СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ В КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОМ ЛОСКУТЕ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ НАРУШЕНИИ ЕГО СВЯЗЕЙ С ДОНОРСКОЙ ЗОНОЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).

СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ В КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОМ ЛОСКУТЕ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ НАРУШЕНИИ ЕГО СВЯЗЕЙ С ДОНОРСКОЙ ЗОНОЙ

Реакции сосудистого русла в несвободных и свободных кожно-фасциальных лоскутах на различных этапах хирургического вмешательства и послеоперационного периода представляют большой интерес для микрохирургов и анестезиологов-реаниматологов, что связано с нарушениями кровообращения в лоскуте после различной степени перерыва его связей с донорской зоной. Цель исследования - экспериментальное изучение реакции сосудистого русла несвободного нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута при различной степени перерыва его связи с донорской зоной. Материал и методы. Объектом исследования являлись беспородные белые крысы обоего пола с массой тела 180-200 г. Было выполнено две серии экспериментов: I серия - анатомическое изучение особенностей нижнего эпигастрального лоскута белой крысы (40 животных) в классической его разметке путем макро- и микропрепаровки; II серия - операции аутотрансплантации с транспозицией несвободного нижнего эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой и тремя вариантами обработки сосудистой ножки. Для изучения сосудистого русла кожи паховой области крыс использовали метод инъекции сосудистого русла синей массой Герота с дальнейшим просветлением препаратов по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д.А. Жданова (1943). Клиническую оценку состояния кожно-фасциальных лоскутов (1-10-е сут после операции) проводили по следующим критериям: отечность, капиллярный ответ, выраженность шелушения кожных покровов лоскута, наличие некроза. Результаты. При неосложненном течении послеоперационного периода полное приживление несвободного нижнего эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой происходило на 9-10-е сут без каких- либо особенностей, с установлением сосудистых связей с окружающими тканями к 14-м сут. После хирургических манипуляций на осевых сосудах лоскута (удаление паравазальных структур и, соответственно, с периартериальной, перивенозной и комбинированной симпатэктомиями осевых сосудов нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута) наблюдаются длительные (первые 5 сут) гемодинамические нарушения (отек, периферический цианоз), обусловленные расбалансированием микроциркуляторного русла. Некроз лоскутов после перивенозной симпатэктомии вены был обусловлен развитием венозного тромбоза. В кровоснабжении кожи эпигастрального лоскута белой крысы участвуют не только осевые сосуды, но и сосуды паравазальной клетчатки, кровоснабжающие центральную зону лоскута. Выводы. Выделение несвободного кожно-фасциального лоскута из структуры ангиосома сопровождается преходящими (транзиторными), а в ряде случаев необратимыми нарушениями кровообращения.

VASCULAR RESPONSES IN SKIN-FASCIAL FLAP IN SERIES WITH THE VIOLATION OF HIS DONOR AREA.pdf Введение По современным представлениям, сосудистая сеть кожи состоит из двух сплетений: подсосоч Кожно-фасциальные лоскуты включают в себя кового (кожного) и глубокого кожного (рис. 1). кожу, подкожную жировую клетчатку и поверх-В свою очередь сеть подкожных сосудистых спленостную фасцию. Кровоснабжение кожи осущест-тений формируется тремя слоями - поверхноствляется septocutaneous perforators. Впервые концеп-ным, средним и глубоким. Каждая фасциальная ция использования кожно-фасциальных лоскутов пластинка покрывается тонкой сетью микрососубыла представлена в работе B. Ponten (1981): 28дов, формирующих над- и подфасциальные сосудисвободных лоскутов для реконструкции мягкотка-стые сплетения. Кровоснабжение кожи осущестных дефектов на нижних конечностях [1]. Сферавляется рядом артерий и артериол, которые, подих применения в современной реконструктивной нимаясь по направлению к фасциальным листкам, и пластической хирургии весьма широка: от за-многократно ветвятся и формируют собственно крытия поверхностных дефектов тканей до ис-сосудистые сплетения. В дерме артериолы имеют пользования в процессе префабрикации (созданиевосходящее направление и располагаются в ценлоскутов с заданным составом тканей).