СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХСТРИКТУР ПИЩЕВОДА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 2(41).

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХСТРИКТУР ПИЩЕВОДА

В статье представлен опыт применения гидробаллонной дилатации и эндоскопического стентированияу больных с постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода. Гидробаллонная дилатация аппаратом «Wilson-Cook» выполнена у 35 пациентов. Изучение непосредственных и отдаленных результатов позволяют считатьгидробаллонную дилатацию альтернативой традиционному бужированию пищевода. Разработана оригиналь-ная модель стента из силиконовой трубки, использованной у 25 больных.

MODERN TECHNOLOGIES IN THE TREATMENTOF ESOPHАGEAL POSTBURN STRICTURES.pdf ВВЕДЕНИЕВ настоящее время лечение постожоговыхрубцовых стриктур пищевода (ПРСП) остаетсяодним из сложных разделов торако-абдоминаль-ной хирургии, что обусловлено непрекращаю-щимся ростом числа пациентов, пострадавшихот приема агрессивных жидкостей. Нередко ле-чение больных с ПРСП длится месяцами и го-дами и зависит как от степени запущенности за-болевания, так и от своевременности и качестваоказания медицинской помощи [1, 3, 4] Несмо-тря на то, что доказана высокая эффективностьбужирования как основного метода лечения,не прекращается поиск новых возможностейв лечении больных с данной патологией пищево-да. С накоплением большого опыта использова-ния бужирования все нагляднее становятся егонекоторые недостатки, среди которых наиболеесущественными являются высокая частота ре-цидива дисфагии (15-20 %), большая длитель-ность лечения, провоцирование рестенозиро-вания за счет «осаднения» уже поврежденнойслизистой оболочки при трении о поверхностьбужа, плохая переносимость больными проце-дур бужирования вследствие раздражения ре-цепторных зон глотки, а также высокая лучеваянагрузка как на пациента, так и на врача. Крометого, в 10-12 % случаев возникают осложнения:перфорация язвенного эзофагита, а также кро-вотечения, которые обусловлены механизмом«протаскивания» заостренного твердого бужачерез суженный и деформированный канал пи-щевода в условиях недостаточного контролянад направлением движения инструмента [1, 2,4, 5].В последние годы многие авторы начали от-давать предпочтение применению современных55Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологиигидробаллонных дилататоров, ко-торые имеют ряд несомненных пре-имуществ перед традиционным бужи-рованием. Однако и данный способлечения не может быть признан оп-тимальным, т. к. не решает основнойпроблемы - необходимости повтор-ных профилактических курсов расши-рения стриктуры, каждый из которыхтаит в себе опасность вышеуказанныхосложнений, особенно - перфора-ции пищевода. Поэтому все большеевнимание уделяется стентированиюпищевода. У больных с ПРСП имеют-ся ряд особенностей, обусловленныххимическим ожогом, которые не всег-да позволяют использовать современ-ные стандартные стенты. Кроме того,высокая цена резко ограничивает воз-можности пациента в данном виде ле-чения.Хотя современное развитие медицинской на-уки открывает все новые возможности для улуч-шения результатов лечения больных с ПРСП,однако необходимо разработать четкий подходк использованию новых технологий для дости-жения наиболее оптимального результата.Цель: улучшить непосредственные и отда-ленные результаты лечения больных с постожо-говыми рубцовыми сужениями пищевода путемвнедрения новых технологий.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ отделении хирургии пищевода и желудканакоплен опыт использования новых техноло-гий у 60 больных с ПРСП за период с 2006 по2009 гг., при этом гидробаллонная дилатация(ГД) выполнена у 35 и эндоскопическое стенти-рование (ЭС) - у 25 больных.