MUSCULAR-SKELETAL CHIN SUTURE TO ENHANCE FACIAL AESTHETICS AFTER SLIDING CHIN OSTEOTOMY.pdf Введение Нормальные пропорции лица предполагают примерно равное соотношение между средней и нижней третями лица, при этом структуры, формирующие верхнюю и нижнюю трети, должны быть пропорциональны по размеру. Подбородок является одной из значимых структур лица, оказывающих влияние на восприятие его привлекательности. Анатомически подбородочная область расположена ниже губо-подбородочной складки. Наиболее глубокая точка в области губо-подбородочной складки (точка B.) в значительной степени определяет эстетику подбородочной области. Форма подбородочной складки зависит от формы и высоты подбородка, толщины подбородочных мышц, наклона передней группы зубов нижней челюсти в сагиттальной плоскости и поддержки нижней губы верхней губой. Было доказано, что изменение размеров и проекции костной части подбородочной области приводит к изменению проекции покровных мягких тканей в соотношении 1 : 0,75 [2]. Незначительное недоразвитие подбородка (в пределах одного-двух стандартных отклонений) приемлемо для женщин, так как волевой подбородок не является характеристикой привлекательного женского лица [5, 6]. При опросе, проведенном группой ирландских ученых ( Johnston C., Hunt O., Burden D., Stevenson M., Hepper P., 2005), было выявлено, что люди оценивают женские лица с незначительным недоразвитием нижней челюсти (одно-два стандартных отклонения) и подбородка как более привлекательные по сравнению с женскими лицами с незначительным чрезмерным развитием нижней челюсти (одно-два стандартных отклонения) и подбородка [10]. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Лонская Е.А., Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С. Однако чрезмерное развитие подбородка нарушает пропорции лица, особенно его нижней части. Для пациентов с чрезмерным развитием нижней челюсти и, в частности, подбородка, характерен вогнутый профиль и нарушение значений губо-подбородочного и подбородочношейного углов [3, 6, 10]. Для пациентов со значительным недоразвитием нижней челюсти и подбородка характерен выпуклый профиль с нарушением значений губо-подбородочного и подбородочно-шейного углов [7]. В 1942 г. O. Hofer представил внеротовую технику горизонтальной скользящей остеотомии подбородка с проведением распила ниже выхода подбородочного нерва. В 1957 г. H. Obwegeser модифицировал методику и выполнил остеотомию подбородка внутриротовым способом [8]. Скользящую горизонтальную остеотомию подбородка выполняют со смещением фрагмента кпереди и кзади. Данная техника является операцией выбора при чрезмерном развитии или недоразвитии подбородка и надежной и предсказуемой методикой изменения его формы, размеров и положения [1, 4, 6]. Необходимость рассечения и отслойки подбородочных мышц для проведения распила подбородка может приводить к непредсказуемым изменениям проекции мягких тканей данной области. В послеоперационном периоде развивается птоз мягких тканей подбородочной области и ухудшение эстетических результатов операции [4]. При смещении подбородочного фрагмента кзади и (или) кверху возникает избыток мягких тканей в подбородочной и подподбородочной областях, что способствует усугублению их птоза в послеоперационном периоде и ухудшению эстетических результатов операции [4]. Во избежание развития данных нежелательных изменений рекомендовано не проводить отслойку подбородочных мышц в области передне-нижней границы перемещаемого фрагмента [1, 3, 4, 6]. Однако при значительных перемещениях подбородочного фрагмента кпереди избыточное натяжение фиксированных мышц может привести к их перерастяжению и ишемии, а также усилению болевого синдрома в послеоперационном периоде. Также при невозможности частичной отслойки подбородочных мышц необходимы иные способы, которые позволят предсказуемо влиять на контур подбородочной области в послеоперационном периоде и будут способствовать максимальной стабильности послеоперационных результатов. В данной статье описана техника горизонтальной остеотомии подбородка с его перемещением, дополненная костно-мышечным подбородочным швом (КМПШ), разработанным бригадой профессора А. Ю. Дробышева на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, которая улучшает эстетические результаты. маТериал и меТоды В период с 2011 по 2013 г. было обследовано и прооперировано 