тре конуса, формирующего набор гексагональных Реакции сосудистого русла в несвободных (шестиугольных) участков кожи - кожные артерии свободных кожно-фасциальных лоскутах на альные территории Манхота (рис. 2). Сосуды этихразличных этапах хирургического вмешательства кожных артериальных территорий анастомозируи послеоперационного периода представляют ют между собой посредством редуцированного большой интерес для микрохирургов и анесте-калибра анастомотических сосудов (choke vessels). зиологов-реаниматологов. Это связано, прежде Такая анатомия сосудистого русла, в частности ковсего, с необъяснимыми нарушениями кровоо-жи, обеспечивает относительную изолированность бращения в лоскуте после различной степени пе-кожных артериальных территорий. Разница в диарерыва его связей с донорской зоной. Изучение метрах сосудов обеспечивает в центре территории сосудистого русла поднимаемого лоскута - чрез-более высокое давление крови, чем на периферии. вычайно важная проблема, касающаяся в первую При выполнении delay procedure [2-4] происходиточередь понимания процессов выживания ми-расширение кожной артериальной территории за крохирургического лоскута и его последующей счет расширения «спавшихся анастомотических интеграции в реципиентном ложе. Тема сосуди-сосудов». Кожа, в свою очередь, имеет общее кростых реакций в микрохирургических лоскутах на воснабжение с другими подлежащими структураэтапе их интеграции в реципиентное ложе будет ми, находящимися в сфере кровоснабжения осеприобретать в ближайшем будущем особую акту-вого (главного) сосуда. Весь этот комплекс называальность. Это обусловлено широким распростра-ют ангиосомом. «Ангиосом» по G. J. Taylor - этонением в профессиональной среде пластических трехмерный сложносоставной комплекс тканей, хирургов ангиосомной теории строения челове-получающий свое кровоснабжение от одной ар ческого тела и номинированием автора этой тео-терии [5]. Данный блок тканей включает в себярии G. J. Taylor в 2014 г. на Нобелевскую премию. мышцы, нервы, соединительную и костную ткань, № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 12 3 4 56 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 12 3 4 56 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 Рис. 1. Схема поверхностных и глубоких сосудистых сплетений (по K. Parsi, H. Partsch et al., 2011): 1 - капиллярная сеть; 2 - лимфатический капилляр; 3 - кожное лимфатическое сплетение; 4 - субпапиллярное (кожное) микрососудистое сплетение; 5 - восходящаяартериола и нисходящая венула; 6 - кожный лимфатический преколлектор; 7 - глубокое кожное микрососудистое сплетение; 8 - подкожное лимфатическое сплетение; 9 - ретикулярная вена; 10 - подкожный лимфатический преколлектор; 11 - подкожный лимфатический коллектор (поверхностный); 12 - надфасциальное сосудистое сплетение; 13 - поверхностная фасция; 14 - подфасциальное сосудистое сплетение; 15 - поверхностный венозный ствол; 16 - приток вены; 17 - подкожный лимфатический коллектор (глубокий); 18 - перегородочно-кожная артерия; 19 - собственная фасция; 20 - прямая перфорантная вена; 21 - глубокая межмышечная вена; 22 - глубокий лимфатический сосуд; 23 - глубокая межмышечная артерия; 24 - мышечно-кожная артерия; 25 - косвенная перфорантная вена а также кожу. С учетом данного определения стало ясно, что, например, нижний эпигастральный кожнофасциальный лоскут является только частью ангиосома и не соответствует его границам как на коже, так и в глубине мягких тканей передней брюшной стенки, поскольку один под другим находятся разветвления поверхностной и глубокой ветвей нижней эпигастральной артерии, обеспечивающих перекрестное кровоснабжение. Нельзя забывать и о перфорантных мышечно-кожных сосудах, отходящих от глубоких нижних эпигастральных, участвующих в кровоснабжении кожи данного лоскута. Разумеется, все эти обстоятельства необходимо учитывать при интерпретации большого разнообразия сосудистых реакций, функционально регистрируемых в микрохирургических лоскутах методами лазерной допплеровской флоуметрии и микродиализа [6-12]. Рис. 2. Схема расположения гексагональных участковконусов (ангиосомы) Цель исследования - экспериментальное изучение реакции сосудистого русла несвободного нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута при различной степени перерыва его связи с донорской зоной. Задачи исследования. 1. Изучение особенностей анатомии нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута у белых крыс. 2. Исследование клинической анатомии сосудистого русла эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой и особенности его интеграции в реципиентное ложе. 3. Исследование клинической анатомии сосудистого русла эпигастрального лоскута и особенности интеграции в реципиентное ложе после обработки сосудистой ножки. 4. Исследование клинической анатомии сосудистого русла эпигастрального лоскута и особенности интеграции в реципиентное ложе после прецизионной перевязки осевой артерии. маТериал и меТоды Объектом исследования являлись беспородные белые крысы обоего пола с массой тела 180-200 г. Животных содержали в стационарных условиях вивария на обычном питании при дозированном освещении с ежедневным осмотром и оценкой состояния. Было выполнено две серии эксперимента. I серия - анатомическое изучение особенностей нижнего эпигастрального лоскута белой крысы (40 животных) в классической его разметке путем макро- и микропрепаровки. