Clinical anatomy of the hand (Par t V).FUNCTIONAL METHODS OF HAND BLOOD SUPPLY ASSESSMENT.pdf Кровоснабжение кисти чрезвы-чайно обильно. Ее артериальное со-судистое русло многомерное и вы-глядит в виде губки с мельчайшимиячейками из сосудов. Общее пред-ставление о «губчатом» строенииартериального русла ладонной по-верхности кисти можно получить,рассматривая уникальные анатоми-ческие препараты испанского ана-тома и хирурга B. Ferreira из Барсе-лоны (рис. 44, 45). Магистральныесосуды кисти формируют замкну-тые или незамкнутые сосудистыедуги (поверхностную и глубокуюладонные), которые располагаютсяна разной глубине и на разных уров-нях ладонной поверхности кистиРис. 44. Сосуды кистивзросло-го человека (U - локтеваяарте-рия). АнатомическийпрепаратB. Ferreira(Spain)Рис. 45. Кровоснабжение кистивзрослого человека со стороны луче-вой (R) и локтевой (U) артерий. Анато-мический препарат B. Ferreira (Spain)*Ч. I опубликована в журнале: Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. - № 4(35).Ч. II опубликована в журнале: Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2011. - № 1(36).Ч. III опубликована в журнале: Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2011. - № 2(37).Ч. IV опубликована в журнале: Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2011. - № 3(38).UUUR22№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии(рис. 46, 47.) Схема пальцевого кровотока поG. Loda [10] представлена на рисунке 48.Поверхностная ладонная дуга располагаетсясразу под ладонным апоневрозом, на наружнойповерхности общего поверхностного сгибателяпальцев. Дуга проецируется на кожу своей выпу-клой частью на уровне середины пястных костейи соответствует на ладони проксимальной попе-речной кожной складке. Поверхностная ладоннаядуга кровоснабжает, в основном, наружные покро-вы кисти, которые несут самую большую нагрузкупри выполнении физического труда. В 1999 г. былиздан уникальный Atlas of Thumb and Finger ReconstructionG. Loda [10], где были представленыуникальные анатомические данные (схемы), кото-рыми стало очень удобно пользоваться при УЗИ-исследовании ладонных артериальных дуг.Поверхностная ладонная дуга («замкну-тая» в 55,9 % случаев) представлена следующи-ми типами:I тип - сформирована двумя сосудами (ра-дио-ульнарные анастомозы) с преимуществен-ным преобладанием локтевой артерии (32 %)(рис. 49 а);II тип - сформирована двумя сосудами (ра-дио-ульнарный) с преобладанием лучевой арте-рии (рис. 49 b);III тип - сформирована двумя сосудами (ра-дио-ульнарный) с одинаковым вкладом обоих со-судов (рис. 49 с);IV тип - чисто ульнарный, т. е. без анастомо-зов (25,5 %) (рис. 49 d);V тип замыкается за счет анастомозов с глубо-кой ладонной дугой (14,1 %) (рис. 50 а);VI тип замыкается благодаря ульнарному ана-стомозу с хорошо выраженной a. mediana (0,9 %случаев) (рис. 50 б).«Незамкнутую» поверхностную ладоннуюдугу трудно систематизировать. На ее долю, поданным различных источников, приходится от16 до 58 % случаев. Хорошо или плохо для кро-воснабжения кисти наличие «замкнутой» или«незамкнутой» поверхностной ладонной дуги,неизвестно.