Мужчин было 26 (43,3 %), женщин - 34(56,7 %) в возрасте от 19 до 63 лет, среднийвозраст составил 32,5 ± 4,6 лет. Характер хими-ческих реагентов: неорганические кислоты -у 4 (6,7 %), неизвестный реагент - у 1 (1,7 %),щелочь - у 13 (21,6 %) и уксусная эссенция -у 42 (70 %) больных. Распределение по степенидисфагии (Чернявский А. А., 1991): дисфагияI степени - у 8 (13,3 %) II степени - у 23(38,3 %), III степени - у 23 (38,3 %) и IV степе-ни - у 6 больных . Причины ожога пищевода:случайный прием реагента - у 18 (30 %) и с це-лью суицида - у 42 (70 %) больных.Всем пациентам было проведено рентгено-логическое и эндоскопическое исследования,на основании чего устанавливалась протяжен-ность, локализация и диаметр сужения. Про-тяженность ПРСП была следующей: короткиестриктуры (до 3 см) - у 3 (5 %), протяжен-ные (4-9 см) - у 24 (40 %), субтотальные(10-15 см) - у 25 (41,7 %) и тотальные (более16 см) - у 8 (13,3 %) больных. Распределениебольных по степени непроходимости пищево-да в зависимости от диаметра сужения (эндо-скопия) было следующим: компенсированное(более 5 мм) - у 12 (20 %) больных, субком-пенсированное (3-5 мм) - у 41 (68,3 %) и де-компенсированное (менее 3 мм) - у 7 (16,7 %)больных.Распределение больных по анатомическойлокализации постожоговой стриктуры былоследующим: верхняя треть - 3 (5 %) больных,верхняя и средняя треть - 10 (16,7 %), верх-няя, средняя и нижняя трети - 3 (5 %), сред-няя треть - 14 (23,3 %); средняя и нижняя тре-ти - 22 (36,7 %) и нижняя треть - 8 (13,3 %)больных.Для проведения ГД (n=35) нами был исполь-зован дилататор фирмы «Wilson-Cook», пред-ставляющий собой сменные баллон-катетерыс раздувающим устройством (рис. 1). Диаметрбаллон-катетеров в раздутом состоянии состав-лял 6, 12, 18 и 20 мм. Перед началом работы враздувающее устройство (прибор) вводиласьжидкость объемом 40 мл. Далее к прибору под-соединялся баллон-катетер с учетом диаметраРис. 1. Гидробалонный дилататор и раздувающее устройст-во фирмы «Wilson-Сook»56№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНизамходжаев З. М., Струсский А. П., Лигай Р. Е., Хаджибаев Ж. А. и др.сужения. Вводить баллонный дилататор в зонурубцовой стриктуры пищевода можно тремяспособами: по инструментальному каналу эн-доскопа, параллельно эндоскопу, по направляю-щей струне, предварительно проведенной черезстриктуру в желудок.Для проведения стентирования (n = 25) ис-пользовались разработанные в отделении эндо-скопии собственные модели стента (рис. 2), ко-торые изготавливалась строго индивидуальноиз силиконовой трубки. Стент имеет специаль-ный антимиграционный механизм в виде ворон-ки, которая фиксируется в супрастенотическомотделе пищевода.РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕАбсолютным показанием к бужированиюпищевода (БП) и ГД является наличие посто-жоговой рубцовой стриктуры пищевода. БПи ГД позволяют провести реканализацию про-света пищевода с целью восстановления есте-ственного питания. Вопрос показаний к ним неявляется предметом дискуссий, т. к. при любойпротяженности сужения пищевода у больныхс ПРСП наилучшим выходом является вос-становление естественного питания одним изспособов инструментального лечения, в частно-сти - ГД. Гораздо больше вопросов вызываетопределение противопоказаний к БП и ГД, т. к.именно они претерпели коренные измененияс учетом накопления опыта в хирургии пище-вода в конце XX - начале XXI века. Противо-показания к БП и ГД разделяем на абсолютныеи относительные.Абсолютные противопоказания:1. Полная анатомическая облитерация про-света рубцово измененного пищевода.2. Перфорация пищевода.3. Пищеводно-медиастинальные или пище-водно-респираторные свищи.4. Обоснованное подозрение на малигниза-цию стриктуры.5. Язвенно-некротический эзофагит рубцо-вой стриктуры пищевода.