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Селянинов К.В. II серия - на экспериментальных животных были выполнены операции аутотрансплантации с транспозицией несвободного нижнего эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой и тремя вариантами обработки сосудистой ножки. Обезболивание выполняли путем внутримышечного введения раствора «Zoletil-50» в дозе 5 мг на 1 кг массы тела. Клиническую картину адаптации и интеграции пересаженного лоскута оценивали по макроскопическим критериям: окраске лоскута и окружающих тканей, состоянию волосяного покрова лоскута, краев раны и отделяемого из них. Животных выводили из эксперимента с помощью внутримышечного введения препарата «Zoletil-50» с последующей декапитацией. Для изучения сосудистого русла кожи паховой области крыс использовали метод инъекции сосудистого русла синей массой Герота с дальнейшим просветлением препаратов по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д. А. Жданова (1943). Хирургические манипуляции на сосудистой ножке лоскута выполняли в трех вариантах (таблица): 1) интактная сосудистая ножка (группа контроля); 2) с предварительным удалением паравазаль ной клетчатки и симпатэктомией: - вокруг артерии; - вокруг вены; - вокруг артерии и вены (a. + v.); 3) создание в паравазальной клетчатке «окна » и прецизионная перевязка в нем осевой артерии. Распределение лабораторных животных по сериям эксперимента Серия эксперимента Количество животных I Анатомическое изучение лоскута 40 II Варианты обработки сосудистой ножки: 1) интактная сосудистая ножка 2) с предварительным удалением паравазальной клетчатки и симпатэктомией 3) прецизионная перевязка осевой артерии 63 21 21 21 Клиническую оценку состояния кожно-фасциальных лоскутов в раннем послеоперационном периоде (1-10-е сут) проводили по таким критериям, как отечность, капиллярный ответ, выраженность шелушения кожных покровов лоскута, наличие некроза. Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью программ Statistica 6.0 for Windows и SPSS Statistics 17.0 (коэффициент корреляции Спирмена). реЗУльТаТы I серия Нижний эпигастральный лоскут крыс относится к кожно-фасциальным лоскутам, имеющим постоянную сосудистую ножку, достигающую в длину 20 мм (рис. 3. а, б). Такая длина сосудистой ножки позволяет широко использовать данный лоскут в несвободном варианте для закрытия обширных дефектов передней брюшной стенки крысы. Оптимальные размеры лоскута 3 . 4 см. На уровне отхождения поверхностных эпигастральных сосудов от бедренных в составе сосудистой ножки лоскута у крыс находится ствол эпигастрального нерва, который выше паховой связки отклоняется в сторону, отдавая две ветви, уходящие на переднебоковую поверхность передней брюшной стенки и внутреннюю поверхность бедра. II серия В 1-й группе (с интактной сосудистой ножкой) количество приживлений поднятых и сновафиксированных в донорское ложе лоскутов с неосложненным течением составило 85,7 % (рис. 4). В 14,3 % случаев развился некроз в результате перекрута сосудистой ножки. Все осложнения отмечались только в 1-е сут после операции. При неосложненном течении состояние животных в течение 1-х сут послеоперационного периода было удовлетворительным. Повязка на лоскуте умеренно пропитана геморрагическим отделяемым. Лоскут отечен, розового цвета, капиллярный ответ удовлетворительный (2 с). Швысостоятельны, края раны спокойные. В последующие сутки сохранялась незначительная отечность центральной части лоскута и краев послеоперационной раны. На 4-е сут повязку удаляли. Полное приживление лоскута происходило на 9-10-е сут. При микроанатомических исследованиях отмечено, что на 3-и сут при наливке артериального русла синей массой Герота четко разграничены области лоскут - соседние ткани, прорастания артериальных сосудов из лоскута в окружающие ткани нет (рис. 5). На периферии лоскута расположениеартерий хаотичное. По всей поверхности пересаженного комплекса тканей визуализируется большое количество артерий, которые имеют извитой ход, становятся расширенными, что в норме для них не характерно (рис. 6). При изучении венозного русла отмечено также хаотичное расположе № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б Рис. 4. Эпигастральный лоскут, 3-и сут. Неосложенное приживление Рис. 3. Разметка (а) и окончательный вид (б) поверхностного эпигастрального лоскута после его подъема ние сосудов по периферии лоскута. В центральной зоне вены расширены, имеют повышенную извитость, сеть сосудов микроциркуляторного русла не выражена. Аксиальные вены лоскута дилатированы, клапанного аппарата в них не обнаружено (рис. 7). Прямолинейность сосуды (артерии, вены) лоскута приобретают к 14-м сут; наблюдаетсяпрорастание их из лоскута в реципиентное ложе. В раннем послеоперационном периоде в дерме отмечаются явления отека и сосудистого полнокровия. Кровеносные и лимфатические сосуды расширены. В просвете некоторых сосудов видны форменные элементы крови и сладж-комплексы. Рис. 5. Инъекция артериального русла лоскута синей массой Герота. Ув. . 