УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРИРОВАНИЯ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ИЗ МИНИДОСТУПА ПУТЁМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРЕССИВНОГО РАСШИРЕНИЯ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРИРОВАНИЯ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ИЗ МИНИДОСТУПА ПУТЁМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРЕССИВНОГО РАСШИРЕНИЯ

Увеличение числа пациентов с атеросклерозом аорты приводит к неуклонному росту количества операций на аорто-бедренном сегменте. В связи с этим в России создаются федеральные программы по федеральному финансированию лечения данного заболевания. Однако большой процент летальности при стандартных операциях заставляет хирургов минимизировать объем оперативного лечения. Методика оперирования на аорте из минидоступа достаточно изучена, тем не менее существует ряд проблем, таких как конверсия доступа, интрооперационные осложнения. Целью данного исследования является улучшение результатов операций на аорте из минидоступа путем использования прогрессивного расширения доступа. Анализ результатов реконструктивных операций с использованием минидоступа за 2005-2009 гг. показал высокий процент конверсий (18,2 %). Основной причиной конверсий (в 50 % случаев) стала необходимость выделения аорты в проксимальном направлении до уровня почечных артерий, что в условиях стандартного минидоступа было невозможно. Расширение стандартной минилапаротомии на 1,5-2 см проксимальнее значительно улучшало условия оперирования и создавало благоприятные условия для формирования проксимального анастомоза ниже почечных артерий. Проведено исследование возможностей расширения стандартного минидоступа в проксимальном направлении на трупном материале. В исследование включены 30 трупов, которые были разделены на две группы. Изучались угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, зона доступности из стандартного минидоступа (группа 1, n = 30) и при расширении его же в проксимальном направлении на 2 см (группа 2, n = 30). В результате исследования выявлено, что применение прогрессивного расширения минидоступа значительно улучшало пространственные отношения в ране.

