РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Статья основана на результатах обследования и лечения 143 пациентов, находившихся в хирургическом отделении. Целью исследования являлось определение возможностей эндоскопии в диагностике и лечении пациентов с подозрением на постхолецистэктомический синдром. На диагностическом этапе выполнялось клиническое обследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопические исследования. Количество выявленных изменений в области большого дуоденального сосочка на диагностическом этапе составило 33%. После выполнения лечебных интервенционных эндоскопических исследований количество патологических изменений в области большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчевыводящих протоках равнялось 54,5%. Исследование показало низкую информативность трансабдоминального УЗИ - 10,5%, а также возрастающую эффективность и безопасность применения интервенционной эндоскопии у пациентов с подозрением на постхолецистэктомический синдром.

THE ROLE AND POSSIBILITIES OF INTERVENTIONAL ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTCHOLECYSTECTO.pdf Введение Начиная с середины XX в. желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварительной системы у человека. Неуклонный рост числа заболевших и отсутствие каких-либо предпосылок к его снижению . неоспоримый факт настоящего времени [1, 2]. Многолетние исследования и поиски малотравматичных, а также эффективных способов коррекции привели к появлению золотого стандарта хирургического лечения ЖКБ . лапароскопической холецистэктомии (ХЭ), позволяющей существенно нивелировать последствия операции, обеспечить ко роткий послеоперационный период и ускорить социальную реабилитацию пациентов [3]. Однако, несмотря на очевидные преимущества золотого стандарта, количество пациентов с неблагоприятными послеоперационными проявлениями ЖКБ не уменьшается, а в общей структуре этих проявлений ведущее место занимает постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) или его общепринятый современный синоним . дисфункция сфинктера Одди (ДСО), частота которой достигает 40 % [4]. ПХЭС характеризуется как многофакторное патологическое состояние желчевыводящей системы с развитием органических поражений внепеченочных желчных протоков, напрямую или косвенно Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Леонтьев А.С. связанных с перенесенной холецистэктомией либо с наличием функциональных изменений, которые являются следствием длительного существования патологического процесса в билиарном тракте [5]. Несмотря на десятилетия изученияданной патологии, далеко не все задачи нашли свое решение. Понятие ПХЭС или ДСО нередко трактуется ошибочно. Отсутствие единого мнения о структуре и распространении ПХЭС, а также разночтения в существующих диагностических критериях этого состояния все еще подлежат обсуждению, опубликованные же на сегодняшний день данные имеют обобщающий характер. Подтверждением данного факта является то, что проявления обычного алиментарного панкреатита нередко принимаются за ПХЭС лишь потому, что в анамнезе у пациента была холецистэктомия. В то же время и сам термин не обрел своего окончательного смысла, а своего рода разделение его на ложный и собственно ПХЭС также обсуждается. Не только общие вопросы распространения и структуры ПХЭС подлежат дополнительному рассмотрению. Диагностика и лечение пациентов с ПХЭС по-прежнему представляют собой определенные трудности, которые, в частности, связаны не только с временны.ми и материальными затратами, но и с отсутствием единых диагностических критериев и стандартов обследования в пред- и послеоперационном периодах. Диагностические ошибки зачастую серьезно искажают полученные результаты исследований. В свою очередь, попытки уменьшения количества негативных результатов, а также принимаемые во внимание современные тенденции развития хирургии в целом привели к тому, что все большее значение в лечении данной категории пациентов приобретают внутрипросветные эндоскопические методы. Эндоскопия дает возможность получать более детальную оценку анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы и протока поджелудочной железы, имеет большую информативность и позволяет эффективно определять изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС) и другую патологиюпанкреатобилиарной зоны. Это помогает избежать развития не только ранних послеоперационных осложнений, но и признаков дисфункции желчевыводящей системы в отделенном послеоперационном периоде. Однако применение эндоскопии не является стандартом обследования перед выполнением ХЭ и применяется лишь в избирательных случаях, также это относится и к послеоперационному динамическому исследованию, в котором применение эндоскопической диагностики стоит далеко не на первом месте. По некоторому мнению, применение внутрипросветных методик не является сегодня за логом успеха. Отсутствие четкого определения эффективности и безопасности их использования у пациентов после ХЭ указывает на необходимость дальнейших исследований, посвященных этой теме. Опубликованные материалы о применении интервенционной эндоскопии в диагностике и лечении ПХЭС также противоречивы. С одной стороны, известно, что в 35 % случаев применение внутрипросветных интервенционных эндоскопических методик связано с различными трудностями, а количество осложнений может достигать 12 % [6]. По данным