ПЕРЕСАДКА ВЕТВЕЙ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВАВ РЕКОНСТРУКЦИИ РАЗГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯХИРУРГИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 1 (40).

ПЕРЕСАДКА ВЕТВЕЙ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВАВ РЕКОНСТРУКЦИИ РАЗГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯХИРУРГИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

Повреждение спинного мозга в области шеи (С6) сопровождается выпадением функции разгибания локтевогосустава и нуждается в реконструкции. Традиционно реконструкцию разгибания локтевого сустава осуществля-ли пересадкой мышц, что давало незначительное улучшение это функции. Мы выдвинули гипотезу, что результатыреиннервации разгибателя могут быть лучше, чем пересадка соседних мышц. Нами было поведено анатомическоеисследование ветвей подмышечного нерва, идущих к малой круглой мышце и задним отделам дельтовидной мышцыкак возможных донорских структур для двигательной реиннервации трехглавой мышцы плеча (трицепс). На 8 фик-сированных формалином трупах осуществляли препаровку подмышечного нерва и его ветвей к малой круглоймышце и задним пучкам дельтовидной мышцы, двигательных ветвей лучевого нерва к длинной и медиальной голов-кам трицепса. На 2 свежих трупах мы симулировали хирургическую технологию пересадки ветвей подмышечногонерва (ветви к малой круглой мышце либо задней дельтовидной ветви) для реиннервации длинной головки трицеп-са (1) и на соединение с торакодорзальным нервом (2). Примечательно, что вышеуказанные ветви подмышечногонерва можно легко и без натяжения переместить до моторных ветвей трицепса и торакодорзального нерва.

TRANSFER OF AXILLARY NERVE BRANCHESTO RECONSTRUCT ELBOW EXTENSION IN TETRAPLEGICS:A LABORATORY INVESTIGATION OF SURGICAL.pdf ВВЕДЕНИЕПовреждение спинного мозга в области шеи(С6) сопровождается выпадением функцииразгибания локтевого сустава, которая нуждает-ся в реконструкции. Традиционно реконструк-цию разгибания локтевого сустава осуществлялипересадкой мышц, что давало незначительное6№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБертелли Дж. А., Такка К. П., Дуартэ Э. К. В., Чинцони М. Ф., Дуартэ Х.улучшение этой функции. Мы выдвинули гипо-тезу, что результаты реиннервации разгибателямогут быть лучше, чем пересадка соседних мышц.Нами было поведено анатомическое исследова-ние ветвей подмышечного нерва, идущих к малойкруглой мышце и задним отделам дельтовидноймышцы как возможных донорских структур длядвигательной реиннервации трехглавой мыш-цы плеча (трицепс). На восьми фиксированныхформалином трупах осуществляли препариро-вание подмышечного нерва и его ветвей к малойкруглой мышце и задним пучкам дельтовидноймышцы, двигательных ветвей лучевого нерва -к длинной и медиальной головкам трицепса.Кроме того, с обеих сторон препарировали тора-кодорзальные нервы, измеряли их диаметр и из-учали их волоконный состав (число миелиновыхволокон). На двух свежих трупах мы симулиро-вали хирургическую технологию пересадки вет-вей подмышечного нерва (ветви к малой круглоймышце либо задней дельтовидной ветви) дляреиннервации длинной головки трицепса [1]и на соединение с торакодорзальным нервом [2].После прохождения подмышечного нерва череззаднюю стенку подмышечной впадины он отда-ет двигательную ветвь к малой круглой мышцеи ветвь - к задним отделам дельтовидной мыш-цы, заканчиваясь в подкожной клетчатке наруж-ной поверхности плеча в виде superior lateralbrachial cutaneous nerve. Диаметр двигательныхветвей подмышечного нерва к малой круглоймышце, к дельтовидной мышце, а также двига-тельных ветвей лучевого нерва к длинной и ме-диальной головкам трицепса, торакодорзальногонерва был в пределах 2 мм. Эти нервы не имеютбольших различий по количеству содержащих-ся в них миелиновых нервных волокон (около1000). Примечательно, что две вышеуказанныеветви подмышечного нерва можно легко и безнатяжения переместить до моторных ветвей три-цепса и торакодорзального нерва.