Относительные противопоказания:1. Множественный псевдодивертикулез пи-щевода.2. Извилистый ход рубцовой стриктуры.3. Перфорация пищевода в анамнезе.РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИГИДРОБАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИВсем 35 больным успешно выполнены курсыГД под эндоскопическим контролем, который всреднем состоял из 1-3 последующих сеансов,при этом необходимости в рентгенологическомРис. 2. Схема и фото предла-гаемой модели стента57Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологииконтроле не было. Повторныесеансы проводились через 1-2дня. Дилататор устанавливалив зоне сужения таким образом,чтобы верхний край баллона на-ходился несколько выше прок-симального края рубцовогосужения (рис. 3). После этогов баллон раздувающим устрой-ством постепенно нагнеталижидкость. Давление доводилидо 2 атмосфер, последующаяэкспозиция - 3-4 мин. в за-висимости от выраженностиболевого синдрома. За 1 сеансГД возможно применение 2-3дилататоров возрастающегодиаметра.ГД проводилась на фонеместной противовоспалитель-ной и гормоно-ферментнойтерапии. Помимо этого у всехпациентов использовалась ла-зеротерапия аппаратом «Лазер ЛТП-1» (Лазертерапевтический пищеводный), который, в от-личие от ранее предложенных моделей («Узор»,«Согдиана», «Милта»), позволяет достичьтребуемой импульсной мощности излученияпри чрескожном облучении проекции грудногоотдела пищевода по паравертебральной линииза счет специально подобранной конфигурации4 излучателей с импульсной мощностью 25 Вт,частотой 80 Гц, экспозиция по 2 мин. на однузону с общим временем воздействия не более 10мин. Количество сеансов лазеротерапии варьи-ровало от 5 до 10 и составляло в среднем 7 приежедневном облучении. Причиной внедрениялазеротерапии в комплексное леченние боль-ных с ПРСП явился анализ использования тра-диционного бужирования по струне, при этомбольные отмечали выраженный болевой син-дром, обусловленный как механическим воздей-ствием бужа на рубцовую стенку пищевода, таки обострением эзофагита. При использованииданной модели лазера отмечался выраженныйанальгезирующий эффект, наступающий в сред-нем после 2-3 сеансов лазеротерапии, а такжепротивовоспалительное действие, в результа-те которого уменьшался отёк слизистой, что витоге приводило к улучшению проходимостипищевода и положительно влияло на психо-эмо-циональное состояние больного. Сразу послепервого сеанса ГД в комплексе с лазеротерапиейвсе больные отметили улучшение прохожденияпищи, при этом сильных болевых ощущений,как при бужировании, больные не отмечали.Эффективность ГД у больных с ПРСП оце-нивали так же, как и при бужировании пищево-да по струне. Результат считали хорошим, еслипросвет пищевода расширился до 15 мм, больныепринимают пищу любой консистенции, иногдаотмечается преходящая дисфагия на твердуюпищу; удовлетворительный результат - про-свет пищевода расширился до 11 мм, больныеотмечают стойкую дисфагию на твердую пищупри хорошей проходимости густой и тщательноизмельченной и жидкой пищи, и неудовлетвори-тельный результат - просвет пищевода расши-рился менее чем на 10 мм либо вообще не удалосьпровести какой- либо буж или дилататор, что сви-детельствует о бесперспективности инструмен-тального лечения у данной категории больных.К неудовлетворительным результатам относятслучаи перфорации пищевода, требующие экс-тренного хирургического вмешательства. Боль-ные отмечают дисфагию на густую пищу, при-ходится ее запивать жидкостью для облегченияпроходимости, сохраняется стойкая непроходи-мость твердой пищи. По традиционным крите-риям оценки результата лечения, у 31 (88,5 %)больных был получен хороший, а у остальных 4(11,5 %) - удовлетворительный результат. Ос-ложнений ГД в виде перфорации пищевода мы ненаблюдали, неудовлетворительных результатовне было. Рентгенологическая картина до и послеРис. 