ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕРВОВ КИСТИИ СХЕМА М. МЕСОНА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕРВОВ КИСТИИ СХЕМА М. МЕСОНА

Подробно описаны анатомические предпосылки сочетанных травм сухожилий сгибателей и ветвей средин-ного и локтевого нервов при случайных ранениях кисти и запястья. Дано обоснование алгоритму первичноговосстановления двигательного аппарата, нервных стволов и сосудов.

SURGICAL ANATO MY OF HAND NERVES ANd M. MESON S SCHEME.pdf Нервы кисти и пальцев на ладонной поверхно-сти проходят параллельно и в непосредственнойблизости к сухожилиям сгибателей, поэтому изо-лированное повреждение нервов или сухожилийсгибателей встречается довольно редко. Данноеположение является аксиомой для кистевого хи-рурга, поэтому он всегда при первичном осмотрепациента с открытой травмой кисти исследуетне только двигательную функцию, но и чувстви-тельность кожи кисти.Травматологи и общие хирурги часто до-пускают ошибки, связанные с тем, что при пер-вичной хирургической обработке раны кистинедостаточно внимательно обследуют нервныестволы, не видят их повреждений и не придаютдолжного значения последствиям этих повреж-дений. Так, Т. П. Розовская [5] на основаниианализа 155 историй болезни пациентов, проле-чившихся в общехирургических и травматоло-гических стационарах, установила, что ошибкив диагностике повреждений сухожилий и не-рвов на ладонной поверхности кисти составили76,6 %. Особенно часто эти ошибки встречалисьпри первичной хирургической обработке ранс малой зоной повреждения кожного покрова впределах ладонной поверхности кисти и нижнейтрети предплечья. Е. В. Воскресенский [1] осно-вываясь на своих наблюдениях, пришел к выводу,что 70-80 % неудачных исходов лечения больныхс повреждениями нервов и сухожилий кисти за-висят от тактических и технических ошибок,допущенных хирургами. При поврежденияхсухожилий сгибателей на ладонной поверхно-сти кисти хирурги по-прежнему (и в настоящеевремя) не проверяют чувствительность в зонеиннервации срединного и локтевого нервов.Ошибки, допускаемые врачами травматологи-ческих и общехирургических стационаров припервичном обращении пациентов с поврежде-нием сухожилий, резко снижают перспективуполного восстановления функции кисти даже по-сле последующих реконструктивных операций,проведенных в специализированных лечебныхучреждениях (хирургии кисти и реконструктив-ной микрохирургии). Вторичное восстановлениенервов всегда хуже первичного. А пока в отече-ственной литературе мы имеем лишь «старую»разноречивую информацию о том, что раныкисти с повреждением сухожилий сгибателейпальцев и нервов встречаются редко (0,3 % поЕ. В. Усольцевой, К. И. Машкара [6]) либо очень ча-сто (70 % по И. Г. Гришину с соавт. [2]). И тольков 2008 г. известный московский кистевой хирургИ. Ю. Мигулева [3] на большом клиническом ма-териале (276 пациентов) убедительно доказалаважность первичного восстановления ладонных60№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургиинервов и сухожилий сгибателей при сочетанныхповреждениях этих анатомических образований.По ее данным, частота моно- и билатеральныхповреждений собственных ладонных пальцевыхнервов при повреждении сухожилий сгибателейна уровне проксимальных (основных) фалангпальцев составляет 30 %. Хорошие результатывосстановления движений пальцев и дискри-минационной чувствительности в автономныхзонах восстановленных нервов являются дока-зательством высокой эффективности применяе-мой ею тактики лечения.Цель нашей работы состояла в описании хи-рургической анатомии периферических нервовв соответствии c известной схемой наиболее ча-стой локализации случайных повреждений ладо-ни по М. Мasonу [12].Материалом послужил обширный анатоми-ческий материал препаратов кистей рук, взятыхот 72 трупов взрослых людей, в 1949-1953 гг.сотрудницей кафедры оперативной хирургииТомского медицинского института (ныне Си-бирского медицинского университета) А. С. На-рядчиковой и размещенный в Музее кафедры.Основную часть препаратов обрабатывали в товремя уксусной и азотной кислотой («падающаякапля»). Кроме этого, были использованы совре-менные литературные данные.