Переломы и дислокации в шейном отделепозвоночника нередко сопровождаются по-вреждением спинного мозга. Наиболее часто этоповреждение происходит на уровне С6. У этих па-циентов остаются сохранными функция плечево-го сустава и сгибание в локтевом суставе, однакоразгибание в локтевом суставе отсутствует либорезко ослаблено. Несмотря на сохранение разги-бания в области запястья, функция захвата резкоослаблена, т. к. имеется паралич сгибателей и раз-гибателей большого пальца других пальцев кистилибо их очень ослабленная функция (2-я груп-па по Международной классификации функциимышц при тетраплегии) [1]. В настоящее времятолько в США проживает 100 000 пациентовс тетраплегией [2]. Пациенты-тетраплегикиборются за свою «независимость», в которойвосстановление функции верхних конечностейявляется приоритетной в реабилитационном ле-чении [3]. Процедура пересадки сухожилий по-казана для восстановления базисных движенийверхней конечности, улучшающих способностьухаживать за собой, самостоятельно питаться, са-мостоятельно себя катетеризировать, подниматьобъекты, писать, плавать и водить автомобиль[4, 5]. Для пациента приоритетной для выполне-ния всех этих функций является реконструкцияфункции разгибания локтевого сустава, котораязатем становится хорошей базой для последую-щей реконструкции функции кистевого захвата[1, 6]. Редко, но это очень важно - восстанов-ление возможности собственного передвиженияна инвалидной коляске. Разумеется, такой про-гресс возможен только при хорошей (сильной)функции разгибания в локтевом суставе, сохран-ности функции широчайшей мышцы спины со-беих сторон, что улучшает функцию плечевыхсуставов и стабилизирует торс [7]. Следующийобщепринятый метод - пересадка задней пор-ции дельтовидной мышцы или двуглавой мышцыв положение трицепса; огромное большинствопациентов только восстанавливают достаточнуюсилу сопротивляться силе тяжести [6]. Следую-щий этап связан с результатами анатомическихисследований по разработке новых технологийв реконструкции плечевого нервного сплете-ния [8, 9] которые мы удачно внедрили в своюклиническую практику реабилитации тетра-плегиков - это наша оригинальная концепция«дистальных нервных трансферов» для восста-новления разгибания большого и других пальцевкисти путем пересадки n. supinator в n. interosseusposterior [10].В данной работе мы приводим результатыанатомических исследований возможности пере-садки моторных ветвей подмышечного нерва,идущих к малой круглой мышце и задним пучкамдельтовидной мышцы, в моторные нервы трехгла-вой мышцы плеча. Суть данной работы - в ана-томическом обосновании возможности реин-нервации трицепса при повреждении спинногомозга на уровне С6. При этом функция малойкруглой мышцы и задних пучков дельтовидноймышцы сохраняется, поскольку их мотонейронынаходятся выше уровня повреждения спинногомозга. Трицепс в этом случае парализован, по-скольку его мотонейроны находятся дистальнее7Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012Новые технологииместа повреждения спинного мозга и они поте-ряли супраспинальный контроль.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВосемь фиксированных в формалине и двасвежих трупа человека были использованы дляанатомических исследований. Специальным раз-резом в подмышечной ямке (с обеих сторон)выполняли доступ к подмышечному нерву и дви-гательным ветвям лучевого нерва, идущим к три-цепсу. Подмышечную вену идентифицироваливместе с сухожилием широчайшей мышцы спи-ны. Выделение подмышечного нерва начиналина уровне медиального края широчайшей мышцыспины. Головка плечевой кости была надежнымориентиром в этой работе. До того момента какокончательно идентифицировать подмышечныйнерв, находили a. circumflexa humeri posterior.Лучевой нерв идентифицировали сразу кпередиот сухожилия широчайшей мышцы спины, а за-тем находили двигательные ветви лучевого нервак трицепсу. Для выделения ветвей подмышечно-го нерва сначала верифицировали широчайшуюмышцу спины, большую круглую мышцу, длин-ную головку трицепса, т. е. мышцы, отходящиеот лопатки и плечевой кости. С помощью кали-пера измеряли расстояние между подмышечнымнервом (в месте его входа в четырехстороннееотверстие) и медиальным краем сухожилия ши-рочайшей мышцы спины, расстояние между мо-торной ветвью к малой круглой мышце и мотор-ной ветвью к дельтовидной мышце (n. deltoideusposterior), а также расстояние между местом вхо-да в мышцу заднего дельтовидного нерва и зад-ним краем дельтовидной мышцы. Кроме того,измеряли диаметр заднего дельтовидного нерва,моторной ветви к малой круглой мышце, торако-дорзального нерва и моторных ветвей к длиннойи медиальной головкам трицепса. В завершениеизмеряли длину моторных ветвей подмышечногонерва и забирали образцы этих нервов для гисто-логического исследования (заливка в парафин,окраска поперечных срезов гематоксилиноми эозином). Подсчитывали число миелиновыхнервных волокон в различных нервных ветвяхс использованием окулярной сетки; различияв количестве миелиновых волокон оценивали ме-тодом вариационной статистики. Статистическидостоверными считались различия, если Р < 0,05.