МЕТОДЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ И ЧРЕЗДРЕНАЖНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

МЕТОДЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ И ЧРЕЗДРЕНАЖНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

В работе представлены результаты хирургического лечения доброкачественных посттравматических стриктур внепеченочных желчных протоков ятрогенного генеза у 43 больных. Каркасное стентирование выполняли чрезкожно-чрезпеченочно под постоянным рентген-контролем или через ранее установленный сменный транспеченочный дренаж. Ввиду того что большинство пациентов были отнесены к категории тяжелых больных (с неоднократными ранее перенесенными операциями 76,7% пациентов, с высокими стриктурами - 53,3% (III-V тип по Bismuth), считали, что, использование традиционных методик будет сопряжено с большим процентом рецидивов стриктур. У пациентов с механической желтухой использовали двухэтапную тактику. На первом этапе устанавливали декомпрессионную гепатостому. После коррекции состояния имплантировали металлические стенты в зону билиодигестивных анастомозов, правый и (или) левый печеночный проток. Опыт семилетнего антеградного эндобилиарного стентирования свидетельствует о том, что метод является перспективным в лечения доброкачественных стриктур желчных протоков.

PERCUTANEUD TRANSHEPATIC AND TRANSDRAINAGE METHODS OF CORRECTION POST-TRAUMATIC BILE DUCTSTRICTURES.pdf Введение идет о тяжелой патологии - стриктурах билиодиге стивных анастомозов (БДА), актуальной проблеме, Лечение доброкачественных стриктур внепе-которая решается теми же методами, после коточеночных желчных протоков (ВЖП), несмотря нарых возникла стриктура: пациент приходит после более чем столетнюю историю, является сложным наложенного БДА и ему вновь накладывают БДА, и до конца не изученным разделом гепатобилиар-повышая уровень стриктуры. Рубцевание последной хирургии. На сегодняшний день общепринятой них наступает в 8,4-28,3 % случаев [1]. Летальностьявляется двухэтапная тактика лечения: первый этап - после повторных операций достигает 25 % [2]. декомпрессия желчных путей, второй этап - выпол-Почти 50 % стриктур развиваются в течение пернение планового реконструктивного вмешательства. вых пяти лет после хирургической операции, еще Методом выбора при хирургическом лечении стрик-50% наблюдаются в более поздних временных ин тур ВЖП является наложение гепатикоеюностомии тервалах [4, 5]. Рецидивы, требующие дальнейшегона выключенной по Ру петле тонкой кишки. Речь лечения, наблюдаются в 20-25% случаев [4-7]. № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В последние годы наиболее перспективными методами лечения посттравматических стриктур признаны эндоскопический и чрескожно-чреспеченочный. Вместе с тем анатомические особенности расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, резекция желудка в анамнезе и другие причины делают эндоскопический доступ невозможным в 25-30% случаев [3]. Антеградныйдоступ выполним в 100% ситуаций вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока, а также степени разобщения желчных протоков. В клинической практике ведется дискуссия по поводу использования внутренних стентов. Существует мнение, что нитиноловые стенты не должны устанавливаться при доброкачественных стриктурах [3]. Другие авторы считают, что металлические эндобилиарные стенты не должны использоваться при доброкачественных стриктурах, если предполагаемая продолжительность жизни составляет более 2 лет [8]. Некоторые исследователи рекомендуют применение внутренних стентов при обнаружении ишемизированных, рубцовоизмененных и небольшого диаметра (менее 4 мм) желчных протоков. Брааш, Сайпол и Кэмерон сообщили о высоких отдаленных результатах, когда желчно-тонкокишечный анастомоз выполнялся с внутренним стентом (80, 80 и 88% успешныхрезультатов соответственно) [9]. Стенты, вероятно, не должны использоваться регулярно. Однако в случаях, когда о неблагоприятном исходе предполагают до выполнения операции или во время ее проведения, использование стентов может быть оправдано и целесообразно. Интересны и, безусловно, имеют большое будущее при лечении доброкачественных послеоперационных стриктур желчных протоков (ЖП) извлекаемые стенты, покрытые синтетической оболочкой (биодеградируемые), имеющие диаметр открытия до 10 мм. Ихчреспеченочная временная имплантация позволяет восстановить диаметр ЖП, а затем удалить стент. маТериал и меТоды Проведен анализ непосредственных результатов лечения 43 больных (29 (67,4%) женщин, 14 (32,6%) мужчин) с доброкачественными стриктурами ЖП, выполненный на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД г. Новосибирска в гастроэнтерологическом центре за период с 2006 по 2013 г. Основной причиной развития стриктуры явилось ятрогенное повреждение ВЖП - 42 случая (97,7%). Большинство повреждений - 36 (83,8%) - возникли после