ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА МЕТОДОМ АРГОН-ПЛАЗМЕННОЙ АБЛАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА МЕТОДОМ АРГОН-ПЛАЗМЕННОЙ АБЛАЦИИ

Выполнен анализ ближайших (до 1 года) результатов лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью III-IV степени, осложненной пищеводом Барретта, методом эндоскопической аргон-плазменной коагуляции. Дана характеристика осложнений, имевшихся как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем, предпочтительная тактика наблюдения, лечения и рекомендации по ведению данной категории больных. В статье анализируется воздействие аргон-плазменной коагуляции на слизистую и сроки последующего оперативного вмешательства - фундопликации.

EXPERIENCE TREATMENT OF THE PATIENTS WITH BARRETT’S ESOPHAGUS BY ARGON PLASMA ABLATION.pdf Введение История появления термина «пищевод Барретта» начинается с 1950 г., когда впервые Норманом Барреттом были опубликованы наблюдения за больными с изъязвлениями слизистой оболочки пищевода, в дистальном отделе у которых был обнаружен цилиндрический эпителий вместо плоского. И хотя определение понятия «пищевод Барретта» в его первоначальной трактовке уже значительно поменялось с тех пор, термин остался прежним. В настоящее время остается дискуссионным вопрос о способах и возможностях удаления метаплазии как метода борьбы с предраком. Аргон-плазменная коагуляция изначально была внедрена в традиционную хирургию как УДК 616.329-002:615.832.71:[546.293:544.558] один из способов остановки паренхиматозных кровотечений. После разработки тонких зондов для рабочего канала внутрипросветного эндоскопа, методика стала также широко применяться в эндоскопических процедурах для остановки кровотечений и в последующем для аблации слизистой. маТериал и меТоды Аргон-плазменная аблация как метод лечения кишечной метаплазии слизистой пищевода применена у 60 пациентов (35 мужчин и 25 женщин), средний возраст которых составил (44,7 ± 0,95) года. Триггером к транслокации эпителия в этих случаях, как показывают контрольные эндоскопические исследования, являлся длительно № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии существовавший гастроэзофагеальный рефлюкс, в наших наблюдениях, на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в 54 случаях, в 6 случаях рефлюкс был изолированым. реЗУльТаТы и обсУждение Согласно последнему консенсусу по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Монреале (2006) выполнено обязательное гистологическое подтверждение диагноза метаплазии, поскольку в разных исследованиях от 40 до 70% заключений по результатам эндоскопии не согласуются с гистологическими данными. Принципиальность этого вопроса подтверждается тем, что был предложен термин «эндоскопическое подозрение на пищевод Барретта», что по сути диктует необходимость обязательного морфологического исследования любых подозрительных участков. Для аргон-плазменной коагуляции использовалась электрохирургическая станция ERBE, режим FORSED APC, зонд APC-Sonde диаметром 2,3 мм, длиной 2,2 м. Мощность генератора - 35-50 Вт, скорость подачи аргона - 2,0 л/мин. Для точного определения топографии метаплазии слизистой применялись орошение участков раствором Люголя или же режим NBI. Показаниями к проведению аргон-плазменной коагуляции были размеры сегментов метаплазии более 1 см, классифицируемые по принципу Пражских критериев. Стоит указать, что в случае больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а также при стриктурах классификация сложно применима, так как гастроэзофагеальный переход может как значительно «подняться», так и быть плохо визуализирован. Продолжительность оперативного вмешательства с обязательным предварительным повторным осмотром пищевода и желудка составляет в среднем 25 мин. Интраоперационно получено одно осложнение: венозное кровотечение в нижней трети пищевода, остановлено инъекционно. Для закрепления гемостатического эффекта и профилактики рецидива кровотечения на 12 ч установлен зонд. В отдаленном послеоперационном периоде через 2 нед после аблации у двух пациентов сформировалась стриктура пищевода с клинической картиной дисфагии. Этим пациентам выполнена баллонная дилятация под рентгенологическим контролем. Использовался баллон с параметрами 2 . 8 см, создаваемое давление - 2 атм, время экспозиции - 10 мин, проведено по два сеанса дилятаций. Дисфагия полностью разрешена, рецидива не отмечено. После проведения аргон-плазменной коагуляции всем пациентам в течение 2 мес рекомендован прием блокаторов протоновой помпы (омез, нольпаза, париет) и стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (мотилиум, ганатон). По прошествии этого срока медикаментозной терапии проводится контрольное фиброэзофагогастродуоденоскопическое (ФГДС) исследование с мультифокальной биопсией всех подозрительных мест. Средний срок госпитализации для проведения аргон-плазменной коагуляции - 2 дня. У четырех пациентов после контрольного исследования сохранялись участки кишечной метаплазии, в связи с чем понадобилась повторная аргон-плазменная коагуляция. После второго контрольного исследования подозрительные на метаплазию участки не обнаружены, что подтвердилось гистологическим мультифокальным исследованием биопсии. Второй этап лечения гастроэзофагеально рефлюксной болезни - ликвидация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - был предложен всем пациентам после эндоскопического контроля отсутствия метаплазии. Часть пациентов (36 человек) отказались от операции, аргументируя свой выбор отсутствием клиники рефлюксной болезни и рецидива метаплазии под воздействием консервативной терапии. Остальным 24 пациентам была проведена лапароскопическая фундопликация floppyпо Nissen с задней крурорафией. Девяти из них оперативное вмешательство выполнено на 4-7 сут после выполнения аргон-плазменной коагуляции. Интраоперационно у этой группы пациентов отмечены значительный отек и воспалительная инфильтрация стенки пищевода, что создало некоторые сложности в выделении пищевода и кардиального отдела желудка, визуализации основных структур и контроля за кровотечением. Адвентиция пищевода в значительном отеке, синехии с окружающими тканями, что значительно снижает подвижность пищевода и создает опасность его интраоперационного повреждения. В послеоперационном периоде осложнений не было. У 15 пациентов через несколько дней после операции наблюдалась дисфагия, которая была полностью разрешена к 7-8-м сут консервативно. Представители этой группы выписаны на 10-е сут с полным отсутствием клиники дисфагии. Контрольное ФГДС-исследование после фундопликации проведено не ранее чем через 6 мес во избежание нарушения антирефлюксной конструкции. Рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта не выявлено. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Анищенко В.В., Шевела А.И., Куликов В.Г. и др. Заключение рефлюкса, является обязательным компонентом данной категории пациентов. Аргон-плазменная коагуляция - эффектив-Раннее выполнение фундопликации после ный, малоинвазивный и безопасный метод ле-аргон-плазменной коагуляции слизистой не речения метаплазии Барретта. Патогенетическое комендуется ввиду тяжести выполнения опералечение, включающее ликвидацию грыжи пище-тивного вмешательства и частого развития поводного отверстия диафрагмы и, как следствие, слеоперационной дисфагии.