Результаты выражались как средняя SD.Вторым шагом в нашем исследовании быларабота на двух свежих трупах с целью симуляцииновой хирургической процедуры in vitro. Хотяоперативные доступы к самому стволу подмы-шечного нерва были известны [11], наша задачасостояла в необходимости выйти к его двигатель-ным ветвям, направляющимся к малой круглоймышце и задним пучкам дельтовидной мышцы,пересечь их в самом дистальном участке, пере-местить к двигательным ветвям лучевого нерва(длинная головка трицепса) либо к тракодор-зальному нерву (рис. 1).РЕЗУЛЬТАТЫПодмышечный нерв является последней вет-вью заднего пучка плечевого нервного сплетения(С5), тогда как сам задний пучок непосредствен-но продолжается в лучевой нерв (С6-С8, Th1).Нерв находится на расстоянии 49,6 14,3 мммедиальнее сухожилия широчайшей мышцы спи-ны. В пределах подмышечной ямки подмышеч-ный нерв можно найти в центре треугольника,образованного медиально - подлопаточной ар-терией, латерально - сухожилием широчайшеймышцы спины и краниально (cephalad) - заднейартерией, огибающей плечевую кость (рис. 2).Вдоль латерального края подлопаточной мыш-цы подмышечный нерв последовательно делит-ся на две ветви. На расстоянии 12,7 мм 2 ммот своего начала задняя ветвь подмышечно-го нерва отдает ветвь к малой круглой мышце.На 13 мм 2,4 мм дистальнее предыдущей вет-ви отходит ветвь, которая затем делится на две:двигательную - к задним пучкам дельтовидноймышцы, чувствительную - как n. cutaneus brachiilateralis superior, выходящую под кожу междуРис. 1. Оперативный доступ к ветвям подмышеч-ного нерва8№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБертелли Дж. А., Такка К. П., Дуартэ Э. К. В., Чинцони М. Ф., Дуартэ Х.задним краем дельтовидной и мышцы и длиннойголовкой трицепса (рис. 3). Моторная ветвь ма-лой круглой мышцы достигает ее передней илибоковой поверхности (проксимальной порции),проходя в тесном контакте с длинной головкойтрицепса и латеральным краем подлопаточноймышцы (рис. 4). Ветвь подмышечного нервак задним пучкам дельтовидной мышцы появ-ляется более латерально, на 1-2 см дистальнеесухожилия длинной головки трицепса (рис. 5).Моторная ветвь к дельтовидной мышце прони-кает в нее в точке, расположенной в 38 8 ммот начала заднего края дельтовидной мышцы.В среднем длина моторной ветви к малой круглоймышце составляет 18 5 мм, длина ветви к задне-му краю дельтовидной мышцы - 19 6 мм. Сред-ний диаметр моторной ветви к малой круглоймышце - 2,5 0,7 мм, а ветви к задним пучкамдельтовидной мышцы - 1,8 мм 0,7 мм (рис. 3).Диаметр и число миелиновых нервных волоконРис. 2. Схема расположения лучевого и подмышечного нервов в правой подмышечной ямкеРис. 3. Схематическое представление заднейветви подмышечного нерва и ее деления: A -средняя длина моторной ветви к малой круглоймышце (мм); B - среднее расстояние междумоторными ветвями к малой круглой мышце идельтовидной мышце (мм); C - средняя длинамоторной ветви к дельтовидной мышце (мм);D - среднее расстояние между задним краемдельтовидной мышцы и точкой вхождения в неемоторной ветви подмышечного нерва. Кружкамиобозначен диаметр моторных ветвей к малой кру-глой и дельтовидной мышцамРис. 