ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-БОК: СТРАТЕГИЯ «ПОЛУЧЕНИЯ» АКСОНОВ ИЗ ИНТАКТНОГО НЕРВА (ЧАСТЬ I) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 2(45).

ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-БОК: СТРАТЕГИЯ «ПОЛУЧЕНИЯ» АКСОНОВ ИЗ ИНТАКТНОГО НЕРВА (ЧАСТЬ I)

Впервые в отечественной литературе дана подробная историческая справка по шву нерва конец-в-бок, для которого в силу неизученности ряда фундаментальных вопросов регенерации не определены клинические показания.

END-TO-SIDE NERVE SUTURE: STRATEGY OF «OBTAINING» AXONES FROM THE INTACT NERVE (PART I).pdf Шов нерва конец-в-конец без сомнения остается основным оперативным пособием при травмах периферических нервов конечностей, а восполнение дефекта нерва аутотрансплантатом — «золотым стандартом» хирургии периферических нервов. В настоящее время четко сформулированы те проблемы в технологии шва нерва конец-в-конец, которые в силу морфологической и биологической обусловленности преодолеть практически невозможно. Речь идет, прежде всего, о следующих: а) степени натяжения сшиваемых концов нерва и показаниях к аутопластике, а также размере аутонервных графтов, б) приоритете кровоснабжаемых либо некровоснабжаемых аутонервных вставок, в) невроме в месте соединения нерва конец-в-конец и влиянии различных факторов на ее развитие и выраженность, г) сроках реиннервации таргетных зон, д) принципиальной возможности стимуляции регенерации нерва после выполнения шва нерва. Цель нашей работы состояла в анализе вышеперечисленных проблем с точки зрения огромного собственного клинического материала, а также результатов научных (экспериментальных) исследований, проведенных в Институте микрохирургии (Томск) за период 2000—2013 гг. Этот анализ, в конечном счете, мы проводили с позиции сравнений между «терминальной» и «коллатеральной » реиннервациями, т. е. между швами нерва конец-в-конец (terminal neurorrhaphy) и конец-в-бок (termino-lateral neurorraphy). ИСТОРИЧЕСКАя СПРАВКА О ШВЕ НЕРВА КОНЕЦ-В-БОК Самую подробную справку об истории разработки и применении шва нерва конец-в-бок представили знаменитые бразильские микрохирурги— W. F. Huaraca, F. Viterbo (интернетиздание на www.medicosecuador.com), а также итальянские микрохирурги — I. Papalia et al. [14]. Считается, что первым исполнителем этого шва был французский хирург Eugene-Armand Despres (1834—1896), который в 1876 г. восстановил пациенту поврежденный срединный нерв путем внедрения дистального его конца через сформированное «эпиневральное окно» Рис. 1. Despres eugene-Armand (1834—1896) — первый исполнитель шва нерва конец-в-бок в условиях клиники: дистальный конец срединного нерва в бок локтевого нерва в локтевом нерве и зафиксировав его между фасцикулами этого нерва (рис. 1). Первое экспериментальное исследование шва нерва конец-в-бок было выполнено G. C. Huber [8] в 1895 г. Автор вшивал проксимальный конец пересеченного срединного нерва в бок локтевого нерва, но не получил доказательств регенерации нерва и восстановления функции таргетной зоны срединного нерва. В 1901 г. в журнале «Phil. Trans. R . Soc. Lond.» была опубликована статья R . Kennedy [9] с описанием клинического случая (1899), когда пациента со спазмом лицевой мускулатуры лечили пересечением лицевого нерва и включением его периферического (дистального) конца конец-в-бок в спинальную порцию добавочного нерва. Результат этого лечения был положительным, спазм был купирован, хотя в ряде случаев наблюдались транзиторные сокращения мимических мышц, ассоциированных с подъемом верхней конечности на стороне операции (рис. 2). Вскоре появилась первая работа по хирургическому лечению «акушерского» паралича плечевого нервного сплетения у детей [10]. В связи с тем, что лечение паралича мимических мышц (реанимация лица) при повреждениях лицевого нерва всегда имело и имеет огромный интерес как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, имя Charles Alfred Ballance Рис. 2. Сокращения мимических мышц, ассоциированные с подъемом верхней конечности на стороне операции после шва нерва конец-в-бок: дистальный конец лицевого в бок добавочного (по R . Kennedy, 1899) Рис. 3. Charles Alfred Ballance (1856—1936) — основатель хирургии лицевого нерва (реанимации лица) (1856—1936) — основателя хирургии лицевого нерва с использованием технологии шва нерва конец-в-бок (1901), является в настоящее время наиболее известным и цитируемым (рис. 3). Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. а b c Рис. 4. Шов нерва конец-в-бок в хирургии плечевого нервного сплетения (по w. harris, V. w. Low, 1903) Рис. 5. Классификация способов восстановления пересеченных нервов по J. Sherren (1906): а— дистальный конец поврежденного нерва в вертикальный продольный разрез эпиневрия в донорском нерве; b — глубокий косой разрез в донорском нерве, позволяющий произвольно отделить часть его нервных волокон для соединения с дистальной культей поврежденного нерва; с — вариант отделения «нервного лоскута » для шва с дистальным концом поврежденного нерва На родине, в Англии, его чтут не только как великолепного врача, но и как первого президента Society of British Neurological Surgeons. Он проводил коррекцию паралича лицевого нерва в два этапа: 1) выполнение анастомоза дистального конца механически поврежденного лицевого нерва конец-в-бок со спинальной ветвью добавочного нерва; 2) через три-десять лет после операции — разобщение ассоциированных движений надплечья и мимической мускулатуры путем пересечения ствола спинальной порции добавочного нерва сразу дистальнее первого анастомоза (конец-вбок) с немедленным восстановлением конец-вконец спинальной порции добавочного нерва. Через 3 месяца после разобщения пациенты могли в полном объеме произвольно сокращать все мышцы реиннервированной стороны лица [3]. Еще в 1903 г. Ch. Ballance [2] сообщил о серии наблюдений по лечению паралича лицевого нерва путем выполнения анастомоза между дистальным сегментом поврежденного лицевого нерва и другим, здоровым, нервом: 6 случаев с анастомозом лицевого нерва конец-в-бок со спинальной ветвью добавочного и 1 — с анастомозом лицевого нерва конец-в-бок с подъязычным нервом. В этом же году появилась работа W. Harris, V. W. Low [7] о применении анастомоза конец-в-бок в лечении повреждения плечевого нервного сплетения (верхнего ствола) у трех пациентов (2 взрослых, 1 ребенок). Лечение пациентов состояло в выполнении анастомоза конец-в-бок дистального конца продольно выделенной части корешка С5 в бок неповрежденного корешка С6 (рис. 4). Результат этой операции был неубедительным. J. Sherren [18] предложил классификацию различных способов восстановления пересеченных нервов, когда невозможно было сопоставить оба конца для шва конец-в-конец (рис. 5). После этой работы почти 20 лет не было ни одной публикации о шве нерва конец-в-бок. В 1922 г. появилось сообщение об успешном излечении пациента с протяженным дефектом локтевого нерва после выполнения двух анастомозов: концы локтевого нерва в бок целого (сохранного) срединного нерва [17]. В 1923 г. H. Platt and W. R . Bristow [15] сообщили о 7 клинических случаях, когда дистальный конец поврежденного локтевого нерва имплантировали в сохранный срединный нерв, не получив положительного результата. Все это послужило прекращению на многие десятилетия клинических испытаний шва нерва конец-в-бок. С 1900 по 1992 гг. в разных странах проводились только немногочисленные экспериментальные исследования этого вида анастомоза. Например, в 1900 году была опубликована статья P. Manasse [13] об экспериментальных исследованиях на собаках, когда периферический конец пересеченного лицевого нерва вшивался в бок добавочного нерва. У 3 из 5 собак произошло частичное восстановление функции парализованных мышц. По данным R . Gatta [6], в первой декаде ХХ века известный венский травматолог-ортопед, специалист в области хирургии периферических не Рис. 6. hans Spitzy (1872—1956) — австрийский травматолог-ортопед , впервые выполнивший шов нерва конец-в-бок на нижней конечности (дистальный конец малоберцового в бок большеберцового) а b Рис. 7. Схема швов нерва конец-в-бок и бок-в-бок по R . Gatta (1938) рвов Hans Spitzy (рис. 6) сообщил о результатах экспериментальных исследований на собаках, посвященных разработке новой технологии лечения травм малоберцового нерва. Он выполнял шов