EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF PREFORMING METHOD OF THE COMPOSITE FLAP FOR EXTENSIVE TRACHEA DEFECTS RECONSTRUCTION.pdf Введение При обширных дефектах шейного отдела трахеи появляется необходимость использования дополнительного пластического материала для восстановления каркасной функции вновь созданной стенки. Основные требования к пластическому материалу сформированы четко: они должны иметь достаточные размеры, обеспечивать каркасную функцию и возможность эвакуации секрета, а также быть устойчивым к инфекции. Решение проблемы возможно путем целенаправленного предварительного формирования (префабрикации) сложно-составных лоскутов с осевым кровоснабжением. Префабрикация лоскутов - широкое понятие и подразумевает создание в предварительной донорской зоне лоскутов, имеющих желаемый состав и васкуляризацию [1, 5]. В случае пластического замещения обширных дефектов трахеи - это формирование кожно-фасциально-хрящевого (или костного) лоскута. При этом кожная часть лоскута может быть использована для формирования слизистой выстилки, а хрящевая часть - для создания каркаса трахеи. Хрящ не имеет сосудов, его метаболизм осуществляется за счет сосудов надхрящницы. Поэтому предварительная имплантация хрящевого трансплантата в активно кровоснабжаемый лоскут может обеспечить дальнейшее его использование для реконструкции трахеи. В этом отношении наиболее оптимальным для формирования префабрикованного комплекса является дельто-пекторальный кожно-фасциальный лоскут с осевым кровоснабжением. Данный лоскут широко используется пластическими хирургами для замещения дефектов области головы и шеи [2, 4]. Однако вопрос о возможности использования дельто-пекторального лоскута в виде префабрикованного кожно-фасциально Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Каюмходжаев А.А., Расулов Ж.Д., Оганесян В.Р. и др. хрящевого остается открытым. Нет единого мнения о том, какой временной интервал необходим после имплантации ауто-хряща в аксиальный лоскут для полной реваскуляризации и перемещения комплекса с целью замещения дефекта. Для уточнения этих вопросов было проведено экспериментальное исследование, преследовавшее следующие задачи: а) изучить динамику васкуляризирующего свойства осевого кожно-фасциального лоскута в отношении имплантированного хрящевого каркаса; б) изучить динамику морфологических изменений в тканевых комплексах префабрикованного лоскута на сосудистой ножке; в) определить сроки формирования автономного кровобращения в префабрикованных тканевых комплексах, достаточных для их пересадки в виде сложно-составного лоскута. маТериал и меТоды Наиболее близким к дельто-пекторальному лоскуту по анатомии является широко используемый в эксперименте паховый лоскут лабораторных крыс [3], в связи с чем была использована модель аксиального пахового лоскута (АПЛ), питающегося от надчревной артерии. По своему строению такой лоскут, так же как и дельто-пекторальный, является кожно-фасциальным с осевым кровоснабжением. Исследование включало серии опытов на 46 половозрелых белых крысах массой 180-200 г. Каждому животному были последовательно (по срокам) проведены операции под анестезией: поднятие АПЛ с имплантацией аутохряща («мечевидный отросток») в подфасциальное пространство и обратное вшивание лоскута (рис. 1, 2). Забор участка префабрикованного лоскута выполняли через 3, 6, 12, 18, 24 и 30 сут после имплантации хряща. Для морфологического исследования образцы ткани фиксировали в 10 %-м растворе формалина на фосфатном буфере по Лили. