Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы | Вестн. Том. гос. ун-та. Экономика. 2011. № 1 (13).

Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы

Рассматриваются современные направления финансирования медицинских организаций Российской Федерации. Предлагается вариант перехода на модель одноканального финансирования, которая позволит обеспечить прозрачность финансовых потоков, предоставить руководителям медицинских организаций возможность управления ресурсами в соответствии с реальными потребностями в расходах, повысить заинтересованность медицинских работников в оказании качественных медицинских услуг.

Implementation of one-channel system of financing medical institutions in Russia: estimation and perspectives.pdf Система здравоохранения Российской Федерации с 1993 г. функциониру-ет в условиях «бюджетно-страховой» модели. Ее основными финансовымипараметрами являются:- несколько источников финансирования (многоканальность), преимуще-ственно за счет сочетания бюджетных подходов и страхового принципа соз-дания фондов здравоохранения (налогообложение работодателей и платеж нанеработающее население от органов исполнительной власти);- ценообразование медицинских услуг по тарифам, имеющим в системеобязательного медицинского страхования (ОМС) ограниченный набор ста-тей, определяющих затраты на медицинскую услугу;- оплата медицинской помощи, основанная на различных вариантах учетадеятельности медицинских организаций при предоставлении медицинскихуслуг;- договорные (контрактные) отношения, устанавливающие порядок фи-нансирования медицинских организаций страховщиками;- планирование объемов медицинской помощи на основе установленныхобъемных и финансовых нормативов.Данная модель признается большинством авторов безусловно как болеепрогрессивная по отношению к ранее используемой бюджетной системе фи-нансирования медицинской помощи. Среди ее достоинств можно отметитьпотенциальную возможность развития рыночных отношений при предостав-лении медицинских услуг; нацеленность не только на количество оказывае-мой помощи, но и на ее доступность и качество, что во многом связывают спостепенным переходом от принципов содержания лечебно-профилактических учреждений (input-based) к принципам оплаты за реальнодостигнутые результаты при осуществлении медицинской деятельности(output-based), а также выстроенной системой защиты прав застрахованных;продвижение от административно-командных методов управления и плани-рования к приоритету преимущественно экономических методов управленияи планирования; развитие многоукладной экономики здравоохранения,включающей различные варианты активного использования возможностейчастного капитала, и др. Следует отметить, что бюджетно-страховая модель всложные 90-е гг. позволила сохранить устои российского здравоохранения.Тем самым был обеспечен более плавный переход к системе охраны здоровьянаселения, основную парадигму которой Всемирная организация здраво-охранения (ВОЗ) определяет как «новый универсализм», базирующийся напринципах предоставления основных, основополагающих видов медицин-ских услуг при установленной экономической эффективности результатовдеятельности системы здравоохранения, определяемой в основном по крите-риям затрат - эффективности [1, с. 18].Тем не менее во многих научных исследованиях, посвященных анализудеятельности российского здравоохранения в условиях бюджетно-страховоймодели, отмечаются ее негативные моменты. Так, в материалах российских изарубежных авторов (В.И. Стародубов, Н.Б. Найговзина, И.М. Сон, И.А. То-гунов, М. Фотаки, Т.Н. Макарова, И.М. Шейман, Г.Г. Волокин, С. Хоканссон,Л.Е. Исакова, В.З. Кучеренко, В.М. Чернышев, В.Н. Денисов, Е.А. Финченко,Г.П. Дегтярев, С.