других авторов, даже несмотря на широкое внедрение методик в практическую медицину, их применение является по-прежнему технически сложным [7]. Однако существует и противоположное мнение, заключающееся в том, что использование интервенционной эндоскопии эффективно и безопасно в 90 % случаев [8], а частота осложнений не превышает 4 % [9]. Вместе с тем имеются данные о том, что количество успешных случаев применения интервенционной эндоскопии у больных с патологией внепеченочных желчных протоков достигает 95 % [10]. Исходя из разнородности опубликованной информации и отсутствия единого мнения о ПХЭС, сроках применения, эффективности и безопасности эндоскопии, целью исследования являлось определение возможностей рассматриваемой методики в диагностике и лечении данной категории пациентов. маТериал и меТоды Исследование основано на анализе лечения 143 больных (28 мужчин (19,6 %), женщин - 115(80,4 %)) в возрасте от 22 до 86 лет (среднийвозраст составил (61,7 ± 3,2) года), давших информированное согласие на включение в исследование. Все пациенты проходили лечение в хирургическом отделении Городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецка с подозрением на ПХЭС. Помимо стандартного общеклинического обследования, включающего анализ лабораторных показателей и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), выполнялось эндоскопическое исследование (ЭГДС) с прицельнымосмотром зоны БДС. Эндоскопическое исследование проводили при помощи дуоденоскопа и видеоэндоскопической системы Fujinon 4400под местной анестезией ротоглотки 10 %-м лидокаинспреем. После обзорного осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта осуществляли прицельный осмотр зоны БДС, оценивали состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, размеры, форму, устье сосочка, ритм желчеоттока. Интервенционные эндоскопические вмешательства выполняли после премеди № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии кации, включавшей в себя внутримышечное введение 1,0 мл 0,1 %-го раствора атропина и 2,0 мл 0,5 %-го раствора сибазона. Использовали электроблок фирмы ERBE при смешанном режиме тока, для рассечения БДС применяли канюляционные и торцевые папиллотомы фирмы Olympus. Ревизию холедоха и литоэкстракцию выполняли корзиной Дормиа. При санации холедоха использовали стерильный физиологический раствор и растворы антибиотиков. Статистическая обработка данных проведенного исследования осуществлялась с помощью программы IBM SPSS Statistics Version 21. Проверка однородности двух выборок и оценка показателей проводилась с применением критериев Манна-Уитни и .2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (p . 0,05). реЗУльТаТы При анализе изменений лабораторных показателей выявлено повышение общего билирубина до 115 ммоль/л у 18 (12,6 %) больных с явными клиническими признаками механической желтухи. Трансабдоминальное УЗИ показало наличие явных изменений протоковых систем у 15 (10,5 %) пациентов. Общее количество больныхс выполненным эндоскопическим исследованием в первые сутки госпитализации представлено на рис. 1. ЭГДС (59 человек) без ЭГДС (84 человека) 58,7 % 41,3 % Рис. 1. Доля пациентов с выполненным эндоскопическим исследованием в первые сутки госпитализации Эндоскопическое исследование проведено 42 % пациентов. Частота изменений, выявленных при первичной ЭГДС, приведена на рис. 2. Изменения в области БДС отмечены у 30,6 % больных. Структура изменений, обнаруженных при первичной ЭГДС, отображена на рис. 3. В 33 % случаев выявлены признаки локального воспаления в области БДС . папиллита. Изменений нет (41 пациент) Изменения есть (18 пациентов) 69,4 % 30,6 % Рис. 2. Частота изменений, выявленных при первичной ЭГДС 30 25 0 БДС после сфинктеро Папиллит (6 человек) томии (3 человека) Признаки хроническо Парафатеральный ди го панкреатита (4 чело вертикул (3 человека) века) Признаки острого пан Признаки гипертензии креатита (1 человек) БДС (1 человек) Рис. 3. Структура изменений (%), выявленных припервичной ЭГДС (18 пациентов) Структура изменений после выполнения интервенционной эндоскопии показана на рис. 4. 60 40 20 0 Признаки панкреатита ДСО (28 человек) (65 человек) Стеноз БДС (16 чело Холангит (15 человек) век) Механическая желтуха Холедохолитиаз (1 че( 18 человек) ловек) Рис. 4. Структура изменений (%) после выполненияинтервенционной эндоскопии (143 пациента) (у рядапациентов наблюдалось сочетание одновременно нескольких изменений) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Леонтьев А.С. В большинстве случаев (45,5 %) наблюдались признаки острого и хронического панкреатита. У 19,6 % пациентов определена ДСО, в 12,6 и 7,0 % случаев обнаружены механическая желтуха и холедохолитиаз. У 11,2 % больных при попытке контрастирования протоковых систем констатирован стеноз БДС. В 10,5 % случаев диагностирован холангит. Количество осложнений при интервенционной эндоскопии у пациентов с ПХЭС представлено на рис. 5. Осложнения есть (3 человека) Осложнений нет (140 человек) 97,9 % 2,1 % Рис. 5. Общее количество осложнений при интервенционной эндоскопии у пациентов с ПХЭС После выполнения интервенционной эндоскопии у подавляющего большинства обследуемых осложнений не отмечено. Структура осложнений была представлена следующим образом: перфорация после сфинктеротомии наблюдалась у одного пациента (0,7 %), кровотечение - у двоих (1,4 %). В случае перфорации