Результаты и обсуждениеРаспознавание повреждений нервов при слу-чайных ранах кисти основывается на сопостав-лении локализации раны и топографии нервовкисти (рис. 1, 2). Ладонную поверхность кистииннервируют два нерва - срединный и локте-вой. Эти нервы проводят в центральном направ-лении «чувствительные раздражения», а на пе-риферию - ответные импульсы двигательного,трофического и сосудодвигательного характера.КОЖНЫЕ НЕРВЫ ЛАДОННОЙПОВЕРХНОСТИИннервация ладонной поверхности кисти изапястья осуществляется как бы в два этажа: 1 -в эпифасциальном (подкожном) и 2 - субфасци-альном (под собственной фасцией предплечья, подудерживателем сгибателей, ладонным апоневро-зом, собственной фасцией возвышения большогопальца и мизинца) (рис. 3, 4). В эпифасциальном«этаже» проходят конечные ветви кожных не-рвов предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis etn. cutaneus antebrachii lateralis), а также ладонныеветви срединного и локтевого нервов. О субфас-циальном этаже будет сказано ниже.Рис. 1. Рельеф кожи ладонной поверхности кисти и запястья(H.-M. Schmidt, U. Lanz, 2004)Рис. 2. Наиболее частая локали-зация случайных ран кисти(M. L. Mason, 1955)Продольнаясрединная складкаСредняя запястнаяскладкаДистальнаяладонная складкаПродольнаяскладка тенарДистальнаямежпальцевая складкаПроксимальнаямежпальцевая складкаЛадонно-пальцеваяскладкаЛадонно-пальцеваяскладкаПроксимальнаяладонная складкаДистальнаямежфаланговаяскладка большогопальцаДополнительнаяскладкаДистальнаязапястная складкаБайтингер В. Ф.61Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011В помощь практическому врачуКонечные ветви кожных нервов предпле-чья: медиальный из плечевого нервного сплете-ния - чисто чувствительный нерв и латераль-ный (n. musculocutaneus) из плечевого нервногосплетения - смешанный проходят в виде ство-лов только в подкожной клетчатке внутреннейповерхности нижней трети предплечья, т. е.выше уровня запястья. В области запястья онирассыпаются на мелкие ветви, которые вступа-ют в сложные анатомические взаимоотношения(anastomoses) с ладонными кожными ветвямисрединного и локтевого нервов (рис. 3).Ладонная кожная ветвь срединного нерва по-является в подкожной клетчатке внутреннейповерхности запястья как перфоратор, отходя-щий от лучевой стороны ствола срединного не-рва в субфасциальном пространстве примерно в80 мм проксимальнее уровня дистальной кожнойскладки запястья (Rascetta). Эта ветвь имеет длинув среднем 130 мм. После прободения собственнойфасции (иногда в собственном канале собственнойфасции) она направляется по линии проекции лок-тевого края сухожилия лучевого сгибателя кистив сторону ладони [14], где делится на 2-3 ветви: лу-чевую и срединную (постоянные), локтевую (непо-стоянную). Лучевая ветвь направляется к коже воз-вышения большого пальца, срединная - в центрладони, локтевая - в сторону возвышения мизин-ца [8]. В ряде случаев ладонная кожная ветвь сре-динного нерва в виде бифуркации делится пример-но в 45 мм дистальнее уровня дистальной кожнойскладки запястья [10]. В этом случае она вступаетв тесные взаимоотношения с сухожилием длин-ной ладонной мышцы, вплоть до ее пенетрации науровне перехода в ладонный апоневроз.Ладонная кожная ветвь локтевого нерва ещеболее вариабельна, чем одноименная ветвь сре-динного нерва. В 16 % случаев ладонная кожнаяветвь отходит от локтевого нерва в 45 (30-78) ммпроксимальнее пальпируемой гороховидной ко-сти, т. е. в области запястья. Эта ветвь сначала пе-нетрирует собственную фасцию, проходит в под-кожной клетчатке по поверхности поперечнойзапястной (карпальной связки) в сторону возвы-шения мизинца. В 56 % случаев ладонная кожнаяветвь локтевого нерва отходит на 163 (90-270)мм проксимальнее гороховидной кости - нервHenle. Реже эта ветвь отходит на 80 мм прокси-мальнее шиловидного отростка локтевой кости.Другие ладонные ветви локтевого нерва (28 %)идут непосредственно из ствола локтевого нерва,из мышечных ветвей и общих пальцевых нервовк коже гипотенара [11]. Между ладонной кож-ной ветвью срединного нерва и терминальнымиРис. 3. Кожные нервы запястья, ладони и среднего пальца: эпифасци-альный этаж (H.