Глубокая ладонная дуга располагается подсухожилиями общих сгибателей пальцев и про-ецируется на кожу ладони на 2-2,5 см прокси-мальнее поверхностной дуги, т. е. на линии за-пястно-пястного сочленения. Глубокая ладоннаядуга кровоснабжает в основном глубокие струк-туры ладони кисти (четыре сухожилия глубоко-го сгибателя пальцев, червеобразные и ладонныемежкостные мышцы, пястно-запястные суставы,пястно-фаланговые суставы). Это не означает,что поверхностная ладонная дуга безучастнав кровоснабжении, например, червеобразныхмышц. С функциональной точки зрения глубокаяладонная дуга с ее ветвями представляют собойнадежный источник кровоснабжения глубокихструктур ладони при тяжелой физической на-грузке. В этой ситуации в поверхностной дугекровоток может быть прекращен, а в глубокой -нет. Это происходит потому, что подсухожиль-ная клетчаточная щель срединного фасциально-го ложа кисти, за счет мощного натяжения общихсгибателей пальцев кисти и углубления ладоннойчаши, сохраняет свой объем.По данным различных литературных источ-ников, глубокая ладонная дуга в большинствеРис. 46. Поверхностная(S) и глубокая ладоннаядуги (P). Анатомиче-ский препарат E. Cozzi(Argentina)Рис. 47. Артериографиякисти и нижней третипредплечья взрослогочеловека (норма). Вид-ны многочисленные анастомозымежду сосуда-ми (Loda G., 1999)Рис. 48. Сосудистая система пальца: а - около-суставные сосуды; b - метафизарные; с - тыль-ные; d - поперечная сосудистая аркада Edwards(Loda G., 1999)Байтингер В. Ф., Голубев И. О.Sacb dP23Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Клиническая анатомияслучаев (у 95,5-97 % людей) замкнута. От нееотходят четыре постоянные ладонные пястныеартерии. Когда глубокая ладонная дуга незам-кнута, имеются различные варианты отхожденияладонных пястных артерий [10], но при этомв 100 % случаев первая ладонная пястная артериявместе c a. princeps pollicis обеспечивают основ-ную перфузию большому пальцу. Вторая ладон-ная пястная артерия отсутствует в 2,4 % случаев,третья - в 8,3 % , четвертая - в 7,7 % , пятая -в 50 % случаев [5].Тыльная пястная дуга, расположеннаяна тыле кисти под сухожилиями разгибателейпальцев кисти, кровоснабжает, в основном, мяг-кие ткани тыла кисти, сухожилия разгибателейи тыльные межкостные мышцы. Проецируетсяпо линии проксимальных головок пястных ко-стей. Эта дуга сформирована, главным образом,лучевой артерией. Вместе с локтевой артерией итыльными межкостными артериями (в различныхсочетаниях) она образует тыльную карпальнуюартериальную сеть [11]. Тыльные пястные арте-рии, которые кровоснабжают тыл кисти до прок-симальной половины большого пальца, происхо-дят из этой сети.Первая тыльная пястная артерия в 100 %случаев отходит непосредственно от луче-вой артерии. Вторая тыльная пястная арте-рия имеет разнообразное происхождение:в 39 % случаев - от глубокой ладонной дуги,в 19,7 % - от тыльной карпальной артери-альной сети, в 32,3 % случаев - от лучевойартерии и очень редко - от первой тыльноймежкостной артерии. В конечном итоге, вто-рая тыльная пястная артерия анастомозируетс общей ладонной пальцевой артерией в ме-сте ее деления. Третья и четвертая тыльныепястные артерии довольно мелкие и происхо-дят из тыльной карпальной артериальной сети(рис. 51, 52).Рис. 49 а-в. Поверхностная ладонная дуга с радио-ульнарныманастомозом: а - с преобладанием локтевой артерии; б - луче-вой; в - с одинаковым участием артерий.Рис. 49 г. Поверхностная ладонная дуга, образованная локтевойартерией без анастомозов - чисто ульнарный тип (Loda G.,1999)Рис. 50. Поверхностная ла-донная дуга: а - с анасто-мозами локтевой артериис глубокой ладонной дугой;б - с анастомозами локтевойартерии с хорошо выражен-ной a.mediana (Loda G., 1999)a aвбг б24№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииГлубокая ладонная дуга, в формиро-вании которой главная роль принадле-жит лучевой артерии, с анатомическойточки зрения является своеобразнымсвязующим звеном, благодаря кото-рому кисть обладает мощной, хорошоадаптируемой к различным локальнымперерывам артериального кровотока,сосудистой системой. Этот механизмреализуется двумя путями: 1 - нали-чием анастомозов между ветвями глу-бокой и поверхностной ладонных дуг(ладонные пястные артерии впадают вобщие ладонные пальцевые артерии науровне комиссуральных отверстий);2 - наличием анастомозов между глу-бокой ладонной и тыльной пястнойдугами (каждая ладонная пястная арте-рия отдает по одной перфорантной ар-териальной ветви, которая прободаетмежпястный промежуток, а затем ана-стомозирует с тыльными пястными артериями).