потребовалосьпроведение лапаротомии. Во всех эпизодах кровотечение остановлено эндоскопически, без применения открытой хирургии. Средняя продолжительность лечения больных с применением эндоскопии на диагностическом этапе в первые сутки от поступления в хирургический стационар составила (9,1 ± 1,2) сут, без применения эндоскопии на диагностическом этапе - (11,2 ± 1,3) сут (.2 = 30,18 (df = 1); p = 0,05 . при сравнении между группами пациентов). обсУждение Оперативное лечение ЖКБ является рутинной практикой, а количество выполненных операций по удалению желчного пузыря соперничает с оперативной активностью при остром аппендиците. Несмотря на внушительные успехи и стремительное развитие хирургии, количество функциональных и органических нарушений после выполненной операции по-прежнему велико. Например, известно, что выполнение ХЭ не гарантирует удовлетворительного качества жизни даже через 14-17 лет после операции. Особую проблему представляет лечение рецидивного холедохолитиаза и стенозов в области БДС, частота которых достигает 17 и 14 % соответственно [11, 12]. Применение традиционной хирургии в подобных ситуациях представляет повышенный риск и сопровождается осложнениями в 8-37 % случаев, а также высокой послеоперационной летальностью, достигающей 28 % [13]. В данном контексте применение малоинвазивных технологий является безусловным приоритетом, позволяет существенно минимизировать риск повторной хирургической операции и эффективно разрешить непроходимость внепеченочных желчных протоков. Нарушения при желчевыделении не формируются за короткий срок и, как правило, этому предшествуют хроническое воспаление, холелитиаз и нарушение проходимости терминальной части холедоха [14]. Эффективная оценкавоспалительных изменений в области БДС возможна, но, безусловно, зависит от своевременно выполненного эндоскопического исследования, с помощью которого уже на этом этапе можно определить вероятный риск развития отдаленных послеоперационных проявлений ЖКБ. В результате выполнения эндоскопического исследования у пациентов с подозрением на ПХЭС удается выявить воспалительные изменения и признаки анатомо-функциональных нарушений в области БДС более чем в 50 % случаев. Исходя из данного факта, очевидным является то, что такой подход позволяет обеспечить эффективную диагностику изменений и выявить прогностические критерии развития возможных осложнений у конкретного пациента. В совокупности с проведением эндоскопической диагностики на момент поступления пациента в стационар в результате применения интервенционной эндоскопии увеличивается и количество случаев диагностики патологии БДС и внепеченочных желчных протоков, достигающих 50 %. Полученные сведения указывают на то, что признаки ДСО, доброкачественная обструкция желчных протоков и холедохолитиаз встречаются наиболее часто у пациентов с признаками ПХЭС. Это подтверждает необходимость проведения эндоскопических исследований и более широкого применения интервенционной эндоскопии у данной категории больных. Подобная точка зрения присутствует и в современной литературе [12]. Использование транспапиллярных методов лечения у пациентов с доброкачественной обструкцией как наиболее частой причиной № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ПХЭС позволяет эффективно определять наличие патологических изменений и проводить своевременную коррекцию [12]. Результаты обследования и лечения пациентов указывают на высокую информативность и безопасность применения данных методик. Отсутствие осложнений более чем в 95 % случаев создает основу для дальнейшего развития и рекомендаций к более широкому применению интервенционной эндоскопии в хирургическом лечении пациентов с ПХЭС. Современная эндоскопия эффективна и безопасна, подавляющее большинство пациентов хорошо переносят исследование даже в условиях стандартной премедикации и выполнения местной анестезии ротоглотки. Своевременность и возможность проведения ревизии холедоха позволяют (зачастую одноэтапно) устранять препятствия для оттока и восстанавливать дренаж желчи в кишку. Заключение Анализ полученных данных показывает, что причинами патологических изменений в панкреатобилиарной зоне являются воспалительные и анатомо-функциональные нарушения в области БДС, которые можно диагностировать при помощи эндоскопии, в том числе и на дооперационном этапе. Таким образом, имеются все основания полагать, что ухудшение качества жизни пациентов после ХЭ и собственно проявления ПХЭС - это ни что иное как проявления локальной дискоординации, стеноза и воспалительных изменений в области БДС. Таким образом, проведение эндоскопии определяется возможностью своевременной, безопасной и эффективной диагностики минимальных изменений в области БДС после ХЭ. Более широкое применение эндоскопии на дооперационном этапе позволит диагностировать воспалительные изменения на доклинической стадии и прогнозировать риски развития стенозирующих изменений в области БДС. Применение интервенционной эндоскопии у пациентов с подозрением на ПХЭС является приоритетным направлением по причине минимального травматического риска, высокой информативности и возможности прогноза развития осложнений. Предварительные данные об уменьшении количества койко-дней у пациентов с применением внутрипросветных эндоскопических технологий создают перспективу для снижения экономических затрат медицинских учреждений на лечение пациентов с ПХЭС.