4. Взаимоотношение между задним делениемподмышечного нерва (PD) и сухожилием длиннойголовки трицепса в левой подмышечной ямке. По-казана близость расположения моторной ветви кмалой круглой мышце (TM), к сухожилию длиннойголовки трицепса и латеральному краю подлопаточ-ной мышцы (Sub); AD - переднее деление подмы-шечного нерва; PC - ветвь к заднему краю дельто-видной мышцы и коже вокруг дистальной порциидельтовидной мышцы; Post C - задняя, огибающаяплечевую кость артерия; Triceps MB - моторныеветви лучевого нерва к длинной и медиальной голов-кам трицепса; Sub Art - подлопаточная артерия9Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012Новые технологиив моторных ветвях к малой круглой мышце, за-дним пучкам дельтовидной мышцы, длинной го-ловке трицепса, медиальной головке трицепса,торакодорзальном нерве сведены в табл. 1. Ста-тистически значимого различия в количествемиелиновых нервных волокон в перечисленныхнервах нет. На двух свежих трупах выполненасимуляция хирургической операции трансферамоторных ветвей подмышечного нерва (к малойкруглой мышце и задним пучкам дельтовидноймышцы) к моторным ветвям, иннервирующимдлинную головку трицепса и широчайшуюмышцу спины. Оказалось, что совершеннобез натяжения удается выполнить нейрорра-фию конец-в-конец. При этом различия междудонорскими и реципиентными нервами в частиколичества миелиновых нервных волокон мини-мальны (рис. 6).ОБСУЖДЕНИЕАНАТОМИЧЕСКИЕИ МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ НАХОДКИВ ОТНОШЕНИИ ВЕТВЕЙПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВАПосле своего появления на уровне латераль-ного края подлопаточной мышцы нерв делитсяна две ветви. Одна из задних ветвей направляет-ся к малой круглой мышце. Эта ветвь находитсяв близком соседстве с длинной головкой трицеп-са и латеральным краем подлопаточной мышцы.Задняя дельтовидная ветвь подмышечного нерваи ветвь к малой круглой мышце (моторные вет-ви), как и кожная ветвь - n. cutaneus brachii lateralissuperior - являются производными общегоствола подмышечного нерва. Эта последователь-ность отхождения ветвей от подмышечного не-рва была описана Uz et al. [12]. На всех наших10 препаратах (трупы взрослых людей, препа-ровка подмышечной впадины с обеих сторон)Рис. 5. Фото анатомического препарата правой под-мышечной ямки: переднее (AD) и заднее (PD) деле-ния подмышечного нерва. Заднее деление (PD) от-дает моторную ветвь к малой круглой мышце (TM)и моторную ветвь к задним пучкам дельтовидноймышцы (Pdelt). Заднее деление заканчивается какверхний латеральный кожный нерв плеча (C). Звез-дочкой показано сухожилие широчайшей мышцыспины. TD - n. thoracodorsalis. Cb - кожная ветвьлучевого нерва. UM - ветвь к медиальной головкетрицепса. TL - ветвь к длинной головке трицепсаРис. 6. Хирургический эксперимент трансферамоторной ветви малой круглой мышцы (TM) в то-ракодозальный нерв (TD) и задней дельтовиднойветви (Pdelt) в моторную ветвь лучевого нервак длинной головке трицепса (TL). Оба вариантакоаптации показаны стрелками, они выполненысовершенно без натяжения. Различия диаметровсшиваемых нервов минимальны. Звездочкой пока-зано сухожилие широчайшей мышцы спиныТаблица 1Средний диаметр и количествомиелиновых нервных волоконНерв Диаметр(мм)КоличествомиелиновыхволоконTeres minor 2,5 961 204Post deltoid 1,8 0,6 937 163Triceps long head 1,5 0,5 1 329 353Triceps medial head 1,7 0,6 987 283Thoracodorsal 1,9 0,5 1 160 50610№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБертелли Дж. А., Такка К. П., Дуартэ Э. К. В., Чинцони М. Ф., Дуартэ Х.мы, как и Hong et al. [13] и Loukas et al., посто-янно идентифицировали заднюю дельтовиднуюветвь подмышечного нерва. По данным Ball et al.[15], задняя дельтовидная ветвь подмышечно-го нерва отсутствовала на 5 из 20 препаратов,по Zhao et al. [16] - на 4 из 40 препаратов,по Uz et al. [12] - только на одном из 30 пре-паратов. Мы не нашли подтверждения даннымBall et al. [15] о двойной моторной иннервации(в 100 % случаев) задних пучков дельтовидноймышцы как со стороны «заднего, так и перед-него деления» подмышечного нерва на уров-не латерального края подлопаточной мышцы.По нашим данным, только в одном случае на 20препаровок подмышечной ямки мы обнаружили«двойную» иннервацию задних пучков дельто-видной мышцы. Эти различия в иннервации дель-товидной мышцы обусловлены, по-видимому,тем, что исследователи не дифференцируют за-дние мышечные пучки этой мышцы от средних.Мы отметили небольшие различия диаметровветвей подмышечного нерва, идущих к малойкруглой и дельтовидной мышцам (потенциаль-ных донорских для трансфера) и реципиентныхнервов (моторные ветви к широчайшей мышцеспины, к длинной и средней головкам трицепса).