ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Цель исследования. Улучшение результатов панкреатоэнтеростомии после резекции поджелудочной железы. Задачи исследования. Анализ результатов резекций поджелудочной железы. Материал и методы. Проведен анализ историй болезней и исследование на аппарате МСКТ, ФГДС, УЗИ. Результаты. Выполнены 119 резекций поджелудочной железы. Хронический панкреатит был выявлен у 74 больных, опухоли - у 45 больных. Летальность составила 17%. Заключение. Предложенные методы профилактики осложнений оказались эффективнее используемых стандартов профилактики с применением октреотида.

PREVENTION OF PANCREATO-INTESTINAL ANASTOMOSIS INSOLVENCY AFTER RESECTION OF PANCREAS.pdf Введение В последние годы количество больных с хроническим панкреатитом и опухолями поджелудочной железы (ПЖ) растет во всем мире[1, 2]. Хирургическое лечение сопряжено с осложнениями, к которым относятся несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза и формирование панкреатических свищей. Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита являются наличие болевого синдрома, синдрома портальной гипертензии, возникновение холестаза [3]. Резецирующие операциипо Фрею, Бегеру, а также панкреатодуоденальная и дистальная резекция ПЖ широко применяются в лечении больных с хроническим панкреатитом [4]. Существует много способовформирования панкреатокишечных анастомозов [5]. По данным S. Kahl (2012), несостоятельность панкреатокишечного анастомоза и возникновение фистул встречаются у 20-40% больных [4]. Цель исследования: улучшить результаты панкреатоэнтеростомии после резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите и опухолях головки поджелудочной железы. маТериал и меТоды В клинике оперировано 119 больных (78 (65,5%) мужчин и 41 (34,5%) женщина), которым выполнена резекция ПЖ. Средний возраст пациентов составил (50,5 ± 4,0) года. Хронический панкреатит был выявлен у 74 (62%) больных, опухоли - у 45 (38%). Летальность составила 17%, из них 3 (4%) больных с хроническим панкреатитом. Среди умерших у девяти больных развилась полиорганная недостаточность вследствие тромбоза воротной вены после ее резекции, послеоперационного панкреатита, Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Лубянский В.Г., Аргучинский И.В., Сероштанов В.В. перитонита. У двоих пациентов возникли кровотечения из области панкреатокишечного анастомоза, у семи больных причиной смерти явилась несостоятельность анастомоза, у одного больного возникла тромбоэмболия легочной артерии, один пациент умер от отека головного мозга. Все больным проводились клинические и биохимические исследования с определением параметров гомеостаза, а также динамическое исследование амилазы крови, коагулограммы, исследование с применением методов ультразвуковой (УЗ) диагностики органов брюшной полостина аппарате Esaote Mylab, мультиспектральнаякомьютерная томография (МСКТ) брюшнойполости на аппарате Somatom Definition-128 с применением методики внутривенного контрастирования «Ультравист 370», фиброгастродуоденоскопия выполнялась для оценки состояния большого дуоденального сосочка. Резецированные препараты подвергались гистологическому исследованию с окраской гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. реЗУльТаТы Оперированные больные были разделены на группы в зависимости от методов применяемой профилактики несостоятельности панкреатокишечного анастомоза. Первую группу составили 86 (72,3%) больных, которым проводилась медикаментозная профилактика октреотидом в дозе 300 мкг в послеоперационном периоде. У 5 (4,2%) из них профилактика проводилась введением октреотида-депо, представляющего собой пролонгированный препарат октреотида. Вторая группа была сформирована из 26 (21,8%) больных, которым выполнялась аппликация на панкреатоентэроанастомоз клея «сульфакрилат». В третью группу вошли 7 (5,9%) больных, которым проводилось укрепление швов анастомоза большой кривизной желудка или свободным концом выключенной по Ру кишечной петли. Техника операции включает мобилизацию кишечной петли по Ру длиной не менее 60 см с рассечением ее для наложения панкреатокишечного анастомоза, отступив 15 см от края культи тонкой кишки. После этого в начале формируется задняя, а затем передняя губа панкреатокишечного анастомоза путем наложения атравматического однорядного непрерывного шва. Затем свободный конец кишечной петли разворачивается в зону передней или задней губы анастомоза с наложением швов кишечная петля-ткань ПЖ и кишечная петля- тонкая кишка в шахматном порядке (рис. 1). Рис. 1. Схема герметизации панкреатокишечного анастамоза дубликатурой мобилизованной по Ру кишечной петли Заявка на изобретение № 2014-115-146 от 15 апреля 2014 г. Второй вариант герметизации осуществлялся путем вовлечения большой кривизны желудка в швы для дополнительной пломбировки панкреатокишечного анастомоза. При анализе результатов исследования несостоятельность панкреатоэнтэроанастомоза обнаружена у 15 (12%) больных, оперированных по поводу хронического панкреатита, и у 4 (3%) пациентов - по поводу опухоли головки ПЖ. Из них 7 (5%) больных умерли, у 1 (5%) сформировался свищ, который в последующем закрылся на фоне консервативного лечения. Инфильтраты