ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ТРУБНОЙ И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ МИОМЕ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 2(45).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ТРУБНОЙ И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ МИОМЕ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Ретроспективное, сравнительное изучение морфологического состояния маточных проведено на гистологических препаратах 100 маточных труб 50 женщин репродуктивного возраста с использованием гистологических, иммуногистохимических и морфометрических методов. Анализ данных был проведен с учетом оценки структурных элементов в различных отделах маточной трубы, толщины слоев стенки, особенностей артериального и венозного кровоснабжения и микроархитектуры стенки маточной трубы в различные фазы овариально- менструального цикла при сопутствующей субмукозной и/или интрамуральной миоме матки. Полученные данные сравнивались с гистологическими и морфометрическими данными контрольной группы без указания в клиническом протоколе на наличие сопутствующей генитальной патологии. Клиническая часть исследования включала 120 пациенток, женщин репродуктивного возраста, страдающих идиопатической и трубной формой бесплодия, у которых в плане диагностических мероприятий выявлена миома матки. Контрольную группу составили 80 женщин с данной патологией, которым проводилось последующее лечение с использованием программ ЭКО. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что наблюдаемые изменения в стенке маточной трубы при миоме матки играют важную роль в качестве морфологического субстрата для клинических данных, связанных с низкой эффективностью вспомогательных репродуктивных технологий. Наше исследование позволяет уточнить алгоритм постановки диагноза и внедрить новый метод ведения больных с миомой матки в клинике лечения бесплодия.