различных видов холецистэктомий. Повреждение ВЖП при традиционной холецистэктомии отмечено у 19 (44,2%) больных, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была в анамнезе у 14 (32,6%) больных, холецистэктомия из минилапаротомного доступа - у 3 (6,9%) больных, гемигепатэктомияи панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - у 3 пациентов (6,9%), в одном случае (2,3%) причинойповреждения была нехирургическая травма. До поступления в клинику 35 (81,4%) пациентов со стриктурами ВЖП перенесли различные виды оперативных вмешательств от 1 до 5 и более раз. Однократно были оперированы 10 (23,3%) пациентов, дважды - 21 (48,8%), трижды - 7 (16,2%), более пяти раз - 5 (11,6%) участниковисследования. Наиболее частыми симптомами доброкачественных стриктур желчных протоков являлись желтуха - 38 (88,4%) случаев и холангит - 27 (62,8%) случаев, на третьем месте - боль в животе различной интенсивности (23 (53,5%)). Основными методамиинструментальной диагностики считали методы прямого контрастирования желчных протоков: чрескожную чреспеченочную и чрездренажную холангиографию, которые суммарно использовали в 43 случаях, в клинически трудных ситуациях применяли сочетание нескольких видов исследований, в том числе компьютерную томографию. УЗИ выполняли в 100% случаев: оценивали состояние внутрипеченочных желчных протоков, выявляли изменение паренхимы и размеров печени, предполагали нарушение проходимости раннее наложенного БДА. Помимо этого, в двух случаях выполняли фистулографию через наружный желчный свищ. Холангиоскопию выполнили 8 раз с целью осмотра протока или протоков выше стриктуры при подозрении на наличие конкрементов и для морфологической верификации диагноза в сомнительных случаях. Эндосонография была выполнена 35 раз (81,4%) с целью определения диаметра внутрипеченочных ЖП, стриктуры, диагностики затеков и холангиогенных абсцессов. В работе использовали классификацию H. Bismuth. Преобладали высокие типы стриктур (III-V) - 23 (53,5 %), низкие составили 20 (46,5 %). Средняя протяженность стриктуры составила 10,6 мм (от 6,0 до 20,5 мм), большинство стриктур были протяженными - более 10 мм. Средний диаметр стриктуры составил 1,8 мм (от 1,0 до 3,9 мм). В 25 случаях (58,2%) отмечены сужения ВЖП менее 3 мм. Нитевидные сужения в сочетании с извитостью канала менее 1 мм отмечены у 6 (13,9%) больных. Сочетание выраженной стриктуры с диаметром менее 3 мм и протяженной стриктуры более 10 мм имело место у 21 больного(48,8%). Использовали ультразвуковые эндоскопические системы фирм Hitachi и Olimpus (Япония). Магнитно-резонансное томографическое исследование проводили на МР-томографе фирмы Vectra (General Electric, США). Исследования и манипуляции в ЖП осуществляли с помощью холедохоскопа фирмы Karl Storz (Германия) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Ковган Ю.М. с наружным диаметром 2,6 мм. Этап стентирования выполняли в рентгенохирургической операционной на установке Philips Integris V 5000 (Голландия). Применяли иглу Хиба, эндоскопические инструменты фирм Wilson- Cook (США): катетеры, проводники, корзинки Дормиа, механические бужи, баллонные дилататоры, а также нитиноловые стенты различных конструкций и производителей. Стентирование осуществляли двумя путями: через сменный транспеченочный дренаж (СТПД) и гепатостому. В случае повреждения ЖП диагностированного в раннем или позднем послеоперационном периоде накладывали гепатикоеюноанастомоз на У-образно отключенной петле с установкой сменного транспеченочного дренажа. После стабилизации состояния больному в условиях рентгеноперационной, под седацией, устанавливали жесткий проводник внутри сменного дренажа. СТПД удаляли ну стента. При затруднении проведения стента и проводили внутрипротоковый видеоконтроль зо-через узкую или извитую стриктуру вначале выны анастомоза с помощью холедохоскопа. Затем по полняли механическую, а затем баллонную дилажесткому проводнику под давлением, с помощью тацию зоны сужения до исчезновения рентгеносистемы доставки в зоне анастомоза устанавливали логической талии баллона (рис. 3). самораскрывающийся стент (рис. 1). Рис. 2. Зондирование желчных протоков, верификация стриктуры Рис. 1. Постановка самораскрывающегося стента Рис. 3. Баллонная дилатация стриктуры, расправление стента Далее проводили повторный холедохоскопический контроль установленного стента, степени его раскрытия. При удовлетворительном сбросе контраста через зону билиодигестивного анастомоза оставляли страховочную гепатикостому на 1-2 суток. При поступлении в клинику пациентов со стриктурой после наложенного БДА также под седацией, в условиях рентгенхирургической операционной выполняли чрескожную чреспеченочную пункцию расширенных ЖП с установкой декомпрессионного гепатостомического дренажа (рис. 2). Затем выполняли фистулографию, уточняли уровень стриктуры, определяли требуемую дли После этого устанавливали