TOTAL BREAST RECONSTRUCTION: ОТ НЕПРИЯТИЯ ДО ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).

TOTAL BREAST RECONSTRUCTION: ОТ НЕПРИЯТИЯ ДО ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА

В статье дается обоснование современной концепции Total Breast Reconstruction после мастэктомии по поводу рака груди, предполагающей восстановление не только формы, размеров, консистенции, статической и динамической симметрии, но и адекватного лимфодренажа при наличии лимфедемы верхней конечности на стороне операции, а также восстановление чувствительности реконструированной груди до уровня эрогенной. Спонтанная афферентная реиннервация реконструированной груди не может обеспечить адекватное восстановление ее чувствительности. Спонтанная реиннервация характеризуется тремя параметрами: непредсказуемостью, неоднозначностью, мозаичностью. Направленная афферентная невротизация микрохирургических лоскутов, применяемая как дополнительная опция при реконструктивной маммопластике, не является излишеством. Ее результаты высоко оцениваются пациентками. Достигнутые выгоды высокого качества направленной реиннервации груди значительно перевешивают ущерб, обусловленный увеличением продолжительности операционного времени в связи с невротизацией лоскута.

TOTAL BREAST RECONSTRUCTION: FROM REJECTION TO THE GOLD STANDARD.pdf Введение В настоящее время реконструкция груди после мастэктомии является общепризнанным стандартом лечения женщин, больных раком молочной железы, хотя в течение длительного времени эта операция была достаточно спорной технологией. Ее противники придерживались мнения, что «пациентки после мастэктомии должны быть оставлены в покое». В СССР, а затем и в России врачи-онкологи долгие годы активно препятствовали внедрению реконструкции груди в повседневную практику. Речь шла даже о запрете отсроченной реконструкции груди, не говоря уже о первичной ее реконструкции. УДК 618.19-089.844 Грудь - символ сексуальности и материнства; после мастэктомии женщина теряет его, а дефект грудной стенки постоянно напоминает ей о раке груди. Основная причина запрета реконструкции груди со стороны онкологов - вопросы онкологической безопасности в послеоперационном периоде. Начиная с 1980-х г. в США и Европе реконструкция груди после мастэктомии стала широко входить в арсенал пластической хирургии. К этому времени была доказана онкологическая безопасность данной тактики, т.е. мастэктомия + реконструкция груди (отсроченная или первичная). В начале XXI в. российские онкологи пришли к согласию в отношении онкологической безопасности реконструкции Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Байтингер А.В., Фёдоров Е.В. груди после мастэктомии: под напором неоспоримых фактов был снят вопрос о противопоказаниях. По данным Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина, стадия заболевания не является противопоказанием к выполнению реконструкции груди. Выполнение пластической операции при санационной мастэктомии возможно не только при 1-2-й, но и при 3-й стадии онкологического процесса [2]. Эстетика восстановленной груди подразумевает, что она должна быть симметричной, мягкой на ощупь, смещаемой при движениях тела, как и здоровая, а также привычно чувствительной. Постоянное совершенствование техники реконструкции груди с применением классических пластических методик на основе несвободной и свободной аутотрансплантации кровоснабжаемых комплексов аутотканей позволило получать отличные результаты по таким параметрам, как форма, размер, консистенция, статическая и динамическая симметрия [3]. Были разработаны хорошие с эстетической точки зрения технологии реконструкции сосково-ареолярного комплекса и операции лимфатического дренирования верхней конечности в связи с расширенной подмышечной лимфаденэктомией [7, 10, 11]. В последнее время женщины, которым была выполнена реконструкция груди, все чаще и чаще стали говорить о важности для них восстановления не только формы, размера реконструируемой груди, но и ее чувствительности до уровня эрогенной, т.е. вызывающей у женщины половое возбуждение при тактильном раздражении реконструированной груди. Цель исследования состояла в анализе современной информации по технологии афферентной реиннервации реконструируемой груди для обоснования реальной необходимости операции направленной изогенной реиннервации пересаживаемого комплекса аутотканей. маТериал и меТоды В своем анализе мы сосредоточились, прежде всего, на оценке данных по спонтанной и направленной афферентой реиннервации стандартных мягкотканых лоскутов: мышечно-кожного лоскута на основе широчайшей мышцы спины (TD-flap), свободного лоскута на основе прямой мышцы живота (TRAM-flap), перфораторного лоскута на основе мышечно-кожных перфораторных артерий из системы нижней надчревной артерии (DIEP-flap), перфораторного лоскута из системы верхней ягодичной артерии (SGAPflap), свободного поперечного кожно-мышечного лоскута тонкой мышцы бедра (TMG-flap), используемых в реконструктивной маммопластике. Кроме того, с учетом известных данных по иннервации донорских зон, представляет большой интерес анализ вариантов коаптации чувствительных нервов вышеперечисленных лоскутов в реципиентные чувствительные нервы для адекватного восстановления чувствительности реконструируемой груди. реЗУльТаТы Лоскут широчайшей мышцы спины Несвободный кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины для реконструктивной маммопластики был впервые использован немецкими пластическими хирургами N. Olivari [24] и W. Muhlbaueretal [23]. До настоящеговремени данная методика реконструкции груди широко применяется онкологами и пластическими хирургами как при отсроченной (вторичной), так и при первичной реконструктивной маммопластике. Она дает хороший эстетический результат в случаях небольшого размера контралатеральной молочной железы. Считается, что абсолютным показанием для реконструкции груди лоскутом широчайшей мышцы спины является расширенная мастэктомия по поводу рака молочной железы, сопровождающаяся удалением большой грудной мышцы. Однако не стоит путать закрытие лоскутом обширного дефекта грудной стенки после широкого иссечения с реконструкцией груди, если не достигнуты контуры утраченной железы [2]. Вопрос о необходимости пересечения торакодорзального нерва для предотвращения двигательной мышечной активности в области реконструированной груди не имеет в настоящее время однозначного ответа. Между тем большинство современных пластических хирургов иссекают фрагмент этого нерва (до 2 см) в центральной его части, т.