-M. Schmidt, U. Lanz, 2004)Рис. 4. Нервы запястья,ладони и пальцев: субфас-циальный этаж (музейныйпрепарат А. С. Нарядчико-вой): 1 - срединный нерв,2 - локтевой нервКожные ветви общихладонных пальцевых нервовСобственные ладонныепальцевые артерии и нервыСобственные ладонныепальцевые нервыот срединного нерваЛадонная ветвь срединного нерваПоверхностная ветвь лучевого нерваЛатеральный кожный нерв предплечьяЛоктевой нерв Тыльный пальцевой нервЛоктевая артерияТыльная ветвь локтевого нерваЛадонная ветвь локтевого нерваМедиальный кожный нерв предплечьяЛоктевая ветвь от ладонной ветвисрединного нерва1262№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииветвями n. cutaneus antebrachii lateralis или, в неко-торых случаях, с поверхностной ветвью лучевогонерва формируются соединения [7] (рис. 3).В целом чувствительность кожи ладоннойповерхности кисти (осязательную, тактильную,тепловую, болевую, проприоцептивную) обеспе-чивают нервные волокна из передних ветвей С6,С7, С8 спинномозговых нервов. Известная схемасегментарной и периферической чувствительнойиннервации кисти представлена на рисунке 5.ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАНЫ НА УРОВНЕДИСТАЛЬНОЙ (Rasce tta) И СРЕДНЕЙ(Restricta ) КОЖНЫХ СКЛАДОКЗАПЯСТЬЯ (PLICA CUTANEA CARPIPALMARIS PROXIMALIS ET MEDIA)Наиболее частым открытым повреждениемсрединного нерва является резаная рана в областилучезапястного сустава. Вместе с нервом обыч-но повреждаются и сухожилия сгибателей кистии пальцев. Рана бывает поперечной. Срединныйнерв на этом уровне располагается довольно по-верхностно, под собственной фасцией, в средин-ной борозде между брюшками мышц сгибателей,т. е. между сухожилиями лучевого сгибателя кисти(запястья), поверхностного сгибателя пальцев ирядом расположенным с ним сухожилием длиннойладонной мышцы (радиально от нее). Здесь же, наладонной карпальной связке, подкожно проходитладонная кожная ветвь этого нерва (проекция -перпендикуляр к средине дистальной запястнойкожной складки). Локтевой нерв вместе с локте-вой артерией проходит в локтевой борозде, кото-рая в области лучезапятстного сустава ограниченасухожилиями поверхностного сгибателя пальцевснаружи и локтевым сгибателем кисти (запястья)изнутри (pис. 6 а). Одновременное повреждениенервов, сухожилий и сосудов наиболее часто бы-вает в следующих сочетаниях:Повреждение срединного нерва, лучевой ар-терии, сухожилий лучевого сгибателя кисти (за-пястья), длинного сгибателя большого пальца,сгибателей II-III пальцев;При ранении локтевой половины области луче-запястного сустава - повреждение локтевого не-рва, локтевой артерии, сухожилий сгибателей IV-Vпальцев, локтевого сгибателя кисти (запястья);При глубоких ранах, расположенных попереч-но в области лучезапястного сустава, - поврежде-ние срединного и локтевого нервов, лучевой и лок-тевой артерий, сухожилий сгибателей всех пальцеви кисти. Это одна из самых тяжелых травм кисти.Рис. 5. Схема сегментарной и периферической чув-ствительной иннервации кистиДвуглавая мышца плечаПлечевая мышцалатеральный кожныйнерв предплечьясухожильноерастяжениеплече-лучевая мышцалучевая артериялучевая артериялучевая бороздалоктевая бороздасрединный нерви срединная бороздаладонная ветвьсрединного нерва ладоннаякарпальная связкалоктевой нервлоктевая артериялоктевая артериялоктевой нервсрединный нервплечевая артериятрехглавая мышца плечалоктевойсгибатель запястьяобщий поверхностныйсгибательдлиннаяладонная мышцалучевойсгибатель запястьякруглый пронатормедиальныйнадмыщелок плечаРис. 6 а. Субфасциальная картина артерийи нервовнижней трети предплечья и запястья по НеттерБайтингер В. Ф.63Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011В помощь практическому врачуЛОКАЛИЗАЦИЯ РАНЫ НА УРОВНЕКАРПАЛЬНОГО КАНАЛА (ANGULUSCONVERGENTIAE THENARIS ETHYPOTHENARIS)Обычно раны на этом уровне ножевые, колотыес малой зоной повреждения кожного покрова, со-провождаются повреждением срединного нерва.