Модифицированный способ резекции печени | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 2 (33).

Модифицированный способ резекции печени

Предложен способ резекции печени заключающийся в том, что на границе резекции участок печени сдавливают в специальном жоме для гемостаза, а затем через него накладывают разработанный непрерывный возвратно-обвивной шов с перехлестом. Способ апробирован в эксперименте на 30 собаках и внедрен клинику на 3-х больных с хорошими результатами.

Modified method of hepatic resection.pdf ВВЕДЕНИЕ Развитие одного из наиболее важных разделов в современной хирургии - хирургии печени - во многом связано с улучшением специальных современных методов исследования этого органа, позволивших выявлять патологические процессы на стадиях, доступных хирургическому воздействию, и с совершенствованием техники оперативных вмешательств [1, 2, 4, 6, 7]. Однако, несмотря на значительный прогресс в развитии хирургической гепатологии, одной из важнейших проблем остаются вопросы гемостаза [1, 2]. С момента проведения первой резекции печени, выполненной по поводу её травмы немецким военным хирургом Victor von Bruns (1870), прошло около 200 лет [9]. В России эту операцию впервые осуществил Н. В. Склифосовский в 1889 г. [8]. С тех пор технология резекции печени претерпела значительные изменения. Вопрос о технике резекции печени, несмотря на многочисленные предложения, до настоящего времени не может считаться окончательно решенным. Основными проблемами при операции на печени являются остановка крово- и желчеистечения, предупреждение прорезывания лигатур сквозь паренхиму и надежное укрытие раневой поверхности. УДК 616.36-089.87-048.25 Частота осложнений после резекции печени по поводу новообразований остается достаточно высокой - 13-80 % [3, 5, 10, 13], а послеоперационная летальность даже в специализированных медицинских центрах колеблется от 2-5 % до 15,7 % [11, 12]. Печеночная недостаточность, внутрибрюшное кровотечение и гнойные осложнения являются главными причинами неблагоприятных исходов. Кровотечение во время операций является одним из грозных осложнений обширной резекции печени. По данным Б. И. Альперовича, интраоперационное кровотечение и ДВС-синдром составляют 37,5 % всех осложнений в хирургии печени. Их профилактика на наш взгляд, позволит улучшить результаты лечения этой категории больных. Среди множества различных методов интраоперационного гемостаза при резекции печени в разные годы отечественными и зарубежными авторами были разработаны и использовались специальные печеночные зажимы. Однако они не удовлетворяют гепатохирургов, так как имеют технически сложную конструкцию, что усложняет ход операции, увеличивает время её проведения, травматичность, а также затрудняет процесс послеоперационной очистки и стерилизации инструмента. Для остановки кровотечения при резекции печени предложены различные способы Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (33) июнь2010 28 Г. М. Патахов, М. Г. Ахмадудинов печеночного шва: П-образные швы КузнецоваПенского, Джордано, В. А. Оппеля, Н. А. Рубановой [3], восьмиобразный шов [8]. Большинство из них отличается сложностью выполнения и не обеспечивает надежного гемо- и холестаза из-за прорезывания паренхимы печени. Поэтому для подкрепления швов и укрытия культи печени применяются различные ауто- и алломатериалы. Вопрос технической оптимизации и усовершенствования способов резекции печени, особенно атипичной, и сегодня остается весьма актуальным и практически важным в связи со все возрастающим числом очаговых заболеваний и травматических повреждений печени. Учитывая актуальность данной проблемы, нами было предпринято исследование, целью которого явилась попытка снижения числа послеоперационных осложнений, возникающих в зоне культи печени после ее резекции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для проведения атипической резекции печени нами предложен и испытан жом для гемостаза (патент на полезную модель № 79027 от 20.12.2008 г.) (рис. 1), cостоящий из шарнирно соединенных между собой рабочих браншей, оканчивающихся рукоятками с фиксирующими бранши в рабочем положении элементами. Верхняя рукоятка (1) выполнена в виде полуизогнутой под углом 45° пластины длиной 6 см, в среднюю треть которой впаяна гайка с резьбовой нарезкой (10) для регулировочного винта компрессии (7), по мере ввинчивания которого происходит разведение рукояток и сближение рабочих браншей с компрессией фиксированного участка печени. Нижняя рукоятка (2) имеет форму согнутой пополам пластины (3) длиной 10 см, что обеспечивает ее постоянное напряженное на разгиб состояние, или «пружинный эффект», а упор её конца под верхнюю рукоятку сближает рабочие бранши в исходное сомкнутое положение после ослабления сдавления рукояток между пальцами сжатой кисти. На 3 см от края конца верхней пластины нижней рукоятки имеется отверстие для проведения регулировочного винта компрессии (11) до упора в нижнюю пластину. Нижняя бранша (6) (шириной 25 мм, длиной 18 см) имеет ровную поверхность и две продольные прорези по обоим краям (9) для прошивания печени после проведенной компрессии. Верхняя бранша (5) (шириной 25 мм, длиной 22 см) имеет выпуклую, соответствующую профилю диафрагмальной поверхности печени форму и две, как и на верхней бранше, зеркально противоположно расположенные продольные прорези по обоим краям (9) для прошивания паренхимы сжатой печени. Конец верхней бранши, для исключения риска прокола диафрагмы с развитием пневмоторакса или повреждения других соседних органов и тканей, притуплен и загнут вверх. Гемостаз интраорганных сосудов печени при использовании предлагаемого инструмента обеспечивается путем сдавления резецируемого участка печени между верхней и нижней рабочими браншами и фиксации их в этом рабочем положении регулировочным винтом компрессии (рис. 2). При этом происходит точное сопоставление продольных прорезей сближаемых над органом верхней и нижней рабочих браншей. Далее сквозь них прошивается резецируемый участок органа разработанным нами способом наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом (патент на изобретение № 2335244 от 10.10.2008 г.; удостоверение на рационализаторское