е. до деления нерва на переднюю и заднюю ветви. Первые признаки спонтанной афферентной реиннервации кожи в области реконструированной груди появляются, по нашим данным, через 6 мес, и постепенно чувствительность улучшается к 12-му мес. Однако, ввиду ее мозаичности, нельзя заранее предсказать насколько полноценной будет восстановленная чувствительность, например, через 1,5-2 года. В этой связи нами была начата работа по внутриствольной интраоперационной верификации фасцикулов центрального отдела торакодорзального нерва с целью селективного иссечения только двигательных волокон, иннервирующих широчайшую мышцу спины в мобилизованном лоскуте, и сохранения основного - осевого уровня афферентной иннервации в реконструируемой груди и, соответственно, сохранения адекватной чувствительности кожи (рис. 1). № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Поиск двигательных фасцикулов в составе торакодорзального нерва (аппарат «Стимуплекс», B-Braun) Свободный лоскут на основе прямой мышцы живота (free TRAM-flap) Использование тканей области живота (нижнего абдоминального лоскута) для вторичной реконструктивной маммопластики получило широкое распространение в современной пластической хирургии. Лоскут на основе прямой мышцы живота, как и лоскут на основе широчайшей мышцы спины, был разработан в Германии в начале 1980-х гг. [16]. Эту технологию хорошо восприняли пациентки, поскольку она решала сразу две проблемы: восстановление контуров удаленной груди и ликвидацию птоза передней брюшной стенки. Долгие годы реконструкцию груди пластические хирурги выполняли TRAM-лоскутом в несвободном варианте, т.е. на мышечно-сосудистой ножке (прямая мышца живота + глубокая ветвь нижней эпигастральной артерии). В начале 1990-х гг. данная методика в силу значительного ущерба, наносимого донорской зоне, включая формирование послеоперационных грыж, уступила свободному TRAM-лоскуту [14]. К тому же пересадка свободного TRAM-лоскута давала меньше осложнений в виде тотального или краевого некроза лоскута, чем несвободный TRAM-лоскут [1]. При подъеме свободного TRAM-лоскута необходимо было забирать лишь небольшой объем параумбиликальной порции прямой мышцы живота на доминантной сосудистой ножке (глубокая ветвь верхней эпигастральной артерии) (рис. 2). Данную методику широко применяют сегодня во многих клиниках пластической хирургии. Однако с появлением в 1989 г. перфораторного лоскута на основе мышечно-кожных перфораторных артерий из системы глубокой ветви нижней эпигастральной артерии (Koshima I., Soeda S.) свободный TRAM-лоскут стал постепенно вытесняться из арсенала реконструктивной маммопластики. Вопросу афферентной реиннервации реконструированной груди с помощью несвободного и свободного TRAM-лоскутов груди было уделено достаточно много внимания. В одной из первых работ на эту тему [19] с помощью всех известных классических методов оценки чувствительности кожи рядом стимуляционных тестов (тактильным - прикосновением, тензиометрическим - давлением, ноцицептивным - булавочным уколом, температурным - холодными и горячими предметами), а также на основании субъективной оценки пациентками динамики восстановления чувствительности в реконструированной груди было показано, что спонтанная чувствительная реиннервация в несвободном TRAM-лоскуте происходит более эффективно, чем в груди, реконструированной на основе несвободного лоскута широчайшей мышцы спины c иссечением фрагмента торакодорзального нерва длиной 2 см. Это, вероятно, можно объяснить тем, что для торакодорзального лоскута 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 12 Рис. 2. Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки в области подъема свободного TRAM-лоскута [3]: 1 - нижние надчревные артерия и вена; 2 - поперечная фасция; 3 - дугообразная линия; 4 - межреберные нерв, артерия и вена; 5 - влагалище прямой мышцы живота (задний листок); 6 - прямая мышцаживота (m. rectus abdominis); 7 - поперечная мышца живота (m. transversus abdominis); 8 - внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus); 9 - наружная косая мышца живота (m. obliquus externus); 10 - наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa); 11 - паховая связка (I. inguinalis); 12 - бедренные артерия и вена (a. et v. femorales) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Байтингер А.В., Фёдоров Е.В. основной источник афферентной иннервации является не столько дерматомным, обеспечивающим спонтанную реиннервацию, сколько осевым (афферентные фасцикулы торакодорзального нерва). Для несвободного ТРАМ-лоскута на мышечнососудистой ножке - и тот и другой: дерматомный (спонтанная реиннервация) и осевой в связи с возможным сохранением какой-либо из передних кожных ветвей X, XI, XII межреберных нервов в проксимальном участке мышечнососудистой ножки. И, тем не менее, по данным S. Slezak et al. [32], спонтанная афферентная реиннервация реконструированной несвободным TRAM-лоскутом груди даже через 2-7 лет после операции не достигала параметров чувствительности кожи здоровой груди (биотензиметрия, монофиламентный тест, двухточечный дискриминационный тест), что свидетельствует о необходимости дополнительной, направленной реиннервации для полноценного восстановления чувствительности кожи реконструированной груди (спонтанная + направленная). Примечательно, что быстрее и лучше спонтанная афферентная реиннервация происходила в медиальных и верхних квадрантах реконструированной груди (несвободным TRAM-лоскутом). Идея дополнительной, направленной реиннервации реконструируемой груди впервые была реализована у 3 пациенток еще в 1992 г. [3]. Это было сделано путем коаптации нервов несвободного TRAM-лоскута в передние ветви межреберных нервов. Результаты восстановления чувствительности кожи оказались достоверно лучшими, чем в контрольной группе (стандартная несвободная TRAM-пластика без направленной реиннервации). M. J. Place et al. [26] получили хорошие результаты спонтанной афферентной реиннервации реконструированной груди (34 несвободных TRAM-лоскутов) через 3-41 мес после операции. Авторы, резюмируя свой опыт, заявили о важной роли реципиентного ложа в афферентной реиннервации лоскутов и высказали сомнения в необходимости направленной афферентной реиннервации лоскутов. Спонтанная реиннервация, по их мнению, обеспечивает достаточно качественную афферентную реиннервацию реконструированной груди и не нуждается в дополнительной направленной невротизации. К концу XX в. среди онкологов и пластических хирургов сформировалось убеждение, что направленная афферентная реиннервация (невротизация) микрохирургических лоскутов, применяемая рядом хирургов как дополнительная опция при реконструктивной маммопластике, может быть даже неким излишеством. В начале XXI в. это мнение еще существует, однако его сторонников среди специалистов осталось очень мало. Свободный перфораторный лоскут на основе мышечно-кожных перфораторных сосудов из системы