дистального конца пересеченного малоберцового нерва в бок целого, неповрежденного, большеберцового нерва. В своих гистологических исследованиях H. Spitzy не обнаружил регенерацию нервных волокон из большеберцового в малобецовый. Позднее были опубликованы еще две ра боты, посвященные экспериментальному изучению шва нерва конец-в-бок — double end-to-side anastomosis у различных животных, включая обезьян [4, 17]. Были получены морфологические и физиологические доказательства эффективности этой технологии при реконструкции дефектов нервных стволов. Кроме этого, гистологические доказательства регенерации нервных волокон после выполнения у кроликов анастомоза пересеченного малоберцового нерва с целым большеберцовым нервом конец-в-бок либо бок-в-бок были получены R . Gatta [6] (рис. 7). С помощью метода импрегнации серебром по Cajal были получены нейрогистологические доказательства богатой регенерации нервных волокон в малоберцовом нерве с прекрасными результатами именно при шве нерва бок-в-бок. Успешную регенерацию нервных волокон вдоль малоберцового нерва наблюдали и в третьей экспериментальной группе, в которой шов нерва бок-в-бок был выполнен не сразу, а через 1 месяц после пересечения нерва. Это доказывает, что задержка с восстановлением нервов не ухудшает в итоге хирургический результат. R . Gatta [6] считал, что «отделение» некоторых донорских нервных волокон большеберцового нерва — основа богатого регенеративного процесса наблюдаемого в культе подшитого малоберцового нерва. Таким образом, шов нерва конец-в-бок был известен хирургам с конца XIX века, однако научные исследования этого способа были отложены более чем на 50 лет. Ярая критика этого шва восходит к авторитетному среди многих специалистов Руководству S. Sunderland «Nerves and Nerve Injuries» [19]. По поводу этой технологии автор писал, что она прошла: «путь от кратковременного удовлетворения результатами и даже популярности до признания бесполезности ее использования и без призывов к дальнейшему ее изучению. Тем не менее, все предшествующие исследования можно рассматривать в качестве предварительных для более тщательной разработки других вариантов кросс-графтинга». Ситуация изменилась недавно, после выхода в свет последнего издания книги G. Lundborg «Nerve Injury and Repair» [12], где автор уделил большое внимание анастомозу конец-в-бок и его клиническому применению. Он сделал осторожный, но оптимистичный вывод, «что анастомоз конец-в-бок — важный и новый инструмент, который может быть использован в очень специфических ситуациях, в которых рутинные хирургические методы, такие как нерв-графтинг и/или мышечный трансфер, не способны разрешить Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. Рис. 8. Fausto Viterbo — известный бразильский микрохирург, повторно открывший шов нерва конец-в-бок в 1992 г. возникшую проблему. История может подтвердить энтузиазм, выраженный рядом авторов, только в случае получения постоянных позитивных клинических результатов». ПОВТОРНОЕ «ОТКРЫТИЕ» ШВА НЕРВА КОНЕЦ-В-БОК Это общепризнанное событие связано с именами двух известных микрохирургов: бразильского — Fausto Viterbo (рис. 8) и шведского — Goran Lundborg (рис. 9). Результатами своих экспериментальных исследований они снова заставили обратить внимание исследователей на технологию шва нерва конец-в-бок [11, 20—22]. Был дан мощный толчок к проведению новых экспериментальных и клинических исследований по реконструктивной хирургии периферических нервов [1, 12, 16, 24]. Заметим, что F. Viterbo et al. [20] в своих исследованиях указывал, что он делал шов нерва конец-в-бок без создания «окна» в эпиневрии донорского нерва. Его утверждение, что неповрежденные аксоны можно стимулировать для проникновения через интактный эпиневрий в подшитый поврежденный нерв привели к серии исследований механизма этого феномена и его потенциального применения в реконструктивной хирургии. По данным G. Lundborg [11], как моторные так и сенсорные аксоны могут Рис. 9. Известный шведский микрохирург Goran Lundborg, лидер исследований микрососудистого русла периферических нервов при их травмах генерировать коллатеральный спрутинг для реиннервации поврежденного