Свободные артериализованные венозные лоскуты для реконструкции мягких тканей пальцев: 40 случаев | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 1(36).

Свободные артериализованные венозные лоскуты для реконструкции мягких тканей пальцев: 40 случаев

Когда недостаточно местных тканей для реконструкции одного или нескольких дефектов пальцев, требуется реконструкция отдаленным лоскутом. Доступные тонкие лоскуты с определенным артериальным притоком и венозным оттоком ограничены, и требуется пожертвовать артериальным стволом. Кроме того, в донорской зоне может произойти функциональное ограничение. В течение последних десятилетий сделаны экспериментальные и клинические попытки в использовании венозных лоскутов, основанных только на венозной сети для притока и оттока. Представлены 40 случаев свободных артериализованных венозных лоскутов для реконструкции мягких тканей пальцев и рук. Образование новых сосудов, индуцированное неповрежденным венозным сплетением в лоскуте, клинически, по-видимому, является механизмом выживания. Послеоперационная перегрузка присутствовала во всех лоскутах и снижалась в течение 14 дней, в конечном счете, выжили 92 % всех лоскутов. В 57,5 % случаев наблюдалось выживание всего лоскута. В 17,5 % лоскутов происходил поверхностный эпидермолиз, не требующий дальнейшего хирургического лечения. В 17,5 % лоскутов развивался полнослойный некроз кожи, требующий пересадки ткани (незначительное осложнение). В 7,5 % реконструкций наблюдался некроз всего лоскута. Таким образом, когда недоступны стандартные местные лоскуты, свободные артериализированные венозные лоскуты оказываются успешным решением в реконструкции мягких тканей на пальцах и руках. В этой статье авторы представили основные показания и преимущества свободных артериализованных венозных лоскутов, указывающие на основные технические шаги и основные ошибки в лечении.

