ВНЕОЧАГОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).

ВНЕОЧАГОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Работа посвящена актуальной и малоизученной проблеме травматологии и ортопедии - коррекции посттравматических деформаций большеберцовой кости. Цель работы - улучшение результатов лечения этой тяжелой категории пациентов путем выполнения остеотомии вне вершины деформации. В период с 1997 по 2013 г. под наблюдением находились 63 пациента с неправильно сросшимися переломами костей голени, которым выполнили остеотомию выше или ниже зоны посттравматических изменений тканей. Во всех случаях выполнялась остеотомия долотом, коррекция и фиксация проводились аппаратами Илизарова. Особое внимание уделено выбору уровня остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей, определению показаний и противопоказаний к данной методике. Относительным противопоказанием является наличие очагов инфекции в стадии обострения. Абсолютным показанием - наличие не подлежащих удалению металлоконструкций в зоне сросшегося со смещением перелома. Выполнение корригирующих операций по указанной методике позволило восстановить механическую ось большеберцовой кости и получить хорошие функциональные и анатомические результаты, избежав проблем, связанных с вмешательством на измененных тканях.

CORRECTION AND EXTERNAL FIXATION OF POSTTRAUMATIC TIBIA DEFORMITY.pdf Введение пациентов с неправильно сросшимися перелома ми большеберцовой кости. Коррекции посттравматических деформаций Значительный теоретический вклад в решенижних конечностей уделяется незаслуженно ние проблемы коррекции деформаций костей мало внимания как в отечественной, так и в за-внесли фундаментальные исследования D. Paley, рубежной научно-методической литературе. посвященные изучению оси нижней конечности Основные принципы, которые реализуются при [1]. Предложенная им идея выполнения коррилечении пациентов с врожденными деформа-гирующей остеотомии на вершине пересечения циями, неприменимы при лечении последствий анатомических осей проксимального и дистальтравм. В настоящей работе основное внимание ного отдела деформированной кости идеальна уделено выбору уровня остеотомии при лечении для сегментов с неизмененными мягкими тка № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии нями [1, 2]. Однако посттравматические деформации характеризуются серьезными патологическими изменениями всех структур сегмента, в том числе гнойным поражением кости, рубцовыми и трофическими изменениями мягких тканей. Это в значительной мере затрудняет выбор уровня остеотомии и влияет на количественные характеристики процесса коррекции [3, 4]. Возможность обойти трудности, связанные с высоким риском осложнений в области рубцовых и трофических изменений после многократных вмешательств в зоне неправильно сросшегося перелома большеберцовой кости, представляется актуальной и привлекательной. С учетом особенностей местного статуса выделяют следующие показания к выполнению остеотомий вне зоны деформации: сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли; околосуставное расположение вершины деформации; наличие крупных металлических имплантатов в зоне сросшегося перелома; наличие очагов инфекции, дефектов кожных покровов, рубцов, трофических язв [4-6]. Все перечисленные особенности подходят под понятие патологического посттравматического очага [7]. Исходя из этого понятия, выполнение доступа вне данной зоны, очевидно, следует называть внеочаговым. Применительно к внешнему остеосинтезу такой термин не является новым [8]. Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с посттравматическими деформациями большеберцовой кости путем выполнения корригирующей остеотомии вне вершины деформации, разработка и оптимизация методики определения уровня остеотомии. маТериал и меТоды В период с 1997 по 2013 г. под наблюдением находились 63 пациента (49 мужчин и 14 женщин), средний возраст которых составил (34,7 ± 11,7) года. В группу вошли пациенты с деформацией большеберцовой кости вследствие различных механических повреждений, в том числе хирургических вмешательств. Критериями отбора в группу было наличие металлических фиксаторов с признаками разрушения или глубокого врастания в кость, выраженная периостальная костная мозоль, рубцовые изменения или следы пластических операций в области деформации. Обязательным условием являлась стойкая ремиссия инфекционного процесса. Увлечение методикой и применение ее у пациентов с очагами остеомиелита в стадии обострения привело к необходимости выполнения повторных операций с резекцией очага гнойного поражения, что фактически свело к минимуму эффект рассматриваемого вариан та коррекции деформаций. Поэтому в настоящее время наличие остеомиелита в