20 женщин с чрезмерным развитием нижней челюсти, а именно подбородка. Всем пациентам была выполнена остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, двусторонняя межкортикальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия подбородка со смещением остеотомированного фрагмента вверх и кпереди или кзади. Остеотомия подбородка была дополнена КМПШ. У всех 20 пациенток были получены удовлетворительные эстетические результаты (1-я группа). Значения антропометрическихпоказателей, характеризующих эстетику подбородочной области, измеряли по фотографиям лиц пациенток в профиль в сроки 11-13 мес после операции. Данные значения использовали в качестве нормативных и сравнивали их со значениями аналогичных показателей, ретроспективно измеренных по фотографиям пациенток с неудовлетворительными эстетическими характеристиками нижней части лица (2-я группа). В группу пациенток с неудовлетворительными эстетическими характеристиками подбородочной области вошли две женщины с чрезмерным развитием нижней челюсти и подбородка, которым в срок до 2010 г. была выполнена остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, двусторонняя межкортикальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия подбродка со смещением остеотомированного фрагмента кверху и кпереди без использования КМПШ. Для выполнения исследования были использованы фотографии профиля лиц пациенток 1-й и 2-й групп, сделанные в сроки 11-13 мес после операции, и проанализированы значения двух углов. Так как положение мягкотканных точек профиля лица меняется в сагиттальной и вертикальной плоскостях, для оценки изменений их положения мы использовали угловые параметры. Вычисляли значение губоподбородочного угла LLi-B.-Pog., вершину которого определяли в точке B., и угла, построенного между точками Pog., Gn. и Me. с вершиной в точке Gn. (рис. 1). У пациенток 1-й и 2-й групп после операции, по данным конусно-лучевой объемной томографии (КЛОТ), положение костных точек Pog, Gn, Me, B было стабильным и соответствовало значениям выполненных перемещений. Поэтому неудовлетворительные эстетические характеристики подбородочной области мы связываем с изменением положения мягких тканей, а именно - со смещением подбородочной мышцы книзу. № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Предложенные параметры подбородочного отдела: угол LLi-B.-Pog. и угол Pog.-Gn.-Me. Использованная хирургическая техника Остеотомия подбородка была выполнена 20 пациенткам 1-й группы и двум пациенткам 2-й группы для улучшения эстетических результатов проведенной ортогнатической операции. Остеотомию подбородка выполняли после жесткой фиксации фрагментов нижней челюсти и межчелюстной фиксации. Проводили W-образный разрез слизистой оболочки от области клыка с одной стороны, до области клыка с противоположной стороны, предложенный проф. А. Ю. Дробышевым, с целью уменьшения образования рубцов в области нижнего свода преддверия полости рта. Далее рассекали мышцы и надкостницу, скелетировали подбородок. Для обозначения срединной линии подбородка бором последовательно просверливали ряд отверстий, которые формировали вертикальную линию выше и ниже линии предполагаемой остеотомии. Остеотомию подбородка проводили реципрокной пилой, отступив как минимум 5 мм вниз от ментальных отверстий и от корней передней группы зубов с прохождением обеих кортикальных пластинок на всю толщину. Для репозиции подбородка в соответствии с предоперационным планированием использовали костные щипцы Дингмана. В большинстве случаев для фиксации подбородка использовали два минивинта и фиксировали их бикортикально для обеспечения стабильности новых вертикальных и саггитальных размеров (рис. 2). После остеотомии, перемещений и костной фиксации фрагментов подбородка сверлом формировали отверстия по обе стороны, отступив 0,5 см от намеченной срединной вертикальной линии на зубосодержащем (большом) или остеотомированном (малом) фрагменте. Выбор фрагмента для формирования отверстий был обусловлен направлением перемещения остеотомированного (малого) фрагмента. Через сформированные отверстия проводили рассасывающуюся лигатуру, которая фик Рис. 2. Схема костной фиксации подбородка с использованием минипластины и минивинтов сировала отсеченный фрагмент подбородочной мышцы и подлежащую надкостницу к остеотомированному (малому) или зубосодержащему (большому) фрагментам (рис. 3), лигатуру завязывали(рис. 4). Данный шов разработан бригадой профессора А. Ю. Дробышева на кафедре ГХС и ЧЛХ МГМСУ и защищен патентом РФ № 2013119411. а б Рис. 3. Проведение лигатуры для фиксации КМПШ (а), схема проведения лигатуры для фиксации КМПШ (б) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Лонская Е.А., Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С. а б Рис. 4. Завязанный КМПШ (а), схема завязанного КМПШ (б) После выполнения КМПШ рассеченные фрагменты подбородочных мышц сшивали без натяжения на всю толщину резорбируемым шовным материалом. Разрез слизистой ушивали одиночными узловыми швами резорбируемым шовным материалом (caprolon 5,0). После окончания операции подбородок и подподбородочную область фиксировали давящей повязкой для уменьшения формирования гематомы в данных областях. Статистическая обработка результатов Расчеты выполнены в программном обеспечении AtteStat [8]. В табл. 1 представлены обобщающие характеристики для пациенток 1-й группы с указанием доверительных интервалов полученных значений. Значение угла LLi-B.- Pog. находится в интервале 106-139°, значение угла Pog.-Gn.-Me. - в интервале 140-147°. Задача сравнения каждой отдельной пациентки из 2-й группы с 1-й нормативной группой сводится к задаче о выбросах. В этом случае можно поставить вопрос следующим образом: является ли значение показателя у данной пациентки аномальным по отношению к группе значений «контрольных» пациенток или значение показателя у данной пациентки входит в совокупность контрольных значений? Для проверки соответствия распределения контрольных значений нормальному закону использовали критерий Шапиро-Уилка, предназначенный для выборок объемом до 50 единиц (табл. 2). Результаты, представленные в табл. 2, говорят о том, что распределение контрольных значений угла LLI-B.-Pog. соответствует нормальному закону распределения, что позволяет использовать критерий Диксона (предназначенный для выборок объемом от 3 до 30 наблюдений) для определения аномальных значений [11]. По результатам расчета критерия Диксона, значение угла у пациентки Ф. из 2-й группы составляет LLI-B.-Pog. = 121°, у пациентки М. из этой жегруппы - LLI-B.-Pog. = 107°, что значимо не отличается от значений угла в контрольной группе. Распределение контрольных значений угла Pog.-Gn.-Me. не соответствует нормальному закону распределения. Гистограмма распределения значений угла Pog.-Gn.-Me. для пациенток 1-й группы представлена на рис. 5. Закон распределения, не соответствующий нормальному, не позволяет использовать критерий Диксона для определения границ, за которыми Таблица 1 Значения параметров для пациенток 1-й группы, град Параметр Мин. Макс. Ср. Ст. откл. 95 %-й ДИ Мед. 95 %-й ДИ мед. LLi-B.-Pog. 106 139 122,6 7,0 119,5 125,7 121,5 120 125 Pog.-Gn.- Me. 140 147 144,2 1,9 143,4 145 145 143 145 Примечание. Мин. - минимальное значение, макс. - максимальное значение, ср. - среднее значение, ст. откл. - стандартное отклонение, 95 %-й ДИ - 95 %-й доверительный интервал среднего значения, мед. - медиана, 95 %-й ДИ мед.- 95 %-й доверительный интервал среднего значения медианы. № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии наблюдения могут считаться аномальными. Поэтому для проверки аномальных значений используем эмпирическое правило, в соответствии с которым вне зависимости от асимметричности или наличия так называемых тяжелых хвостов, распределения фактически вписываются в пределы трех стандартных отклонений от среднего [12, 14]. Таблица 2 Результаты проверки соответствия распределения контрольных значений нормальному закону Угол LLi-B.-Pog. Проверка нормальности распределения Выдача обычно включает: Статистика, P-значение двустороннее, вывод Выбранное пороговое значение 0,05 Численность выборки 20 Критерий Шапиро-Уилка 0,954158 0,422869 Гипотеза о нормальности не отклоняется Угол Pog.-Gn.-Me. Проверка нормальности распределения Выдача обычно включает: Статистика, P-значение двустороннее, вывод Выбранное пороговое значение 0,05 Численность выборки 20 Критерий Шапиро-Уилка 0,897113 0,035892 Гипотеза о нормальности отклоняется Среднее = 144,20 Стандартное отклонение = 1,908 N = 20 140,00 142,00 144,00 146,00 Частота 0 1 2 3 4 5 6 Угол Pog.-Gn.-Me. Рис. 5. Гистограмма распределения значений угла Pog.- Gn.