Morphologic changes of utrerine tube in infertility due to uteine myoma.pdf Одной из актуальных проблем современной гинекологической практики является терапия нарушений анатомической целостности и функциональной активности маточных труб [-4]. Одной из причин, снижающих эффективность лечения, является патология матки и придатков [1-3,9]. Ее влияние на состояние маточной трубы представляет интерес в связи с проведением органосохраняющих операций, репродуктивных технологий и восстановительного лечения. Цель исследования - выявление закономерностей макромикроскопических изменений в стенке маточной трубы при миоме матки с субмукозной и/или интрамуральной локализацией узла. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследования проведены на препаратах 100 маточных труб от 50 женщин репродуктивного возраста, из них у 25 женщин была диагностирована миома матки, а препараты 50 маточных труб 25 женщин без генитальной патологии служили контролем. Для изучения микротопографии и макромикроскопической анатомии маточной трубы использовали серийные гистотопограммы, окрашенные гематоксилин - эозином и по ван Гизону. Гистотопографическому исследованию подвергали следующие участки маточной трубы: середину ампулярного отдела, участок между ампулярным и перешеечным отделом, середину перешеечного отдела, зону маточно-трубного соединения и маточный отдел трубы. Проводили количественную оценку просвета, стенки, различных частей маточных труб, ее оболочек и слоев, а также кровеносных сосудов. Вычисления дистанций, периметров и площадей проводили с использованием компьютеризированной морфометрической системы «MАGICSCAN». РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Морфометричекое исследование позволило выявить изменения толщины стенки маточной трубы, ее оболочек и слоев, а также кровеносных сосудов при миоме матки (рис. 1-3). При миоме матки отмечалось некоторое увеличение толщины стенки маточной трубы. Так, толщина передней, верхней и задней стенок трубы в области перешейка при миоме матки составило 1,74 ± 0,25 мм, 2,3 ± 0,3 мм и 2,03 ± 0,28 мм, тогда как в норме толщина стенок трубы соответственно равна 1,69 ± 0,13 мм, 2,03 ± 0,13 мм и 1,89 ± 0,14 мм. Такое увеличение толщины происходит за счет роста толщины мышечной оболочки маточной трубы, в основном продольного мышечного слоя. Этот процесс наиболее выражен на протяжении перешейка маточной трубы (рис. 2). В свою очередь, отмечалась тенденция к уменьшению толщины слизистой оболочки на протяжении перешейка и ампулярного отдела маточной трубы. Для миомы матки было характерно уменьшение количества складок слизистой оболочки во всех отделах маточной трубы по сравнению с таковым в контроле (28 ± 4; 8,2 ± 1,1; 4,6 ± 0,6 - в ампуле, перешейке, маточной части при миоме; 34 ± 5; 11,6 ± 1,6; 6,5 ± 0,9 - в контроле). Рельеф слизистой оболочки был наиболее сложным в ампуле маточной трубы, где в просвет выдаются первичные, вторичные и третичные ворсины. При миоме матки отмечалось уменьшение или полное отсутствие третичных ворсин, уменьшение количества вторичных ворсин в ампулярном отделе маточной трубы. Характерно увеличение толщины самой ворсины с уеньшением ее ветвистости. Площадь поперечного сечения просвета при миоме матки было увеличено в ампуле (2,6 ± 0,4 мм.) и уменьшено в области перешейка (0,150 ± 0,020 мм.) маточной трубы. Просвет приобретл овальную форму в ампулярном отделе и щелевидную - в области перешейка маточной трубы. В контрольной группе площадь поперечного сечения просвета уменьшалась от ампулы к перешейку, составляя соответственно 2,5 ± 0,3мм. и 0,18 ± 0,03 мм.. Размеры просвета в области перешейка и маточной части были примерно равны. Если в ампуле просвет имел овальную форму, то в перешейке и маточной части он приобретает округлую форму (рис. 1). При миоме матки определялся рассыпной тип васкуляризации без каких-либо закономерностей распределения сосудов в пределах стенки маточной трубы. В этой группе наиболее часто встречались сосуды диаметром 0,3-0,79 мм. Относительно часто встречались крупные сосуды в области задней и верхней стенок маточной трубы в дополнение к множественным кровеносным сосудам в области ее нижней стенки. Анализ диаметров кровеносных сосудов контрольной группы выявил, что в ампуле и перешейке маточной трубы чаще всего встречаются сосуды диаметром 0,1-0,39 мм. Наиболее крупные сосуды в этих отделах маточной трубы расположены в области ее нижней стенки (рис. 3). Морфометрические характеристики просвета и стенки маточной трубы динамически изменялись в зависимости от фазы менструального цикла. В контрольной группе просвет ампулы был наибольшим в фазу пролиферации (0,35 ± 0,5 мм.) и уменьшался в фазу секреции (2,5 ± 0,4 мм.). Просвет перешейка и маточной Контрольная группа Маточная труба при миоме матки Рис. 1. Изменения рельефа просвета маточной трубы. Поперечный срез. Окр.: гематоксилин - эозин, Об. 2, ок. 8 части был наибольшим в фазу пролиферации (соответственно 0,230 ± 0,020 мм. и 0,27 ± 0,05 мм.), он значительно уменьшался в фазу секреции (соответственно 0,13 ± 0,4мм. и 0,10 ± 0,04мм.). При миоме матки отмечалось значимое увеличение просвета ампулы и перешейка маточной трубы в фазу пролиферации (3,5 ± 0,8мм.; 0,23 ± 0,01мм.), секреции (2,4 ± 0,5мм.; 1,64 ± 0,23мм.) и