Фуекциональные методыоценки кровоснабжени я кистиШироко применяемым функциональным мето-дом оценки кровообращения кисти является тестE. V. Allen [1]. При этом первоначальный (класси-ческий) вариант исполнения теста Аллена совре-менным врачам практически неизвестен. Тест былописан в 1929 году для оценки степени нарушениякровоснабжения в дистальных отделах верхней ко-нечности при ее хронической окклюзивной арте-риальной болезни (thrombangiitis obliterans).МЕТОДИКАПациент сидит, подняв руку выше горизон-тальной плоскости. Врач охватывает запястье па-циента и пережимает своими пальцами лучевуюРис. 51. Кровоснабжение большого и указательного паль-цев при III типе тыльной карпальной дуги (только за счетлучевой артерии): а - лучевая артерия; b -тыльные со-суды большого пальца; c - I тыльная пястная артериязаканчивается в области проксимальной фаланги указа-тельного пальца. (Loda G., 1999)Рис. 52. Варианты отхождения II тыльной пястной артерии (d) по G. Loda (1999): А - от глубокой ла-донной дуги (а - лучевая артерия, с - общая ладонная пальцевая артерия); Б - от тыльной пястнойдуги или карпальной артериальной сети (а - лучевая артерия, b - глубокая ладонная дуга, с - ладон-ная пальцевая артерия); В - от лучевой артерии (а - лучевая артерия, b - глубокая ладонная дуга,с - ладонная пальцевая артерия)А Б ВБайтингер В. Ф., Голубев И. О.abcb b b b b bd d dda a ac c c25Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Клиническая анатомияи локтевую артерии. Пациент затем сжимаеткисть в кулак, чтобы вызвать отток венозной кро-ви. Через 1 минуту пациент опускает руку и раз-жимает побледневший кулак. В это же время врачперестает пережимать одну из артерий пациента,затем другую (рис. 53).ОЦЕНКАБыстрое равномерное покраснение участковкожи, кровоснабжаемых соответствующими ар-териями, указывает на нормальное артериальноекровоснабжение. Если имеются нарушения кро-воснабжения кисти и пальцев, ишемические из-менения будут исчезать немного медленнее.С развитием микрососудистой хирургии и,в частности, широкого внедрения свободнойпересадки лучевого лоскута появилась задачапрогнозирования последствий для кровоснаб-жения кисти «выключения» лучевой артерии.По данным ряда исследователей, такие проблемыв виде нарушений перфузии кисти после «вы-ключения» кровотока по лучевой артерии мо-гут наблюдаться от 2,5 % [12] до 5,6 % случаев[13]. Следует отметить, что обе эти цифры былиполучены на большом клиническом материале сприменением модифицированного теста Алленас допплер-ультрасонографическим контролемкровотока в непережатой локтевой артерии. Этапростая неинвазивная методика позволяет запо-дозрить патологию, если реперфузия не проис-ходила в течение 10 и бо-лее секунд. На основаниипроведенных исследова-ний (на дооперационномэтапе) были определенычетыре категории крово-тока по локтевой артериипосле пережатия лучевой:1 - отсутствие кровото-ка, 2 - уменьшенная пер-фузия, 3 - реверсивнаяперфузия, 4 - увеличен-ный кровоток [13]. Пато-логические реакции припроведении классическоготеста Аллена, когда последекомпрессии локтевойартерии (на фоне посто-янного пережатии луче-вой артерии) нет полнойреперфузии кожи ладони,можно наблюдать дажевизуально [3] (рис. 54).