Срединный нерв располагается здесь поверхност-но, непосредственно под карпальной (поперечнойзапястной) связкой. Это - толстая фибрознаяперемычка, которая с лучевой стороны прикрепля-ется к бугристости ладьевидной кости и к коститрапеции, а с локтевой стороны - к гороховиднойи к крючку крючковидной костей. Так соединяют-ся лучевое (тенар) и локтевое (гипотенар) возвы-шения запястья. Под этой связкой, в карпальномканале, проходят девять сухожилий сгибателейпальцев (четыре поверхностных, четыре глубоких,длинный сгибатель большого пальца) и срединныйнерв, имеющий самое поверхностное располо-жение. При первичной хирургической обработкераны в проекции карпального канала необходимовнимательно сориентироваться в расположениисухожилий и нервов. В поверхностном слое рас-положены сухожилия поверхностных сгибателейIII-IV-V пальцев, срединный нерв и длинный сги-батель I пальца. Глубже располагаются сухожилиеповерхностного сгибателя II пальца и сухожилияобщего глубокого сгибателя пальцев. В пределахнижней половины карпального (запястного) ка-нала, чаще всего в непосредственной близости кдистальному краю поперечной запястной связки,ствол срединного нерва делится на две порции:латеральную и медиальную. Они в свою очередьотдают ветви к мышечному возвышению большогопальца (тенар) и общим пальцевым нервам. Еслисрединный нерв делится на две ветви, то латераль-ная является общим ладонным нервом, отдаю-щим собственные ладонные пальцевые ветви длябольшого пальца и лучевой поверхности второго(указательного) пальца. Медиальная ветвь приэтом делится на два общих ладонных пальцевыхнерва - ко второму и третьему межпальцевымпромежуткам. Если срединный нерв делится натри ветви, то все они являются общими ладоннымипальцевыми нервами, которые направляются в I, II,III межпальцевые промежутки (рис. 6 б).Формы ветвления срединного нерва на боль-шом анатомическом материале впервые в СССРизучила аспирант кафедры оперативной хирур-гии Томского медицинского института А. С. На-рядчикова. Ниже приводим данные ее исследова-ний, оставленные в архиве кафедры.Из всего многообразия форм ветвлениябыли выделены три: концентрированная,рассыпная, промежуточная (рис. 7 а, б, в).вбаРис. 7. Формы ветвления срединного нерва поА. С. Нарядчиковой (1953): а - концентрирован-ная, б - рассыпная, в - промежуточнаяРис. 6 б.Субфасциальнаякартина артерийи нервов нижнейтрети предплечьяи запястья - му-зейный препаратВ. Ф. Байтингера.На держалках -вскрытое синови-альное влагалищесгибателей III паль-ца кисти64№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииКонцентрированная форма ветвления срединно-го нерва (19 % случаев), рассыпная (11 % случаев),промежуточная форма (70 % случаев) не корре-лируют с формой кисти (ульнарная, радиальная,широкая, узкая). Концентрированная формаветвления характеризуется меньшей величинойплощади, занимаемой ветвями срединного не-рва. Рассыпная форма характеризуется высокимделением основного ствола срединного нерва налучевую и локтевую порции, которые не слива-лись на всем протяжении и занимали большуюплощадь, чем концентрированная форма. Из всехветвей срединного нерва на ладони наибольшеезначение имеет мышечная ветвь, предназначен-ная для иннервации мышц тенар (первая ветвьсрединного нерва по А. С. Нарядчиковой). Приконцентрированной и промежуточных формахветвления она отходила от ствола срединного не-рва, при рассыпной - от лучевой его порции. Ра-нения в области основания ладони, направленныек большому пальцу, сопровождаются поврежде-нием ветвей срединного нерва. Мышечная ветвь(первая ветвь срединного нерва) к мышцам воз-вышения большого пальца отходит почти всегдана уровне нижнего края поперечной связки запястья, иногда прободая ее вблизи нижнего (дис-тального) ее края. Эта ветвь всегда располагаетсяповерхностно по отношению к общему стволу Iи II общих пальцевых нервов. Далее она направ-ляется латерально, отдает кожные веточки, за-тем, поперечно пересекая мышечные волокна,делится на ветви, которые входят в проксималь-ные трети мышц: короткую мышцу, отводящуюбольшой палец (1), мышцу, противопоставляю-щую большой палец (2), поверхностную головкукороткого сгибателя большого пальца (3). Поданным А. С. Нарядчиковой [4], срединный нерввсегда иннервирует и глубокую головку коротко-го сгибателя большого пальца.