3. Схема этапов гидробаллонной дилатации58№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНизамходжаев З. М., Струсский А. П., Лигай Р. Е., Хаджибаев Ж. А. и др.курса ГД представлена на рис. 4, на ко-тором отмечено отчетливое улучшениепроходимости контрастного веществас расширением просвета рубцово-сужен-ного участка пищевода.Отдаленный результат в сроках до 2 летпрослежен у всех 35 больных, при этом у12 из них признаков рецидива стриктурыне выявлено, у 10 проведены повторныесеансы ГД, у 9 - бужирование по стру-не-проводнику. У 4 больных в связи спрогрессированием рубцового процессав пищеводе были выполнены реконструк-тивные операции на пищеводе: шунтиру-ющая колоэзофагопластика - у 3 и экс-тирпация пищевода с одномоментнойгастропластикой - у 1 больного.РЕЗУЛЬТАТЫПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИЭНДОСКОПИЧЕСКОГОСТЕНТИРОВАНИЯЭндоскопическое стентирование (ЭС)было проведено у 25 больных с ПРСП,причем у 18 из них ранее проводились неодно-кратные (2-6) курсы бужирования по струне-проводнику, остальные 7 поступили первично.Основной смысл внедрения ЭС заключаетсяв том, что больным с ПРСП достаточно про-ведения всего одного полноценного курса бу-жирования. После этого устанавливается стентдлиной более протяженности самой стриктуры,в результате чего отпадает необходимость в по-вторных курсах профилактического БП. Вне-дрение ЭС преследовало две основные цели:1. Улучшение результатов лечения и сниже-ние вероятности ятрогенного повреждения пи-щевода у больных с постожоговыми рубцовымистриктурами путем уменьшения частоты необ-ходимых повторных профилактических курсовбужирования;2. Обеспечение наиболее оптимального ме-тода предоперационной подготовки у больныхс субтотальными и тотальными сужениями пи-щевода.В связи с этим основным показанием к ЭСявляется частый рецидив рубцовой стриктурыпосле неоднократных курсов профилактическо-го БП, а также ЭС применяется с целью адек-ватной предоперационной подготовки больныхк сложным реконструктивно-восстановитель-ным операциям на пищеводе.Несмотря на всю перспективность методикиЭС, в наших наблюдениях его применили толькоу 25 больных. Столь ограниченное использова-ние современной методики обусловлено тем, чтодля получения оптимальных результатов необхо-дим тщательный отбор пациентов. К сожалению,данная методика возможна при наличии опреде-ленных условий, которые позволяют применитьдлительную интубацию пищевода.Противопоказаниями к эндоскопическомустентированию считаем:1. Язвенно-некротический эзофагит в раннемпостожоговом периоде. Как известно, под ран-ним постожоговым периодом понимают первые3 мес., за которые стриктура пищевода тольконачинается формироваться, при этом в боль-шинстве случаев сохраняются явления язвенно-некротического эзофагита. Применение стен-тирования в данной ситуации может привестик пролежням стенки пищевода и кровотечению.В связи с этим в первые 3 мес. необходимо про-ведение комплексной местной терапии, котораябудет способствовать адекватному заживлениюстенки пищевода.2. Отсутствие супрастенотического расши-рения пищевода над сужением. По сравнениюсо стандартными сетчатыми эндопротезами,которые прорастают соединительной тканьюРис. 4. Рентгенологическая картина до (а) и после (б) ги-дробаллонной дилатацииа б59Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Экспериментальная хирургияРис. 