Arterialised venous free flaps for soft tissue reconstruction of digits: a 40 cases series.pdf ВВЕДЕНИЕ В реконструкции мягких тканей пальцев и рук описано большое число методов хирургических решений, таких как пястные дорзальные лоскуты, нейро-кожные островковые комплексы, перекрестные пальцевые лоскуты, перемещенные лоскуты, бипендикульярный со II пальца и несвободный островковый треугольный лоскуты, а также реверсированные лучевые лоскуты предплечья [1-7]. Все лоскуты основаны на стандартной сосудистой ножке с артериальным притоком, капиллярной системой и венозным оттоком. Тем не менее, для дистальных дефектов пальцев использование этих лоскутов могло быть ограниченным в зависимости от размеров, ориентации и локализации дефекта, длины необходимой ножки и размеров пальцев, нуждавшихся в лечении. Новая концепция для пересадки кожи, которая могла бы уменьшить заболеваемость донорской зоны и увеличить количество пригодных донорских зон, представлена свободными венозными лоскутами. Они полагаются только на венозную систему для перфузии лоскута. Nakayama первым описал эту идею в 1981 г. на крысиной модели [8], используя абдоминальный кожный лоскут и показывая, что артериальный приток через венозную систему питал дистальную часть лоскута и мог функционировать как ножка в свободном лоскуте. Позднее несколько исследователей описали свободные венозные лоскуты на моделях животных [9-17]. Эти эксперименты стимулировали клиническое использование этих лоскутов [18-23]. Wolff и соавт. пришли к заключению, что свободные артериализованные венозные лоскуты являются самым безопасным видом свободных венозных лоскутов, поскольку островковые венозные лоскуты несут в себе высокий риск развития частичных или полных некрозов [24]. Артериализованный венозный лоскут перфузируется артериальной кровью через анастомоз афферентной подкожной вены лоскута с № 1 (36) март'2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 39 реципиентной артерией (артериализация вены). Таким образом, венозная сеть в венозном лоскуте, питающая ткани, насыщается артериальной кровью. Лоскут состоит из кожи и подкожно-жировой клетчатки, осевой вены в подкожной клетчатке и не включает артерию и артериальную сеть. В этой статье мы представляем наш опыт 40 реконструкций пальцев и рук с использованием свободных артериализованных венозных лоскутов. Описаны основные показания и хирургическая техника, обсуждены преимущества и осложнения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С 1990 по 1998 гг. мы выполнили 40 свободных артериализованных венозных лоскутов для реконструкции мягких тканей рук и пальцев. Период послеоперационного наблюдения колебался от одного до четырех лет. Средний возраст пациентов (36 мужчин и 4 женщин) был 32 (3-66 лет) года. Показаниями были у 16 пациентов ожоговые рубцы с контрактурой, у 12 - рваные раны, у 8 - раздавленные раны, в четырех случаях - рецидивирующая болезнь Дюпюитрена. У 37 пациентов область предплечья была донорской зоной, включающей вену предплечья. У остальных использовалась большая подкожная вена. Перед операцией размечалась подкожная вена. Только когда не было хорошей визуализации, использовалось доплеровское исследование. Вторым этапом размечалась форма лоскута над поверхностной веной. Размеры лоскута варьировали между 1,5 . 2 и15 . 3 см или 9 . 6 см. 6 см была максимальная ширина для того, чтобы закрыть донорскую зону. Дренажная система оставлялась на месте донорской зоны приблизительно два дня. Что касается реципиентной зоны, межпальцевая артерия была использована в 34 реконструкциях как реципиентная артерия. В других 6 случаях была использована тыльная ветвь лучевой артерии. Артерио-венозные анастомозы предпочтительно выполнялись способом «конец-в-конец», когда имелись травмированные артериальные концы или конечные артериальные ветви (пальцевая артерия). Они выполнялись способом «конец-в-бок», когда имелись неповрежденные сосуды (главным образом межпальцевые артерии). В 36 из 40 реконструкций вено-венозные анастомозы были выполнены на одной из тыльных вен кисти на пястно-фаланговом уровне. В двух случаях они были выполнены на уровне запястья и в двух случаях на уровне предплечья. Мы предпочтительно использовали способ анастомозирования «конец-в-бок»; только дистально (уровень проксимальной фаланги) мы использовали метод «конец-в-конец». Во всех случаях для сшивания использовали Ethilon 10/0. После операции в течение пяти дней прописывались антибиотики и Rheomacrodex (Dextran 40) 30 мл/ч. Наблюдение за свободными лоскутами выполнялось с помощью доплеровского исследования пульсирующего потока через анастомозы. РЕЗУЛЬТАТЫ В раннем послеоперационном периоде, после снятия жгута, все лоскуты были ишимизированными и белыми. Бледность проходила примерно через 30 мин, показывая хорошее капиллярное наполнение в 37 из 40 лоскутов. Ясный сигнал доплеровского исследования, как в артерио-венозной фистуле, наблюдался на месте анастомозов в 32 лоскутах. В восьми реконструкциях, включая три бледных лоскута, этот сигнал был неясным. Несколько дней после операции все лоскуты показывали венозную перегрузку. Она присутствовала на краях лоскута и отсутствовала по оси лоскута. В 30 из них перегрузка спонтанно проходила после 3-5 дней, и лоскуты становились розовыми. 23 лоскута (57,5 %) выжили полностью. 14 лоскутов (35 %) имели частичный некроз. Восемь случаев (17,5 %) этой группы пересадок показали поверхностный эпидермолиз, не требующий дальнейшего хирургического лечения. Семь случаев (17,5 %) показали полнослойный некроз кожи, требующий дополнительного замещения расщепленным кожным трансплантатом (незначительное осложнение). Повторное оперативное вмешательство было выполнено не позднее 14 дней после первой операции, когда образовывалось достаточное количество грануляционной ткани. Три лоскута не выжили совсем и были заменены у одного пациента другим свободным артериализованным венозным лоскутом и у остальных двух пациентов другими лоскутами. По-видимому, процент жизнеспособности свободных артериализованных венозных лоскутов определял возраст. В группе некротизированных лоскутов (группа А) средний возраст пациентов во время хирургического лечения был Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (36) март2011 40 Де ЛоренциФ., ХалствандерР.Р.В.Дж., ДанненденВ.Ф.А., ВранксДж.Дж.идр. Age (in years) >95 % >50 %

Ключевые слова

свободные артериализованные лоскуты, мягкие ткани, пальцы, реконструкция

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Де Лоренци Ф.
ван дер Халст Р. Р. В. Дж.
ден Даннен В. Ф. А.
Вранкс Дж. Дж.
Ванденхоф Б.
Франсуа Ц.
Боекс В. Д.
Всего: 7