В. Шишкин и мн. др.) подробно рассматриваются проблемыфинансовых отношений бюджетно-страховой модели. Обобщая их, можносделать следующие выводы. Бюджетно-страховая модель финансированияпредусматривает наличие двух путей поступления средств в лечебные учре-ждения и, соответственно, двух систем управления. Существующая схемавзаимодействия между ними - это чисто российское «изобретение», неимеющее аналогов в мировой практике и отличающееся несовершенством инесбалансированностью. Это приводит к проявлению комплексасти системы финансово-экономического стимулирования производителеймедицинской помощи, «расколотость» производителей медицинских услуг надва «лагеря», что приводит к «…нарушению гармонии их экономическихинтересов, потере клинической преемственности в работе, а также срывам вмедико-организационном взаимодействии» [3]. Причинами такой ситуациипредставители страховой медицинской организации РОСНО-МС (г. Москва)считают незавершенность действующей организационной модели системыОМС, несбалансированность административных и рыночных рычагов управ-ления [2].Можно утверждать, что замедление темпов развития здравоохранения,снижение жизненного уровня и показателей здоровья населения во многомзависят и определяются финансовой моделью деятельности системы, ее под-систем. Однако R.B. Saltman, R. Busse, E. Mossialos, van der Grinten T.E.D.,P-G. Swenson и другие на большом материале анализа здравоохранения страневропейского континента приходят к выводу, что обсуждение различныхстратегий реформирования страдает от недостаточности знаний о возможныхпоследствиях их реализации, которые «…опираются преимущественно наздравый смысл и мало подкреплены достоверными данными» [4, c. 168].Приступая к изменениям в системе финансирования сектора здравоохране-ния, эксперты ВОЗ А-Р. Contandriopoulos, C. Cruz Rivero, M. Kaddar,G.G. Sikipa, O. Solon, J. Thomason и другие предупреждают о необходимостипросчитывать последствия принимаемых решений.Изменяя любой из параметров многогранной финансовой схемы (системавознаграждения, метод финансирования медицинской помощи или оплатытруда медицинских работников и др.), в результате можно получить совер-шенно неожиданный тип и качество отношений между медицинскими работ-никами и пациентами. «Можно повлиять на материальную доступность по-мощи и, следовательно, на состояние здоровья различных групп населения.От способа финансирования зависит рост расходов в секторе здравоохране-ния, место и тип обслуживания, численность и категория задействованногоперсонала», - говорится в докладе исследовательской группы ВОЗ [5]. Ана-лизируя проблемы внедрения рынка в деятельность кооперативов врачей об-щей практики Великобритании, W. Bartlett приходит к выводу, что «ориента-ция на получение прибылей может подорвать доверительные отношения ме-жду врачом и больным» [6]. В этой связи, разрабатывая новые модели фи-нансовых отношений, ВОЗ рекомендует обращать внимание не только натеоретические преимущества новых подходов, но и на эмпирические доказа-тельства действенности различных путей реформирования финансовой сис-темы [7, с. 121]. Для России это тем более актуально, так как опыт внедрениясовременных финансовых параметров деятельности можно оценить каккрайне минимальный и, более того, на любые новации в сфере финансово-экономических отношений всегда накладывается «человеческий фактор».Несмотря на наметившиеся в последние два года положительные тенден-ции, медико-демографические процессы, происходящие в Российской Феде-рации, остаются сложными: низкая рождаемость и высокая смертность засчет основных классов болезней, в первую очередь сердечно-сосудистых ка-тастроф, травм, онкологических заболеваний, приводят к отрицательномуестественному приросту населения; более 30% умерших составляют гражда-не в трудоспособном возрасте; низкая ожидаемая продолжительность жизни;высокая младенческая смертность относительно развитых стран; не снижаю-щийся уровень заболеваемости, в том числе первичной.ВОЗ оценила эффективность страновых систем здравоохранения, увязавимеющиеся ресурсы с двумя параметрами: со средним состоянием здоровья(DALE) и с общим показателем достижения всех пяти целей функционирова-ния системы здравоохранения (общий уровень здоровья; распределение уров-ня здоровья среди населения; общий уровень отзывчивости системы; распреде-ление отзывчивости; распределение финансового взноса). Для оценки использу-ется шкала, один конец которой устанавливает верхнюю границу, соответст-вующую наибольшему, чего можно ожидать от системы здравоохранения,другой - нижнюю границу наименьшего, чего можно потребовать от системыздравоохранения. Так получают общее представление о потенциале системы,т.