Повреждение мышечной ветви срединногонерва чревато атрофией мышечного возвышениябольшого пальца, выпадением функции отведе-ния и противопоставления большого пальца и,соответственно, невозможности сжать кисть в ку-лак. Человеческая кисть, теряя функцию большо-го пальца, теряет свои самые главные возможно-сти для осуществления функции захвата, щипкапутем сближения с каждым из пальцев, особеннос указательным пальцем, а также для объединенияусилий с четырьмя пальцами одноименной илидругой руки. Это большая трагедия для пациента.Поэтому изучение проекции мышечной ветви сре-динного нерва, направляющейся к аутохтонныммышцам возвышения большого пальца (корот-кая отводящая и противопоставляющая большойпалец, наружная и глубокая головки короткогосгибателя большого пальца) имеет большое при-кладное значение. Эту зону стали называть «за-претной», когда, например, для вскрытия лучевойсиновиальной сумки при гнойном тендовагини-те I пальца разрез проводится по медиальномукраю тенар. Опасность повреждения мышечнойветви срединного нерва становится вполне ре-альной. А. С. Нарядчикова старалась заменитьизвестные костные ориентиры проекции нервовкожными складками, т. к. при воспалительном про-цессе костные ориентирытрудно определить, а кожныескладки остаются заметными(рис. 8). «Запретную зону»А. С. Нарядчикова опреде-ляла следующим образом.На коже ладони необходимопровести три ориентирныхлинии. Первая линия - отлучевого конца дистальнойкожной складки лучезапяст-ного сустава (соответству-ет суставу между большоймногогранной и ладьевиднойкостью) до локтевого концакожной складки основанияV пальца. Эта линия с локте-вой стороны ограничиваетпредел, в котором может ва-рьировать проекция первоймышечной ветви срединногоМышечнаяветвьn. medianusПроксимальнаякожная складказапястьяПроксимальнаяпоперечнаяскладкаладониДистальнаяпоперечнаяскладкаладониДистальнаякожная складказапястьяДугообразнаяскладкаладониРис. 8. Границы «запретной зоны» кисти по А. С. Нарядчиковой(1953): а - фото с рисунком, б - схема к немуа бБайтингер В. Ф.65Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011В помощь практическому врачунерва. Вторая линия - от точки,расположенной на 1,5 см дисталь-нее кожной складки лучезапястно-го сустава в направлении лучевойстороны большого пальца (соот-ветствует суставу между пястнойкостью большого пальца и боль-шой многоугольной), до угла тре-тьего межпальцевого промежутка.Эта линия ограничивает предел, вкотором может варьировать про-екция первой ветви срединногонерва с лучевой стороны. Третьялиния проводится в горизонталь-ном направлении на уровне су-става между основной фалангой ипястной костью большого пальцав направлении локтевой стороныкисти. Дистальным основанием трапеции являет-ся прямая линия, проведенная от места пересече-ния второй и третьей линий до встречи с первойлинией так, чтобы углы между искомым основа-нием первой и второй линий были равны междусобой. Боковыми сторонами трапеции являютсяотрезки первой и второй линий на протяжении2 см каждая. При соединении боковых сторонполучается проксимальное основание трапеции.В среднем «запретная зона» имеет следующиепараметры: дистальное основание длиной 1,5 см,боковые стороны - 2 см, проксимальное основа-ние - 1 см.Вторая, третья и четвертая ветви срединногонерва (считая от большого пальца) следуют, неделясь, до конца дистальной фаланги большогопальца и лучевой стороны указательного. Пятая ишестая ветви предварительно делятся на две, а за-тем только направляются к коже соответствую-щих пальцев (рис. 9). Иннервация червеобразныхмышц и уровень деления ветвей срединного нервана собственные пальцевые нервы имеют важноепрактическое значение, поскольку речьидет о сгибании в пястно-фаланговыхсуставах и чувствительной иннервациифаланг пальцев.Локтевой нерв является филоге-нетически наиболее старым нервомкисти. Собственные мышцы кистииннервируются фактически этим не-рвом. Локтевой нерв проходит в соб-ственном канале (Гийона), соседствуяс карпальным. Нерв проходит на кистьчерез канал Гийона между двумя ко-стями - гороховидной и крючкомкрючковидной кости. Классификацияизвестных повреждений локтевого не-рва на этом уровне приведены по J. D.Shea and E. J. McClain [13] на рисунке9. Тыльная ветвь локтевого нерва от-ходит от основного ствола на уровнеоснования шиловидного отросткалоктевой кости. Ладонная ветвь лок-тевого нерва у дистального края го-роховидной кости обычно делится наповерхностную и глубокую порции(рис. 10). Поверхностная порцияа б вРис. 9. Классификация мест повреждений локтевого нерва в обла-сти запястья (J. D . Shea and E. J. McClain, 1969): а - повреждениествола локтевого нерва; б - повреждение глубокой ветви локтево-го нерва; в - повреждение поверхностной ветви локтевого нерваРис. 