RECOVERING ANATOMIC-FUNCTIONAL INTEGRITY OF UTERINE TUBES IN TUBAL AND IDIOPATHIC FEMALE INFERTILITY AND ASSOCIATED UTER.pdf Одной из актуальных проблем современной гинекологической практики является терапия нарушений анатомической целостности и функциональной активности маточных труб [1—4]. Одной из причин, снижающих эффективность лечения, является патология матки и придатков [1—3, 9]. Ее влияние на состояние маточной трубы представляет интерес в связи с проведением органосохраняющих операций, репродуктивных технологий и восстановительного лечения. Цель настоящего исследования — на основе выявленных морфологических закономерностей макромикроскопических изменений в стенке маточной трубы при миоме матки разработать и внедрить в клиническую практику воссстановление анатомо-функциональной целостности маточных труб с использованием сальпингокатетера. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Морфологическая часть исследования проведена на препаратах 100 маточных труб от 50 женщин репродуктивного возраста, из них у 25 женщин была диагностирована миома матки, а препараты 50 маточных труб 25 женщин без генитальной патологии служили контролем. Для изучения микротопографии и макромикроскопической анатомии маточной трубы использовали серийные гистотопограммы, окрашенные гематоксилин — эозином и по ван Гизону. Гистотопографическому исследованию подвергали следующие участки маточной трубы: середину ампулярного отдела, участок между ампулярным и перешеечным отделом, середину перешеечного отдела, зону маточно-трубного соединения и маточный отдел трубы. Проводили количественную оценку просвета, стенки, различных частей маточных труб, ее оболочек и слоев, а также кровеносных сосудов. Вычисления дистанций, периметров и площадей проводили с использованием компьютеризированной морфометрической системы «MАGICSCAN». Клиническая часть исследования включала 120 пациентов, женщин репродуктивного возраста, страдающих идиопатической и трубной формой бесплодия, у которых в плане диагностических мероприятий выявлена миома матки. Контрольную группу составили 80 женщин с данной патологией, которым проводилось последующее лечение с использованием программ ЭКО. Для проведения клинического исследования мы использовали набор инструментов фирмы Karl Stortz для гистероскопии, пукционную иглу Veress, операционный троакар с внешним и внутренним тубусом, эндоскоп (2,9 мм, 30 Град.), гистероскоп по BETTOCCHI 4,3 мм, гибкие инструменты размером 5 Fr. (ножницы, щипцы, коагулятор), диагностический и контактный фертилоскоп III по HAMOU с оптикой HOPKINS передне-бокового видения 30°, с увеличением 1. и 60., диам. 2,9 мм, дл. 30 см, со встроенным стекловолоконным световодом. Интратубарнo использовали урологический детский мечеточниковый катетер Mono-Jay с перфорационными отверстиями фирмы Barsch, диаметром 1 мм и длиной 90 см. Аппаратное оснащение: видеокамера, источник света, электроблок, видеомонитор, гистеропомпа. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Морфометрическое исследование позволило выявить изменения толщины стенки маточной трубы, ее оболочек и слоев, а также кровеносных сосудов при миоме матки (рис. 1). При миоме матки отмечается некоторое увеличение толщины стенки маточной трубы. Такое увеличение толщины происходит за счет роста толщины мышечной оболочки маточной трубы, в основном продольного мышечного слоя. Этот процесс наиболее выражен на протяжении перешейка маточной трубы. В свою очередь, отмечается тенденция к уменьшению толщины слизистой оболочки на протяжении перешейка и ампулярного отдела маточной трубы. Для миомы матки характерно уменьшение количества складок слизистой оболочки во всех отделах маточной трубы по сравнению с таковым в контрольной группе. Рельеф слизистой оболочки — наиболее сложный в ампуле маточной трубы, где в просвет выдаются первичные, вторичные и третичные ворсины. При миоме матки отмечается уменьшение или полное отсутствие третичных ворсин, уменьшение количества вторичных ворсин в ампулярном отделе маточной трубы. Характерно увеличение толщины самой ворсины с уменьшением ее ветвистости. Площадь поперечного сечения просвета при миоме матки увеличивается в ампуле и уменьшается в области перешейка маточной трубы. Просвет приобретает овальную форму в ампулярном отделе и щелевидную — в области перешейка маточной трубы. В контрольной группе площадь поперечного сечения просвета уменьшается от ампулы к перешейку. Размеры просвета в области Бродский Г. В., Адамян Л. В., Сухих Г. Т. Контрольная группа Маточная труба при миоме матки Рис. 1. Изменения рельефа просвета маточной трубы. Поперечный срез. Окр.: гематоксилин — эозин, Об. 2, ок. 8 перешейка и маточной части примерно равны. Если в ампуле просвет имеет овальную форму, то в перешейке и маточной части он приобретает округлую форму. При миоме матки определяется рассыпной тип васкуляризации без каких-либо закономерностей распределения сосудов в пределах стенки маточной трубы. В этой группе наиболее часто встречаются сосуды диаметром 0,3—0,79 мм. Относительно часто встречаются крупные сосуды в области задней и верхней стенок маточной трубы в дополнение к множественным кровеносным сосудам в области ее нижней стенки. Анализ диаметров кровеносных сосудов контрольной группы выявил, что в ампуле и перешейке маточной трубы чаще всего встречаются сосуды диаметром 0,1—0,39 мм. Наиболее крупные сосуды в этих отделах маточной трубы расположены в области ее нижней стенки. Сочетание клинических методов гистероскопии и фертилоскопии как двух малоинвазивных, высокоинформативных методов диагностики проходимости маточных труб и ее коррекции, обеспечивает непосредственный доступ к маточной трубе, а также комплекс диагностических и лечебных процедур в клинике женского бесплодия. Недостатком вышеперечисленных методов диагностики и лечения является невозможность оценки функционального состояния маточных труб и проведения соответствующего лечения при анатомической целостности и отсутствии окклюзии маточной трубы. Выявленные морфологические закономерности позволили разработать новый «Способ лечения женского бесплодия трубной этиологии» (Патент РФ №2442545). Восстановление анатомо-функциональной целостности и активности маточной трубы достигалось путем локального, интратубарного, медикаментозного воздействия на морфологические структуры стенки маточной трубы с использованием сальпингокатетера. Указанная задача решается способом, основанном на введении через манипуляторное отверстие гистероскопа под контролем оптического увеличения тонкого (1 мм в диаметре) перфорированного ирригационного катетера с отверстиями соответственно всей протяженности маточной трубы непосредственно в маточный, перешеечный и абдоминальный отделы маточной трубы. Затем производится захват перфорированного ирригационного катетера гибкими щипцами фертилоскопа, введенного в режиме гидроперитонеума через боковой свод влагалища в брюшную полость, и выведение дистального конца катетера через манипуляционное отверстие фертилоскопа в боковой свод влагалища, где и располагается трансцервикально расположенный проксимальный конец катетера. Вся процедура проводится в амбулаторных условиях с использованием местного обезболивания. В последующие 4 недели амбулаторного лечения проводятся курсы местной ирригационной антибиотикотерапии, а затем местной ирригационной гормональной терапии с последующей повторной фертилоскопией и извлечением катетера. Всего выполнено 120 лечебно-диагностических оперативных вмешательств в амбулаторных условиях с использованием локальной анестезии и применением комбинированной гистероскопии и фертилоскопии и модифицированного ирригационного сальпингокатетера. Осложнений операции не наблюдалось. В 30 случаях (25 %) проводилось восстановление проходимости маточных труб, из них в 23 случаях (19,2 %) по поводу окклюзии в истмическом отделе маточной трубы, в 12 случаях (10 %) по поводу окклюзии в ампулярном и фимбриальном отделах маточной трубы и в 5 случаях (4,2 %) по поводу окклюзии в маточном отделе маточной трубы. В 90 случаях (75 %) отмечена анатомическая целостность и проходимость маточной трубы при сопутствующей миоме матки и отсутствии других видов патологических изменений в системе репродукции. В результате проведенного комплексного лечения в соответствии с предложенным способом ближайшие результаты прослежены у 120 пациенток клинической и 80 пациенток контрольной группы. Результаты оценивались по факту наступления маточной беременности. Неудовлетворительные результаты лечения наблюдались у 43 пациенток (35,8 %), у которых не наступала маточная беременность в период от 3 до 6 месяцев после проведенного лечения. Случаев внематочной беременности не отмечалось. Случаи наступления маточной беременности в период до 6 месяцев после проведенного лечения отмечены у 77 пациенток (64 %), из них у 12 (15,6 %) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке до 10 недель беременности и у 65 (84,4 %) — срочными родами. В контрольной группе наблюдений наступление маточной беременности после первой попытки экстракорпорального оплодотворения наблюдалось у 23 пациенток (28,7 %). ЗАКЛюЧЕНИЕ Наше исследование позволяет провести сравнительный анализ морфологических изменений маточных труб у женщин репродуктивного возраста, имеющих нетрубную генитальную патологию, в частности, миому матки. Выводы, сделанные в результате исследования, наиболее важны для оценки состояния маточных труб у пациенток с идиопатической формой бесплодия. Практическое применение нашего исследования может быть выражено в рекомендациях к оперативному удалению или уменьшению размеров миоматозного узла путем ятрогенных интервенций (резектоскопическое удаление узла полости матки, лапароскопическая миомэктомия, эмболизация маточных артерий, фьюжн — аблация) в комбинации с терапией маточных труб (местная лекарственная и/или восстановительная физиотерапия) у пациенток с интрамуральной и/или субмукозной формами локализаций миомы матки. Эти рекомендации наиболее важны для пациенток, у которых не удается достигнуть наступления желанной беременности после хирургического вмешательства либо вспомогательных репродуктивных технологий, не имеющих иных факторов, кроме миомы матки, объясняющих причину бесплодия. Участие маточной трубы в процессах оплодотворения и транспорта оплодотворенной яйцеклетки в полость матки позволяют рассматривать изменения, происходящие в микроархитектонике и васкуляризации стенки маточной трубы при миоме матки, в качестве морфологической основы, объясняющей увеличение частоты трубной беременности при проведении реконструктивнопластических операций [7] или же перемещения гамет или зиготы в просвет маточной трубы в программе экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, данные изменения могут определять низкую эффективность (наступления маточной беременности) после реконструктивнопластических операций на маточных трубах или экстракорпорального оплодотворения с последующим перемещением гамет или зиготы в Бродский Г. В., Адамян Л. В., Сухих Г. Т. просвет маточной трубы при наличии миомы тивностью вспомогательных репродуктивных матки [8, 11]. технологий при сопутствующей миоме матки Результаты проведенного морфологическо-[5—7, 10—13]. го исследования позволяют у тверждать, что Наше клинико-морфологическое исследоструктурные изменения маточной трубы при вание позволяет у точнить алгоритм постановмиоме матки играют важную роль как морфо-ки диагноза и внедрить новый метод ведения логический субстрат для клинических данных, больных с миомой матки в клинике лечения бесассоциирующихся с достаточно низкой эффек-плодия.