е. о том, чего она могла бы достичь, если бы использовала тот же уровеньресурсов для подготовки и размещения иного количества и иного сочетанияспециалистов, зданий, оборудования и расходных материалов [1, с. 45].A. Donabedian, J.R.C. Wheeler, L. Wyszewianski обращают внимание, что втаких сравнениях достоверным показателем ресурсов являются деньги, по-скольку они используются для приобретения всего того, что реально вклады-вается. Такая увязка конечного результата с оценкой минимальных и макси-мальных достижений и с использованием экономических ресурсов определяетобщий показатель функционирования системы: хорошая работа означает дви-жение от минимального достижения к максимальному [8]. К сожалению, из191 страны мира Российская Федерация находится всего лишь на 127-м и130-м месте соответственно указанным двум оценочным параметрам [1,с. 222-225].К 2004 г. неудовлетворенность сложившейся системой стала столь оче-видной, что необходимость модернизации российского здравоохранения бы-ла прямо озвученаосуществили всего 8 регионов (Калининградская, Тюменская, Томская, Рос-товская, Пензенская области, Республика Татарстан, Пермский край, Чукот-ский автономный округ) (в 2007 г. - 8, в 2008 г. - 5); финансирование по ре-зультатам деятельности на основании подушевого норматива на прикреплен-ное население - только в 11 регионах во всех амбулаторно-поликлиническихучреждениях; финансирование по результатам деятельности по законченномуслучаю внедрено во всех больничных учреждениях только в 13 субъектахРоссийской Федерации [11].Таким образом, до настоящего времени здравоохранение Российской Фе-дерации располагает преимущественно только теоретическими данными онаправлениях реформ по созданию современной модели устойчивого финан-сирования медицинской помощи гражданам, а также отдельными эмпириче-скими свидетельствами эффективности внедряемых новаций. Автор считает,что в более-менее системном виде, но и со своими вариантами, новая системафинансирования имеет место всего в 3 регионах России: Пермском крае, Ка-лининградской и Томской областях.Анализ мировой литературы свидетельствует, что в основе модели дол-жен лежать ряд основополагающих моментов, определяющих сущность фи-нансовых отношений в системе охраны здоровья населения: источники фи-нансирования и существующие объемы финансовых потоков в здравоохране-нии, порядок и уровень расходов, необходимый для оказания медицинскойпомощи, требуемый уровень качества и доступности оказываемых услуг.Существует множество подходов к установлению источников финанси-рования медицинских организаций. Всемирная организация здравоохранениявыделяет четыре: поступления от общего налогообложения, взносы в системуобязательного медицинского страхования, взносы в систему добровольного(как правило, частного) медицинского страхования, непосредственные расче-ты пациентов наличными с поставщиками медицинских услуг [7, с. 110].М. Фотаки, постоянный эксперт проекта ТАСИС поохранения указывает объем фармацевтического рынка, который (по даннымисследовательской компании DSM Group) в 2009 г. достиг 18,36 млрд. USD[13]. Обобщая различные литературные данные, можно прийти к заключе-нию, что в принципе существует четыре канала, по которым в медицинскиеучреждения поступают денежные средства: государственные ассигнования,частные источники, страховые компании и внешние источники.Способы финансирования (получения ресурсов), по мнению ВОЗ,являются одной из системообразующих категорий, наряду с отношениямисобственности, механизмами стимулирования медицинских работников(производителей) и населения (потребителей), формами и методами контроляобъема и качества медицинской помощи [1]. В этой связи экспертамиЕвропейского бюро ВОЗ обращается внимание на то, что еслифинансирование большинства систем здравоохранения обеспечивается изцелого ряда источников, то и оценка той или иной системы по такомупринципу представляется проблематичной [7, с. 113]. Поэтому, оцениваянациональные системы здравоохранения, ВОЗ рекомендует рассматривать их«с высокой степенью гибкости при указании на доминирующий видфинансирования, поскольку он не полностью описывает способфинансирования системы» [1].