Ключевые слова

interventional endoscopy, интервенционная эндоскопия, cholelithiasis, major papilla, postcholecystectomy syndrome, постхолецистэктомический синдром, большой дуоденальный сосочек, желчнокаменная болезнь

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Леонтьев Антон СергеевичГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава РФ»antoha.leo@mail.ru
Всего: 1

Ссылки

Ковалев А. И., Соколов А. А., Аккуратова А. Ю. Постхолецистэктомический синдром: причины и тактика хирургического лечения // Новости хирургии. 2011. Т. 19, № 1. С. 16-21.
Маршева С. И., Поддубная О. А. Возможности ранней реабилитации больных желчно-каменной болезнью после проведения эндоскопической холецистэктомии // Бюл. сиб. медицины. 2013. Т. 12, № 1. - С. 109-113.
Хацко В. В., Дудин А. М., Шаталов С. А. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении обтурационной желтухи и холангита // Украинский журнал хирургии. 2009. № 3. С. 133-135. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Леонтьев А.С.
Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Дейниченко А. Г. Миниинвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока // Украинский журнал хирургии. 2013. № 3 (22). С. 45-49.
Seo Y., Moon J., Choi H., and al. Papillary balloon dilation is not itself a cause of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis; results of anterograde and retrograde papillary balloon dilation // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2013. № 28. 1416-1421.
Zhang R., Zhao H., Dai Y. Endoscopic nasobiliary drainage with sphincterotomy in acute obstructive cholangitis: A prospective randomized controlled trial // Journal of Digestive Diseases. 2014. № 15. P. 78-84.
Hu B., Joseph W., Leung J., Gao D., Wang T., Wu J. Management of benign biliary strictures with a novel retrievable self-expandable metal stent // Journal of Digestive Diseases. 2014. № 15. P. 146-153.
Yang X., Hu B., Pan Y. and al. Endoscopic papillary large-balloon dilation following limited sphincterotomy for the removal of refractory bile duct stones: Experience of 169 cases in a single Chinese center // Journal of Digestive Diseases. 2013. № 14. P. 125-131.
Chavalitdhamrong D., Donepudi S., Pu L. et al. Uncommon and rarely reported adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Digestive Endoscopy. 2014. № 26. P. 15-22.
Гибадулина И. О., Кошель А. П., Гибадулин Н. В. и др. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и выбор способа коррекции // Сиб. мед. журнал (Томск). 2009. № 6. С. 74-77.
Винник Ю. С., Серова Е. В., Миллер С. В. и др. Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии // Анналы хирургии. - 2012. - № 6. - С. 5-9.
Firoz R. Borle, Bhupendra K. Mehra & Sheelchand Jain. Evaluation of pain scores after single-incision and conventional laparoscopic cholecystectomy: A randomized control trial in a rural Indian population // Asian J. Endosc. Surg. 2014. № 7. P. 38-42.
Reshetnyak V. I. Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis // World J. Hepatol. 2012. February 27, № 4(2). P. 18-34.
Фирсова В. Г., Паршиков В. В., Кукош М. В. и др. Желчнокаменная болезнь: возможности дифференцированного подхода к лечению и нерешенные вопросы // Медицинский альманах. - 2011. - № 2 (15). - С. 78-82.
 РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).