стадии обострения рассматривается как относительное противопоказание. По уровню деформации пациенты распределились следующим образом: проксимальный метаэпифиз - 5 наблюдений, верхняя треть большеберцовой кости - 12, средняя треть - 20, нижняя треть - 19, дистальный метаэпифиз - 7 случаев. Причинами деформации проксимального отдела явились сросшиеся со смещением переломы мыщелков (3 наблюдения) и повреждение ростковойзоны во время выполненных в детстве операций (2 наблюдения). При выборе метода операциирешающими факторами были молодой возраст и отсутствие каких-либо нарушений функции коленного сустава и признаков артроза. На протяжении диафиза деформации во всех случаях сформировались после хирургического лечения переломов. Выделить преобладание какого-либо одного, наиболее «неудачного» вида остеосинтеза не представляется возможным. Деформация как осложнение в равной степени развивалась после накостного, интрамедуллярного и внешнего остеосинтеза. Оценка влияния того или иного метода остеосинтеза на развитие рассматриваемого осложнения была также затруднена по причине того, что у подавляющего большинства пациентов последовательно применялись различные виды остеосинтеза. Деформации в дистальном отделе явились следствием оскольчатых переломов дистального метаэпифиза (переломов пилона). При этомфункция голеностопного сустава была сохранена. Во всех случаях остеотомию выполняли узким долотом (5-10 мм), в качестве внешнего фиксатора использовали аппарат Илизарова по методикам, описанным в практических руководствах [3, 9]. реЗУльТаТы Основным пунктом предоперационного планирования являлось определение уровней остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей. Попытки каким-либо образом автоматизировать определение уровня остеотомии не увенчались успехом. Объективные данные в виде определения величины деформации или отклонения механической оси, полученные с использованием наиболее точных методов лучевой диагностики (компьютерная томография), не приблизили к ответу. Атипичное расположение неудаленных фиксаторов, рубцов или следов пластических операций являлось определяющим фактором в выборе уровня остеотомии, отодвигая на второй план данные лучевых методов диагностики. Поэтому уровень остеотомии большеберцовой кости приходилось в каждом случае выбирать Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Артемьев А.А., Бытдаев З.М., Подкосов О.Д., Абакиров М.Д. и др. индивидуально в «ручном» режиме. Основное правило - как можно ближе к вершине деформации и как можно дальше от зоны патологических изменений мягких тканей. Не менее важен выбор уровня остеотомии малоберцовой кости. Особенностью сегмента является наличие двух разных по клиническому значению костей - большеберцовой и малоберцовой. Применительно к рассматриваемой проблеме необходимо обращать внимание на состояние малоберцовой кости лишь для того чтобы она не создавала препятствий (в виде распорки) для коррекции положения большеберцовой кости. Именно с этой целью и выполняется остеотомия малоберцовой кости. Сложности возникают с определением уровня остеотомии. В условиях сформированной грубой периостальной мозоли и нарушенной нормальной анатомии сосудисто-нервных пучков предпочтительно выполнять остеотомию малоберцовой кости в зоне с наименьшими рисками - на границе средней и нижней трети [3, 7]. Исключением являются ситуации, когда показана остеотомия большеберцовой кости в верхней трети, но при этом имеется подозрение на формирование спонтанного межберцового синостоза (рис. 1). Это состояние встречается более чем в 7 % случаев при переломах берцовых костей на одном уровне [10]. В рассматриваемой группе синостозирование произошло у 6 (9,5 %) пациентов с локализацией деформации в средней и на границе верхней и средней трети голени. Во всех этих случаях остеотомию большеберцовой и малоберцовой костей выполняли в верхней трети голени. Технически наиболее простыми являются операции в нижней трети. Выполнение остеотомии берцовых костей на этом уровне значительно облегчает возможности перемещения костных фрагментов в заданном направлении для восстановления нормального положения механической оси большеберцовой кости (рис. 2). Клинический пример 1 Пациент Г., 36 лет. 20 декабря 2011 г. получил открытый перелом костей правой голени со смещением отломков. Произвели остеосинтез аппаратом Илизарова, который сняли через 5 мес. Через 1 мес после снятия аппарата появились гнойные выделения в области перелома, деформация голени и незначительные болевые ощущения. На фоне проведения антибактериальной терапии гнойный процесс был ликвидирован, в области свища сформировались грубые рубцы. В течение года ходил с тростью. Деформация стабилизировалась под углом 25°, открытым