16. Л - лоскут; РЛ - реципиентное ложе Рис. 6. Извитость и расширение артерий центральной части лоскута (инъекция сосудов синей массой Герота, 3-и сут после операции. Ув. . 16.) При анализе динамики тканевых реакций в коже несвободного эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой можно выделить следующие особенности: в 1-е сут развивается кратковременная Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Селянинов К.В. вазоконстрикция, которая к 3-м сут сменяется вазодилатацией аксиальных и периферических сосудов лоскута. Сосуды микроциркуляторного русла при этом не выражены. Сосуды лоскута полнокровны. В дерме лоскута имеются явления отека, лимфоцитарногистиоцитарной инфильтрации. К 5-7-м сут наблюдается прорастание сосудов лоскута в окружающие ткани, на 14-е сут - множественные сосудистые связи. Появляется полноценный рисунок микроциркуляторного русла. Строение эпидермиса соответствует норме. В дерме исчезают явления отека и воспаления. Таким образом, при неосложненном течении послеоперационного периода полное приживление несвободного нижнего эпигастрального лоскута с интактной сосудистой ножкой происходило на 9-10-е сут без каких-либо особенностей, с установлением сосудистых связей с окружающими тканями к 14-м сут. 2-я группа. При транспозиции нижнего эпигастрального лоскута с предварительным удалением паравазальных структур и симпатэктомией сосудистой ножки (a., v., a. + v.) мы наблюдалиразличные клинические варианты течения послеоперационного процесса. Сразу после операции в несвободных лоскутах, где выполнялась периартериальная симпатэктомия, наблюдалась гиперемия кожи, отсутствовало кровотечение из лоскута по линии швов. После одновременного удаления адвентиции с артерии и вены (комбинированная симпатэктомия) в 30 % случаев наблюдали тотальный цианоз лоскута. Перивенозная симпатэктомия во всех наблюдениях сопровождалась развитием краевого цианоза трансплантата сразу после завершения операции. На 1-е сут после операции в лоскутах, где были выполнены удаление паравазальных структур и, соответственно, периартериальная симпатэктомия, наблюдался «мягкий» отек лоскута. Края раны и швы были спокойны, лоскут имел розовый цвет, капиллярный ответ составил 2 с (рис. 8). При микроанатомическом исследовании в 1-е сут направление сосудов на периферии лоскута хаотичное. В центральной зоне лоскута визуализируется большое количество артерий и вен с извитым ходом и выраженной дилатацией (рис. 9). Аксиальные артерии и вены лоскута извиты, расширены. К 5-м сут отмечается слабая визуализация микроциркуляторного русла с сохранением умеренной дилатации аксиальных сосудов. На 10-е сут в лоскуте отмечается равномерно выраженное микроциркуляторное русло. В центральной зоне лоскута артерии умеренно дилатированы, имеют прямолинейный ход. Отмечается хорошая выраженность анастомозов крупных венозных стволов лоскута (рис. 10). Дилатация артериального звена лоскута сохраняется вплоть до 14-х сут. Рис. 7. Центральная часть лоскута. Дилатированные и извитые аксиальные вены лоскута, 3-и сут после операции. Ув. . 16 Рис. 8. Эпигастральный лоскут после выполнения периартериальной симпатэктомии, 5-е сут Рис. 9. Центральная часть лоскута с периартериальной симпатэктомией сосудистой ножки с извитыми и дилатированными аксиальными сосудами (показаны стрелками), 3-и сут после операции. Ув. . 16 № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 10. Центральная часть лоскута с периартериальной симпатэктомией сосудистой ножки, 7-е сут после операции. Ув. . 16 Лоскуты после удаления паравазальных структур и, соответственно, периартериальной и перивенозной (комбинированной) симпатэктомий имели краевой цианоз и «плотный» отек, который самостоятельно купировался к 5-м сут (рис. 11). Рис. 12. Центральная часть лоскута с комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки; аксиальные вены (указаны стрелками). 3-и сут после операции. Ув. . 16 выраженность микроциркуляторного рисунка и сосудистых анастомозов слабая. Аксиальные сосуды лоскута расширены, артерии имели извитой характер, вены располагались прямолинейно (рис. 13, 14). На 14-е сут по всей площади лоскута выражено микроциркуляторное русло. Аксиальные сосуды лоскута дилатированы, артерии приобрели прямолинейность (рис. 15, 16). Рис. 11. Эпигастральный лоскут после выполнения комбинированной симпатэктомии, 5-е сут В одном случае комбинированной операции наступил венозный тромбоз лоскута с сильным отеком, синюшностью, местами с петехиальным пропитыванием. Микроанатомическая картина лоскутов с комбинированной симпатэктомией в 1-е сут характеризуется дилатацией и извитостью аксиальных артерий и вен (рис. 12). На 5-е сут Рис. 13. Центральная часть лоскута с комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки. Артерии извиты и расширены (показаны стрелками). 