Исходя из данного посыла, в теории организации и экономикиздравоохранения выделяют три основные экономические модели нацио-нальных систем охраны здоровья граждан: платная медицина, основанная нарыночных принципах с использованием частного медицинского страхования(наиболее ярко она представлена здравоохранением США); государственнаямедицина с бюджетной системой финансирования (эта модель с 1948 г.существует в Великобритании; она характерна также для Ирландии, Дании,Португалии, Италии, Греции, Испании); здравоохранение, основанное напринципах социального страхования и регулирования рынка смногоканальной системой финансирования (ФРГ, Франция, Нидерланды,Австрия, Бельгия, Голландия, Швейцария, Канада, Япония). В России,несмотря она тоского страхования. В этой связи С.В. Шишкин, рассматривая возможныесценарии эволюции системы медицинского страхования в контексте измене-ний социально-экономической ситуации в России, предлагает радикальнорешить проблему преодоления сложившегося двоевластия в общественномфинансировании медицинской помощи населению: передать все средства,предназначенные для оплаты всех видов медицинской помощи, включенныхв базовую программу ОМС, фондам медицинского страхования [14]. Мето-дической основой реализации этой идеи, по мнению И.А. Рождественской иС.В. Шишкина, должно быть финансирование медицинских организаций изодного источника - системы ОМС. Для этого государственные (бюджетные)средств, используемые в действующей модели для оплаты медицинской по-мощи, предусмотренной базовой программой ОМС, направляются исключи-тельно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающегонаселения.Таким образом, базовая программа ОМС, охватывая основную часть ви-дов и объемов медицинской помощи, становится превалирующим источни-ком ее финансирования. За счет средств бюджета продолжают покрыватьсярасходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение осо-бо дорогостоящего оборудования, новое строительство - преимущественнона программной основе. «Реализация данной модели будет означать завер-шение перехода к страховому финансированию медицинских организа-ций», - считают ученые [15, с. 29].Именно на таких принципах при участии автора была разработана и вне-дрена на территории Томской области в 2006 г. модель одноканального фи-нансирования медицинских организаций. В качестве одного канала выступи-ла система ОМС, в которую через платеж на неработающее население быливведены средства бюджета. Это позволило сформировать полный тариф нарасходы медицинских организаций. Финансовым базисом модели являетсяподушевое финансирование амбулаторно-поликлинических организаций,имеющих прикрепленное население, которым были предоставлены финансо-вые права и обязательства по взаиморасчетам со сторонними организациями,оказавшими медицинские услуги по направлению поликлиники (частичноефондодержание).Предлагаемую финансовую схему можно выразить следующим образом:преимущественно одноканальное финансирование амбулаторно-поликли-нических организаций любой формы собственности, участвующих в реализа-ции областной программы ОМС и имеющих застрахованное по ОМС при-крепленное население, по дифференцированному подушевому нормативу;дифференцированный подушевой норматив включает в себя полный тариф,позволяющий обеспечить расходы на собственную деятельность и осущест-вить взаиморасчеты со сторонними организациями-исполнителями, которыеоказывают медицинские услуги также по утвержденному согласительнойкомиссией полному тарифу. Для медицинской организации именно полныйтариф является материальным выражением одноканального финансирования.Таким образом, одноканальное финансирование через систему ОМС - этосоздание финансово-экономических и организационных условий для реали-зации прав пациентов на качественную медицинскую помощь, обеспеченнуювсеми ресурсами системы ОМС.В 2006 г. платеж на неработающее население достиг 1 543, 359 млн. руб.,т.е. темп роста составил 1,99 раза к предыдущему году (табл. 1).Таблица 1Динамика и исполнение страхового взноса на неработающее населениев Томской областиСтраховой взнос на неработающее население,млн. руб.ГодыПлан Факт2000 142,863 135,7522001 247,143 242,3322002 340,717 335,2652003 351,869 351,8702004 478,120 478,1202005 762,093 762,0932006 1543,359 1543,3592007 1624,772 1624,7722008 2139,319 2139,3192009 2177,814 2177,814Источник: по данным департамента здравоохранения Томской области.