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. реЗУльТаТы и обсУждение В серии опытов в течении первых 3 сут визуально определялись незначительная отечность и гиперемия префабрикованного кожно-фасциальнохрящевого лоскута. Микроскопически в исследуемых фрагментах лоскутов животных в надхрящнице имплантированного хряща сосуды не определяются, отмечаются незначительная отечность и гиперемия, лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, жировая и мышечная ткань вокруг хряща слабо васкуляризирована, наблюдается формирование грануляционной ткани вдоль фасции. а б Рис. 1. Разметка аксиального пахового лоскута, «мечевидного » хряща (а). Забор аутохряща (б) На 6-е сут после имплантации лишь единичные микрососуды различаются в дерме кожного лоскута. Волокна дермы несколько утолщены и разрыхлены за счет сохраняющегося отека, грануляционная ткань более выражена. Через 12 сут после имплантации лоскуты имели равномерную толщину и почти полностью восстановленный волосяной покров. Кожа лоскутов сохраняла эластичность, имела обычную окраску. Микроскопически в жировой ткани вокруг хряща появляются довольно многочисленные микрососуды. Явления васкуляризации отмечаются и в коже лоскута. Надхрящница становится рыхлой, но в ней не определяются микрососуды (рис. 5). Микроскопическое строение кожных покровов и придатков кожи в лоскутах не отличалось от нормы. № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а Рис. 4. Кожа лоскута. Ранний срок после поднятия лоскута. Отсутствие васкулогенеза б Рис. 5. Хрящевая ткань, имплантированная в лоскут (3-и - 6-е сут). Слабая васкуляризация В дерме кожного лоскута через 18 сут имеет место выраженная васкуляризация. Осевые питающие сосуды сохраняли свою структуру и были полнокровны. В просвете расширенных капилля Рис. 2. Поднятие аксиального лоскута и подготовка подфасциального кармана для имплантации хряща (а). Об-ров и артериол содержатся эритроциты и другие ратное вшивание лоскута после имплантации хряща (б) клетки крови, венулы с расширенными просвета Рис. 3. Хрящевая ткань. Контроль. Отсутствие васкуляризации ми (рис. 6). Рис. 6. Кожа лоскута. Умеренно выраженная васкуляризация. Средний срок Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Каюмходжаев А.А., Расулов Ж.Д., Оганесян В.Р. и др. Полноценные сосудистые связи между фасциальными сосудами и собственной сосудистой сетью кожно-жирового лоскута формируются к 24-м сут. В толще грануляционной ткани отмечается формирование микрососудов, прорастающих в надхрящницу (рис. 5). На 30-е сут после имплантации, наряду с выраженной васкуляризацией из грануляционной ткани, жировой ткани, отдельные микрососуды, расширенные капилляры с многочисленными эритроцитами и другими клетками крови в просвете определяются и в надхрящнице (рис. 7). Причем среди эритроцитов доминируют их функционально активные формы - дискоциты. Сама надхрящница утолщена (рис. 8). Рис. 7. Имплантированный хрящ (12-14-е сут). Умеренная реваскуляризация Таким образом, первые признаки васкуляризации имплантата определяются на 6-е сут. Изначально микрососуды появляются в жировой ткани, окружающей хрящ. Признаки васкуляризации надхрящницы появляются на 24-е сут наблюдения. Выраженная васкуляризация надхрящницы имеет место на 30-е сут после имплантации. Это сопровождается и ее утолщением. Кроме того, проведенные исследования лиТераТУра Рис. 8. Имплантированный хрящ (24-26-е сут) Выраженная реваскуляризация хрящевого имплантата позволяют предположить, что васкуляризации надхрящницы предшествует васкуляризация кожи лоскута и жировой ткани, окружающий хрящевой имплантат. выводы 1. Хрящевой имплантант, помещенный в кожнофасциальный осевой лоскут, срастается с ним на 12-14-е сут с усилением васкуляризации в окружающей жировой ткани и фасции. При этом сохраняются полноценное кровоснабжение лоскута и придатки кожи, происходит восстановление волосяного покрова. 2. Васкуляризация хрящевой ткани начинается с 24-х сут после имплантации и к 30-м сут становится выраженной. Васкуляризации надхрящницы предшествует васкуляризация кожи лоскута и жировой ткани, окружающей хрящевой имплантат. 3. Оптимальный срок перемещения префабрикованного кожно-фасциально-хрящевого лоскута для реконструкции наступает на 28-30-е сут с момента имплантации хрящевого трансплантата.

Скачать электронную версию публикации