КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА

В статье представлен опыт лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной пищеводом Баретта, с использованием медикаментозных, эндоскопических (аргон-плазменная аблация) и эндохирургических (лапароскопическая фундопликация) методов лечения. Дана характеристика осложнений, имевшихся как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем, предпочтительная тактика наблюдения, лечения и рекомендации по ведению данной категории больных. Анализируются воздействие аргон-плазменной аблации на слизистую и сроки последующего оперативного вмешательства - фундопликации.

COMBINATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH BARRETT ESOPHAGUS.pdf Пищевод Барретта (ПБ) встречается у 8-20% взрослых и 7-13% детей с повторяющимися эпизодами рефлюкса, а сам ПБ в классификации гастроэзофагеального рефлюкса Savary-Miller рассматривается как IV (терминальная) стадия эволюции гастроэзофагеальнойболезни [1-3]. Общепризнано, что ключевымфактором в развитии ПБ является сочетание желчного и кислотного рефлюкса [4-6]. Поданным Американского общества гастроинтестинальных хирургов и Американской гастроэнтерологической ассоциации, в США ежегодно заболевает ПБ более 259 тыс. человек [7]. По мнению J. Ronkainen еt al. (2005), частота ПБ среди всей популяции составляет 1,6%. Интересно то, что не у всех пациентов с ПБ имеются симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что связано с меньшей чувствительностью цилиндрического эпителия к воздействию рефлюктанта [8,9]. Это, в своюочередь, приводит к несвоевременному обра УДК 616.329-002-08-059 щению пациентов за медицинской помощью и поздней диагностике. В настоящее время ПБ рассматривается как наличие специализированного цилиндрического эпителия среди эпителия пищевода и результат биопсии, в котором при гистологическом исследовании определяется специализированная кишечная метаплазия, характеризующаяся наличием бокаловидных клеток. Подтверждение метаплазии является обязательным для постановки диагноза ПБ, поскольку в разных исследованиях от 40 до 70% заключений по результатам эндоскопии не согласуются с гистологическими данными (Консенсус по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, Монреаль, 2006). Оптимальное количество кусочков биопсийного материала должно быть не менее восьми [10]. Пациенты с ПБ входят в группу высокого риска развития аденокарциномы пищевода (АКП). За последние десятилетия распростра № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ненность АКП в экономически развитых странах дован прием блокаторов протоновой помпы увеличилась на 600 % [11]. Из каждых 100 пациентов с ПБ и протяженностью поражения более 3 см у 60 % выявляется стриктура, у 40 % - изъязвление, а у 10-12% в последующем развивается аденокарцинома [12-14]. Для выявления ПБ и дальнейшего контроля за пациентами необходимо использовать весь спектр диагностических методик, что позволит оценить эффективность проводимого лечения или прогрессирование заболевания. Существующие методики лечения пациентов с ПБ (кроме экстирпации пищевода) не обладают абсолютной радикальностью, однако их сочетание приводит к хорошим результатам. Эндоскопические методы лечения целесообразно сочетать с медикаментозной терапией, что позволяет достичь реэпителизации. Выявление очагов метаплазии под реэпителизированным плоскоклеточным эпителием представляет значительные трудности. Поэтому после эндоскопических методов лечения необходимо проведение ультразвукового метода диагностики стенки пищевода в сочетании с глубокой биопсией. Вторым этапом лечения необходимо проводить антирефлюксные операции. Мы имеем опыт проведения аргон-плазменной аблации у 60 пациентов с ПБ: 35 мужчин и 25 женщин, средний возраст больных составил (44,7 ± 0,95) года. Все пациенты имелидлительный рефлюксный анамнез, в 54 случаях на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для аргон-плазменной коагуляции использовалась электрохирургическая станция ERBE, режим FORSED APC, зонд APC-Sonde диаметром 2,3 мм, длиной 2,2 м, мощность генератора - 40-50 Вт со скоростью подачи аргона - 2,0-2,5 л/мин. Для точного определениятопографии метаплазии слизистой применялось орошение участков водным раствором Люголя, а также режим NBI. В раннем послеоперационном периоде большинство пациентов предъявляли жалобы на дискомфорт в грудной клетке и дисфагию. В отдаленном послеоперационном периоде, через 2 нед после аблации у двух пациентов сформировалась стриктура пищевода с клинической картиной дисфагии. Этим больным выполнена баллонная дилятация под рентгенологическим контролем. Дисфагия полностью разрешена за два сеанса. После проведения аргон-плазменной аблации всем пациентам в течение 2 мес рекомен (омез, нольпаза, париет) и стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (мотилиум, ганатон). По прошествии этого срока проводится контрольное фиброэзофагогастродуоденскопическое исследование с мультифокальной биопсией всех подозрительных мест. Так же предпочтительно проведение эндосонографии для выявления остаточных участков метаплазии под реэпителизированным плоскоклеточным эпителием. У четырех пациентов после контрольного исследования сохранялись участки кишечной метаплазии, в связи с чем понадобилась повторная аргон-плазменная аблация. После второго контрольного исследования метаплазии не обнаружено. Вторым этапом лечения мы выполняли лапароскопические антирефлюксные операции. В девяти случаях фундопликация выполнена в ранние сроки после аблации - на 4-7 сут. Интраоперационно у этой группы пациентов отмечен значительный отек и воспалительная инфильтрация стенки пищевода, что создало некоторые сложности в выделении пищевода и кардиального отдела желудка, визуализации основных структур и контроля за кровотечением. Адвентиция пищевода в значительном отеке, синехии с окружающими тканями, что значительно снижает подвижность пищевода и создает опасность его интраоперационного повреждения. В послеоперационном периоде осложнений не было. Также у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась дисфагия. Поэтому проведение антирефлюксной операции в ранние сроки после аргон-плазменной аблации нежелательно, к тому же нет возможности морфологически оценить состояние слизистой пищевода. Таким образом, аргон-плазменная аблация является эффективным, малоинвазивным и безопасным методом лечения метаплазии Барретта. В послеоперационном периоде необходима медикаментозная антирефлюксная и антисекреторная терапия. В дальнейшем, после проведения контрольного обследования, показана лапароскопическая фундопликация. Раннее выполнение фундопликации после аргон-плазменной аблации не рекомендуется ввиду тяжести выполнения оперативного вмешательства и частого развития послеоперационной дисфагии.