В среднем диаметр тех и других колебался в пре-делах 2 мм. Все эти нервы имели в своем соста-ве примерно 1000 миелинизированных нервныхволокон; различия статистически недостовер-ны, поэтому их можно вполне использовать дляреиннервации трицепса и широчайшей мышцыспины. По данным Witoonchart et al. [17], кото-рые близки к нашим, в моторных ветвях к длин-ной головке трицепса «упаковано» примерно1 200 миелинизированных нервных волокон.Соответственно, в торакодорзальном нерве мынасчитали примерно 1 160 миелинизированныхнервных волокон. При этом Bonnel and Mansat[18] насчитали в нем всего 800 волокон. Такаяразница, по-нашему мнению, может быть об-условлена индивидуальным различиями. Такиеразличия в количестве миелинизированных нерв-ных волокон в торакодорзальном нерве (от 1 530до 2 470) находили Samardzic et al. [19]. Боль-шая вариация в количестве миелинизированныхнервных волокон описана во всех ветвях плече-вого нервного сплетения [18]. Например, Bonneland Mansat [18] подсчитали, что в самом подмы-шечном нерве количество миелинизированныхнервных волокон колеблется от 2 073 до 12 711.Подсчет количества нервных волокон в мотор-ных нервах, идущих к малой круглой мышце и за-дним пучкам дельтовидной мышцы, ни в одномиз известных нам исследованиях не проводился.Мы посчитали количество миелинизированныхнервных волокон в чисто моторных нервах. Од-нако, по данным Bertelli et al. [20], не менее 50 %миелинизированных нервных волокон в мотор-ных нервах, т. е. входящих в скелетные мышцыплечевого пояса, на самом деле чувствительные.Обе группы нервных волокон (моторные и про-приоцептивные) - это толстые миелиновыенервные волокна, дифференциация которых подиаметру невозможна. Более того, не существуетсоответствующих гистологических методов ис-следований, позволяющих отдифференцироватьмоторные и чувствительные нервные волокнав периферических нервах. Мы не думаем, что нетгистологических различий между моторнымии чувствительными нервными волокнами в срезепериферических нервов, в донорских и реципи-ентных нервах для трансфера. Это очень важно,поскольку несоответствия между донорскимии реципиентными нервами (волоконный состав)имеют негативные функциональные послед-ствия для результата трансфера. Действительно,в каждом конкретном клиническом случае успехтрансфера нервов базируется на анатомическихисследованиях и на результатах подсчета миели-низированных нервных волокон - комбинациимоторных и чувствительных [9, 10]. Чувстви-тельные нервные волокна в моторных нервахвыполняют специфическую функцию; реиннер-вация мышечных проприоцепторов должна, по-видимому, улучшить функциональные результа-ты трансфера моторных нервов [21].У пациентов с тетраплегией при поврежденииспинного мозга на уровне С6 некоторое числомотонейронов, иннервирующих малую круг-лую и дельтовидную мышцы, могут погибнуть.Это могло ограничить количество сохранныхмоторных нервных волокон, достигающих малойкруглой и задних пучков дельтовидной мышцы.Тем не менее, мы не думаем, что погибшие мото-нейроны, при известных обстоятельствах, долж-ны стать препятствием для успешной реиннерва-ции задней группы мышц плеча после трансфераветвей подмышечного нерва в двигательные не-рвы трицепса, поскольку для восстановлениянормальной функции мышцы достаточно реин-нервировать только 20-30 % мышечных волокон[22, 23]. При подходящем клиническом случаевозможного использования трансфера нервов,на дооперационном этапе, может быть интерес-ной электромиография задних пучков дельтовид-ной мышцы и малой круглой мышцы для определе-ния объема повреждения их мотонейронов [24].11Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012Новые технологииХИРУРГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИТРАНСФЕРА ВЕТВЕЙ ПОДМЫШЕЧНОГОНЕРВА ЧЕРЕЗ ПОДМЫШЕЧНЫЙ ДОСТУПНаши анатомические исследования показаливозможность хирургической техники трансферазадних ветвей подмышечного нерва непосред-ственно и напрямую в моторные ветви трицепсаи в торакодорзальный нерв после выполненияподмышечного оперативного доступа. Мы по-казали, что после пересечения нерва-донора онлегко и без натяжения может быть сшит с ре-ципиентным моторным нервом конец-в-конец.Эта технология предполагает трансфер нервов,подобный трансферу при реконструкции плече-вого нервного сплетения, т. е. ветви подмышеч-ного нерва пересекались проксимально, а ветвьтрицепса - дистально. При восстановленииплечевого нервного сплетения для реиннервациитрицепса был предложен задний доступ (со сто-роны спины), через который осуществлялся под-ход к подмышечному нерву [25, 26]. У тетрапле-гиков такой доступ нельзя считать адекватным.