10. Локтевой нерв и его деление на ветви (H.-M. Schmidt,U. Lanz, 2004)Мышцы возвышения мизинцаКрючок крючковидной кости Удерживатель сгибателейМышца, приводящаябольшой палецПоверхностная ветвьлоктевого нерваГлубокая ветвьлоктевого нерваГлубокаядобавочная ветвьлоктевого нерва66№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииучаствует в иннервации кожи гипотенар и вско-ре после своего отхождения делится на два не-рва - собственный ладонный пальцевой нервк локтевой стороне V пальца (1) и общий ла-донный пальцевой нерв IV межпальцевого про-межутка (2), который на уровне линии пястно-фаланговых суставов делится на собственныепальцевые нервы - к локтевой стороне IV паль-ца и лучевой стороне V пальца. Из всех ветвейлоктевого нерва наиболее важной является глу-бокая порция ладонной ветви, которая иннер-вирует большинство собственных мышц кисти,включая все межкостные мышцы, III-IV червео-бразные и, разумеется, все мышцы гипотенара.Не остается она и в стороне от мышц тенара, ин-нервируя мышцу, приводящую большой палец иглубокую головку короткого сгибателя большо-го пальца (рис. 5-11). Последняя в 100 % случа-ев иннервируется не только локтевым (глубокаяпорция ладонной ветви), но и срединным (пер-вая ветвь-ветвью локтевой артерии (участвуетв формировании глубокой ладонной дуги), глу-бокая порция ладонной ветви локтевого нервауходит под сухожилия сгибателей, ложится намежкостные мышцы и пересекает поперек всюладонь по направлению к мышце, приводящейбольшой палец. Глубокая порция ладонной вет-ви локтевого нерва в 34 % случаев иннервируютвторую, третью и четвертую червеобразныемышцы (в 86 % случаев - только третью и чет-вертую мышцы). Вторая червеобразная мышцаиннервируется всегда срединным нервом, т. е. в34 % случаев эта мышца имеет двойную иннер-вацию [4]. Кроме того, в 77 % случаев глубокаяветвь локтевого нерва образует с мышечнойветвью срединного нерва «thenar ansa» или«anastomoses Cannieu-Riche», через которуюпроисходит обмен нервными волокнами. Этотанастомоз располагается на поверхности корот-кого сгибателя большого пальца [9] (рис. 11).ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАНЫВ СРЕДНЕЙ И ДИСТАЛЬНОЙТРЕТЯХ ЛАДОНИ (LINEA ULNARISET LINEA RADIALIS)Вторая, третья и четвертая ветви срединно-го нерва (считая от большого пальца) следуют,не делясь, до конца дистальной фаланги боль-шого пальца и лучевой стороны указательного.Их можно назвать собственными пальцевыминервами. Пятая и шестая ветви срединного не-рва (их можно назвать общими пальцевыми не-рвами) предварительно делятся на две, а затемнаправляются только к коже соответствующихпальцев (рис. 12). Собственные ладонные паль-цевые нервы большого пальца сопровождаютс обеих сторон сухожилие длинного сгибателябольшого пальца. Общие ладонные пальцевыенервы срединного нерва располагаются во 2-мРис. 11. Локтевой нерв и его связи со срединным нервом: а - анасто-моз Cannieu-Riche (H.-M. Schmudt, U. Lanz, 2004); б - варианты фор-мирования анастомоза (D. H arness, E. S ekeles, 1971)Рис. 12. Ветви срединного не-рва и места их деления по А. С.Нарядчиковой (1953 г.): 1 -проксимальная складка пред-плечья; 2 - дистальная склад-ка предплечья; 3 - складкавозвышения мышц большогопальца; 4 - проксимальнаяскладка ладони; 5 - дисталь-ная складка дадониМышца,противопос-тавляющаямизинецГлубокая ветвьлоктевого нерваЛоктевой нерв Срединный нервВетвь к возвышениюбольшого пальцаКороткий сгибательбольшого пальцаМышца,приводящаябольшой палецКороткаяотводящая мышцабольшого пальцаа бБайтингер В. Ф.67Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011В помощь практическому врачуи 3-м межпястных промежутках; локтевого нерва- в 4-м межпястном промежутке. Далее, по-сле деления на собственные пальцевые нервы,они проходят на пальцах вдоль всех трех синови-альных влагалищ сухожилий сгибателей II-III-IVпальцев, участвуя в их иннервации. Собственныйпальцевой нерв локтевого нерва проходит вдольвнутренней границы гипотенар, т. е. вдоль мыш-цы, отводящей мизинец (по передней поверх-ности короткого сгибателя мизинца). Сразу, науровне дистального края ладонной карпальнойсвязки, от III общего пальцевого нерва (локтевойнерв) отходит соединительная ветвь к срединно-му нерву (r. communicans cum n. ulnari), точнее,ко II общему пальцевому нерву.