Ключевые слова

laparoscopic fundoplication, intestinal meta, plasia, hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, argonplasma ablation, лапароскопическая фундопликация, Barrett esophagus, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кишечная метаплазия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аргонплазменная аблация, ищевод Барретта

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Анищенко Владимир ВладимировичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФтел. 8(383)2293522AVV1110@yandex.ru
Платонов Павел АлександровичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Всего: 2

Ссылки

Hamilton S.R., Smith R.R.L., Cameron J.L. Prevalence and characteristics ofBarrett esophagus in patients with adenocarcinoma of the esophagus oresophagogastric junction. Hum Pathol. 1998. - № 19. - Р. 942-948.
Cameron A. J., Lomboy C. T., Pera M., Carpenter H. A. Adenocarcinoma of theesophago-gastric junction and Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 1995. - № 109. - Р. 1541-1546.
Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Стилиди И. С. и др. Пищевод Барретта: от теоретических основ к практическим рекомендациям // Практическая онкология. - 2003. - Т. 4, № 2. - С. 109-119.
Harrison R., Perry I., Haddadin W. et al. Detection of intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus: an observational comparator study suggests the needfor a minimum of eight biopsies / Am J Gastroenterol 2007; 102: 1154-1161.
Pohl H., Welch H. G. The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst 2005; 97:2:142-146.
Bremner C.G. Barrett’s esophagus. In DeMeester T.R., Matthews H.R. (eds):International Trends in General Thoracic Surgery. 1987. - V. 3: Benign Esophageal Diseases. St. Louis, CV Mosby. Р. 227-244.
Васильев Ю. В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, № 7. - С. 29-37.
Management of Barrett’s esophagus / The Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT), American Gastroenterological Association (AGA), American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Consensus Panel // J. Gastrointest. Surg. - 2000. - V. 4, № 2. - Р. 115-116.
Guo J.P., Gilman P.B., Thomas R.M., Fisher R.S., Parkman H.P. Barrett’s esophagus and achalasia // J Clin Gastroenterol. - 2002 - V. 34, №. 4. - P. 439-443.
Мельченко Д. С., Белова Г. В. Пищевод Барретта: клинико-морфологические сопоставления // Медицинская визуализация. - 2006. - № 5. - С. 74-82. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Анищенко В.В., Платонов П.А.
Cameron A. J. Epidemiology of columnarlined esophagus adenocarcinoma // Gastroenterol. Clin. NorthAmer. - 1997. - V. 26. - P. 487-494.
DeVault K.R. Epidemiology and significance of Barrett’s esophagus / /Dig. Dis. - 2001. - V. 18, № 4. - Р. 195-202.
Dvorakova K., Payne C.M., Ramsey L. et al. Apoptosis resistance in Barrett’s esophagus: ex vivo bioassay of live stressed tissues // Am J Gastroenterol. - 2005 - V. 100, №. 2. - P. 424-431.
Cossentino M.J., Wong R.K. Barrett’s esophagus and risk of esophageal adenocarcinoma // Semin. Gastrointest. Dis. - 2003. - V. 14, № 3. - Р. 128-135.
 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).