Через задний доступ моторные ветви трицепсане могут быть пресечены проксимально, таккак широчайшая мышца спины и малая круглаямышца прикрывают своей массой место отхож-дения моторных ветвей трицепса от лучевогонерва [28]. В этой связи технически затрудни-тельно выполнить шов между донорским и реци-пиентным нервами. Это факт, поскольку выгодыот переднего (подмышечного) доступа реальны.Мы отказались от заднего доступа при восста-новлении плечевого нервного сплетения, касаю-щегося реиннервации трицепса ветвями подмы-шечного нерва [28].ТРИЦЕПСИ ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦАСПИНЫ КАК МИШЕНЬДЛЯ РЕИННЕРВАЦИИПРИ ТЕТРАПЛЕГИИТрицепс крайне необходим для выполненияфункции разгибания в локтевом суставе. Бо-лее того, длинная головка трицепса начинаетсяНа лопатке (латеральный край, вблизи плечевогосустава) и способствует стабилизации плечевогопояса, приведению плеча; кроме того, работаетв синергизме с широчайшей мышцей спины, пе-рекрывающей нижний угол лопатки, и фиксиру-ясь на верхней трети передней поверхности пле-чевой кости. Мы наблюдали, что тетраплегикис сохраненной функцией разгибания в локтевомсуставе и сохраненной функцией широчайшеймышцы спины, когда садились в инвалиднуюколяску, облегчали давление на нижнюю частьсвоего тела при сгибании рук в локтевых суста-вах и опоре на предплечье. В этом положениидвижение вызывается за счет сохранной функ-ции широчайшей мышцы спины. Тетраплегикитакже используют оба трицепса и обе широчай-шие мышцы спины для стабилизации тела и пре-пятствия падению тела вперед (на колени). Ког-да тело падает на колени, возможен его подъемблагодаря сокращению широчайших мышц спи-ны на фоне депрессии плечевого сустава. Когдаруки фиксированы, широчайшие мышцы спиныстабилизируют спину [30]. Торакодорзальныенервы формируются за счет аксонов мотонейро-нов С7-8 [31]; следовательно, при травме спин-ного мозга на уровне С6 широчайшие мышцыспины полностью парализованы. Основываясьна этих соображениях, была сформулированаидея реиннервации длинной головки трицепсаи широчайшей мышцы спины ветвями подмы-шечного нерва, направляющимися к малой кру-глой мышце и к задним пучкам дельтовидноймышцы, с целью восстановления функции раз-гибания в локтевом суставе и стабилизации телапациента.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЕТВЕЙ К МАЛОЙКРУГЛОЙ МЫШЦЕ И ЗАДНИМ ПУЧКАМДЕЛЬТОВИДНОЙ МЫШЦЫ В КАЧЕСТВЕНЕРВОВ-ДОНОРОВОба эти нерва вполне пригодны для трансфе-ра в моторную ветвь длинной головки трицепса,отходящую от лучевого нерва. Задние мышеч-ные пучки дельтовидной мышцы, ответственныеза экстензию в плечевом суставе, могут быть лег-ко обнаружены еще до операции. У тетраплеги-ков задние пучки дельтовидной мышцы, прино-сящиеся в жертву ради восстановления функцииразгибания в локтевом суставе, не оказывают за-метного влияния на функцию верхней конечно-сти [1]. Наоборот, использование моторной вет-ви задних пучков дельтовидной мышцы должнобыть очень деликатным, поскольку недостатокдлины этого нерва чреват невыполнением реин-нервации. Использование технологии пересадкимышц, например, двуглавой, препятствует в даль-нейшем трансферу n. supinator для восстанов-ления функции разгибания пальцев кисти [11],поскольку комбинация пересадки двуглавой12№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииБертелли Дж. А., Такка К. П., Дуартэ Э. К. В., Чинцони М. Ф., Дуартэ Х.мышцы с приношением в жертву мышцы-супи-натора будет сопровождаться нарушением функ-ции супинации. Ветвь к малой круглой мышцедолжна быть с запасом длины, так как наружнаяротация в плечевом суставе может быть избира-тельно сохранена за счет m. infraspinatus, котораяиннервируется n. suprascapularis (С4-6) [29].Находить ветви подмышечного нерва к малойкруглой мышце непросто. Единственная возмож-ность (адекватный тест) для поиска этой мыш-цы - это выполнение блока n. suprascapularisкаким-либо анестетиком и посредством этоговыключение функции m.infraspinatus, тогда какфункция малой круглой мышцы будет сохранена.ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР ПРИ ВЫПОЛНЕНИИТРАНСФЕРА ВЕТВЕЙ ПОДМЫШЕЧНОГОНЕРВА У ТЕТРАПЛЕГИКОВПродолжительность времени между получе-нием травмы и операцией реиннервации - весь-ма существенный фактор в хирургии перифе-рических нервов [32]. При тетраплегии, междутем, мышцы-мишени не денервированы, следо-вательно, успех реиннервации потенциально воз-можен даже тогда, когда эта операция выполня-ется позднее общепринятых временных рамок.Число научных работ в этом направлении оченьограничено. Требуются серьезные эксперимен-тальные исследования.В целом, пересадка сухожилий у тераплеги-ков рекомендуется не ранее чем через 1 год послетравмы [1, 3]. В отношении пересадки нервов мысчитаем оптимальным ее выполнение через 6 ме-сяцев после травмы спинного мозга. Мы думаем,что выполнение хирургических реконструкцийв сроки до 1 года после травмы не может воспре-пятствовать процессу иногда встречающегосяспонтанного восстановления функции верхнихконечностей, поскольку если оно происходит,то только в первые 6 месяцев после спинальнойтравмы [33]. Если быть еще более конкретным,то нет даже виртуального шанса на спонтанноевосстановление функции полностью (в течение6 месяцев) парализованных мышц, то есть врядли возможно спонтанное восстановление полез-ной моторной активности ранее парализован-ных мышц в большей степени, чем за прошедшие6 месяцев бездействия [33].Таким образом, с анатомической точки зре-ния обе ветви подмышечного нерва - к малойкруглой мышце и к задним пучкам дельтовидноймышцы - в комбинации либо раздельно могутбыть использованы для реиннервации длиннойи/или медиальной головок трицепса и/или тора-кодорзального нерва у параплегиков при травмеспинного мозга на уровне С6.

Ключевые слова

тетраплегия, подмышечный нерв, локтевой сустав, tetraplegia, n. axillaris, elbow

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Бертелли Дж. А.Департамент ортопедической хирургии Госпиталя GovernadorДепартамент анатомии Federal Universitye-mail: baitinger@mail.tomsknet.ru
Такка К. П.Департамент ортопедической хирургии Госпиталя GovernadorДепартамент анатомии Federal University
Дуартэ Э. К. В.Департамент ортопедической хирургии Госпиталя GovernadorДепартамент анатомии Federal University
Чицони М. Ф.Департамент ортопедической хирургии Госпиталя GovernadorДепартамент анатомии Federal University
Дуартэ Х.Департамент ортопедической хирургии Госпиталя GovernadorДепартамент анатомии Federal University
Всего: 5

Ссылки

Hentz VR, Leclercq C. Surgical Rehabilitation of the Upper Limb in Tetraplegia. New York: W. B. Saunders; 2002: 97-117.
National Spinal Cord Injury Statistical Center. Spinal cord injury: Facts and figures at a glance. J Spinal Cord Med 2008; 357-358.
Welraeds D, Ismail AA, Parent A. Functional reconstruction of the upper extremity in tetraplegia: Application of Moberg's and Allieu's procedures. Acta Orthop Belg 2003; 69: 537-545.
Allieu Y, Benichou M, Ohanna F, Rabischong E, Benoit P. Func tional surgery of the upper limbs in tetraplegic patients (Current trends after 10 years of experience at the Propara Center). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1993; 79: 79-88.
Curtin CM, Hayward RA, Kim HM, Gater DR, Chung KC. Physi cian perceptions of upper extremity reconstruction for the person with tetraplegia. J Hand Surg 2005; 30A: 87-93.
Hamou C, Shah NR, DiPonio L, Curtin CM. Pinch and elbow exten sion restoration in people with tetraplegia: A systematic review of the literature. J Hand Surg 2009; 34A: 692-699.
Waters RL, Sie IH, Gellman H, Tognella M. Functional hand sur gery following tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 86-94.
Bertelli JA, Kechele PR, Santos MA, Besen BA, Duarte H. Anatom ical feasibility of transferring supinator motor branches to the poste rior interosseous nerve in C7-T1 brachial plexus palsies. Laboratory investigation. J Neurosurg 2009; 111: 326-331.
Bertelli JA, Ghizoni MF. Transfer of supinator motor branches to the posterior interosseous nerve in C7-T1 brachial plexus palsy. J Neurosurg 2009; 111: 1-4.
Bertelli JA, Tacca CP, Ghizoni MF, Kechele PR, Santos MA. Trans fer of supinator motor branches to the posterior interosseous nerve to reconstruct thumb and finger extension in tetraplegia: case report. J Hand Surg 2010; 35A: 1647-1651.