5-е сут послеоперации. Ув. . 16 В аутотрансплантатах после удаления паравазальной структур и, соответственно, перивенозной симпатэктомии (у 7 животных) в 1-е сутпосле операции развивался венозный тромбоз осевой вены лоскута (рис. 17). При микроанатомическом исследовании данной группы лоскутов отмечено, что в 1-е сут после оперативного Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Селянинов К.В. Рис. 14. Центральная часть лоскута с комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки. Вены прямолинейны и дилатированы (показаны стрелками). 5-е сут после операции. Ув. . 16 Рис. 17. Некроз эпигастрального лоскута после выполнения перивенозной симпатэктомии, 3-и сут вмешательства имела место резкая извитость и дилатация вен лоскута (рис. 18), бедная картинамикроциркуляторного русла (артериальное звено). К 14-м сут вены приобретали прямолинейноерасположение с сохранением дилатации (рис. 19). Рис. 15. Центральная часть лоскута с комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки. Дилатированные аксиальные артерии (указаны стрелками). 14-е сут после операции. Ув. . 16 Рис. 16. Центральная часть лоскута с комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки. Аксиальные сосуды чрезмерно дилатированы (указаны стрелками). 14-е сут после операции. Ув. . 16 Рис. 18. Центральная область лоскута с перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки. Венозные сосуды извиты, расширены (указаны стрелками). 5-е сут после операции. Ув. . 16 Таким образом, после хирургических манипуляций на осевых сосудах лоскута (удаление паравазальных структур и, соответственно, с периартериальной, перивенозной и комбинированной симпатэктомиями осевых сосудов нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута) наблюдаются более длительные (первые 5 сут) гемодинамические нарушения (отек, периферический цианоз), обусловленные расбалансиро № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 19. Центральная область лоскута с перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки. Ветви аксиального сосуда расширены, прямолинейны (показаны стрелками). 14-е сут после операции Ув. . 16 ванием микроциркуляторного русла. Некроз лоскутов после перивенозной симпатэктомии вены был обусловлен развитием венозного тромбоза. 3-я группа. У 8 животных поднимали нижний эпигастральный лоскут размерами 3 . 5 см (в пределах классической разметки) с последующей прецизионной перевязкой осевой артерии и, соответственно, сохранением паравазальных сосудов (рис. 20). Прецизионной перевязки осевой вены не выполняли, так как роль паравенозных структур в кровоснабжении кожи была нам известна и неоднократно подтверждалась клинически: на фоне аксиллярной проводниковой блокады верхней конечности наступал спазм паравазальных сосудов вен предплечья с четким контурированием подкожных вен (рис. 21). После прецизионной перевязки аксиальной артерии в 100 % случаев наступал тотальный некроз лоскута (рис. 22). При последующих оперативных вмешательствах на остальных животных данной группы размеры лоскута симметрично (равными частями с каждой стороны) уменьшались на 0,5 см. При достижении размеров эпигастрального лоскута 1 . 2 см выживаемость его составила 100 % (8 животных) (рис. 23). При статистической обработке полученных данных выявлена прямая зависимость выживаемости лоскута от его площади (rs = -0,899). Контролем для данной группы послужила группа животных (10 особей), которым была выполнена свободная аутотрансплантация кожнофасциального лоскута размером 1 . 2 см после перевязки и пересечения сосудистой ножки (рис. 24). Выживаемость лоскута составила 30 %. В 1-е сут после операции свободной аутотрансплантации лоскута отмечалась бледность последнего с цианотическим оттенком, капил Рис. 20. Наложение лигатуры на артерию эпигастрального лоскута (показано стрелкой). Ув. . 10 Рис. 21. Спазм паравазальных сосудов вен предплечья с контурированием подкожных вен после аксиллярной блокады Рис. 22. Тотальный некроз эпигастрального лоскута, 3-и сут лярный ответ отсутствовал. Пальпаторно лоскут был плотным, спаянным с подлежащими тканями (рис. 25). Естественную окраску лоскут приобретал только к 11-13-м сут. В 70 % случаев на 3-и сут после операции развивался тотальный некроз лоскута. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Селянинов К.