самораскрывающийся стент. При неполном расправлении стента через гепатостомический дренаж под давлением выполняли повторную дилатацию до полного расправления стента. После нормализации уровня билирубина больного выписывали на амбулаторное лечение без контрольных дренажей. реЗУльТаТы и обсУждение В проведенном исследовании эндобилиарное стентирование нитиноловыми стентами удалось осуществить у всех 43 пациентов, причем в 5 случаях было выполнено бидуктальное № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии стентирование. Клинический успех заключался в восстановлении пассажа желчи и купировании желтухи в 100 % случаев - у 43 и 35 больных соответственно, явлений холангита - у 25 (92,5 %). Адекватности восстановления желчеоттока и внутреннего дренирования способствовало применение стентов диаметром 8-10 мм у 40 (93 %) из43 больных, подвергнутых стентированию. Виды эндопротезирования представлены в табл. 1. Таблица 1 Виды эндопротезирования Эндопротезирование Абс. % Стандартное (один стент) 36 83,7 Бидуктальное 5 11,6 Стентирование правого печеночного протока 2 4,7 Основными проблемами в работе были: трудности во время создания доступа через левую долю печени из-за особенностей расположения протоковой системы (под венами воротной системы), а также нитевидные извитые стриктуры, препятствующие проведению доставочного устройства к области стриктуры. В раннем послеоперационном периоде на этапах стентирования осложнения отмечены в 13 случаях (30,2%). На этапе наружнего желчеотведения диагностированы семь легких и одно тяжелое осложнение: - частичная дислокация текст дренажа - 5 (13,2%); - гемобилия - 2 (4,6%); - холангиогенный абсцесс печени - 1 (2,3%). Осложнения антеградной декомпрессии ЖП имели место у 8 пациентов (20,1 %). К легким осложнениям, не повлиявшим на общее состояние больных, мы отнесли частичную дислокацию дренажа, для чего потребовалась его переустановка во всех 5 случаях, и гемобилию (2 случая), которая была купирована консервативно. К категории тяжелых осложнений относился холангиогенный абсцесс печени, который был дренирован под УЗконтролем. Летальных исходов не было. На этапе эндобилиарного стентирования диагностированы следующие симптомы и осложнения: - симптом транзиторной гипертермии - 6 (13,9%) случаев; - гемобилия - 5 (11,6%) случаев. Осложнения эндобилиарного стентирования имелись у 5 пациентов (11,6 %). Транзиторнуюгипертермию мы не относили к осложнениям, так как она значимо не изменяла состояние больных и не требовала изменения или коррекции лечебной программы. Гемобилия (5 случаев) возникла послебаллонной дилатации. Она была отнесена к категории легких осложнений, так как существенно не влияла на состояние пациентов и была купирована консервативными мероприятиями. Тяжелых осложнений и летальных исходов не было. Важно отметить, что все 13 (30,2 %) осложнений, возникшие на различных этапах антеградного стентирования, не носили фатального характера и были устранены переустановкой дренажей, вмешательством под УЗ наведением и консервативными методами. Полученные результаты представлены в табл. 2. Таблица 2 Полученные результаты Результат Абс. % Успех стентирования 43 100 Ранние осложнения 13 30,2 Средний койко-день Общий До стентирования После стентирования 14,6 10,6 3,9 Летальность 0 Таким образом, антеградные вмешательства являются методом выбора при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных протоков. Установка металлических стентов вышла на первое место среди средств поддержания просвета ВЖП в условиях доброкачественной обструкции. Целью применения металлических стентов является поддержание просвета в открытом состоянии, поэтому должен быть достигнут оптимальный баланс между уровнем фиксации и миграции. Создание временно устанавливаемых и легко удаляемых стентов с целью создания каркаса и поддержания просвета вселяет надежду в решении проблемы доброкачественных стриктур ЖП. Благодаря своим очевидным преимуществам билиарные стенты стали мощным инструментом в малоинвазивной хирургии. выводы 1. По нашим данным, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с целью ликвидации механической желтухи и восстановления пассажа желчи возможно в 100 % случаев. 2. Данный метод позволяет подготовить больных с механической желтухой к последующему хирургическому вмешательству либо может быть окончательным методом лечения. 3. Частота осложнений после чрескожных чреспеченочных вмешательств по поводу механической желтухи доброкачественного генеза значительно ниже, чем при оперативных вмешательствах, выполненных на высоте желтухи. 4. Совершенствование аппаратуры, инструментария, разработка новых модификаций Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Анищенко В.В., Налбандян А.Г., Ковган Ю.М. билиарных стентов имеет перспективу дальда и сужения факторов, ограничивающих его нейшего совершенствования данного метоприменение.