Ссылки

Earley M.J., Milner R.H. Dorsal metacarpal flaps // Br. J. Plast. Surg. - 1987. - Vol. 40. - P. 333.
Bertelli J. A., Khoury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand: anatomical basis and preliminary results // Br. J. Plast. Surg. - 1992. - Vol. 45. - P. 586.
Dautel G., Merle M. Direct and reverse dorsal metacarpal flaps // Br. J. Plast. Surg. - 1992. - Vol. 45. - P. 123.
Atasoy E. Reversed cross finger subcutaneous flap // J. Hand. Surg. - 1982. - Vol. 7. - P. 481.
Cavanagh S., Pho R.W. The reserve radial forearm flap in the severely injured hand: an anatomical and clinical study // J. Hand. Surg. - 1992. - Vol. 17B. - P. 501.
Joshi B. B. A sensory cross finger flap for use on the index finger // Plast. Reconstr. Surg. - 1976. - Vol. 58. - P. 210.
Yu N., Elliot D. Dorsal V-Y advancement flap in digital reconstruction // J. Hand. Surg. - 1994. - Vol. 19. - P. 91.
Nakayama Y., Soeda S., Kasai Y. Flaps nourished by arterial inflow through the venous system: an experimental investigation // Plast. Reconstr. Surg. - 1981. - Vol. 67. - P. 328.
Baek S. M., Weinberg H., Song Y. Experimental studies in the survival of venous island flaps without arterial inflow // Plast. Reconstr. Surg. - 1985. - Vol. 75. - P. 88.
Thatte M., Kamdar N., Khakkar D. Static and dynamic computerised radioactive tracer studies on vital dye staining and theoretical mathematical calculations to ascertain the mode of survival of single cephalad channel venous island flaps // Br. J. Plast. Surg. - 1989. - Vol. 42. - P. 405.
Tsai T.M., Matiko J. Venous flaps in digital revascularization and replantation // J. Reconstr. Microsurg. - 1987. - Vol. 3. - P. 113.
Serafin D., Shearin J.C., Georgiade N. The vascularisation of free flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 1977. - Vol. 60. - P. 233.
Tsur H., Daniller A., Strauch B. Neovascularisation of skin flaps: route and timing // Plast. Reconstr. Surg. - 1980. - Vol. 66. - P. 85.
Gencosmanoglu R., Ulgen O., Yaman C. Mechanisms of viability in rabbit flank venous flaps // Ann. Plast. Surg. - 1993. - Vol. 30. - P. 60.
Mundy J.C., Panje W.R. Creation of free flaps by arterialisation of the venous system // Arch. Otolaryngol. - 1984. - Vol. 110. - P. 221.
Nichter L., Haines P. Arterialised venous perfusion of composite tissue // Am. J. Surgery. - 1985. - Vol. 150. - P. 191.
Voudikis T. An axial pattern flap based on the arterialised venous network: an experimental study in rats // Br. J. Plast. Surg. - 1982. - Vol. 35. - P. 524.
Honda T., Nomura S., Yamauchi S. The possible applications of a composite skin and subcutaneous vein graft in the replantation of amputated digits // Br. J. Plast. Surg. - 1984. - Vol. 37. - P. 607.
Chavoin J. P., Rouge D., Vachaud M. Island flaps with an exclusively venous pedicle. A report of 11 cases and a preliminary haemodynamic study // Br. J. Plast. Surg. - 1987. - Vol. 40. - P. 149.
Inoue G., Suzuki K. Arterialised venous flap for treating multiple skin defects of the hand // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 91. - P. 299.
Galumbeck M., Freeman B. Arterialised venous flaps for reconstructing soft-tissue defects of the extremities // Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 94. - P. 997.
Xiu Z. F., Chen Z. J. Clinical applications of venous flaps // Ann. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 34. - P. 518.
Thatte M., Thatte R. Venous flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 91. - P. 747.
Wolff K., Telzrow T., Rudolph K. Isotope perfusion and infrared thermography of arterialised, venous flow-through and pedicled venous flaps // Br. J. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 48. - P. 61.
Fouscher G., Norris R. The venous dorsal digital island flap or the neutral flap // Br. J. Plast. Surg. - 1988. - Vol. 41. - P. 337. перевод О. с. курочкиной
 Свободные артериализованные венозные лоскуты для реконструкции мягких тканей пальцев: 40 случаев | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 1(36).

Свободные артериализованные венозные лоскуты для реконструкции мягких тканей пальцев: 40 случаев | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 1(36).