IMPROVEMENT OF THE RESULTS OF OPERATIONS ON AORTO-FEMORAL SEGMENT FROM MINI-ACCESS BY THE USAGE OF THE PROGRESSIVE WIDEN.pdf Введение По разным данным, от 3 до 10 % населения страдают облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 15 % [1]. В современном обществе болезни сердечнососудистой системы существенно влияют на демографическую обстановку, поэтому в развитых странах лечение таких больных является приоритетным направлением медицины. В России созданы специальные федеральные программы финансирования оказания высокотехнологичной помощи по поводу синдрома Лериша. Расширение диагностических и скрининговых программ привело к росту госпитализаций и увеличению количества реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей [2]. В России, по данным отчета А. В. Покровского, наблюдается рост количества операций на аорто-бедренном сегменте с 6359 в 2009 г. до 9846 в 2013 г., что составляет около 18,9 % от всех операций на артериальной системе [3]. Однако, несмотря на большие достижения в развитии хирургии аорто-подвздошной зоны, уровень послеоперационной летальности, по различным статистикам, еще достаточно высок и колеблется в пределах от 1,9 до 18,0 %, при этом от 30 до 43 % летальных исходов обусловлены патологией сердца. Последнее десятилетие - период активного внедрения новых технологий в лечении больных. В настоящее время практически во всех областях хирургии используются миниинвазивные вмешательства. Методика оперирования на брюшной аорте из минидоступа достаточно изучена и внедрена в практику многих клиник. В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно много информации относительно превосходств миниинвазивных методик над стандартным разрезом [1, 4]. Однако существуетряд нерешенных вопросов, связанных с частотой конверсий и интраоперационными проблемами. Частота конверсии варьирует от 0 до 12,2 % [5-7]. Самыми распространенными причинами являются кровотечения, выраженный атеросклеротический процесс с кальцинозом и проксимальным распространением, анатомические особенности. Многие авторы отмечают, что ключевым моментом при выполнении аортальных реконструкций из малых разрезов является определение топографической точности разреза передней брюшной стенки [6-10]. Технически это не всегда возможно. В Кемеровской областной клинической больнице в период с 2005 по 2009 г. выполнено оперативное лечение по поводу синдрома Лериша с применением аппаратного комплекса «Мини ассистент» (г. Екатеринбург) 55 пациентам. В 10 случаях мы были вынуждены прибегнуть к конверсии, что составляет 18,2 % от количества больных, прооперированных за этот временной интервал. Цель исследования - улучшить результаты оперирования в аорто-бедренной зоне из минидоступа за счет применения прогрессивного расширения минидоступа. Задачи исследования: 1) исследование возможностей прогрессивного расширения минидоступа; 2) использование прогрессивного расширения минидоступа при осложненных ситуациях. маТериал и меТоды Анализ результатов реконструктивных операций с использованием минидоступа за 2005- 2009 гг. показал высокий процент конверсий (18,2 %). Основной причиной конверсий (в 50 % случаев) явилась необходимость выделения аорты в проксимальном направлении до уровня почечных артерий, что в условиях стандартного минидоступа было невозможно. Известно, что при операционном угле менее 15 % выполнение манипуляций практически невозможно. Расширение стандартной минилапаротомии на 1,5-2 см проксимальнее значительно улучшало условия оперирования и создавало благоприятные условия для формирования проксимального анастомоза ниже почечных артерий. Было проведено исследование возможностей расширения стандартного минидоступа в проксимальном направлении на трупном материале. В исследование включены 30 трупов: 22 - мужского пола и 8 - женского. Все трупы нормального или астенического типа телосложения, без предшествующих операций на органах брюшной полости. Изучались угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНО), зона доступности из стандартногомини-доступа (группа 1, n = 30) и при расширении его же в проксимальном направлении на 2 см (группа 2, n = 30). Выполнялся стандартныйсрединный минидоступ к аорте с обходом пупка в нижней трети длиной 6-8 см (рис. 1). Далее измерялись глубина раны, УОД, УНО по отношению к почечным артериям, НбА бифуркации аорты и зона доступности. Также оценивался эндохирургический УОД. Угол операционного действия определялся с помощью угломера системы Н. Т. Беднова, представляющего собой две раздвигающиеся бранши, соединенные между собой, к свободному концу одной из них фиксирована измерительная шкала с нанесенными на ней делениями, выражающими величину измеряемого угла в градусах. № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Стандартный минидоступ к аорте (7 см) Угол наклонения оси операционного действия оценивался с помощью устройства Н. И. Ананьева (патент RU 2315558, Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова). Зона доступности измерялась устройством в виде обратного кронциркуля. Определялась длина осей эллипса, образованного дном раны. Площадь эллипса вычислялась по формуле S = .ab, где а - длина малой полуоси, b - длина большой полуоси, . = 3,1416. Эндохирургический УОД рассчитывался с помощью устройства для измерения параметров минидоступа (патент RU 2427330, С. С. Соловьёв, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей). Затем доступ расширялся в проксимальном направлении на 2 см. Проводились аналогичные измерения (рис. 2). Для сравнения показателей стандартной и расширенной минилапаротомии использовался непараметрический критерий Вилкоксона для связанных выборок. Для оценки влияния прогрессивного расширения на показатели раны применялся однофакторный регрессионный анализ. Рис. 2. Расширение стандартной минилапаротомии на 2 см проксимальнее (9 см) Рис. 3. Сравнение параметров доступа после расширения реЗУльТаТы В результате исследования выявлено, что использование прогрессивного расширения на 2 см проксимальнее статистически значимо увеличивало все измеряемые показатели раны. По результатам однофакторного регрессионного анализа также обнаружено статистически значимое увеличение УОД к бифуркации аорты (р = 0,020) и УОД к устью НбА (p = 0,00085), но всего на 3,5° и 6,2° соответственно. Такие малые показатели с точки зрения практической Результаты исследования УОД к бифуркации аорты, град. УОД к устью НбА, град. УОД к левой почечной артерии, град. Эндохирургический угол, град. Зона доступности, см2 УНО к левой почечной артерии, град. Глубина раны, см Группа 1 (стандартная минилапаротомия) 24,30 ± 5,13 33,20 ± 6,71 20,90 ± 4,69 30,90 ± 4,69 45,37 ± 7,03 52,90 ± 7,85 7,00 ± 1,22 Группа 2 (расширенная минилапapoтомия) 27,70 ± 6,02 39,40 ± 6,85 29,27 ± 6,60 37,40 ± 4,77 78,50 ± 8,15 63,90 ± 7,17 7,00 ± 1,22 p 0,000003 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 В-коэффициент независимой переменной X 3,5 6,2 8 6,5 24,7 10,7 - Коэффициент регрессии 0,30 0,42 0,58 0,57 0,89 0,59 - Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Султанов Р.В., Путинцев А.М., Луценко В.А. медицины малоэффективны. Больше всего в исследовании нас интересовал показатель УОД к левой почечной артерии, так как основное количество конверсий связано с невозможностью выполнения манипуляций именно в этой области. Средний УОД при стандартной минилапаротомии составил (20,9 ± 4,69)°. Использованиепрогрессивного расширения минилапаротомии на 2 см статистически значимо (р = 0,000002) увеличивало значение УОД к устью левой почечной артерии на 8° по сравнению со стандартной минилапаротомией. Полученное уравнение регрессии статистически значимо, коэффициент регрессии составил 0,58 (таблица). Это свидетельствует о средней по силе зависимости значения УОД от выполнения прогрессивного расширения доступа и в условиях практической медицины означает, что при УОД к левой почечной артерии, равном 15° (а при такомУОД выполнение манипуляций практически невозможно), прогрессивное расширение увеличивает УОД до 23°. Конечно, при УОД, равном 23°, манипуляции становятся возможны ми. По данным исследования, наиболее сильно из предложенных параметров прогрессивное расширение увеличивало зону доступности (В-коэффициент = 24,7 см., при р = 0,000001; коэффициент регрессии - 0,89) (см. таблицу), что значительно улучшало пространственные отношения в ране. Необходимо отметить, что в период с 2010 по 2013 г. в четырех случаях удачно применено прогрессивное расширение минилапартомии, что позволило избежать конверсии минидоступа с минимальными временными потерями (в связи с выраженным проксимальным атеросклеротическим поражением аорты, не выявленным до операции (2 случая); в связи с прорезыванием швов после эндартерэктомии из аорты (2 случая)). вывод Применение прогрессивного расширения минидоступа значительно улучшает пространственные отношения в ране и позволяет избежать конверсии при сложных ситуациях.