При этом если платеж на одного работающего застрахованногоувеличился крайне незначительно (1636,3 руб. в 2005 г. и 1736,4 руб. в2006 г.), то платеж на одного неработающего застрахованного увеличился с1235,9 руб. в 2005 г. до 2494,7 руб. в 2006 г., или в 2,02 раза. Соответственноподушевые нормативы финансирования областной Программы государ-ственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи на территории Томской области на 2006 г. посравнению с аналогичной программой 2005 г. увеличились на 66,8 %: с1677,3 руб./чел. до 2509,0 руб./чел.Стоит отметить, что фактическое исполнение объемов страховых взносовна неработающее население начиная с 2003 г. полностью соответствуетплановой величине.Доля средств ОМС в общем объеме финансирования Программыгосударственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинскойпомощи на территории Томской области составила: 2005 г. - 64,8%, 2006 г. -65,1%, 2007 г. - 67,5%, 2008 г. - 68,2%, 2009 г. - 68,6%. По учреждениям,работающим в системе ОМС, соотношение средств ОМС и средств бюджетасоответствующего уровня в общем объеме финансирования учрежденийздравоохранения равно 81/19%.Поскольку в рамках данной модели были объединены два основныхисточника (средства бюджета и ОМС), а остальные источники остались зарамками внедренного варианта, то автор считает, что более корректноговорить о «преимущественно одноканальном финансировании». Еслипосмотреть долю средств ОМС среди всех источников, то ее динамика изгода в год возрастает (табл. 2).Таблица 2Динамика структуры основных источников финансирования здравоохранения (%)ГодыПоказатели 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Расходы консолидирован-ного бюджета (без платежана неработающее населе-ние)55,9454,4346,0048,4447,0151,7843,2946,7444,2235,62Бюджет фонда ОМС сучётом платежа на нерабо-тающее население44,0640,7448,1644,4845,4340,1650,0847,348,6456,32Источник: по данным департамента здравоохранения Томской области.Опыт пятилетней реализации представленной выше модели модерниза-ции системы финансирования медицинских организаций позволяет авторуприйти к заключению о правомерности выбранного пути. Внедрение системыодноканального финансирования, частичного фондодержания не привело кдестабилизации деятельности медицинских организаций области: по итогам2009 г. только 3 учреждения из 51 работающего в системе ОМС вызывалитревогу по поводу результатов своей финансово-хозяйственной деятельно-сти; абсолютное большинство учреждений имело положительный баланс, азначит, и реальные возможности для развития. Впервые с начала 90-х гг. вТомской области по итогам 2009 г. зарегистрировано превышение рождаемо-сти над смертностью, т.е. положительный естественный прирост населения;на протяжении последних четырех лет в области нет роста общей и первич-ной заболеваемости населения. Улучшились и другие показатели результа-тивности в деятельности медицинских организаций и состоянии здоровьяграждан. Таким образом, в Томской области внедрение одноканального фи-нансирования позволило заложить прочные основы современной моделипредоставления медицинских услуг, эволюционным путем постепенно про-двигаясь в сторону ее дальнейшего совершенствования. Автор поддерживаетмнение R.B. Saltman и C.von Otter о том, что такая модель модернизации яв-ляется наиболее приемлемым вариантом реформирования национальных сис-тем здравоохранения, так называемым «третьим путем»: между жесткимикомандно-административными методами управления и неограниченной сво-бодой конкуренции между частными предпринимателями [4, с. 81].

Ключевые слова

одноканальное финансирование, медицинские организации, модель, one-channel financing, medical institutions, financial model

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Банин Сергей АнатольевичТомский государственный университетсоискатель кафедры налогов и налогообложения экономического факультетаsbanin@sibmail.com
Всего: 1

Ссылки

Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г. // Системы здравоохранения: улучшение деятельности. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2000. 258 с.