В. Рис. 23. Удовлетворительное состояние эпигастрального лоскута, 3-и сут Рис. 24. Поднятие кожно-фасциального лоскута без сосудистой ножки (стрелкой показан лоскут) Рис. 25. Кожно-фасциальный лоскут без сосудистой ножки, 1-е сут Таким образом, в кровоснабжении кожи эпигастрального лоскута белой крысы участвуют не только осевые сосуды, но и сосуды паравазальной клетчатки, кровоснабжающие центральную зону лоскута. Причем площадь кровоснабжения лоскута сосудами паравазальной клетчатки (до полнительный источник кровоснабжения) составляет 13,3 % от общей площади классического эпигастрального лоскута. обсУждение В последнее время в пластической хирургии отмечается тенденция к уходу от широкого использования свободных микрохирургических лоскутов и замене их «более надежными» несвободными. Это связано с необходимостью снижения финансовых затрат медицинскими учреждениями на лечение пациентов. Однако использование несвободных лоскутов ограничено длиной сосудистой ножки лоскута. В связи с этим ведутся споры о необходимости «скелетировать » осевые сосуды для придания сосудистой ножке большей длины [13, 14], а, следовательно, и большей мобильности лоскута. Наши исследования показали, что обработка сосудистой ножки лоскута ведет к развитию гемодинамических нарушений в нем, проявляющихся замедлением кровотока в микроциркуляторном русле лоскута. Данное обстоятельство связано с явлениями спазма осевых сосудов в 1-е сут после оперативного лечения, а затем со сменяющей их дилатацией, что ведет к разбалансировке микроциркуляторного русла. Особенно явно это прослеживается в группах с изолированной обработкой вены и комбинированной обработкой артерии и вены, где разбалансированность микроциркуляции прослеживается вплоть до 14-х сут с момента оперативного вмешательства. Косвенно данный факт подтверждается и функциональными методами исследования, когда по данным микродиализа в первые часы после подъема несвободного ТRАМ-лоскута имеются явные метаболические признаки ишемии (низкий уровень глюкозы, высокий - лактата и глицерола). Эти признаки в несвободном ТRАМ-лоскутепо времени более продолжительны, чем после запуска кровотока в свободном ТRАМ-лоскуте [15]. Вероятно, речь идет о более высокой интенсивности перфузии свободного лоскута, т. е. в абсолютно денервированном, а значит с расширенным сосудистым руслом. Например, артериальный сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета до 2,0 мм, кровоток будет в 625 раз выше, чем через сосуд диаметром 0,4 мм [16]. Явные нарушения перфузии лоскута в группах с изолированной обработкой вены и комбинированной обработкой артерии и вены можно объяснить исходя из представлений da Costa (1945) [Цит. по Р. Леришу (1961)] о структурнофункциональном строении стенки сосуда [17]. По его представлениям, стенка сосуда состоит из № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии трех биологических единиц: эндотелиально-мезенхимального комплекса, мышечно-эластичного остова; сосудисто-нервного комплекса наружного слоя. Причем третья биологическая единица занимает первостепенное место. Артерия и вена, находясь в общем периадвентициальном футляре, имеют общие источники иннервации. В связи с этим при раздражении стенки вены (перивенозная, комбинированная симпатэктомии) развивается вено-артериальный рефлекс, приводящий к стойкому спазму артерии и нарушению перфузии лоскута. Возможно, что степень перфузионных нарушений в лоскуте зависит также и от степени несоответствия границ произвольно выкраиваемого лоскута с внешними («кожно-фасциальными ») границами ангиосома. Нельзя забывать и о состоянии эндотелия, структура которого при перемещении несвободного лоскута может нарушиться в результате выпадения трофической функции сосудов паравазальных структур после обработки сосудистой ножки лоскута, особенно если это касается обработки вены. Венозная стенка тонкая и, вероятно, более чувствительная к нарушению ее кровоснабжения, чем стенка артериального сосуда. Нарушение кровоснабжения эндотелия может привести к сегментарной гибели последнего, образованию микротромбозов. Данное обстоятельство, по нашему мнению, усугубляет имеющиеся нарушения микроциркуляторного звена в лоскутах с изолированной (перивенозной) обработкой вены, что в конечном итоге и привело к гибели лоскутов. Перфузия лоскутов может нарушаться в центральных зонах и за счет выключения сосудов паравазальных структур, участвующих в их кровоснабжении. Целостность паравазальных сосудов при условии небольших размеров лоскута может гарантировать его выживаемость даже при выключении кровотока по осевым сосудам лоскута. Таким образом, в несвободном кожно-фасциальном лоскуте обнаруживается большое количество гемодинамических нарушений, обусловленных, главным образом, уменьшением иннервации и кровоснабжения сосудистой стенки при обработке сосудистой ножки лоскута, а также нарушением кровоснабжения венозной стенки при адвентицэктомии с последующими реакциями со стороны эндотелия. Также важно отметить, что имеет место нарушение сосудистых связей между компонентами ангиосома, по сути - его разрушение. Исходя их полученных морфологических данных и клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что сохранение интактными паравазальных структур пересаживаемого несвободного