Рис. 54. Патологические реакции на тест Аллена (Eckert A. M. et al. 2003):а - «патологический» тест на левой кисти при декомпрессии локтевойартерии; б -«патологический» тест на правой кисти при декомпрессиилоктевой артерииРис. 53. Тест Аллена: а - пальпация сосудов с поднятой рукой; б, в - пальпация сосудов с опущеннойрукой и оценка состояния кожиаа б вб26№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииВ данном случае результаты проведенного тестаговорят в первую очередь о плохо выраженныханастомозах глубокой ладонной дуги с поверх-ностной дугой и, возможно, о «незамкнутости»глубокой ладонной дуги.Проблема функциональной оценки кровос-набжения кисти еще более актуализировалась,когда кардиохирурги стали применять лучевуюартерию в качестве аутотрансплантата приаорто-коронарном шунтировании. Перваяоперация подобного рода была выполнена A. Carpentieret al. в США в 1971 г. Уже в 1973 г. быливысказаны первые предложения по профилак-тике патологических изменений в артериальномграфте. В реконструктивной микрохирургиии кардиохирургии первые исследования по изуче-нию реакции микрососудистого русла кожа кистив отдаленном периоде (через 2 года) после заборалучевой артерии появились лишь в 2005-2007 гг.[4, 7]. Методом лазерной допплер-спектрофо-тометрии изучали микроциркуляцию и насыще-ние крови кислородом в коже пульпы большогопальца, мизинца, тенар и гипотенар в отдаленномпериоде. Через 25 месяцев после забора лучевойартерии никаких достоверных нарушений микро-циркуляции в коже ладонной поверхности кисти ипальцев у всех обследованных пациентов (n=114)обнаружено не было. Замечено, что у пожилых па-циентов (68 лет и старше) нарушения микроцир-куляции в коже ладони в первые месяцы после за-бора лучевой артерии - довольно частое явление[6]. Со временем они исчезали. Все это говорит обольших компенсаторных возможностях артери-ального русла кисти в тех случаях, когда тест Ал-лена в дооперационном периоде дает нормальныепараметры.Большой интерес для реплантологов пред-ставляют данные по кровоснабжению кистив зависимости от ее положения к уровню сердца(лежа на спине). В хирургии кисти общеприня-то возвышенное положение кисти для борьбыс послеоперационным отеком. Однако долгоевремя оставалась неизвестной реакция арте-риального русла кисти на ее возвышенное по-ложение. В решении этого вопроса может бытьполезен тест Friedman (не путать с устаревшимтестом на беременность). Кардиологи давно ис-пользуют его в оценке гемодинамики верхней ко-нечности (в четырех стандартных положениях)(рис. 55). В 2001 г. I. U. Khan, S. J. Southern andH. Nishikawa [9] опубликовали очень важнуюдля реплантологов информацию о влиянии воз-вышенного положения правой верхней конечно-сти (без патологии) на кровоток в собственныхпальцевых артериях. По данным пальцевой пле-тизмографии, при среднем артериальном давле-нии в пальцевых артериях в 100 мм рт. ст. переводиз первой позиции (рука вдоль туловища) во вто-рую сопровождается уменьшением давления на25 %, в третью - на 39 %, в четвертую - на 49 %.Эти данные, вероятно, можно экстраполироватьи на ситуацию после реплантации пальцев.Таким образом, в силу своей простотыи достaточной информативности современныеметоды функциональной оценки кровоснабже-ния кисти становятся востребованными в со-временной кардиохирургии и реконструктивноймикрохирургии.

Скачать электронную версию публикации