Bertelli JA, Kechele PR, Santos MA, Duarte H, Ghizoni MF. Axil lary nerve repair by triceps motor branch transfer through an axillary access: Anatomical basis and clinical results. J Neurosurg 2008; 107: 370-377.
Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic branch patt ern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: 240-244.
Hong TC, Kumar VP, Nather A. The posterior neuromuscular com partment of the deltoid. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 1660-1664.
Loukas M, Grabska J, Tubbs RS, Apaydin N, Jordan R. Mapping the axillary nerve within the deltoid muscle. Surg Radiol Anat 2009; 31: 43-47.
Ball CM, Steger T, Galatz LM, Yamaguchi K. The posterior branch of the axillary nerve: An anatomic study. J Bone Joint Surg 2003; 85A: 1497-1501.
Zhao X, Hung LK, Zhang GM, Lao J. Applied anatomy of the axil lary nerve for selective neurotization of the deltoid muscle. Clin Orthop Relat Res 2001; 390: 244-251.
Witoonchart K, Leechavengvongs S, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P, Wongnopsuwan V. Nerve transfer to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps. I. An anatomic feasibility study. J Hand Surg Am 2003; 28: 628-632.
Bonnel F, Mansat M. Nerfs Peripheriques. Anatomie et Pathologie Chirurgicale. Paris: Masson: 31-37.
Samardzic M, Antunovic V, Joksimovic M, Bacetic D. Donor nerves in the einnervation of brachial plexus. Neurol Res 1986; 8: 117-122.
Bertelli JA, Taleb M, Saadi A, Mira JC, Pecot-Dechavassine M. The rat brachial plexus and its terminal branches: An experimental model for the study of peripheral nerve regeneration. Microsurgery 1995; 16: 77-85.
Bertelli JA, Orsal D, Mira JC. Median nerve neurotization by periph eral nerve grafts directly implanted into the spinal cord: Anatomical, behavioural and electrophysiological evidences of sensorimotor re covery. Brain Res 1994; 25; 644: 150-159.
De Medinaceli L. Cell Surgery to Repair Divided Nerves. Paris: C.A.S.I.S.-C.I.D.; 1994: 90-101.
Gordon T, Yang JF, Ayer K, Stein RB, Tyreman N. Recovery poten tial of muscle after partial denervation: A comparison between rats and humans. Brain Res Bull 1993; 30: 477-482.
Ericson U, Borg J, Borg K. Macro-EMG and muscle biopsy of pa-retic foot dorsiflexors in Charcot-Marie-Tooth disease. Muscle Nerve 2000; 23: 217-222.
Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P. Nerve transfer to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps. II. A report of 7 cases. J Hand Surg Am 2003; 28: 633-638.
Bertelli JA, Ghizoni MF. Reconstruction of C5 and C6 brachial plexus avulsion injury by multiple nerve transfers: Spinal accessory to suprascapular, ulnar, fascicles to biceps branch, and triceps long or lateral head branch to axillary nerve. J Hand Surg Am 2004; 29: 131-139.
Bertelli JA, Santos MA, Kechele PR, Ghizoni MF, Duarte H. Tri ceps motor nerve branches as a donor or receiver in nerve transfers. Neurosurgery 2007; 61 (Suppl 2): 333-338.
Bertelli JA, Ghizoni MF. Nerve root grafting and distal nerve trans fers for C5-C6 brachial plexus injuries. J Hand Surg Am 2010; 35: 769-775.
Kapandji A. The Physiology of the Joints. New York: Churchill Liv-ingstone/Elsevier; 2007: 62-72.
Reyes ML, Gronley JK, Newsam CJ, Mulroy SJ, Perry J. Electro-myographic analysis of shoulder muscles of men with low-level par aplegia during a weight relief raise. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 433-439.
Lee KS. Variation of the spinal nerve compositions of thoracodorsal nerve. Clin Anat 2007; 20: 660-662.
Midha R, Munro CA, Chan S, Nitising A, Xu QG, Gordon T. Regeneration into of transferring supinator motor branches to the posterior interosseous nerve in protected and chronically denervated peripheral nerve stumps. Neurosurgery 2005; 57: 1288-1289.
Waters RL, Sie IH, Gellman H, Tognella M. Functional hand sur gery following tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 86-94.
 ПЕРЕСАДКА ВЕТВЕЙ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВАВ РЕКОНСТРУКЦИИ РАЗГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯХИРУРГИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 1 (40).

ПЕРЕСАДКА ВЕТВЕЙ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВАВ РЕКОНСТРУКЦИИ РАЗГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯХИРУРГИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 1 (40).