кожно-фасциального лоскута явля ется наиболее оптимальным решением в плане сбалансированности кровотока в нем после фиксации в реципиентном ложе. Перспективы улучшения результатов (в части сохранности сбалансированного кровотока в поднимаемом лоскуте) могут заключаться в создании технологий четкого дооперационного определения границ «автономной кожной территории» каждого ангиосома. Заключение Выделение несвободного кожно-фасциального лоскута из структуры ангиосома сопровождается преходящими (транзиторными) нарушениями кровообращения, прежде всего, в кожной территории, теряющей при подъеме лоскута свою автономию. Клинически они проявляются кратковременным отеком и гиперемией краев лоскута (в 1-е сутки). Тотальное удаление паравазальных структур с наружной стенки осевой артерии несвободного нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута сопровождается извитостью и дилатацией артериального сосудистого русла лоскута, что клинически соответствует развитию «мягкого» отека лоскута и легкой гиперемии последнего. Тотальное удаление паравазальных структур с наружной стенки осевой вены несвободного нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута в большинстве случаев сопровождается развитием венозного тромбоза вследствие резкого расширения венозного русла и нарушения кровоснабжения стенки вены. Комбинированная операция по удалению паравазальных структур со стенки артерии и вены сопровождается серьезными патологическими реакциями сосудистого русла кожнофасциального лоскута (резкая извитостьи дилатация осевых сосудов лоскута при невыраженном микроциркуляторном русле) и соответствующими им клиническими проявлениями (длительный «плотный» отек и гиперемиялоскута). Однако после комбинированной операции кровоток в кожно-фасциальном лоскуте остается более сбалансированным, чем после удаления паравазальных структур со стенки артерии или вены. Прецизионное выключение осевого кровотока по артерии с сохранением паравазальных структур сопровождается сохранением кровотока только в центральной зоне кожно-фасциального лоскута. Минимальные транзиторные нарушения кровотока в несвободном кожно-фасциальном лоскуте будут только при условии целостности паравазальных структур.

Ключевые слова

paravasal vessels, non-free flap, inferior epigastric flap, sympathectomy, angiosome, vascular pedicle, balanced blood flow, fasciocutaneous flap, паравазальные сосуды, нижний эпигастральный лоскут, несвободный лоскут, ангиосомы, симпатэктомия, сбалансированный кровоток, сосудистая ножка, кожно-фасциальный лоскут

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Селянинов Константин ВладимировичАНО «НИИ микрохирургии»тел.: (3822) 94-05-40kostya-ivanow@yandex.ru
Всего: 1

Ссылки

Leriche R. Physiological bases of surgery. Essays vegetative tissue lives. Moscow: Medgiz Publ., 1961. 293 p. (inRussian).
Nerobeev A. I. Recovery of tissues of the head and neck complex arterialized flaps. Moscow: Medicine Publ.,1988. 272 p. (in Russian).
Edsander-Nord A., Rojdmark J., Wickman M. Metabolism in pedicled and free TRAM flaps: a comparison usingthe microdialysis technique // Plast Reconstr Surg, 2002, Feb., vol. 109(2), pp. 664-673.
Malinowskaya I. S., Semichev E. V., Selyaninov K. V., Baranova E. N. Influence paravasal sympathectomy onthe state of non-free inguinal flap (experimental study) // Reconstructive and plastic surgery, 2007, no 1(20),pp. 34-37 (in Russian).
Jurkiewicz V. V. Microsurgical techniques in the treatment of combat injuries of extremities and their implications.Author. dis. Dr. med. sci. Tomsk, 1999. - 42 p. (in Russian).
Rogers M. L, Brennan P. A, Leong C. L, Gowers S. A, Aldridge T., Mellor T. K, Boutelle M. G. Online rapid samplingmicrodialysis (rsMD) using enzyme-based electroanalysis for dynamic detection of ischaemia during free flap reconstructive surgery // Anal Bioanal Chem, 2013, Apr., vol. 405(11), pp. 3881-3888.
Raittinen L. P, Berg L., Nunes S., Ahonen H., Parviainen I., Laranne J., Tenhunen J. J. Sympathetic innervationdoes not contribute to glycerol release in ischemic flaps // Scand J Clin Lab Invest, 2012, Sep., vol. 72(5),pp. 420-426.
Birke-Sorensen H., Toft G., Bengaard J. Pure muscle transfers can be monitored by use of microdialysis //J Reconstr Microsurg, 2010, Nov., vol. 26(9), pp. 623-630.
Nunes S., Berg L., Raittinen L.P., Ahonen H., Laranne J., Lindgren L., Parviainen I., Ruokonen E., TenhunenJ.Deepsedation with dexmedetomidine in a porcine model does not compromise the viability of free microvascular flapas depicted by microdialysis and tissue oxygen tension // Anesth Analg, 2007, Sep., vol. 105(3), pp. 666-672.
Brix M., Muret P., Mac-Mary S., Ricbourg B., Humbert P. Microdialysis of cutaneous free flaps to monitor resultsof maxillofacial surgery // Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2006, Feb., vol. 107(1), pp. 31-37.