глубоких нижних эпигастральных сосудов (DIEP-flap) С накоплением большего клинического опыта по использованию TRAM-лоскута в свободном и несвободном вариантах были сформулированы основные недостатки этих технологий, связанные, прежде всего, с ущербом, наносимым донорской зоне: ослабление передней брюшной стенки в связи с забором прямой мышцы живота (послеоперационные грыжи), нарушения моторной иннервации некоторых мышечных сегментов оставляемой прямой мышцы живота. Считается, что этих недостатков лишена технология реконструкции груди DIEP-лоскутом, разработанная в 1989 г. японскими микрохирургами I. Koshima, S. Soeda [17]. На сегодняшний день реконструктивная маммопластика свободным перфораторным лоскутом на мышечно-кожных перфораторных сосудах из системы глубоких нижних эпигастральных сосудов становится основной, практически вытеснив реконструкцию груди несвободным и свободным TRAMлоскутами. Однако до настоящего времени нет серьезных сравнительных исследований уровня перфузии DIEP-лоскута и свободного TRAMлоскута. Можно лишь предполагать, что условия кровоснабжения могут быть не в пользу DIEPлоскута, поскольку в сосудистом мышечно-кожном перфораторном пучке вена не всегда имеет достаточный диаметр. Вопросу венозной анатомии передней брюшной стенки было посвящено специальное анатомическое и клиническое исследование, результаты которого сводились к необходимости выполнения на дооперационном этапе компьютерной томографической ангиографии для оценки венозного дренажа из передней брюшной стенки, включая измерение диаметра перфораторных вен и оценку связей между поверхностной и глубокой венозной системами передней брюшной стенки [29]. В случаях, когда перфораторная вена в сосудистой ножке имеет малый диаметр, лучше наложить дополнительный венозный анастомоз поверхностной эпигастральной вены с v. thoracica laterаlis. Вопрос о необходимости микрохирургического восстановления чувствительных нервов в пересаживаемом DIEP-лоскуте изучали P. N. Blondeel et al. [9]. Это происходило на фоне уже устоявшегося мнения (по результатам TRAM-реконструкции) о ненужности направленной афферентной реиннервации не только TRAM-, но и DIEP-лоскута. Ими были проведены сравнительные исследования чувствительности кожи неоперированной груди (1-я группа - контроль) и трех видов свободных лоскутов: 2-я - DIEP-лоскут с интраопе № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии рационным восстановлением чувствительной иннервации (neuro-DIEP); 3-я - standart-DIEPлоскут без восстановления чувствительного нерва; 4-я - свободный standart-TRAM-лоскут без восстановления чувствительного нерва. Методики оценки чувствительности: пробы Semmes-Weinstein, тактильный, температурный, вибрационный тест. Однако исследователи не использовали дискриминационный тест. Были получены статистически значимые различия в параметрах чувствительности кожи между направленно реиннервированными и нереиннервированными лоскутами. Во 2-й группе (neuro- DIEP, т. е. направленно реиннервированные во время операции локуты) большинство сегментов кожи реконструированной груди реагировали на проведение монофиламентного, температурного и вибрационного тестов. Подобный эффект отсутствовал в 3-й и 4-й группах (без интраоперационной направленной реиннервации), где имелись лишь признаки спонтанной реиннервации на очень ограниченной территории (малое количество сегментов). Neuro-DIEPлоскут оказался самым эффективным в плане восстановления чувствительности: происходит более раннее восстановление чувствительности, определяются более высокие параметры тестов чувствительности, появляется высокий шанс достичь параметров эрогенной чувствительности. По данным анкетирования, у 30 % пациенток после реконструкции груди neuro-DIEP-лоскутом чувствительность в реконструированной груди восстановилась до параметров эрогенной. Достигнутые выгоды, касающиеся качества реконструкции груди, по мнению P. N. Blondeel et al. [9], значительно перевешивали ущерб, обусловленный увеличением продолжительности операционного времени (до 1 ч). Несмотря на убедительные данные о полезности афферентной невротизации пересаживаемого DIEP-лоскута, в литературе появляются сведения, ставящие под сомнение необходимость восстановления чувствительных нервов (афферентной реиннервации) при вторичной реконструктивной маммопластике. Датские пластические хирурги T.T. Tindholdt и K.A. Tonseth [35] сообщили, что по данным двух тестов, проведенных на 30 лоскутах у 29 прооперированных женщин (тактильного и теста Semmes-Weinstein), они смогли доказать эффективно происходящий процесс спонтанной афферентной реиннервации в пересаженном DIEP-лоскуте, т.е. без интраоперационной афферентной невротизации. Однако только у 9 из 29 пациенток чувствительность кожи в лоскуте восстановилась до параметров чувствительности кожи интактной груди. Примечательно, что значительно лучшее спонтанное восстановление чувствительности в ре конструированной груди (DIEP-лоскут) по тестуpressure sensivity (биотензиометрии) было зарегистрировано во внутренних и нижних отделах реконструированной груди. Насколько можно доверять заключению авторов, полученному по результатам только этих двух тестов, не известно. В этой связи группа авторов под руководством F. Santanelli [30] провела проспективный компьютерный анализ чувствительности первично реконструированной груди (DIEP-лоскут без восстановления чувствительных нервов) с целью выяснения реальной необходимости операции афферентной невротизации DIEP-лоскута во время его пересадки для восстановления в будущем адекватной чувствительности в реконструированной груди. Было использовано специальное оборудование (pressure-specified sensory device), с помощью которого до операции проводились следующие тесты для изучения исходной чувствительности кожи здоровой груди и гипогастральной области передней брюшной стенки как донорской зоны: одно- и двухточечный, статический и движущийся тесты Деллона. По мнению F. Santanelli et al. [30], было убедительно доказано, что после первичной реконструкции груди DIEP-лоскутом происходит прогрессирующее спонтанное восстановление чувствительности; через 6-12 мес после реконструктивной маммопластики самое лучшее восстановление чувствительности наступало в нижне-наружном квадранте; хуже всего чувствительность восстанавливалась в верхне-медиальном квадранте. На этом основании исследователи посчитали неэффективным потраченное время на диссекцию в лоскуте чувствительной нервной ветви и ее коаптацию с реципиентным чувствительным нервом грудной стенки на стороне реконструкции груди. Результаты спонтанной реиннервации реконструированной груди, по мнению этих авторов, и без выполнения вышепредставленной трудоемкой технологии оказались вполне удовлетворительными. В большом литературном обзоре, составленном S. M. Shridharani et al. [31], посвященномспонтанной и направленной реиннервации различных лоскутов, в том числе микрохирургических для реконструкции груди, было сформулировано следующее положение: направленная афферентная реиннервация лоскутов позволяет восстановить их чувствительность на ранних этапах с довольно высокими параметрами различных видов чувствительности. Было акцентировано внимание на том факте, что самые лучшие результаты афферентной реиннервации реконструированной груди (направленной) удается достичь после пересадки DIEP-лоскута. На втором месте - несвободный TRAM, т.