возникли у 7 (39%) пациентов. Кровотечения в зоне резекции ПЖ в просвет кишечной петли возникли 12 (66%) больных. Гистологическое исследование резецированных препаратов показало, что у 47 (39,5%) пациентов регистрировался массивный фиброз с разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани и единичными ацинусами (рис. 2). Вторая группа(47 больных, 39,5 %) включала наряду с разрастанием фиброзной ткани признаки острого воспаления с лейкоцитарной инфильтрацией ацинусов и очагами инфильтратов в толще фиброзной ткани. Третью группу (25 больных, 21%) составили пациенты, у которых отмечено только наличие слабовыраженного фиброза с сохранением основного массива паренхимы ПЖ (рис. 3). Анализ эффективности медикаментозной профилактики октреотидом показал, что все больные, у которых имели место несостоятельность швов и воспалительные инфильтраты, получали стандартные дозы этого препарата. № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 2. Гистологическая картина поджелудочной железы у больного с хроническим панкреатитом: массивный фиброз с разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани и единичными ацинусами Рис. 3. Гистологическая картина поджелудочной железы у больного с хроническим панкреатитом: слабовыраженный фиброз с сохранением паренхимы железы И лишь применение октреотида-депо обусловило отсутствие осложнений у 5 (4%) больных. Клей «сульфакрилат» наносился на панкреатокишечный анастомоз у 26 (22%) больных. Из них без осложнений прошли 14 (54%), жидкостные скопления в зоне панкреатокишечного анастомоза возникли у 7 (27%) пациентов, абсцесс в зоне анастомоза имел место у одного больного, несостоятельность швов развилась у 5 пациентов. Один больной умер. Из 7 больных, которым проводилась герметизация швов кишечной петлей или большой кривизной желудка, осложнений со стороны панкреатокишечного анастомоза не выявлено ни в одном случае. При сопоставлении с морфологическими изменениями в ПЖ установлено, что большинство умерших были отнесены ко 2-й и 3-й группе, с малой выражен ностью фиброза и наличием воспалительной инфильтрации. обсУждение Анализ полученных данных показал, что профилактика осложнений с применением стандартных доз октреотида (100 мкг подкожно 3 раза в сутки) является неэффективной каку больных с хроническим панкреатитом, так и у пациентов с опухолью ПЖ. Причинами этого являются, вероятно, отсутствие достоверного снижения активности панкреатического сока и слабое влияние препарата на его количественные параметры, поскольку последние в послеоперационном периоде могут расти за счет массивной внутривенной инфузионной терапии. Применение октреотида-депо показало его большую эффективность. Так, из обследованных 5 (4%) больных осложнения не возникли нив одном из наблюдений. По-видимому, это обусловлено пролонгированным действием препарата, меньшей степенью его метаболизации и выведением в процессе лечения. При анализе результатов применения клея «сульфокрилат» оказалось, что он не предотвращает осложнений, хотя и повышает степень герметичности анастомоза на кратковременный период, не превышающий 1 сут. После этого клей может отслаиваться от анастомоза, обусловливая асептическое воспаление и воспалительную реакцию тканей, что выражается в формировании жидкостных скоплений. Мы не можем говорить о высокой эффективности клея, хотя при обработке швов гепатикоэнтероанастомоза наблюдался хороший ближайший эффект по остановке желчеистечения из вколов в стенку общего печеночного протока. При анализе результатов укрепления швов кишечной петлей или желудком, которое проводилось в осложненных случаях, связанных с воспалительной инфильтрацией парапанкреальных тканей, нами не обнаружено ни в одном случае инфильтрата или несостоятельности швов. Вероятно, это связано с большим количеством вовлекаемого в шов пластического материала и большей герметичностью анастомоза вследствие отсутствия натяжения со стороны капсулы ПЖ и стенки кишки (рис. 4, 5), которое неизбежновозникает при наложении двухрядного панкреатокишечного анастомоза в традиционном варианте. Разделив по результатам больных на две группы, в первую группу мы включили использование клея и герметизацию швов кишечной петлей, а во вторую - использование октреотида в стандартных дозах. В первой группе летальность составила 3%, в группе с использованием октреотида - 22%. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Лубянский В.Г., Аргучинский И.В., Сероштанов В.В. Рис. 4. МСКТ картина больного с хроническим панкреатитом до операции Рис. 5. МСКТ картина больного с хроническим панкреатитом после операции выводы 1 сут, в отдаленные сроки клеевая пластина может отслаиваться и сочетаться с формиро 1. Медикаментозная профилактика введением окванием жидкостных скоплений. треотида в стандартных дозах не предотвраща-3. Применение в осложненных случаях хроет возникновение несостоятельности панкреа-нического панкреатита свободного конца тоэнтероанастамоза у больных с хроническим кишечной петли или большой кривизны панкреатитом и опухолью ПЖ. желудка не сопровождается возникновени2. Применение клея «сульфокрилат» эффекем несостоятельности панкреатокишечнотивно только в ближайшем периоде в течение го анастомоза.