кнутри, и под углом 36°, открытым кзади. В июле 2013 г. была выполнена корригирующая остеотомия большеберцовой кости дистальнее вершины деформации с фикса аб Рис. 1. Схема определения уровня остеотомии малоберцовой кости при необходимости выполнить остеотомию большеберцовой кости в верхней трети (стрелками показан уровень остеотомии): а - при сформированном межберцовом синостозе в верхней трети; б - при отсутствии синостозирования берцовых костей цией аппаратом Илизарова. Уровни остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей в данном случае совпали и располагались в нижней трети голени. Коррекцию произвели одномоментно на операционном столе без какого-либо напряжения мягких тканей. Через 4 мес после завершения лечения клинически отмечается утолщение голени в нижней трети. Опороспособность и функция голеностопного сустава - в полном объеме. На рентгенограммах обеих голеней: длина и механическая ось большеберцовой кости оперированной конечности полностью идентичны здоровой. Выраженная деформация неизбежно сопровождается развитием симптомов укорочения конечности. Такое укорочение не соответствует ни одному из известных определений [11]. Ближевсего оно к кажущемуся укорочению, при этом патологическая установка сегмента во фронтальной плоскости значительно усугубляет ортопедический статус и приводит к необходимости использования дополнительных средств опоры. В 14 случаях (22,2 %) кажущееся укорочение, связанное с деформацией, сочеталось с истинным на величину от 2 до 5 см. В этих случаях помимо коррекции оси также удлиняли голень (рис. 3). № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии аб жз вг Рис. 2. Пациент Г., 36 лет, с диагнозом «неправильно сросшийся перелом большеберцовой кости справа»: а, б - внешний вид ног до коррекции в прямой и боковой проекциях; в, г - рентгенограммы до лечения в прямой и боковой проекцях; д, е - рентгенограммы после операции; ж, з - внешний вид ног в прямой и боковой проекцях через 2 мес после снятия аппаратов Илизарова; и - рентгенограммы обеих голеней в прямой проекции и де Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Артемьев А.А., Бытдаев З.М., Подкосов О.Д., Абакиров М.Д. и др. аб в Рис. 3. Рентгенограммы в прямой проекции пациента А., 27 лет, с диагнозом «Посттравматическая деформация обеих костей правой голени, истинное укорочение 4,5 см»: а - до операции; б - через 1,5 мес после операции; в - после снятия аппарата Илизарова (6,5 меспосле операции). Сохраняется остаточное укорочение2 см. В боковой проекции ось нормальная Клинический пример 2 Пациент А., 27 лет. Диагноз: посттравматическая деформация обеих костей правой голени, истинное укорочение 4,5 см. Обратился через 2,5 года после получения травмы - открытого оскольчатого перелома костей правой голени в средней трети. За этот период последовательно были произведены несколько операций. Первичный остеосинтез интрамедуллярным блокируемым штифтом, который осложнился нагноением. Штифт удалили, пораженную кость резецировали на протяжении около 4 см, сегмент фиксировали аппаратом Илизарова. Сращение не наступило, аппарат демонтировали из-за нагноения в местах выхода спиц. В итоге произошла консолидация перелома с деформацией во фронтальной плоскости под углом, открытым кнутри. В области деформации длительное время существовал свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым, который закрылся на фоне проведения антибактериальной терапии за 5 мес до выполнения корригирующей операции. Существовали определенные сомнения в отношении консолидации, однако клинически отсутствовала патологическая подвижность при осевой нагрузке, что расценили как сращение перелома. Во избежание обострения инфекционного процесса при вмешательстве в зоне патологического очага определили оптимальный уровень остеотомии в верхней трети большеберцовой кости. Поскольку отсутствовал межберцовый синостоз на уровне деформации, остеотомию малоберцовой кости выполнили в оптимальной зоне - на границе нижней и средней трети. После выведения оси с помощью аппарата Илизарова в правильное положение удлинили голень на 2,5 см. Общий срок лечения составил 6,5 мес. Удалось восстановить нормальное положение механической оси большеберцовой кости. Остаточное укорочение составило 2 см. В итоге был достигнут хороший функциональный, анатомический и эстетический результат. Сроки фиксации аппаратом Илизарова зависели от уровня остеотомии. Оптимальными для формирования костной мозоли и регенерата считаются проксимальный и дистальный метафизы [3]. Структура, особенности кровоснабжения и регенерации, больший, чем на других уровнях диаметр кости - все это способствует консолидации в оптимальные сроки после нарушения целостности кости. При выборе