е. на мышечно Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Байтингер А.В., Фёдоров Е.В. сосудистой ножке, на третьем - несвободный торакодорзальный с иссеченным сегментом торакодорзального нерва, т.е. без сохранения афферентных фасцикулов (спонтанная реиннервация). Современные исследователи характеризуют спонтанную реиннервацию реконструированной груди двумя определениями: variable (неоднозначная) и unpredictable (непредсказуемая), поэтому все чаще пластические хирурги настаивают на необходимости направленной афферентной невротизации реконструируемой груди [21, 33]. Для того чтобы убедиться в высокой эффективности направленной афферентной невротизации пересаживаемого лоскута для реконструкции груди, были нужны новые методические подходы с использованием высокочувствительного количественного компьютерного сенсорного тестирования (QST) с использованием компьютерного устройства TSA-II, сертифицированного Американской академией неврологии. Это оборудование было специально разработано для оценки функции тонких нервных волокон, которые повреждаются на ранней, предклинической фазе диабетической нейропатии. H.K. Puonti et al. [28] еще в 2010 г. провели сравнительное исследование процесса восстановления чувствительности кожи в двух группах: 20 пациенток (контрольная группа) после реконструкции груди свободным standart-TRAM-лоскутом (без афферентной невротизации) и 20 женщин (исследуемая группа) после реконструкции груди свободным neuro-TRAM-лоскутом с коаптацией нервов лоскута конец-в-конец либо конецвбок в чувствительные нервы подмышечной ямки. Количественный чувствительный тест (QST) оценивали в среднем через 32 мес после реконструкции груди свободным neuro-TRAMлоскутом и через 54 мес после реконструкции груди свободным standart-TRAM-лоскутом, т.е. без афферентной направленной невротизации. Полученные результаты в обеих группах сравнивали с кожей интактной груди. Результат восстановления чувствительности кожи был достоверно лучше в реконструированной груди с использованием neuro-TRAM-лоскута (45 % от чувствительности кожи интактной груди), тогда как в реконструированной груди стандартным свободным TRAM-лоскутом (т.е. без афферентной направленной невротизации) - значительно хуже (26 % от чувствительности кожи интактной груди). Примечательно, что, по данным анкетирования, восстановление нервов (афферентная невротизация лоскута) не влияло на полную удовлетворенность пациенток результатами проведенных операций. Таким образом, по состоянию на 2010 г. пациентки после реконструктивной маммопластики свободным TRAM-лоскутом не акцен тировали особого внимания на качество афферентной реиннервации реконструированной груди. Для них главными параметрами оставались объем, форма, консистенция, статическая и динамическая симметрия реконструированной груди. Однако уже в 2013 г. пациентки и врачи стали единодушны в своем позитивном отношении к операции афферентной (направленной) невротизации реконструируемой груди (A Woman’s decision. Surgical options for autologous breast reconstruction. (Special excerpt). By K. Berger, J. Bostwick, G. Jones. Quality Medical Pub., Inc.: St. Louis, Missouri, 2012, 133 p.). Анатомические предпосылки для технологии направленной изогенной афферентной реиннервации реконструируемой груди DIEP-лоскутом С учетом пожеланий современных пациенток не только реконструировать грудь после мастэктомии, но и восстановить чувствительность кожи реконструированной груди до параметров кожи здоровой груди, резко возросла актуальность анатомических исследований чувствительных нервов микрохиругических лоскутов, используемых для реконструктивной маммопластики. В 2001 г. чешские пластические хирурги [36] впервые выполнили направленную афферентную невротизацию двух DIEP-лоскутов, сшив конецвконец чувствительные нервы лоскутов с передними ветвями межреберных нервов на стороне операции. Данная новация привела к увеличению продолжительности стандартной операции односторонней реконструктивной маммопластики на 1 ч. К сожалению, авторы не дали оценки результатам этих невротизаций. Прикладную нейрососудистую анатомию несвободных и свободных TRAM-лоскутов, а также DIEP-лоскутов подробно изучали в период с 2006 по 2010 г. [18, 22, 34]. Исследователей интересовало не только кровоснабжение микрохирургических лоскутов, но и их афферентная иннервация. Самым обстоятельным стало совместное анатомическое исследование таиландских анатомов и пластических хирургов, посвященное нейрососудистой анатомии DIEP-лоскутов [34]. На 31 фиксированном в формалине женском трупе изучали анатомию мышечно-кожных сосудистых перфораторов, межреберных нервов и их синтопию. Все сосуды-перфораторы из системы глубоких нижних эпигастральных сосудов располагались в пределах трех условно выделенных вертикальных рядов. Было отпрепарировано 405 мышечно-кожных перфорантных артерий, большая часть которых располагалась в среднем ряду (45,4 %), однако они имели меньший наружныйдиаметр, чем артерии-перфораторы среднего № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии и наружного вертикальных рядов. Крупные перфораторы располагались в наружном ряду, т.