Знание уровня деления общих пальцевых не-рвов имеет большое практическое значение длякистевого хирурга. Наиболее надежным ориен-тиром в этом случае может быть линия пястно-фаланговых суставов. Деление общих пальцевыхнервов (от срединного нерва) может происходитьна разных уровнях от линии пястно-фаланговыхсуставов (linea transversa distalis palmaris). По дан-ным А. С. Нарядчиковой [4], вторая, третья ичетвертая ветви срединного нерва, не делясь, до-ходят до дистальной фаланги большого пальца илучевой стороны указательного пальца. Делениюподвергаются только пятая и шестая ветви сре-динного нерва. Пятая ветвь в 66 % случаев делит-ся на собственные пальцевые нервы на 0,5-1,5 смпроксимальнее дистальной поперечной ладоннойскладки, в 33 % случаев - на уровне этой линии.Шестая ветвь в 58 % случаев делится на уровневышеназванной складки, в 25 % случаев - на 0,5-1,5 см проксимальнее, в 17 % - дистальнее этойскладки. Четвертая и пятая ветви иннервируютпервую и вторую червеобразные мышцы, шестаяветвь в 16 % случаев участвует в иннервации тре-тьей червеобразной мышцы. Третью червеобраз-ную мышцу в 100 % случаев иннервирует глубокаяветвь локтевого нерва. Эта ветвь проецируетсяна кожу в виде линии длиной 1,5 см, проведеннойдистальнее гороховидной кости, вдоль медиально-го ее края. Глубокая ветвь локтевого нерва в 86 %случаев иннервируют только третью и четвертуючервеобразные мышцы, а в 34 % случаев не толькотретью и четвертую, но и вторую. Кожные вет-ви локтевого нерва иннервируют кожу мизинца(локтевую и лучевую стороны), а также локтевуюсторону безымянного пальца. Деление кожныхветвей локтевого нерва в 49 % случаев происхо-дит на уровне дистальной поперечной ладоннойскладки, в 46 % случаев - на уровне складки, в 5 %случаев - дистальнее складки.ЛОКАЛИЗАЦИЯ РАНЫ НА УРОВНЕЛАДОННО-ПАЛЬЦЕВЫХ КОЖНЫХСКЛАДОКПри этой локализации раны, соответствую-щей середине проксимальных фаланг II-V паль-цев, повреждаются не только пальцевые сосуди-сто-нервные пучки, но и сухожилия сгибателейII-V пальцев, расположенные в синовиальныхвлагалищах. Денервация структур фиброзно-синовиального канала является причиной на-рушения регенерации сухожилий после восста-новительной операции с утратой ими функциискольжения. Поэтому тактика одномоментноговосстановления сухожилий сгибателей и паль-цевого сосудисто-нервного пучка является обя-зательным условием успешного лечения свежихповреждений. Причем для этого уровня повреж-дений характерно не только моно-, но и билате-ральное повреждение собственных пальцевыхсосудисто-нервных пучков со смещением цен-трального конца сухожилий в проксимальномнаправлении на расстояние от 1 до 6 см.Таким образом, при открытом ранении на уров-не дистальной и средней кожных складок запястьяи карпального канала возможно ранение смешан-ных стволов срединного и локтевого нервов, со-держащих как чувствительные, так и двигательныенервные волокна. При ранении в области angulusconvergentiae thenaris et hypothenaris - повреж-дение ветвей срединного нерва и, возможно, дви-гательной ветви к мышцам возвышения большогопальца. При ранении в области средней и дисталь-ной трети ладони - ранение собственных ладон-ных пальцевых нервов, глубокой (двигательной)ветви локтевого нерва. При ранении в областиладонно-пальцевых складок - повреждение чув-ствительных собственных ладонных пальцевыхнервов (моно- или билатеральное).Практические рекомендацииНа современном этапе состояния хирур-гии кисти становится невозможным игнори-рование первичного восстановления нервныхстволов при сочетанных повреждениях не-рвов и сухожилий сгибателей кисти и пальцев.