реципиентного нерва. На рис. 10 представлен продольный гистологический срез после выполнения шва нерва конецвбок у крысы без «периневрального окна» [5]. Суть эксперимента состояла в пересечении малоберцового нерва и выполнении шва нерва конецвбок между дистальным концом этого нерва и прилежащим большеберцовым нервом. Проксимальный конец малоберцового нерва перевязывали, исключая его из процесса восстановления. Через 6 недель с помощью широко используемой технологии HRP-WGA для отслеживания регенерации нервных проводников, была доказана реиннервация дистального конца малоберцового нерва (рис. 10). Эта реиннервация не происходила из аксонов фасцикулов большеберцового нерва, расположенных в соседстве с эпиневрием этого нерва. Реиннервация происходила вдоль, по наружной поверхности эпиневрия большеберцового нерва. Исследования спинного мозга методом HRP-WGA подтвердили, что из проксимальной культи малоберцового нерва выходили аксоны, которые регенерировали вниз по эпиневрию большеберцового нерва (показано стрелками) и далее входили в конец коаптированного малоберцового нерва. Дистальный конец малоберцового нерва был, таким образом, реиннервирован аксонами, которые клинически никак не будут себя проявлять. Тайваньские ученые [23] Рис. 10. Шов нерва конец-в-бок у крысы без «периневрального окна» (технология hRP-wGA): дистальный конец малоберцового нерва в бок большеберцового по t. M. Brushart (2011). Аксоны интактного большеберцового нерва непосредственно не проникают в дистальную культю коаптированного малоберцового нерва A B1 B2 Рис. 11. Термино-латеральная реиннервация мышечно-кожного нерва у мыши (шов нерва конец-в-бок через «эпиневральное окно») при коаптации мышечно-кожного нерва в бок локтевого по wen-Chieh Liao et al. (2009): Mcn — мышечно-кожный нерв; U — локтевой нерв. Демонстрация роста нервных волокон из интактного донорского нерва в реципиентный: А — шов нерва с узлами за эпиневрий; В1, В2 — продольные срезы через шов нерва конец-в-бок с различными ретроградными метками. В1 — красная (Dil) флуоресценция из отдаленного участка дистального отдела локтевого нерва в его проксимальный отдел. В2 — ретроградно меченые с помощью FB нервные волокна (желто-зеленая флуоресценция) из локтевого нерва в коаптированный конец-в-бок мышчно-кожный (Mcn) нерв. Толстыми стрелками на В1 и В2 показаны границы выполненного шва, тонкой стрелкой — поперечный срез сосуда, трегольными стрелками на В2 обозначена вся толща эпиневрального слоя. Справа внизу на В2 — цена деления для определения увеличения (для рис. А — 360 мкм, для В1и В2 — 130 мкм) в эксперименте на мышах показали, что через 4 месяца после выполнения шва нерва конец-в-бок через «эпиневральное окно» между мышечнокожным (конец) и локтевым (бок) нервами происходит другой вариант реиннервации, а именно, рост нервных волокон из проксимального участка интактного донорского нерва (локтевого) в коаптированный реципиентный нерв (мышечнокожный) (рис. 11). Природа пока неизвестного процесса, при котором аксоны «тащатся» из интактного (донорского) нерва в поврежденный реципиентный, будет решающим фактором результата, которого ждут не только экспериментаторы, но и клиницисты. Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. Таким образом, исторический анализ доступной нам литературы показал, что шов нерва конецвбок был известен уже в XIX веке, однако в связи с разноречивыми данными по клиническим результатам, эта технология была забыта и только через 50 лет о ней вспомнили вновь. Стимулом к этому были экспериментальные исследования с формулированием на их основе концепции коллатерального спрутинга (collateral sprouting) при терминолатеральной регенерации. G. Lundborg в своей книге «Nerve Injury and Repair» [12] писал: «... хотя и допускалась возможность существования термино-латеральной регенерации нерва после выполнения шва нерва конец-в-бок, однако клинические показания для его применения до появления этой инновационной научной концепции (речь о коллатеральном спрутинге) не были определены; возможно, при других обстоятельствах его бы уже включали в арсенал рутинных хирургических методов восстановления периферических нервов».