е. вдоль линии прямой мышцы живота, и имели наружный диаметр (1,0 ± 0,3) мм. Самые крупныемышечно-кожные артерии-перфораторы диаметром (1,4 ± 0,3) мм располагались вблизи пупка(в 1 см от него по горизонтали). Во влагалищепрямой мышцы живота перфораторы наружного вертикального ряда в самом своем начале проходят вместе с передними ветвями межреберных нервов. Эти нервы идут в толще боковой стенки живота снаружи вовнутрь (между внутренней косой и поперечной мышцами живота) по направлению к наружной стенке влагалища прямой мышцы живота, проникают через эту стенку и затем направляются в косом направлении назад и вниз к прямой мышце. Длина межреберных нервов (в среднем 4,1 нерва на одинлоскут) от места проникновения во влагалищедо прямой мышцы живота составляет 1-6 см. Примечательно, что эти нервы всегда проходят кпереди от нижней эпигастральной артерии (глубокой ветви). Затем они делятся на две ветви: двигательную и чувствительную. Двигательная ветвь иннервирует прямую мышцу живота, чувствительная обычно присоединяется к сосудамперфораторам медиального или наружного вертикального рядов. Мышечно-кожные перфораторы латерального вертикального ряда выходят по линии прямой мышцы живота и в самом своем начале проходят вместе с нервами (чувствительной ветвью). Перфораторы медиального рядаобычно идут по косой линии и не имеют в своем сопровождении нервов. Некоторые кожные ветви межреберных нервов после проникновения во влагалище прямой мышцы живота не сопровождают перфораторные сосуды, иннервируя кожу лоскута самостоятельно. С учетом довольно сложной синтопии элементов нейрососудистой cистемы в свободных TRAM- и DIEP-лоскутах H. Mori et al. [22] предприняли попытку классифицировать нервы этих лоскутов, являющихся кожными ветвями X-XII межреберных нервов (материал - 20 трупов, в том числе 5 мужских, 15 - женских). Они разделили все передние ветви межреберных нервов, входящих в вышеназванные лоскуты как справа, так и слева (40 лоскутов), на четыре группы соответственно точкам их входа в прямую мышцу живота на линии пупок - лобковый бугорок: - группа 1. Нервы (передние ветви межреберных) входили в прямую мышцу живота в 0-19 % случаев; среднее количество нервов с каждой стороны составило 1,4; - группа 2. Нервы входили в 20-39% случаев; среднее количество нервов с каждой стороны - 1,2; - группа 3. Нервы входили в 40-59% случаев; среднее количество нервов с каждой стороны - 1,1; - группа 4. Нервы входили в 60-79 % случаев; среднее количество нервов с каждой стороны - 0,2. Нервы 3-й и 4-й групп имели тенденции к более «латеральному входу» в прямую мышцу живота, чем нервы из 1-й группы. Большинство межреберных нервов отдавали по 1-2 ветви к коже (чувствительные) и несколько к мышце (двигательные). Отдельные межреберные нервы из 1-й и 2-й групп вообще не отдавали ветвей в кожу. В целом, наибольшее число мышечных (двигательных) ветвей отдавали межреберные нервы из 1-й и 2-й групп. Кроме того, было обращено внимание на тот факт, что место внедрения нервных ветвей (чувствительных) в собственно кожу всегда располагалось несколько дистальнее, чем место входа самого межреберного нерва в прямую мышцу живота. Варианты групп 1 и 2 во многих случаях подъема TRAM- и DIEPлоскутов были наиболее оптимальными для последующей их реиннервации, поскольку кожные (чувствительные) ветви межреберных нервов легко выделялись из прямой мышцы живота. Представленные данные свидетельствуют о том, что сложность исполнения технологии направленной афферентной невротизации DIEPлоскутов не гарантирует надежного результата восстановления чувствительности. В связи с большой анатомической вариабельностью перфораторных сосудов и ветвей межреберных нервов в гипогастральной области главное преимущество технологии подъема DIEP-лоскута может оказаться не абсолютным: анатомическая диссекция перфораторных сосудов как основная составляющая этой технологии может сопровождаться повреждением прямой мышцы живота и (или) межреберного нерва. B. T. Lee et al. [18], отмечая необходимость балансирования при выделении сосудистой ножки DIEP-лоскута на протяжении между сохранностью мышцы и (или) нерва, разделили все лоскуты (анализируемый материал - 446 лоскутов) на три категории: - DIEP-1 (126 лоскутов): удалось провести диссекцию сосудистой ножки без повреждения прямой мышцы живота и межреберных нервов; - DIEP-2 (244 лоскута): с минимальным повреждением мышцы и сегментарного нерва; - DIEP-3 (76 лоскутов): выделение обоих рядов перфораторных сосудов с повреждением центрального сегмента прямой мышцы живота и сегментарным повреждением нерва. Исходя из вышеприведенной классификации можно предположить, что категория лоскута DIEP-1 должна быть для пациенток наиболее оптимальной в плане послеоперационных осложнений (некроз жира). Однако эти ожидания не оправдались: некроз подкожно-жировой клетчатки в категории DIEP-1 отмечался достоверно Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 12 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Байтингер А.В., Фёдоров Е.В. чаще (19,0 %), чем в категории DIEP-3 (9,2 %, p = 0,049), вероятно, вследствие лучшего кровоснабжения DIEP-3. Итак, с учетом всей вышеприведенной клинической и анатомической информации по сво бодному TRAM- и DIEP-лоскутам можно проиллюстрировать все анатомические предпосылки и саму технологию реконструкции груди с интраоперационной направленной афферентной реиннервацией (рис. 3-5). Перфораторные сосуды Моторная ветвь и чувствительная ветвь межреберного нерва межреберного нерва Caudal Подкожная клетчатка Прямая мышца живота Задняя стенка влагалища Передняя стенка влагалища Cranial Нижние эпигастральные Сухожильная Межреберный а Белая линия живота Межреберный сосудисто-нервный пучок Рис. 3. Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки в области подъема DIEP-лоскута: а - анатомический препарат [4]; б, в - схемы синтопии межреберных, перфораторных сосудов и ветвей грудо-брюшных (межреберных) нервов во влагалищепрямой мышцы живота [13]; г - схема кровоснабжения и иннервации передней грудной и передней брюшной стенок [13]: 1 - грудино-ключично-сосцевиднаямышца; 2 - дельтовидная мышца; 3 - передние кожные ветви межреберных нервов; 4 - длинный грудной нерв и боковая грудная артерия; 5 - прямая мышца живота; 6 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 7 - наружная косая мышца живота; 8 - бедренная вена; 9 - большая подкожная вена; 10 - внутренняя грудная артерия; 11 - межреберные нервы; 12 - задние межреберные артерии; 13 - латеральные кожные сосуды (глубокая ветвь) перемычка (грудо-брюшной) сосудисто-нервный пучок Laиeral в 1 2 10 3 4 11 12 5 6 13 14 7 15 16 б 17 18 19 20 8 21 9 22 23 г ветви межреберных нервов; 14 - верхняя надчревная артерия; 15 - грудо-брюшные (межреберные нервы); 16 - поперечная мышца живота; 17 - внутренняя косая мышца живота; 18 - нижняя надчревная артерия; 19 - латеральный кожный нерв бедра; 20 - паховая связка и подвздошно-паховый нерв; 21 - бедренная артерия; 22 - семенной канатик; 23 - яичко № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 10 11 1 2 1 2 3 4 5 6 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 а 7 8 9 12 13 14 15 16 б Рис. 4. Реципиентные сосуды и нервы для DIEPлоскута: а - a., v. mammaria interna [4]: 1 - передниепроникающие ветви межреберных нервов; 2 - молочная железа; 3 - наружная косая мышца живота; 4 - влагалище прямой мышцы (передний слой); 5 - передниепроникающие ветви межреберных нервов; 6 - грудиноключично-сосцевидная мышца; 7 - ключица; 8 - боковые грудная артерия и вена; 9 - большая грудная мышца; 10 - внутренние грудная артерия и вена; 11 - передняя зубчатая мышца; 12 - верхние артерия и