-Me. для пациенток 1-й группы В соответствии с этим правилом для пациенток 1-й группы характерно левостороннее распределение. При этом 98,6 % в гипотетической генеральной совокупности будут иметь значение угла Pog.-Gn.-Me. в пределах от 138,5° до 146,9° (среднее значение - три стандартныхотклонения; среднее значение +1,4 стандартных отклонения) [13]. Как видно, значенияPog.-Gn.-Me. = 136° и Pog.-Gn.-Me. = 134° выходят за эти границы. Таким образом, значение угла у пациентки Ф. из 2-й группы Pog.-Gn.-Me. = 136° и значение угла у пациентки М. из 2-й группы Pog.-Gn.- Me. = 134° значительно отличаются от контрольных значений. реЗУльТаТы В 1-ю группу вошли 20 пациенток с чрезмерным развитием нижней челюсти (средний возраст 28 лет), которым была выполнена двучелюстная ортогнатическая операция и остеотомия подбородка с использованием КМПШ. Антропометрические значения, рассчитанные по фотографиям профиля лиц пациенток 1-й группы в сроки 11-13 мес после операции, использовали в качестве нормативных значений, так как у всех пациенток данной группы были достигнуты удовлетворительные эстетические результаты (рис. 6, 7). аб Рис. 6. Профиль лица пациентки контрольной группы до (а) и через 12 мес после (б) проведения ортогнатической операции с КМПШ Среднее значение угла LLi-B.-Pog. у пациенток 1-й группы равно 122,6°. Среднее значение угла Pog.-Gn.-Me. у пациенток 1-й группы равно 144,2°. Во 2-ю группу мы включили двух пациенток с чрезмерным развитием нижней челюсти и подбородка (средний возраст - 24 года), которым в срок до 2010 г. была выполнена ортогнатическая операция и остеотомия подбородка со смещением фрагмента кверху и кпереди без Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Лонская Е.А., Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С. проведением КМПШ. Антропометрические значения, рассчитанные по фотографиям профиля лиц пациенток 2-й группы в сроки 11-13 мес после операции, сравнивали со значениями, полученными для пациенток 1-й группы, принятыми за нормативные. аб Рис. 7. Профиль лица пациентки контрольной группы до (а) и через 12 мес после (б) проведения ортогнатической операции с КМПШ Клинический пример 1. Проведение ортогнатической операции и остеотомии подбородка без использования КМПШ. Пациентка Ф., 25 лет, поступила во взрослое хирургическое отделение ЦС и ЧЛХ в июле 2009 г. с диагнозом «мезиальная окклюзия зубных рядов, обусловленная недоразвитием верхней челюсти и чрезмерным развитием нижней челюсти и подбородка » для проведения хирургического этапа комбинированного лечения (рис. 8). Пациентка была обследована клинически и рентгенологически, выполнено компьютерное планирование операции, изготовлены хирургические сплинты. Под общим обезболиванием выполнена операция - остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородка. КМПШ не выполняли. Величина перемещения подбородка кверху составила 3 мм, кпереди - 3 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 12 мес после операции пациентка повторно проконсультирована. При клиническом обследовании определяются неудовлетворительные эстетические характеристики подбородочной области, смещение мягких тканей подбородочной области книзу, уплощение подбородочной складки (рис. 9а). Пациентка сфотографирована для анализа лица в профиль. Значение угла LLi-B.-Pog. составило 121°, что статистически значимо не отличается от среднего значения, рассчитанного для женщин контрольной группы (среднее значение - 122,6°). Угол Pog.-Gn.-Me. составил 136°, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (среднее значение - 144,2°). аб Рис. 8. Профиль лица (а) и телерентгенограмма головы в боковой проекции (б) пациентки Ф. до проведенияортогнатической операции аб Рис. 9. Профиль лица (а) и телерентгенограмма головы в боковой проекции (б) пациентки Ф. через 12 мес после проведения ортогнатической операции Для оценки состояния костных структур через 12 мес после операции выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), на которой определяется полная консолидация в зонах проведенных остеотомий. Позиция подбородка соответствует выполненным перемещениям (кверху и кпереди на 3 мм), данные о костном рецидиве отсутствуют. Клинический пример 2. Проведение ортогнатической операции и остеотомии подбородочного отдела без использования КМПШ. Пациентка М., 27 лет, поступила во взрослое хирургическое отделение ЦС и ЧЛХ в июле 2009 г. с диагнозом «мезиальная окклюзия зубных рядов, обусловленная недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней челюсти и подбородка» для проведения хирургического этапа комбинированного лечения (рис. 10). № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пациентка была обследована клинически и рентгенологически, выполнено компьютерное планирование операции, изготовлены хирургические сплинты. Под общим обезболиванием выполнена операция - остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородка. КМПШ не выполняли. Величина перемещения подбородка кверху составила 6 мм, кпереди 3 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 12 мес после операции пациентка повторно проконсультирована. При клиническом обследовании определяются неудовлетворительные эстетические характеристики подбородочной области, смещение мягких тканей подбородочной области книзу, уплощение подбородочной складки (рис. 11). аб Рис. 10. Профиль лица (а) и телерентгенограмма головы в боковой проекции (б) пациентки М. до проведения ортогнатической операции аб Рис. 11. Профиль лица (а) и телерентгенограмма головы в боковой проекции (б) пациентки М. через 12 меспосле проведения ортогнатической операции Пациентка сфотографирована для анализа лица в профиль. Значение угла LLi-B.-Pog. составило107°, что статистически значимо не отличается от среднего значения, рассчитанного для женщин контрольной группы (среднее значение - 122,6°). Угол Pog.-Gn.-Me. составил 134°, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (среднее значение - 144,2°). Для оценки состояния костных структур через 12 мес после операции выполнена МСКТ, на которой определяется полная консолидация в зонах проведенных остеотомий. Позиция подбородочного отдела нижней челюсти соответствует выполненным перемещениям (кверху на 6 мм, кпереди на 3 мм), данные о костном рецидиве отсутствуют. Неудовлетворительные эстетические результаты в обоих случаях связаны с изменением контура подбородочной области - смещением мягких тканей книзу и уплощением подбородочной складки. Профилактикой развития данных осложнений является использование КМПШ при проведении остеотомии подбородка. Заключение Мы рекомендуем использовать КМПШ при выполнении остеотомии подбородка во всех случаях для предотвращения смещения мягких тканей подбородочной области книзу и улучшения эстетических результатов проведенной ортогнатической операции. КМПШ позволяет восстановить правильные взаимоотношения тканей (кость, надкостница, мышца) подбородочной области, уменьшить объем мертвого пространства за счет плотного прилегания надкостницы и мышцы к кости, предотвратить смещение отсеченного фрагмента подбородочных мышц книзу и формирование «второго» подбородка. При сшивании рассеченных подбородочных мышц без проведения рекомендованной нами фиксации к кости в послеоперационном периоде происходит смещение мягких тканей подбородка книзу и изменение его контура ввиду активной мимики данной области и неспособности шовного материала, сшивающего мышцу с мышцей, противостоять мышечной тяге. Проведение шва через отверстия в наружной кортикальной пластинке укрепляет его и позволяет переместить подбородочную мышцу в необходимое положение, что дает возможность прогнозируемо изменять контур подбородка и подподбородочной области. Отсутствие статистически значимых различий между значениями угла LLi-B.-Pog. у пациенток с неудовлетворительными характеристиками подбородочной области и у пациенток контрольной группы может быть обусловлено тем, что при птозе мягких тканей подбородочной области точка Pog. смещается преимущественно в вертикальной плоскости. Вертикальные смещения Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Лонская Е.А., Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С. мягкотканной точки Pog. изменяют значения по сравнению с контрольной группой. Значение губоподбородочного угла в меньшей степени, угла Pog.-Gn.-Me. отображает изменение полочем сагиттальные смещения. жения формирующих его точек относительно На малой выборке мы выявили тенденцию друг друга. Смещение точки Pog. книзу приводит к уменьшению значения угла Pog.-Gn.-Me. у па-к уменьшению значения угла, что клинически социенток с неудовлетворительными эстетически-ответствует птозу мягких тканей подбородочной ми характеристиками подбородочной области области.

Скачать электронную версию публикации