Ключевые слова

шов нерва конец-в-конец, шов нерва конец-в-бок, терминальная реиннервация, коллатеральная реиннервация, end-to-side nerve suture, terminal reinnervation, collateral reinnervation

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер В. Ф.АНО «НИИ микрохирургии»
Байтингер А. В.АНО «НИИ микрохирургии»
Всего: 2

Ссылки

Al-Qattan M. M. Terminolateral neurorrhaphy: Review of experimental and clinical studies // J. Reconstr. Microsurg. — 2001. — Vol. 17. — P. 99—108.
Ballance C. A., Ballance H. A., Stewart P. Operative treatment of chronic facial palsy of peripheral origin// Brit. Med. J. — 1903. — Vol. 1 (2209). — P. 1009—1013.
Ballance C. A. Some results of nerve anastomosis // Brit. J. Surg. — 1923. — Vol. 11. — P. 327—346.
Ballance C. A., Colledge L., Bailey L. Further results of nerve anastomosis. An illustrated record of some experiments in which: 1. The central and peripheral ends of a divided nerve were implanted at varying distances apart into a neighbouring normal nerve. 2. Certain ner vetrunks of the limbs were divided and anastomosed by suture in cross-wise fashion // Brit. J. Surg. — 1926. — Vol. 13. — P. 533—558.
Brushart T. M. Nerve Repair: Oxford University Press. — 2011. — 462 p.
Gatta R. Sulla anastomosi latero-terminale dei tronchi nervosa // Arch. Ital. Chir. — 1938. — Vol. 48. — P. 155—171.
Harris W., Low V. W. On the importance of accurate muscular analysis in lesions of the brachial plexus; and the treatment of Erb’s palsy and infantile paralysis of the upper extremity by cross-union of the nerve roots // Brit. Med. J. — 1903. — Vol. 2. — P. 1035—1037.
Huber G. C. A study on the operative treatment for loss of nerve substance in peripheral nerves // J. Morphol. — 1895. — Vol. 11 (Part 2). — P. 629—740.
Kennedy R. On the restoration of coordinated movements after nerve crossing with interchange of function of the cerebral cortical centres // Phil. Trans. R. Soc. Lond. Biol. Sci. — 1901. — Vol. 194. — P. 127—164.
Kennedy R. Suture of the brachial plexus in birth paralysis of the upper extremity // Brit. Med. J. — 1903. — Vol. 1. — P. 298—301.
Lundborg G., Zhao Q., Kanje M. et al. Can sensory and motor collateral sprouting be induced from intact peripheral nerve by end-to-side anastomosis? // J. Hand Surg. (Brit.). — 1994. — Vol. 19. — P. 277—282.
Lundborg G. Nerve Injury and Repair. Edinburgh: Churchill Livingstone. — 2005.
Manasse P. Ueber Vereinigung der N. Facialis mit dem N. Accessorius durch die Ner venpfropfung (Greffe nerveuse) // Arch. Klein. Chir. (Berlin). — 1900. — Bd. 62. — S. 805—833.
Papalia I., Geuna S., Stagno D’Alcontres F. et al. Origin and history of end-to-side neurorrhaphy // Microsurg. — 2007. — Vol. 27. — P. 56—61.
Platt H., Bristow W. R. The remote results of operations for injuries of the peripheral nerves // Brit. J. Surg. — 1924. — Vol. 11. — P. 535—567.
Rovak J. M., Cederna P. S., Kuzon W. M. Jr. Terminolateral neurorrhaphy: A review of the literature // J. Reconstr. Microsurg. — 2001. — Vol. 17. — P. 615—624.
Sachs E., Malone J. Y. An experimental study on the methods for bridging nerve defects // Arch. Chir. (Chicago). — 1922. — Vol. 5. — P. 314—333.
Sherren J. Some points in the surgery of the peripheral nerves // Edinburgh Med. J. — 1906. — Vol. 20. — P. 297—316.
Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1968.
Viterbo F., Trindade J. C., Hoshino K. et al. Latero-terminal neurorrhaphy without removal of the epineural sheath. Experimental study in rats // Rev. Paul. Med. — 1992. — Vol. 110. — P. 267—275.
Viterbo F., Trindade J. C., Hoshino K. et al. Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of the epineural sheath: Experimental study in rats // Brit. J. Plast. Surg. — 1994. — Vol. 47. — P. 75—80.
Viterbo F., Trindade J. C., Hoshino K. et al. End-to-side neurorrhaphy with removal of epineural sheath: An experimental study in rats // Plast. Reconstr. Surg. — 1994. — Vol. 94. — P. 1038—1047.
Wen-Chieh Liao, Jeng-Rung Chen, Gueh-Jan Wang et al. The efficacy of end-to-end and end-to-side nerve repair (neurorraphy) in the rat brachial plexus // J. Anat. — 2009. — Vol. 251. — P. 506—521.
Zhang F., Fischer K. A. End-to-side neurorrhaphy // Microsurgery. — 2002. — Vol. 22. — P. 122—127.
 ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-БОК: СТРАТЕГИЯ «ПОЛУЧЕНИЯ» АКСОНОВ ИЗ ИНТАКТНОГО НЕРВА (ЧАСТЬ I) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 2(45).

ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-БОК: СТРАТЕГИЯ «ПОЛУЧЕНИЯ» АКСОНОВ ИЗ ИНТАКТНОГО НЕРВА (ЧАСТЬ I) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 2(45).