вена пищевода; 13 - край реберной дуги; 14 - прямая мышца живота; 15 - наружная косая мышца живота; 16 - отрезанная часть переднего слоя влагалища прямой мышцы; б - перфорирующие нервы (передниекожные ветви межреберных нервов), которые сохраняются после мастэктомии по D. H. Patey, W. H. Dison(1948) и J.L. Madden (1965), поскольку проходят через толщу медиального края большой грудной мышцы [4]: Свободный перфораторный лоскут из системы верхней ягодичной артерии (SGAP-лоскут) Этот лоскут с сохранением большой ягодичной мышцы является вторым по частоте лоскутом, применяемым для реконструкции груди (после DIEP-лоскута - золотой стандарт), поэтому SGAP-лоскут можно назватьсеребряным стандартом реконструкции груди. Его применяют в случае, когда невозможно выполнить реконструкцию груди DIEP-лоскутом: грубые рубцы на передней брюшной стенке, небольшое количество подкожной жировой клетчатки на животе. Пациентки положительно оценивают этот вариант реконструкции, поскольку он позволяет не только восстановить грудь, но и сделать одновременно подтяжку ягодиц. Приоритет в разработке ягодичного лоскута принадлежит R.J. Allen и C. Jr. Tucker [6]. Методика была усовершенствована P. N. Blondeel в 1999 г. [8]. Она касалось, прежде всего, 1 - грудино-щитовидная мышца; 2 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 3 - надключичные нервы (ветви шейного сплетения); 4 - дельтовидная мышца; 5 - большая грудная мышца; 6 - передние кожные ветви межреберных нервов; 7 - наружная косая мышца живота; 8 - боковые кожные ветви межреберных нервов; 9 - пупок и пупочное кольцо; 10 - ключица; 11 - головная вена; 12 - передняя зубчатая мышца; 13 - белая линия; 14 - влагалище прямой мышцы живота (переднийслой); 15 - передние кожные ветви межреберных нервов; 16 - паховая связка восстановления чувствительности пересаживаемого лоскута. Для этого он использовал чувствительные нервы (nervi clunium superiores), участвующие в иннервации кожи и подкожной клетчатки области подъема SGAP-лоскута. Интраоперационная направленная афферентная реиннервация реконструированной SGAP-лоскутом груди - не всегда возможная процедура, поскольку нередко при мастэктомии наносится непоправимый вред реципиентным нервам передней грудной стенки. При удачном анатомическом варианте донорских и реципиентных нервов удавалось выполнить реконструкцию груди в полном объеме с невротизацией nervi clunium superiores в переднюю кожную ветвь IV межреберного нерва. В случаях удачной интраоперационной невротизации этого лоскута через 5-7 мес после операции появлялись признаки восстановления не только поверхностной, но и эрогенной чувствительности [9] (рис. 6). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Байтингер В.Ф., Силкина К.А., Байтингер А.В., Фёдоров Е.В. а а б б в Рис. 5. Технология The Sensational Breast [33]: а - схема кровоснабжения и иннервации DIEP-лоскута; б - невротизация DIEP-лоскута конец-в-конец с третьим передним межреберным нервом; в - невротизация DIEP-лоскута через вставку NeuroTube Свободный поперечный кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут) Этот относительно новый метод реконструктивной маммопластики был разработан в 1992 г. N. J. Yousif et al. [38] и внедрен ими в клиническую практику только у одной пациентки. Метод Рис. 6. Свободный перфораторный ягодичный (SGAP) лоскут: а - сосудистая ножка - перфораторные сосуды от верхних ягодичных сосудов; б - донорские нервы лоскута для невротизации - n.n. clunium superiores [8] был забыт на долгие годы, поскольку в силу небольшого размера кожного острова его нельзя было применять для вторичной реконструкции груди, которая, в свою очередь, остается наиболее часто выполняемой операцией. Данная методика реконструктивной маммопластики получила распространение лишь с внедрением в онкологическую практику методики подкожной мастэктомии, т.е. при наличии признаков злокачественной трансформации или атипизма протоковых эпителиоцитов, а также профилактической мастэктомии при наличии онкологического процесса в груди либо выявления мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Другими словами, TMG-лоскут в настоящее время использу № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ется для первичной реконструкции груди с целью немедленного заполнения недостающего объема тканей после подкожной мастэктомии у стройных женщин с небольшим или средним размером молочных желез, с относительно большим объемом подкожной клетчатки в верхней трети бедра. Этот вариант рек

Ключевые слова

directional afferent reinnervation, spontaneous afferent rein nervation, reconstructive mammoplasty, microsurgical flaps, Total Breast Reconstruction, направленная афферентная реиннервация, спонтанная афферентная реиннервация, реконструктивная маммопластика, микрохирургические лоскуты, полная реконструкция груди

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Фёдоров Евгений ВадимовичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ
Силкина Кристина АлександровнаАНО «НИИ микрохирургии»
Байтингер Владимир ФёдоровичАНО «НИИ микрохирургии»тел. 8(3822) 94-05-40baitinger@mail.tomsknet.ru
Байтингер Андрей ВладимировичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ
Всего: 4

Ссылки

Yousif N.J., Matloub H., Kolachalam R. et al. The transver segracillis musculocutaneous flap // Ann Past Surg,1992 vol. 2, no 6, pp. 482-490.
Wechselberger G., Pulzl P., Schoeller T. The transverse myocutaneousgracillis flap: technical refinements //J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010 vol. 63, no 9, pp. 711-712.
Vasely J., Stupka I., Drazan L. et al. DIEP flap reconstruction - new experience // Acta Chir Plast, 2001, vol. 43,no 1, pp. 3-6.
Tindholdt T. T., Tonseth K. A. Spontaneous reinnervation of deep inferior epigastric artery perforator flaps aftersecondary breast reconstruction // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2008, vol. 42, no 1, pp. 28-31.
Tansatit T., Chokrungvaranont P., Sanguansit P. et al. Neurovascular anatomy of the deep inferior epigastric perforatorflap for breast reconstruction // J Med Assoc Thai, 2006, vol. 89, no 10, pp. 1630-1640.
Spiegel A. J., Menn Z. K., Eldor L. et al. Breast reinnervation: DIEP neurotization using the third anterior intercostalsnerve // Plast Reconstr Surg, 2013, vol. 1, Issue 8, pp. 1/5-5/5.
Slezak S., McGibbon B., Dellon A. L. The sensational transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM)flap: return of sensibility after TRAM breast reconstruction // Ann Plast Surg, 1992, vol. 28, no 3, pp. 210-217.
Shridharani S. M., Magarakis M., Stapleton S. M. et al. Breast sensation after breast reconstruction: a systematicreview // J Reconstr Microsurg, 2010, vol. 26, no 5, pp. 303-310.