уровня остеотомии данный фактор также учитывали. В указанных зонах вмешательство выполнили у 34 (54,0 %) пациентов. Средний срок фиксации составил (16,2 ± 2,1) нед. При выполнении остеотомии на уровне диафиза у 15 (23,8 %) пациентов срок лечения составил (22,2 ± 1,7) нед. Отдельную подгруппу сформировали 14 (22,2 %) пациентов, которым произвели удлинение голени на величину от 1 до 4 см. Во всех слу № 3(50) сентябрь 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии чаях остеотомию старались делать в оптимальной метафизарной зоне. При этом сроки лечения напрямую зависели от величины удлинения и значительно превышали средние сроки при коррекции без удлинения. Обращает на себя внимание довольно частое развитие воспаления в местах выхода спиц и стержней, которое имело место в 19 случаях (30,2 %). После удаления спиц явления воспаления купировались самостоятельно. В 2 случаях (3,2 %) развился спицевой остеомиелит в нижней трети голени, что потребовало некрэктомии и назначения антибиотиков. Два пациента (3,2 %) обратились в сроки от 1 до 3 лет после завершения лечения с обострением гнойного процесса в виде свищей в зоне ранее имевшего место инфицированного перелома. Ни в одном случае не потребовалось радикального хирургического лечения, ограничились санацией очага и курсом антибактериальной терапии. обсУждение Реконструктивно-восстановительное ортопедическое лечение является длительным, болезненным для пациентов, требует значительных затрат ресурсов (квалификация специалистов, оборудование и т. д.). Каждая повторная неудачная операция усугубляет состояние пациента, затрудняет последующее лечение и ухудшает его прогноз. Пациенты с неправильно сросшимися переломами костей голени приходят к необходимости выполнения очередной операции через длительные этапы лечения, сопровождающиеся многочисленными хирургическими вмешательствами и сменой стационаров. Соответственно, очередная операция должна быть успешной и последней. Для этого необходимо свести к минимуму возможные риски и осложнения. Корригирующая остеотомия вне зоны патологического очага относится к наименее рискованному варианту хирургического лечения, так лиТераТУра как выполняется в пределах здоровых тканей. Видятся две альтернативы этой операции: либо остеотомия на вершине деформации, либо резекция патологического очага с последующим замещением дефекта. В первом случае неизбежны проблемы инфекционного характера, замедленное сращение и прочие риски. Во втором случае заранее планируется длительное многоэтапное лечение с размытой перспективой. Кроме того, имеется ограниченное число случаев, когда альтернативы предлагаемой внеочаговой коррекции просто нет. К ним относятся поврежденные, не подлежащие удалению металлоконструкции, расположенные в зоне деформации. Неоднозначным представлялось изменение ортопедического статуса, когда анатомическая ось большеберцовой кости фактически трансформировалась из С-образной в S-образную. Однако, как показывает опыт, никакого отрицательного влияния такая двойная деформация не оказывает. Основное требование - правильное положение механической оси. Такое изменение внешнего вида, как утолщение голени при выполнении операции в нижней трети целесообразно заранее обсудить с пациентами. Однако на фоне многолетних мучений и сомнительных перспектив возвращения к нормальной жизни на такие мелочи немногие обращают внимание. Заключение Таким образом, рассматриваемый вариант коррекции посттравматических деформаций голени является наиболее рациональным и технически простым способом восстановления механической оси нижней конечности. Выполнение вмешательства вне зоны патологического очага, образованного деформированной костью с периостальными образованиями и очагами хронической инфекции, фактически сводит к минимуму риск послеоперационных осложнений.

Ключевые слова

посттравматическая деформация, корригирующая остеотомия, механическая ось кости, posttraumatic deformity, correctional osteotomy, mechanical axis

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Абросимов Михаил НиколаевичГКБ № 68 Департамента здравоохранения
Сысоев Игорь АлександровичГКБ № 68 Департамента здравоохранения
Кавецкий Юрий ПетровичГКБ № 68 Департамента здравоохранения
Абакиров Медетбек ДжумабековичГКБ № 68 Департамента здравоохранения; ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Бытдаев Заур МахаровичФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»;
Подкосов Олег ДмитриевичФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»
Артемьев Александр АлександровичФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»тел. 8-903-126-77-66alex_artemiev@mail.ru
Всего: 7

Ссылки

Paley D. Principles of deformity correction. - Berlin: Springer, 2002.