5. Рентгенологическая и КТ-картина до и после стентирования: а - рентгенологическая картинаПРСП до стентирования; б - рентгенологическая картина функционирующего стента; в - рентге-нологическая картина через 8 месяцев после стентирования; г - картина компьютерной томографии(установлен стент)а б в ги остаются в просвете пищевода навсегда, нашимодели стентов изготовлены из силикона. Онификсируются в просвете пищевода за счет на-чальной «воронки» и под силой тяжести. Такимобразом, вероятна возможность миграции стен-та в дистальном направлении. Следовательно,для адекватной фиксации протеза необходимоналичие супрастенотического расширения надстриктурой.3. Рубцовые сужения пищевода с захватомглотки или устья пищевода. Данное противопо-казание также обусловлено необходимостью фик-сации эндопротеза, которую невозможно обеспе-чить в ротовой полости или полости глотки.4. Тотальные постожоговые рубцовые су-жения пищевода. В большинстве случаев притотальных стриктурах невозможно выполнитьстентирование, т. к. перед установлением проте-за необходимо адекватно расширить стриктуруметодом бужирования. В исключительных слу-чаях стентирование можно провести у даннойкатегории больных с целью временной, но адек-ватной предоперационной подготовки.Больным сначала проводилось эндоскопиче-ское или поэтапное бужирование стриктуры поструне. После восстановления проходимостипищевода проводилась диагностическая эндо-скопия, во время которой измерялась необходи-мая длина стента. Установка стента состояла изнескольких этапов: в желудок проводилась стру-на, стент насаживался начальной частью к бужуи по направителю вводился в просвет пищевода.Затем буж удалялся и проводилась контрольнаяэндоскопия с целью визуальной оценки правиль-ности расположения стента. В последующемпроводитлось контрольное рентгенконтрастноеисследование. В этот же день пациентам разре-шали принимать жидкую и густую пищу. Прохо-димость пищи как в период стентирования, так ипосле удаления стента была удовлетворительной,отмечалась преходящая дисфагия на твердуюпищу. Длительность стентирования составляла6-8 мес., максимальный срок наблюдения за дан-ной категорией пациентов - 3 года.Рентгенологическая картина до и после стен-тирования представлена на рис. 5 (а, б, в). Кро-ме того, у 5 больных после стентирования былавыполнена компьютерная томография (КТ).КТ проводилась с целью адекватного контроляправильности установки стента, а также для вы-явления реакции тканей на наличие инородноготела - стента. Как видно из рис. 5 г, вокруг уста-новленного стента отсутствует воспалительнаяреакция как стенки пищевода, так и клетчаткисредостения.Морфологические исследования проводилисьтрадиционным методом. Биоптаты после фик-сации 10% раствором нейтрального формалинаподвергались дегидратации в восходящей кон-центрации этанола. Парафиновые срезы толщи-ной 5 мкм окрашивались гематоксилин-эозином.Световая микроскопия проводилась с помощьюмикроскопа CARL ZEISS JENA (Германия),микрофотографии получены цифровой камеройOLYMPUS (Япония), увеличение .150. Матери-алом для морфологического исследования явля-лись биоптаты, полученные из слизисто-подслизи-стого слоя рубцово-измененной стенки пищеводапосле удаления стента в сроках 4, 6, 8, 10 мес., 1,5и 2 года. В гистологических препаратах, взятых60№ 2 (41) июнь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииНизамходжаев З. М., Струсский А. П., Лигай Р. Е., Хаджибаев Ж. А. и др.Рис. 6-11. Данные морфологических исследованийиз слизистой оболочки пищевода, находившихсяпод воздействием стента в течение 4 мес., выявле-ны умеренно выраженный фиброз подслизистогослоя (рис. 6), нарушение слоистости эпителия сналичием грануляционной ткани в сроках 6-8мес. (рис. 7). В сроки 1,5 года после стентирова-ния в подслизистом слое стенки пищевода про-сматривались зрелые фиброциты, пучки эласти-ческих коллагеновых волокон (рис. 8).