Вторичное восстановление нервных стволовстало анахронизмом. Между тем, во многихрегионах России по-прежнему помощь такойкатегории пациентов продолжают оказывать вобщехирургических и травматологических ста-ционарах, восстанавливая только структуры68№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургиидвигательного аппарата (остеосинтез, шов су-хожилий). Двигательные и чувствительные рас-стройства при полном повреждении нерва воз-никают сразу, но из-за неполного обследованияпациента не распознаются. Последствия пер-вичного невосстановления нервов серьезные:при травме срединного и локтевого нервов науровне запястных кожных складок наступа-ют типичные двигательные, чувствительныеи трофические расстройства (потоотделение,изменение цвета кожи, температуры и др.).Травмы на уровне карпального канала и, осо-бенно, на уровне его дистального края - этовыпадение функции мышц возвышения боль-шого пальца и первой-второй червеобразныхмышц с нарушением функции отведения ипротивопоставления большого пальца, а значитосновной функции кисти - захвата. Ранениенервов на уровне средней и дистальной третиладони не вызывает двигательных расстройств,но чувствительность и трофика значительнострадают. Денервация синовиальных влагалищпальцев кисти нарушает процесс регенера-ции сухожильного шва, утрачивается функцияскольжения, способствуя формированию сги-бательной контрактуры пальцев.Таким образом, травма кисти - сфера дея-тельности специализированных лечебных уч-реждений, где можно первично не только вос-становить структуры двигательного аппарата(остеосинтез, сухожильный шов), но и выпол-нить восстановление нервных стволов, а такжезапустить кровоток в сопровождающих нервысосудах. Такой лечебный алгоритм позволяетполучить хорошие результаты восстановлениядвижений и чувствительности при сочетанныхповреждениях сухожилий и нервов ладонной по-верхности кисти и пальцев.

Ключевые слова

хирургическая анатомия, сочетанное повреждение, запретная зона, surgical anatomy, combined injury, forbidden zone

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер Владимир ФедоровичГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития Россииe-mail: baitinger@mail.tomsknet.ru
Всего: 1

Ссылки

Воскресенский Е. В. Открытые тяжелые повреждения кисти // Труды ЛИТО. - 1976. - Вып. 13. - С. 71-72.
Гришин И. Г., Дегтярева С. И., Шинкаренко И. Н., Гончаренко И. В. Основные принципы лечения тяжелых повреждений кисти и пальцев // Ортопедия, травматология, протезирование. - 1980. - № 4. - С. 1-6.
Мигулева И. Ю. Тактика лечения сочетанных повреждений нервов и сухожилий сгибателей в области пальцев // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3.
Нарядчикова А. С. Индивидуальная изменчивость ветвления и топографии срединного и локтевого нервов на ладони и ее практическое значение // Арх. анатомии. - 1953. - № 4. - С. 57-62.
Bezzerra A. J., Carvalho V. C., Nucci A. An anatomical study of the palmar cutaneous branch of the median nerve // Surg. Radiol. Anat. - 1986. - Vol. 8. - Р. 183-188.
Da Silva M. F., Moore D. C., Weiss A.-P. C. et al. Anatomy of the palmar cutaneous branch of the median nerve: clinical significance // J. Hand Surg. - 1996. - Vol. 21A. - Р. 639-643.
Harness D., Sekeles E. The double anastomotic innervation of the thenar muscules // J. Anat. - 1971. - Vol. 109. - Р. 461-466.
Hobbs R. A., Magnussen P. A., Tonkin M. A. Palmar cutaneous branch of the median nerve // J. Hand Surg. - 1990. - Vol. 15A. - Р. 38-43.
Mc Cabe S. J., Kleinert J. M. The nerve of Henle // J. Hand Surg. - 1990. - Vol. 15A. - Р. 784-788.
Mason M. L. Fifty years progress in surgery of the hand // Surg. Gynec. Obstet. - 1955. - Vol. 101. - Р. 541-564.
Shea J. D., Mc Clain E. J. Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist. // J. Bone Jt. Surg. - 1969. - Vol. 51A. - P. 95-103.
Siegel J. L., Davlin L. B., Aulicino P. L. An anatomical variation of the palmar cutaneous branch of the median nerve //J. Hand Surg. - 1993. - Vol. 18B. - P. 182-183.
 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕРВОВ КИСТИИ СХЕМА М. МЕСОНА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕРВОВ КИСТИИ СХЕМА М. МЕСОНА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).