Ключевые слова

бесплодие, маточные трубы, миома матки, infertility, uterine myoma

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Бродский Григорий ВалерьевичКлиника женских болезней и акушерской помощи150665@gmx.net
Адамян Лейла ВладимировнаНаучный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова Росмедтехнологийsecretariat@ncagip.ru
Сухих Г. Т.Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова Росмедтехнологий
Всего: 3

Ссылки

Адамян Л. В., Брагина Е. Е., Арсланян К. Н., Харченко Э. И. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Руководство / Под ред. Л. В. Адамян. — М. : Медицина, 2007.
Беженарь В. Ф. // Журн. акушерства и жен. болезней. — 1999. — Т. 68, № 3. — C. 48—55.
Бугеренко А. Е. // Пробл. репродукции. — 2000. — Т. 6, № 4. — C. 31—35.
Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология: Руководство / Под ред. В. И. Кулакова. — М. : Медицина, 1990. — 464 с.
Buttram V. C., Reiter R. C. // Fertil Steril. — 1981. — № 36. — P. 433—435.
Farhi J., Aschkenazi J., Feldberg D. et al. // Hum Reprod. — 1995. — № 10. — P. 2576—2578.
Healy D. L. // Enviromental Health Perspectives. — 2000. — Vol. 108, Suppl. 5/
Mastroianni L. Jr. // Journal of pediatric ans adolescent gynaecology. — 1999. — Vol. 12, № 3. — P. 121—126.
Ramirez N. C., Lawrence W. D., Ginsburg K. A. // The Journal of reproductive medicine. — 1996. — Vol. 41, № 10. — P. 733—740.
Stovall D. W., Parrisch S. B., Van Voorisch B. J. et al. // Hum Reprod. — 1998. — № 13. — P. 192—197.
Sudik R., Husch K., Steller J., Daume E. J // Obstet Gynaecol Reprod Biol. — 1996. — № 65. — P. 209—214.
The American Fertility Society, Society for Assisted Reproductive Technology. Assisted reproductive technology in the United States and Canada: 1992 results generated from The American Fertility Society-Society for Assisted Reproductive Technology Registry // Fertility and Sterility. — 1994. — № 62. — P. 1121—1128.
Verkauf B. S. // Fertil Steril. — 1992. — № 58. — P. 1—15.
 ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ТРУБНОЙ И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ МИОМЕ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 2(45).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ ПРИ ТРУБНОЙ И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ МИОМЕ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 2(45).