Santanelli F., Longo B., Angelini M. et al. Prospective computerized analyses of sensibility in breast reconstructionwith non - innervated DIEP flap // Plast Reconstr Surg, 2011, vol. 127, no 5, pp. 1790-1795.
Rozen W.M., Pan W.R., Le Roux C.M. et al. The venous anatomy of the anterior abdominal wall: an anatomicaland clinical study // Plast Reconstr Surg, 2009, vol. 124, no 3, pp. 848-853.
Peek A., Muller M.,Exner K. The free gracilis perforator flap for autologous breast reconstruction // HandchirMikrochir Plast Chir, 2002, Bd. 34, no 4, pp. 245-250.
Puonti H. K., Jaaskelainen S. K., Hallikainen H. K, et al. A new approach to microneurovascular TRAM-flapbreast reconstruction - a pilot study. // J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011, V. 64, no 3, pp. 346-352.
Place M.J., Song T., Hardesty R.A. et al. Sensory reinnervation of autologous tissue flaps after breast reconstruction// Ann Plast Surg,1997, vol. 38, no 1, pp. 19-22.
Olivari N. The latissimus dorsi flap // Brit J Plast Surg, 1976, vol. 29, p. 127.
Patey D. H., Dyson W. H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed// Brit J Cancer, 1948, vol. 2, pp. 7-13.
Muhlbauer W., Olbrish R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction // Chir Plast, 1977, Bd. 4, p. 27.
Mori H., Akita K., Hata Y. Anatomical study of innervated transverse rectus abdominis muscul ocutaneous anddeep inferior epigastric perforator flaps // Surg Radiol Anat, 2007, vol. 29, no 2, pp. 149-154.
Magarakis M., Venkat R., Dellon A.L. et al. Pilot study of breast sensation after breast reconstruction: evaluatingthe effects of radiation therapy and perforator flap neurotization on sensory recovery // Microsurgery, 2013,vol. 33, no 6, pp. 421-431.
Madden J. L. Modified radical mastectomy // Surg Gynecol Obstet, 1965, vol. 121, pp. 1221-1230.
Lehmann C., Gumener R., Montandon D. Sensibility and cutaneous reinnervation after breast reconstructionwith musculocutaneous flaps // Ann Plast Surg, 1991, vol. 26, no 4, pp. 325-327.
Lee B. T., Chen C., Nguyen M. D. et al. A new classification system for muscle and nerve preservation in DIEPflap breast reconstruction // Microsurgery, 2010, vol. 30, no 2, pp. 85-90.
Koshima I., Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle // Brit J Plast Surg,1989, vol. 42, pp. 645-648.
Hartrampf C.R., Scheflan., Black P.W. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap // PlastRecostr Surg, 1982, vol. 69, pp. 216-224.
Halsted W. S. The results of operations for the cure of cancer of breast performed at John Hopkins Hospital fromJune 1889 to January 1894 // John Hopkins Hosp Rep, 1894, vol. 4, pp. 297-350.
Futter C. M. Abdominal donor site morbidity: impact of the TRAM and DIEP flap on strength and function //Seminars in Plastic Surgery, 2002, vol. 16, no 1, pp. 119-130.
Fu-Chan - Wei, Mardini S. Flaps and reconstructive surgery, Saunders Publ., 2009. 638 p.
Feng L.-J. Recipient vessels in the free-flap breast reconstruction: a study of the internal mammary anthoracodorsalvessels // Plast Reconstr Surg, 1997, vol. 99, pp. 405-416.
Dayan E., Smith M., Sultan M. et al. Vascularized thoracodorsal and lateral thoracicartery - based lymphnode transfer of lymphedema; technique and case series // Abstracts of the World Society for Reconstructive Microsurgery, Chicago, 2013, p.156.
Dayan E., Smith M., Sultan M. et al. Developing a lymphatic surgery program in the United States: successfultreatment of lymphedema with vascularized groin lymph node transfer to the wrist using a multimodal approach// Abstracts of the World Society for Reconstructive Microsurgery, Chicago, 2013, p. 154.
Blondeel P. N., Demuynk M., Mete D. et al. Sensory nerve repair in perforator flaps for autologous breast reconstruction:sensational or senseless? // Brit J Plast Surg, 1999, vol. 52, no 1, pp. 37-44.
Blondeel P. N. The sensate free superior gluteal artery perforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologousbreast reconstruction // Brit J Plast Surg,1999, vol. 52, no 2, pp. 185-193.
Becker C., Assouad J., Riquet M. and Hidden G. Postmastectomy lymphedema. Long-term results followingmicrosurgical lymph node transplantation //Ann Surg, 2006, vol. 243, no 3, pp. 313-315.
AllenR.J.,TuckerC.Jr. Superior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction // Plast Reconst Surg,1995, vol. 96, no 7, pp. 1207-1212.
Sexology: a reference book on human sexuality and related fields. Pod red. M. Vornik i dr. Minsk,BelaruskajaJencyklapedyja im. Petrusja Brovki Publ.,1995. 351 p. (in Russian).
Roen J. V., Jokochi Ch., Ljut'en-Drekoll Je. The Big atlas of anatomy. - Moscow, Vneshsigma Publ., 1998, 486 p.
Egorov U. S. Breast oncology. Problems of reconstruction // Herald, 2003, no 4, pp. 19-21.
Plastic and reconstructive surgery of human breast / Kristian Dzh. Gabka, Hajnc Bomert; per. s angl.; pod obsh.red. N. O. Milanova. Moscow, MEDpressinform Publ., 2010. 360 p. (in Russian).
Graf P., Grjoner R., Brunner C. A. et al. Breast reconstruction with own tissue after mastectomy // Vopr. rekonst.plast. hir., 2005, vol. 3(14), pp. 8-11 (in Russian).
Yousif N.J., Matloub H., Kolachalam R. et al. The transver segracillis musculocutaneous flap // Ann. Past. Surg. - 1992. - V. 2, № 6. - P. 482-490.
Wechselberger G., Pulzl P., Schoeller T. The transverse myocuta neousgracillis flap: technical refinements // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2010. - V. 63, № 9. - P.711-712.
Vasely J., Stupka I., Drazan L. et al. DIEP flap reconstruction - new experience // Acta Chir. Plast. 2001, V. 43, № 1. - P. 3-6.
Tindholdt T. T., Tonseth K. A. Spontaneous reinnervation of deep inferior epigastric artery perforator flaps after secondary breast reconstruction // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 2008. - V. 42, № 1. - pp. 28-31.