Meyer D.C., Siebenrock K.A., Schiele B. et al. A new methodology for the planning of single-cut corrective osteotomies of mal-aligned long bones // Clin. Biomech. - 2005. - V. 20, № 2. - P. 223-227.
Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / А. А. Артемьев, Д. М. Архипов, Ю. Г. Барановский и др.; под ред. А. А. Артемьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 248 с.
Бородайкевич Р. Д. Лечение по Илизарову больных с неправильно сросшимися переломами диафиза костей голени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Пермь, 1993. - 18 с.
Артемьев А. А. Коррекция формы и длины нижних конечностей в реконструктивной и эстетической хирургии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Москва, 2003. - 46 с.
Нелин Н. И., Зубрицкий В. Ф., Ивашкин А. Н. и др. Коррекция посттравматических деформаций нижних конечностей // Воен.-мед. журн. - 2008. - № 7.- С. 60-61.
Нелин Н. И. Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Москва, 2010. - 39 с.
Гудушаури О. Н., Оганесян О. В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(50) сентябрь 2014 Артемьев А.А., Бытдаев З.М., Подкосов О.Д., Абакиров М.Д. и др. переломах и ложных суставах костей голени. - М.: Медицина, 1968.
The Basic Principles of External Skeletal Fixation Using the Ilizarov and Other Devices. 2nd ed. / Ed. by L. N. Solomin. - Sturtz, GmbH, Wurzburg: Springer-Verlag, 2012-2013. - Р. 1592.
Вареник Н. Н. Использование пластических свойств малоберцовой кости при лечении сложных переломов костей голени: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2007. - 24 с.
Маркс В. О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и жизнь, 1978. - 512 с.
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin, Springer Publ., 2002.
Meyer D. C., Siebenrock K. A., Schiele B., et al. A new methodology for the planning of single-cut corrective osteotomiesof mal-aligned long bones. Clin Biomech, 2005, vol. 20, no. 2, pp. 223-227.
Aesthetic and reconstructive surgery of the lower limb / Artemiev A. A., Arkhipov D. M., Baranovsky Yu. G.,Berenshtein M., Berlev O. V., Chelnokov A. N., Eidelman M., Ivanov P. A., Grigoryan B. S., Gritsuk A. M.,Marinicheva I. G. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2008. 248 p. (in Russian).
Borodaikevich R.D. Treatment patients with tibial shaft malunion by Ilizarov. Author. dis. … cand. med. sci.,Perm, 1993. 18 p. (in Russian).
Artemiev A. A. Correction of form and length of lower limb in reconstructive and esthetic surgery. Author.dis. … Dr. med. sci., Moscow, 2003. 46 p. (in Russian).
Nelin N.I., Zubritsky V.F., Ivashkin A.N., Ivanov P.A., Grigoryan B.S., Abramov I.V., Javad Ali, Nebelas R.P.,Tufanyan A. K. Military Medical Journal, 2008, no. 7, pp. 60-61 (in Russian).
Nelin N. I. Surgical treatment and prophylaxes of orthopedic complications of major tibia and femoral injuries.Author. dis. … Dr. med. sci., Moscow, 2010. 39 p. (in Russian).
Gudushauri O. N., Oganesyan O. V. External fixation in closed shaft fractures and nonunion of tibia. Moscow,Medicine Publ., 1968. (in Russian).
The Basic Principles of External Skeletal Fixation Using the Ilizarov and Other Devices. 2nd ed. / Ed. by L. N. Solomin.- Sturtz, GmbH, Wurzburg, Springer-Verlag Publ., 2012-2013, - p. 1592.
Varenik N. N. Using fibular graft in treatment of compound fractures of tibia. Author. dis. … cand. med. sci.,Moscow, 2007. 24 p. (in Russian).
Marks V. O. Diagnostic in orthopedics. Minsk, Science and Live Publ., 1978. 512 p.
 ВНЕОЧАГОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).

ВНЕОЧАГОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 3 (50).