уменьшение просвета маточной части в фазу пролиферации и секреции (0,080 ± 0,010мм.; 0,050 ± 0,010мм.). Толщина слизистой оболочки была наименьшей в фазу пролиферации и постепенно возрастала во всех отделах в фазу секреции, что отмечено в контрольной группе. Контрольная группа Маточная труба при миоме матки Рис. 2. Мышечный слой в области перешейка маточной трубы. Поперечный срез. Окр.: гематоксилин - эозин, Oб. 2, oк. 8 Для миомы матки характерны незначительные динамические изменения толщины стенки маточной трубы в зависимости от фазы менструального цикла при общем нарастании толщины стенки по сравнению с таковой в контрольной группе (табл.). В контрольной группе мышечная оболочка в области ампулы уменьшалась по толщине в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации. В области перешейка и маточной части отмечалось уменьшение толщины мышечной оболочки в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации (табл.). При миоме матки круговой мышечный слой стенки маточной трубы имел морфометрические характеристики, присущие таковым в пролиферативную фазу контрольной группы, без динамических изменений, определяемых в секреторную фазу менструального цикла. В контрольной группе для ампулы, перешейка и маточной части характерно нарастание толщины кругового мышечного слоя в фазу секреции. При миоме матки отмечалось увеличение толщины продольного мышечного слоя и незначительные изменения в зависимости от фазы менструального цикла. В контрольной группе толщина продольного мышечного слоя ампулы, перешейка и маточной части уменьшалась в фазу секреции (табл.). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наше исследование позволяет провести сравнительный анализ морфологических изменений маточных труб у женщин репродуктивного возраста, имеющих нетрубную генитальную патологию, в частности, миому матки. Выводы, сделанные в результате исследования, наиболее важны для оценки состояния маточных труб у пациентов с идиопатической формой бесплодия. Практическое применение нашего исследования может быть выражено в рекомендациях к оперативному удалению или уменьшению размеров Контрольная группа Маточная труба при миоме матки Рис. 3. Подтрубные и внутристенные кровеносные сосуды маточной трубы. Поперечный срез. Окр.: гематоксилин - эозин, Oб. 2, oк. 8 миоматозного узла путем ятрогенных интервенций (резектоскопическое удаление узла полости матки, лапароскопическая миомэктомия, эмболизация маточных артерий, фьюжн-аблация) в комбинации с терапией маточных труб (местная лекарственнная и/или восстановительная физиотерапия) у пациенток с интрамуральной и/ или субмукозной формами локализаций миомы матки. Эти рекомендации наиболее важны для пациенток, у которых не удается достигнуть наступления желанной беременности после хирургического вмешательства либо вспомогательных репродуктивных технологий, не имеющих иных факторов, кроме миомы матки, объясняющих причину беслодия. Участие маточной трубы в процессах оплодотворения и транспорта оплодотворенной яйцеклетки в полость матки позволяют рассматривать изменения, происходящие в микроархитектонике и васкуляризации стенки маточной трубы при миоме матки, в качестве морфологической основы, объясняющей увеличение частоты трубной беременности при проведении реконструктивно-пластических операций [7] или же перемещения гамет или зиготы в просвет маточной трубы в программе экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, данные изменения могут определять низкую эффективность наступления маточной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах или экстракорпорального оплодотворения с последующим перемещением гамет или зиготы в просвет маточной трубы при наличии миомы матки [8, 11]. Результаты проведенного морфологического исследования позволяют утверждать, что структурные изменения маточной трубы при миоме матки играют важную роль как морфологический субстрат для клинических данных, ассоциирующихся с достаточно низкой эффективностью вспомогательных репродуктивных технологий при сопутствующей миоме матки [5-7,10-13]. Наше исследование позволяет уточнить алгоритм постановки диагноза и тактики ведения больных с миомой матки в клинике лечения бесплодия. Таблица Толщина оболочек и слоев стенки маточной трубы в различные фазы менструального цикла в норме и при миоме матки (X ± Sx, мм) Части маточной трубы Оболочки и слои стенки маточной трубы В норме (контрольная группа) При миоме матки Фаза пролиферации Фаза секреции Фаза пролиферации Фаза секреции Ампула Перешеек Маточная часть Слизистая оболочка Мышечная оболочка: круговой слой продольный слой Слизистая оболочка Мышечная оболочка: круговой слой продольный слой Слизистая оболочка Мышечная оболочка: круговой слой продольный слой 0,070±0,010 1,09±0,15 0,33±0,04 0,76±0,10 0,110±0,010 1,56±0,22 0,54±0,08 1,02±0,14 0,22±0,03 0,95±0,13 0,40±0,06 0,45±0,06 0,080±0,010 0,89±0,13 0,40±0,05 0,49±0,07 0,140±0,020 1,54±0,22 0,62±0,09 0,92±0,13 0,26±0,04 0,90±0,13 0,42±0,06 0,38±0,05 0,060±0,010 1,15±0,16 0,35±0,05 0,80±0,11 0,100±0,010 1,62±0,23 0,52±0,07 1,10±0,15 0,20±0,03 0,93±0,13 0,38±0,06 0,55±0,08 0,060±0,010 0,93±0,13 0,30±0,04 0,63±0.09 0,110±0,010 1,60±0,23 0,54±0,08 1,06±0,15 0,21±0,03 0,90±0,13 0,40±0,06 0,50±0,07

Скачать электронную версию публикации