Tansatit T., Chokrungvaranont P., Sanguansit P. et al. Neurovascular anatomy of the deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction // J. Med. Assoc. Thai. - 2006. - V. 89, № 10. - P. 1630-1640.
Spiegel A.J., Menn Z.K., Eldor L. et al. Breast reinnervation: DIEP neurotization using the third anterior intercostals nerve // Plast. Reconstr. Surg. - 2013. - V. 1. - Iss. 8. - P. 1/5-5/5.
32. Slezak S., McGibbon B., Dellon A. L. The sensational transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap: return of sensibility after TRAM breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. - 1992. - V. 28, № 3. - P. 210-217.
Shridharani S. M., Magarakis M., Stapleton S. M. et al. Breast sensation after breast reconstruction: a systematic review // J. Reconstr. Microsurg. - 2010. - V. 26. - № 5. - P. 303-310.
Rozen W.M., Pan W.R., Le Roux C.M. et al. The venous anatomy of the anterior abdominal wall: an anatomical and clinical study // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - V. 124, № 3. - P. 848-853.
Santanelli F., Longo B., Angelini M. et al. Prospective computerized analyses of sensibility in breast reconstruction with non-innervated DIEP flap // Plast. Reconstr. Surg. - 2011. - V. 127. - № 5. - P. 1790-1795.
Peek A., Muller M., Exner K. The free gracilis perforator flap for autologous breast reconstruction // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. - 2002. - Bd. 34, № 4. - P. 245-250.
Puonti H.K., Jaaskelainen S.K., Hallikainen H.K, et al. A new approach to microneurovascular TRAM-flap breast reconstruction - a pilot study. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2011. - V. 64, № 3, P. 346-352.
Place M.J., Song T., Hardesty R.A. et al. Sensory reinnervation of autologous tissue flaps after breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. - 1997. - V. 38, № 1. - P. 19-22.
Olivari N. The latissimus dorsi flap // Brit. J. Plast. Surg. - 1976. - V. 29. - P. 127.
Patey D. H., Dyson W. H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed // Brit. J. Cancer. - 1948. - V. 2. - P. 7-13.
Muhlbauer W., Olbrish R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction // Chir. Plast. - 1977. - Bd. 4. - P. 27.
Mori H., Akita K., Hata Y. Anatomical study of innervated transverse rectus abdominis muscul ocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps // Surg. Radiol. Anat. - 2007. - V. 29, № 2. - P. 149-154.
Magarakis M., Venkat R., Dellon A.L. et al. Pilot study of breast sensation after breast reconstruction: evaluating the effects of radiation therapy and perforator flap neurotization on sensory recovery // Microsurgery. - 2013. - V. 33, № 6. - P. 421-431.
Madden J. L. Modified radical mastectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1965. - V. 121. - P. 1221-1230.
Lehmann C., Gumener R., Montandon D. Sensibility and cutaneous reinnervation after breast reconstruction with musculocutaneous flaps // Ann. Plast. Surg. - 1991. - V. 26, № 4. - P. 325-327.
Lee B. T., Chen C., Nguyen M. D. et al. A new classification system for muscle and nerve preservation in DIEP flap breast reconstruction // Microsurgery. - 2010. - V. 30, № 2. - P. 85-90.
Koshima I., Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle // Brit. J. Plast. Surg. - 1989. - V. 42. - P. 645-648.
Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap // Plast. Recostr. Surg. - 1982. - V. 69. - P. 216-224.
Halsted W. S. The results of operations for the cure of cancer of breast performed at John Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894 // John Hopkins Hosp. Rep. - 1894. - V. 4. - P. 297-350.
Fu-Chan - Wei, Mardini S. Flaps and reconstructive surgery. - Saunders Pub.: Hardbound, 2009. - 638 p.
Futter C. M. Abdominal donor site morbidity: impact of the TRAM and DIEP flap on strength and function // Seminars in Plastic Surgery. - 2002. - V. 16, № 1. - P. 119-130.
Feng L.-J. Recipient vessels in the free-flap breast reconstruction: a study of the internal mammary anthoracodorsal vessels // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. - V. 99. - P. 405-416.
Dayan E., Smith M., Sultan M. et al. Vascularized thoracodorsal and lateral thoracicartery-based lymph node transfer of lymphedema; technique and case series // Abstracts of the World Society for Reconstructive Microsurgery. - Chicago, 2013. - P. 156. № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии
Dayan E., Smith M., Sultan M. et al. Developing a lymphatic surgery program in the United States: successful treatment of lymphedema with vascularized groin lymph node transfer to the wrist using a multimodal approach // Abstracts of the World Society for Reconstructive Microsurgery. - Chicago, 2013. - P. 154.
Blondeel P. N., Demuynk M., Mete D. et al. Sensory nerve repair in perforator flaps for autologous breast reconstruction: sensational or senseless? // Brit. J. Plast. Surg. - 1999. - V. 52, № 1. - P. 37-44.
Blondeel P. N. The sensate free superior gluteal artery perforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologous breast reconstruction // Brit. J. Plast. Surg. - 1999. - V. 52, № 2. - P. 185-193.
Becker C., Assouad J., Riquet M., and Hidden G. Postmastectomy lymphedema. Long-term results following microsurgical lymph node transplantation // Ann. Surg. - 2006. - V. 243, № 3. - P. 313-315.
AllenR.J.,TuckerC.Jr. Superior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction // Plast. Reconst. Surg. - 1995. - V. 96, № 7. - P. 1207-1212.
Сексология: Энциклопедический справочник по сексологии и смежным областям. Под ред. М. Ворник и др. Минск: Беларуская Энцыклапедыя им. Петруся Бровки, - 1995. - 351 с.
Роен Й. В., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколл Э. Большой атлас по анатомии. Фотографическое описание человеческого тела. - М.: Внешсигма, 1983. - 486 с.
Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы / Кристиан Дж. Габка, Хайнц Бомерт; пер. с англ. / под общ. ред. Н. О. Миланова. - М.: МЕДпрессинформ, 2010. - 360 с.
Егоров Ю. С. Рак молочной железы. Проблемы реконструкции // Herald. - 2003, № 4. - P. 19-21.
Граф П., Грёнер Р., Бруннер Ц. А. и др. Реконструкция груди собственной тканью после мастэктомии // Вопросы реконст. пласт. Хирургии. - 2005. - Т. 3 (14). - С. 8-11.
 TOTAL BREAST RECONSTRUCTION: ОТ НЕПРИЯТИЯ ДО ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).

TOTAL BREAST RECONSTRUCTION: ОТ НЕПРИЯТИЯ ДО ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).