предложение № 07-1370 от 20.01.2007 г., выданное ДГМА) (рис. 3). Сущность способа заключается в следующем (рис. 3 а): первый вкол непрерывного шва начинают у края печени, отступив на 2 см от границы планируемой резекции к центру органа. Иглу с Рис. 1. Жом для гемостаза при резекции печени (объяснение в тексте) № 2 (33) июнь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 29 Рис. 2. Сдавление резецируемого участка печени между рабочими браншами жома Рис. 3. Схема этапов резекции (объяснение в тексте) нитью вкалывают перпендикулярно в диафрагмальную поверхность печени и проводят через всю толщу паренхимы органа с выколом на висцеральной поверхности (рис. 4 (I)). Затем вытягивают лигатуру до тех пор, пока у точки первого вкола, на диафрагмальной поверхности, останется ее отрезок длиной 6-7 см, достаточный для узлообразования. Далее, отступив от точки выкола на 1,5-2 см, продольно оси границы резекции, этой же иглой перпендикулярно производят вкол в висцеральную поверхность с проведением нити через толщу паренхимы и выколом на диафрагмальной поверхности (рис. 4 (II)) с последующим затягиванием и узлообразованием ведущей нити с ее хвостовым отрезком (рис. 4 (III)). Таким образом, наложен первый фиксирующий шов в непрерывном шве с образованием между точками вкола и выкола на обеих поверхностях органа шовных петель (рис. 4 (IV)). Второй вкол (рис. 3 б), как и последующие, производят перпендикулярно в диафрагмальную поверхность, отступив от предыдущей точки выкола вдоль оси границы резекции на 1,5-2 см, проводят иглу с нитью через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности (рис. 4 (V)). Здесь вытягивают иглу с нитью и, отступив от точки выкола на 1см, но уже в обратном направлении до середины длины предыдущей шовной петли, лежащей параллельно с границей резекции, производят вкол иглы перпендикулярно в висцеральную поверхность (рис. 4 (VI)). Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности, на середине расстояния между точками ранее произведенных вкола и выкола, то есть в средней трети шовной петли. Вытянув лигатуру, проводят ее под шовной петлей и затягивают до плотной компрессии прошитых тканей (рис. 4 (VII)). Далее, как и ранее, отступают от предыдущей точки выкола вдоль оси границы резекции на 1,5-2 см и перпендикулярно к диафрагмальной поверхности вкалывают иглу, проводят ее с нитью через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности, где, вытянув нить, отступают от точки выкола на 1 см уже в обратном направлении и в середине шовной петли вкалывают иглу перпендикулярно в висцеральную поверхность. Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности в средней трети шовной петли и, вытянув лигатуру, до плотной компрессии прошитых поверхностей, проводят под петлей, создав фиксирующий перехлест. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (33) июнь2010 30 Г. М. Патахов, М. Г. Ахмадудинов I II III IV V VI IXVII VIII X XI XII Рис. 4. Этапы резекции печени по разработанной методике (объяснение в тексте) № 2 (33) июнь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 31 Дальнейшее наложение непрерывного возв-РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ратно-обвивного шва с перехлестом (рис. 3 В) проводят точно такими же приемами до противоположного края печени в пределах границы ее резекции, где в конце шва затягивают нити (рис. 4 (VIII)) и накладывают последний фиксирующий узел (рис. 4 (IX)), а затем параллельно наложенному шву по наружному краю рабочих браншей инструмента скальпелем удаляют пораженный участок печени (рис. 4 (X)). Зияющие крупные внутриорганные сосуды берутся на зажим и лигируются (рис. 4 (XI)), после чего к культе печени подводится свободный лоскут сальника и подшивается непрерывным или отдельными узловатыми швами (рис. 4 (XII)). Такое конструктивное решение позволяет с учетом возрастных, локальных, а также индивидуальных анатомических вариантов и колебаний размеров резецируемой доли печени провести резекцию на любом уровне органа. Наложенный шов имеет большое количество точек фиксации на поверхности печени, возвратно- обвивной ход лигатуры и перехлест шовных петель между собой, в связи с чем сила тяги на каждую точку уменьшается, что способствует предохранению от прорезывания нитью ткани печени с одновременным достижением достаточной компрессии прошитых поверхностей органа с гемо- и холестазом внутрипеченочных сосудов. Разработанные инструмент и способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени апробированы вначале на печени трупов людей, затем (с соблюдением всех правил проведения работ с использованием экспериментальных животных и гуманного отношения к ним) исследованы в условиях эксперимента на 30 беспородных собаках с предварительным моделированием колото-резаных ран печени и внедрены в клинике на 3 больных. Наши исследования показали, что в эксперименте у всех 30 собак удалось обеспечить надежный гемостаз. В качестве шовного материала использовали хромированный кетгут (№ 0-2). Время, необходимое для резекции печени предложенным способом, составило в среднем 8-10 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Результаты морфологического исследования в динамике после операции свидетельствовали о хорошей регенерации в области культи печени. Предложенный способ резекции печени применен в условиях клиники у 3 больных: эхинококковая киста правой доли печени (n=1), метастазы гастроэзофагального рака III ст. в левую долю печени (n=1), гемангиома правой доли печени (n= 1) с хорошими результатами. Разработанный жом для гемостаза в ходе резекции позволяет обеспечить временный гемо- и холестаз; расслабляя его, можно контролировать надежность гемостаза и при необходимости вновь сдавить между его браншами орган и наложить дополнительно гемостатические швы. ВЫВОДЫ Разработанный нами способ резекции с использованием жома для гемостаза и непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом облегчает технику атипической резекции печени, обеспечивает надежный гемо- и холестаз как во время, так и после операции, сокращает время проведения хирургического вмешательства, а также значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений.