Непосредственный контакт стента со слизи-стой пищевода приводит, естественно, к сдавле-нию слоев эпителия различной интенсивности,хотя в подслизистом слое не определялся гру-бый фиброзирующий процесс, приводящий кнеобратимым стенозирующим последствиямпросвета пищевода (рис. 9). Во взятых из сли-зистого слоя пищевода биоптатах, находив-шихся под воздействием стента в течение 2 летпосле стентирования, просматривалось истон-чение эпителиального пласта с десквамацией(рис. 10). В отдаленные сроки после стенти-рования в зонах слизистой оболочки пищево-да, расположенных ниже стента, наблюдалисьаконтотические изменения, слабовыраженный6810791161Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (41) июнь2012Новые технологиипаракератоз (рис. 11), связанные, видимо, с хро-ническим воспалительным процессом.Морфологические исследования после стен-тирования показали упорядочение слоев эпи-телия, образование грануляционной ткани спереходом в нежноволокнистый соединитель-нотканный каркас, несмотря на различные сро-ки нахождения стента в просвете пищевода.В отдаленном периоде (от 6 мес. до 3 лет) об-следованы все 25 больных: 4 больным через 1 годпосле эндоскопического стентирования выполне-ны реконструктивные операции (шунтирующаяколоэзофагопластика); 2 больным после удалениястента через 6 и 8 мес. потребовалось повторноебужирование пищевода; 2 больным потребова-лось повторное стентирование в результате про-должающегося рубцового процесса выше воронкипротеза через 3 и 6 мес. после установки протеза;у 17 больных после удаления стента проходимостьпищевода была удовлетворительной и они не нуж-дались в повторных курсах бужирования.ВЫВОДЫВ заключение считаем необходимым отме-тить, что современное развитие медицинскихтехнологий открывает новые возможности влечении постожоговых рубцовых сужений пи-щевода. Внедрение в клиническую практикуновых технологий (гидробаллонная дилатация,эндоскопическое стентирование), несомненно,позволит поставить на новый уровень эффек-тивность и качество оказания медицинской по-мощи данной категории больных. Однако дляполучения адекватных результатов необходимодальнейшее изучение отдаленных результатоввнедрения новых технологий.

Ключевые слова

пищевод, рубцовые стриктуры, технологии, esophagus, postburn strictures, technologies

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Низамходжаев З. М.Республиканский cпециализированный центр хирургииим. акад. В. Вахидова, Узбекистан
Струсский Л. П.Республиканский cпециализированный центр хирургииим. акад. В. Вахидова, Узбекистан
Лигай Руслан ЕфимовичРеспубликанский cпециализированный центр хирургииим. акад. В. Вахидова, Узбекистантел. +998-90-348-64-57е-mail: docligay73@rambler.ru
Хаджибаев Ж. А.Республиканский cпециализированный центр хирургииим. акад. В. Вахидова, Узбекистан
Хусанов А. М.Республиканский cпециализированный центр хирургииим. акад. В. Вахидова, Узбекистан
Абдуллаев Д. С.Республиканский cпециализированный центр хирургииим. акад. В. Вахидова, Узбекистан
Всего: 6

Ссылки

Годжелло Э. А. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболева ний пищевода: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 260 с.
Хаджибаев А. М. Эндоскопическая диагностика и лечение химических ожогов пищевода // Хирургия Узбекистана. - 2007. - № 3. - С. 46.
Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
Han Y., Cheng Q., Li X., Wang X. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: A 30 years of experience // World J. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 19. - № 10.
Wu M. H., Tseng Y. L., Lin M. Y., Lai W. W. Esophageal reconstruction for hypopharyngoesophageal strictures after corrosive injury // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19.- Р. 235-24.
 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХСТРИКТУР ПИЩЕВОДА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 2(41).

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХСТРИКТУР ПИЩЕВОДА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 2(41).