Ключевые слова

the widening of the wound, conversion, design, miniaccess, расширение раны, конверсия, проектирование, минидоступ

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Луценко Виктор АнатольевичГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
Путинцев Александр МихайловичГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
Султанов Роман ВладимировичГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»тел. 89059026519Sultanov82@mail.ru
Всего: 3

Ссылки

Fearn S.J., Thaveau F., Kolvenbach R., Dion Y.M. Minilaparotomy for aortoiliac aneurysmal disease: experience and review of the literature // Surg. Laporosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2005. - V. 15, № 4 - P. 220-225.
Белов Ю. В., Фадин Б. В. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из минидоступа. - Екатеринбург: Центр «Учебная книга». - 2007. - 224 с.
Turnipseed W. D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurism and occlusive disease // J. Vasc. Surgery. - 2001. - V. 33, № 2. - P. 431-434.
Matsumoto M., Hafa T., Tsushima J., Hamanaka S., Joshitaka H., Shicoura S., Sakakibara N. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurism with iliac involvement // J. Vasc. Surg. - 2002. - V. 35, № 4. - P. 654-660.
Turnipseed W.D., Carr S.C., Tefera G., Acher C.W., Hoch J.R. Minimal incision aortic surgery // J. Vasc. Surg. - 2001. - V. 34, № 1. - P. 47-53.
Максимов А. В. Мамаев В. Е., Халилов И. Г., Мардеева Г. Р. Реконструкция аортобедренного сегмента из минилапаротомного доступа // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - № 12. - С. 106-114.
Сосудистая хирургия. Национальное руководство. Краткое издание / под. ред. В. С. Савельева, А. Н. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 129 с.
Комаров А. Л., Панченко Е. П. Частота поражений различных бассейнов и медикаментозное лечение больных с высоким риском атеротромботических осложнений // Кардиология. - 2004. - № 11. - С. 39-44.
Покровский А. В. Отчет о состоянии сердечно-сосудистой хирургии. 2013.
Максимов A. B., Плотников М. В., Фейсханов А. К. и др. Опыт 500 реконструкций аортобедренного сегмента с использованием минидоступа // Хирургия. - 2012. - № 5. - С. 48-51.
 УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРИРОВАНИЯ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ИЗ МИНИДОСТУПА ПУТЁМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРЕССИВНОГО РАСШИРЕНИЯ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРИРОВАНИЯ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ИЗ МИНИДОСТУПА ПУТЁМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРЕССИВНОГО РАСШИРЕНИЯ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).