Ключевые слова

laparoscopic fundoplication, endoscopic diagnostics, metaplasia, hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, Barrett’s esophagus, argonplasma ablation, метаплазия, лапароскопическая фундопликация, эндоскопическая диагностика, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аргонплазменная абляция, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Разумахина Мария СергеевнаГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; 3АНО «Центр новых медицинских технологий» ИХБ ФМ СО РАНMedmarya@yandex.ru
Ковган Юлий МихайловичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Платонов Павел АлександровичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Шевела Андрей Иванович3АНО «Центр новых медицинских технологий» ИХБ ФМ СО РАН
Куликов Виталий Геннадьевич3АНО «Центр новых медицинских технологий» ИХБ ФМ СО РАН
Анищенко Владимир ВладимировичНУЗ «ДКБ на ст. НовосибирскГлавный» ОАО «РЖД»; ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Всего: 6

Ссылки

Пирогов С. С., Карселадзе А. И. Молекулярно-генетические исследования в диагностике и оценке неопластической прогрессии пищевода Барретта (обзор) // Сиб. онкол. журн. - 2008, № 1. - С. 85-94.
Сигал Е. И., Бурмистров М. В. Доброкачественные заболевания пищевода // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 40-47.
Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Жук Е. А., Скалинская М. А. Пищевод Баррета: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. - № 4. С. 11-19.
Васильев Ю. В. Пищевод Барретта // Международный медицинский журнал. - 2012. - № 4. -С. 97-105.
Музыка С. В., Винницкая А. Б., Федосеева А. В. Возможности эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в онкологии // Онкология. - 2008. - Т. 10, № 3. - С. 345-349.
 ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА МЕТОДОМ АРГОН-ПЛАЗМЕННОЙ АБЛАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА МЕТОДОМ АРГОН-ПЛАЗМЕННОЙ АБЛАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).