Ionac M, Schaefer D, Geishauser M. Thromboxane A2 release in ischemia and reperfusion of free flaps in rats,studied by microdialysis // J Reconstr Microsurg, 2001, Feb., vol. 17(2), pp. 139-143.
Udesen A., Lontoft E., Kristensen S.R. Monitoring of free TRAM flaps with microdialysis //J ReconstrMicrosurg, 2000, Feb., vol. 16(2), pp. 101-106.
Taylor G. I., Palmer J. H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical application// Br J Plast Surg, 1987, 40:113.
Morris S. F., Taylor G. I. Predicting the survival of experimental skin flaps // Plast Reconstr Surg,1993, vol. 92,pp. 1352-1361.
Morris S. F., Teylor G. I. Time sequence of delay // Plast Reconstr Surg, 1995, vol. 95, pp. 526-533.
Callegari P.R., Taylor G.I., Caddy C.M. et al. An anatomic review of the delay phenomenon. I.Experimentalstudies // Plast Reconstr Surg, 1992, vol. 89, pp. 397-407.
Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg // Br J Plast Surg, 1981, Apr.,vol. 34(2), pp. 215-20.
Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей. - М.: Медгиз, 1961. - 293 с.
Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами - М.: Медицина, 1988. - 272 с.
Edsander-Nord A., Rojdmark J., Wickman M. Metabolism in pedicled and free TRAM flaps: a comparison using the microdialysis technique // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Feb. - V. 109(2). - P. 664-673.
Малиновская И. С., Семичев Е. В., Селянинов К. В., Баранова Е. Н. Влияние паравазальной симпатэктомии на состояние несвободного пахового лоскута // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - №1 (20). - C. 34-37.
Юркевич В. В. Микрохирургические технологии в лечении боевой травмы конечностей и ее последствия: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 1999. - 42 с.
Rogers M.L., Brennan P.A., Leong C.L., Gowers S.A., Aldridge T., Mellor T.K., Boutelle M.G.Online rapid sampling microdialysis (rsMD) using enzyme-based electroanalysis for dynamic detection of ischemia during free flap reconstructive surgery // Anal. Bioanal. Chem. - 2013. - Apr. V. 405(11). - P. 3881-3888.
Raittinen L. P., Berg L., Nunes S., Ahonen H., Parviainen I., Laranne J., Tenhunen J. J. Sympathetic innervation does not contribute to glycerol release in ischemic flaps // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2012. - Sep. - V. 72(5). - P. 420-426.
Birke-Sorensen H., Toft G., Bengaard J. Pure muscle transfers can be monitored by use of microdialysis // J. Reconstr. Microsurg. - 2010. - Nov. - V. 26(9). - P. 623-630.
Brix M., Muret P., Mac-Mary S., Ricbourg B., Humbert P. Microdialysis of cutaneous free flaps to monitor results of maxillofacial surgery // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. - 2006. - Feb. - V. 107(1). - P. 31-37.
9. Nunes S., Berg L., Raittinen L. P., Ahonen H., Laranne J., Lindgren L., Parviainen I., Ruokonen E., Tenhunen J. Deep sedation with dexmedetomidine in a porcine model does not compromise the viability of free microvascular flap as depicted by microdialysis and tissue oxygen tension // Anesth. Analg. - 2007. - Sep. - V. 105(3). - P. 666-672.
Udesen A., Lontoft E., Kristensen S.R. Monitoring of free TRAM flaps with microdialysis // J. Reconstr. Microsurg. - 2000. - Feb. - V. 16(2). - P. 101-106.
Ionac M., Schaefer D., Geishauser M. Thromboxane A2 release in ischemia and reperfusion of free flaps in rats, studied by microdialysis // J. Reconstr. Microsurg. - 2001. - Feb. - V. 17(2). - P. 139-143.
Taylor G. I., Palmer J. H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical application // Br. J. Plast. Surg. - 1987. - 40: 113.
Morris S. F. Taylor G. I. Predicting the survival of experimental skin flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - V. 92. - P. 1352-1361.
4. Morris S. F., Taylor G. I. Time sequence of delay // Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - V. 95. - P. 526-533.
Callegari P.R., Taylor G.I., Caddy C.M. et al. An anatomic review of the delay phenomenon. I.Experimental studies // Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - V. 89. - P. 397-407.
Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg // Br. J. Plast. Surg. - 1981. Apr. V. 34(2). - P. 215-220.
 СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ В КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОМ ЛОСКУТЕ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ НАРУШЕНИИ ЕГО СВЯЗЕЙ С ДОНОРСКОЙ ЗОНОЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).

СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ В КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОМ ЛОСКУТЕ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОМ НАРУШЕНИИ ЕГО СВЯЗЕЙ С ДОНОРСКОЙ ЗОНОЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).