Ключевые слова

печень, резекция, жом, шов, гемостаз, liver, resection, constrictor, hemostasis

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Патахов Гаджимурад МагомедовичГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР РФ, г. МахачкалаТел.: (8-8722) 67-50-25 (раб.), 7960-416-56-58 (сот)E-mail: 682403@mail.ru
Ахмадудинов М. Г.ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР РФ, г. Махачкала
Всего: 2

Ссылки

Альперович Б. И. Хирургия очаговых поражений печени // Бюлл. сиб. мед. - 2002. - № 1. - С. 20-25.
Альперович Б. И., Журавлев В. А. Дискуссия о методах резекции печени // Анн. хир. гепатологии. - 2005. - Т. 10, № 1. - С. 18-26
Большаков О. П., Семенов О. Г. Практикум. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 2001. - С. 665-666.
Вишневский В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. и др. Современная техника резекции печени // Анн. хир. гепатологии. - 1996. - Т. 1 (прил.). - С. 208.
Вишневский В. А., Назаренко Н. А., Чжао А. В., и др. Обширные резекции при метастатическом поражении печени // Анн. хир. гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 185-186.
Веронский Г. И. О методах резекции печени // Анн. хирург. гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 1. - С. 85-88.
Даминова Н. М., Курбанов К. М. Атипичные резекции печени при доброкачественных очаговых образованиях // Анн. хир. гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 4. - С. 42-44.
Егиев В. Н., Буянов В. М., Удотов О. А. Хирургический шов. - М.: Медпрактикум-М, 2001.
Скипенко О. Г., Завенян З. С., Багмет Н. Н., и др. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций // Анн. хирург. гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 4. - С. 28-37.
Fioole B., Liem M. S., Hennipman A. et al. Partial liver resections: mortality, morbidity and risk factors for postoperative complications in 133 patients /137 operations; Utrecht University Medical Center 1991/2001 // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2002. - Vol. 146, № 5. - P. 210-213.
Immamura H. et al. One thousand fifty six hepatectomies without mortality in 8 years // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138, № 11. - P. 1198-1206.
Robles R. et al. Toward zero mortality in liver resection. Presentation of 200 consecutive cases // Cir. Esp. - 2005. - Vol. 78, № 1. - P. 19-27.
Vaillant J. C., Borie D. C., Hannoun L., Vaillant J. C. Hepatectomy with hypothermic perfusion of the liver // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45. - P. 381-388.
 Модифицированный способ резекции печени | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 2 (33).

Модифицированный способ резекции печени | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 2 (33).