Ключевые слова

plastic intestinal loop, prevention, octreotide, complications, chronic pancreatitis, пластика кишечной петлей, октреотид, профилактика, осложнения, хронический панкреатит

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Лубянский В. Г.ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Аргучинский И. В.КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
Сероштанов Василий ВладимировичГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»тел.89833802350basner89@mail.ru
Всего: 3

Ссылки

Kahl S., Monkemuller K. and Malfertheiner P. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis and diagnosis // Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas. ELSEVIER Saunders. Philadelphia, USA. - 2012. - P. 859-870.
Werner J. and Buchler M. W. Resectional techniques: pancreaticoduodenectomy, distal pancreatectomy, segmental pancreatectomy, total pancreatectomy, and transduodenal resection of the papailla of Vater // Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas. ELSEVIER Saunders. Philadelphia, USA. - 2012. - P. 945-966.
Hartwig W., Strobel O., Buchler M. W. and Werner J. Management of chronic pancreatitis: conservative, endoscopic and surgical // Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas. ELSEVIER Saunders. Philadelphia, USA. - 2012. - P. 871-881.
Котив Б. Н., Дзидзава И. И., Шершень Д. П., Смородский А. В., Слободяник А. В. Комплексное лечение осложнений хронического панкреатита // Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы. - СПб., 2013. - С. 71-72.
Котив Б. Н., Дзидзава И. И., Смородский А. В., Ринда Ю. У., Слободяник А. В. Расширенная панкреатодуоденальная резекция с резекцикй мезентерико-портального венозного сегмента // Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы. СанктПетербург, 2013. С. 73-74.
 ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).