Гурдус В.О., Айвазова М.В. Некоторые итоги развития конкуренции в системе здравоохранения и медицинского страхования России [Электронный ресурс]: Материалы международной конференции, Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. «Управление в системе медицинского страхования в России - региональные аспекты»/ Под общ. ред. Л.Н. Шолпо, М. Фотаки. М., 2000. С. 36-38. URL: http://www.zdravinform.ru/pub/EU.1997.C.66.R.doc. (дата обращения: 15.11.2010).
Макарова Т.Н. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи: российский опыт 1988-1999 гг. (Анализ результатов и предложения по дальнейшему реформированию) [Электронный ресурс] // ТАСИС, проект «Управление развитием системы социальной защиты: социальное страхование, медицинское страхование и пенсионное обеспечение». М., 2000. 35 с.URL: http://www.zdravinform.ru/pub/EU.1997.C.21.R.doc. (дата обращения: 15.11.2010).
Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Р.Б. Солтман, Р. Буссе, Э. Моссиалос: Пер. с англ. М: Весь Мир, 2002. 272 с.
Оценка последних изменений в финансировании служб здравоохранения: Доклад исследовательской группы ВОЗ // Серия технических докладов ВОЗ: 829. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995. 112 с.
Bartlett W. The regulation of general practice in the UK // International Journal of Health Planning and Management. 1996. № 11. P. 3-18.
Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 // Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия. Копенгаген, 2002. № 97. 165 с.
Donabedian A., Wheeler J.R.C., Wyszewianski L. Quality, cost and health: an integrative model // Medical Care. 1982. № 20. P. 975-992.
Послание Президента РФ Федеральному собранию Российской Федерации [Электронный ресурс]. URL: http://www.kremlin.ru./text/appears/2004/05/64879.shtml (дата обращения 06.10.2010).
Шишкин С.В., Канатова Н.Б., Селезнева С.В., Чернец В.А. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006 году. Общая характеристика // Программа ВОЗ/CIDA «Политика и управление в области здравоохранения в РФ». М.: Независимый институт социальной политики, 2007. 46 с.
Доклад об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъек- тов Российской Федерации по итогам 2009 года [Электронный ресурс]. URL: http://www. minregion.ru/upload/02_dtp/100827_doklad.pdf (дата обращения 10.11.2010).
Фотаки М. Сочетание общественного/государственного и частного в российской системе здравоохранения в свете международного опыта // ТАСИС, проект EDRUS 9605 «Управление развитием системы социальной защиты: социальное страхование, медицинское страхование и пенсионное обеспечение» / Компонент «медицинское страхование: общественное и частное в здравоохранении и в медицинском страховании (состояние, проблемы, перспективы)». М., 1999. С. 5-27.
Оценка деятельности системы здравоохранения в Российской Федерации / Центральный научно-исследовательский институт информатизации и организации здравоохранения [Электронный ресурс]. URL: www.mednet.ru (дата обращения 10.11.2010).
Шишкин С.В. Возможные сценарии эволюции системы медицинского страхования в контексте изменений социально-экономической ситуации в России [Электронный ресурс]// ТАСИС, проект EDRUS 9605 «Управление развитием системы социальной защиты: социальное страхование, медицинское страхование и пенсионное обеспечение» / Компонент «медицинское страхование: общественное и частное в здравоохранении и в медицинском страховании (состояние, проблемы, перспективы)». М., 1999. С. 28-36. URL: http://www. zdravinform. ru/pub/EU.1997.C.67.R.doc. (дата обращения 10.11.2010).
Рождественская И.А., Шишкин С.В. Рекомендации по организации взаимодействия территориальных органов здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс] // ТАСИС «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М., 2000. 40 с. URL: http://zdravinform. mednet.ru/ dev/html/ rus/ documents/ mat_passport.php?ppmaterialid=800 (дата обращения 13.11.2010).
 Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы | Вестн. Том. гос. ун-та. Экономика. 2011. № 1 (13).

Внедрение одноканальной системы финансирования медицинских организаций в РФ: оценка и перспективы | Вестн. Том. гос. ун-та. Экономика. 2011. № 1 (13).

Полнотекстовая версия