Ключевые слова

biliodigestive anastomosis, metal stent, benign strictures, jaundice, билиодигестивный анастомоз, металлический стент, механическая желтуха, доброкачественные стриктуры

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Налбандян Альберт ГеоргиевичНУЗ «УБ на ст. Белово» ОАО «РЖД»
Ковган Юлий МихайловичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Анищенко Владимир ВладимировичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»тел.: 8 (383) 2293522AVV1110@yandex.ru
Всего: 3

Ссылки

Gocmen E., Keskek M., Tez M., Karamursel S., Koc M., K.l.c M. External metallic circle in hepaticojejunostomy // BMC Surgery. - 2004. 4. - P. 14.
Sarli L., Costi R., Roncoroni L. Intraoperative cholangiography and bile duct injury // Surgical Endoscopy and OtherInterventional Techniques. - 2006. - V. 20, № 1. - P. 176-177.
Siriwardana H. P. P., Siriwardena A. K. Systematic Appraisal of the role of Metallic Endobiliary Stents in the treatment of bening Bile Duct Stricture // Ann. Surg. - 2005, July, 242 (1). - P. 10-19.
Nuzzo G., Giuliante F., Giovannini I. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian National Survey on 56 591 cholecystectomies // Archives of Surgery. - 2005. - V. 140, № 10. - P. 986-992.
Archer S. B., Brown D. W., Smith C. D., Branum G. D., Hunter J. G. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey // Annals of Surgery. - 2001. - V. 234, № 4. - P. 549-559.
Shamiyeh A., Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment // Langenbeck’s Archives of Surgery. 2004. - V. 389, № 3. - P. 164-171.
Кулезнева Ю. В. и др. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 36-41.
Артемьева Н. Н., Коханенко Н. Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 2. - С. 50.
Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: в 14 томах. Под ред. В. Э. Гюнтера. Имплантаты с памятью формы в панкреатобилиарной хирургии. Т. 12 / С. Г. Штофин [и др.] - Томск: МИЦ, 2013. - 126 с.
 МЕТОДЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ И ЧРЕЗДРЕНАЖНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

МЕТОДЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ И ЧРЕЗДРЕНАЖНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).