РОЛЬ VASA NERVORUM В КРОВОСНАБЖЕНИИ КОЖИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 1 (52).

РОЛЬ VASA NERVORUM В КРОВОСНАБЖЕНИИ КОЖИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ

В статье приведены доказательства кровоснабжения кожи нейральных лоскутов интра- и периневральными сосудами соответствующих чувствительных кожных нервов. Цель исследования: экспериментальное изучение возможного участия vasa nervorum в кровоснабжении кожно-фасциальных лоскутов белых крыс. Материал и методы. Объектом исследования стали половозрелые белые крысы линии Wistar обоего пола массой 250-300 г (n = 58). Обезболивание достигали путем внутримышечного введения раствора Zoletil-50 в дозе 5 мг на 1 кг массы тела. Животные были разделены на три группы: I группа (n = 13) - 11 животным были выполнены экспериментальные операции аутотрансплантации нейро- кожного поясничного лоскута по M. Akyurek (2004) с преобразованием его в нейральный путем прецизионной перевязки под оптическим увеличением (микроскоп МБС-10) сопровождающих (питающих) n. cutaneous femoris lateralis сосудов. II группа (n = 13) - 11 животным были выполнены операции аутотрансплантации осевого несвободного кожно-фасциального нижнего эпигастрального лоскута по F. Finseth в стандартной разметке (2 . 3 см) с преобразованием его в несвободный нейральный путем прецизионной перевязки в ножке лоскута a. et v. epigastrica superficialis с сохранением интактным n. epigastricus superficialis. С целью определения наличия нервных проводников в коже преобразованного в нейральный классического эпигастрального лоскута использовали метод импрегнации срезов кожи азотнокислым серебром по Бильшовскому-Грос в модификации А. И. Рыжова (1961). III группа (n = 32) - в данной группе на 4-х животных методом макро- и микропрепаровки выполнено анатомическое изучение нейро-кожной территории n. epigastricus. С учетом границ нейро-кожной территории n. epigastricus 11 животным выполнена операция аутотрансплантации несвободного нейрального эпигастрального лоскута в стандартных его размерах (2 . 2 см). В дальнейшем еще 11 животным была выполнена операция аутотрансплантации нейрального эпигастрального лоскута в уменьшенных размерах (1,5 . 1,5 см). Клиническую оценку состояния несвободных кожно-фасциальных нейральных лоскутов в раннем послеоперационном периоде (1-10-е сут) проводили по таким критериям, как отечность, капиллярный ответ, выраженность шелушения кожных покровов лоскута, наличие некроза. Выводы. 1. Продольные сосуды vasa nervorum наружного эпиневрия кожных чувствительных нервов (n. cutaneous femoris lateralis, n. epigastricus) достигают своих нейро-кожных территорий и участвуют в кровоснабжении кожи соответствующих нейральных лоскутов. 2. Преобразование осевого нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута в стандартной разметке в нейральный кожно-фасциальный лоскут невозможно. 3. Vasa nervorum кожных чувствительных нервов являются дополнительным источником кровоснабжения осевых кожно-фасциальных лоскутов в случаях, когда чувствительный нерв входит в состав ножки лоскута, а границы ангиосома совпадают с границами нейрокожной территории данного нерва в границах разметки соответствующего лоскута.

THE VALUE OF VASA NERVORUM IN SKIN BLOOD SUPPLY MICROSURGICAL FLAPS.pdf Введение Vasa nervorum - это интраневральные и периневральные сосуды, участвующие в кровоснабжении периферических нервов (рис. 1, 2) [1]. С нарушением кровоснабжения периферических нервов, обусловленных васкулитом vasa nervorum (ишемическая окклюзия), ряд авторовсвязывают развитие полинейропатий нервов плечевого, поясничного и крестцового нервных сплетений [2]. Наряду с вышеперечисленными сосудами собственно периферических нервов существуют параневральные сосуды, сопровождающие чувствительные кожные нервы, проходящие параллельно поверхности кожи и участвующие в кровоснабжении кожи и подкожной клетчатки. Эти сосуды как дополнительный источник кровоснабжения кожи были впервые описаны в 1892 г. французскими анатомами J. Quenu, F. Lejars [3]. На основе этих данных французскийпластический хирург A. C. Masquelet в 1992 г. вместе со своими коллегами разработал широко применяемый сегодня нейрокожный «суральный лоскут» [4]. Наш многолетний клинический опытговорит о высокой надежности нейрокожного сурального лоскута (выживание в 100 % случаев), пересаживаемого на параневральных (a. suralis superficialis) и собственно vasa nervorum n. suralis. В экспериментальной микрохирургии широко УДК 616.5-089-74:612.133 а б в Рис. 1. Схема нейро-кожного лоскута: а - параневральные сосуды (артерия, вена); б - эпиневральные сосуды; в - нейрокожные сосудистые перфораторы и продольные параневральные сосуды вдоль кожного нерва, соединяющие между собой нейрокожные перфораторы Longitudinal vessel on the extrinsic epineurium Mesoneurium External epineurium Grouped fascicle Internal epineurium Fascilce Endoneurium Axon Myelin Perineurium Рис. 2. Схема кровоснабжения нервного ствола (поRobert A. Weber, A. Lee Dellow, 2004) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 46 Селянинов К.В., Байтингер А.В., Байтингер В.Ф. используется нейрокожный поясничный лоскут на основе n. cutaneous femoris lateralis (M. Akyurek et al., 2004), выживаемость которого приближается к 50 % [5]. С учетом известных анатомических данных по vasa nervorum чувствительных кожных нервов можно предполагать участие этих сосудов в кровоснабжении кожи микрохирургических лоскутов. Цель исследования состояла в экспериментальном изучении возможного участия vasa nervorum в кровоснабжении кожно-фасциальных лоскутов белых крыс. Задачи исследования: - изучить роль vasa nervorum n. cutaneous femoris lateralis в кровоснабжении кожи в области его разветвления (нейрокожной территории по G. I. Taylor et al.,1994) [6]; - изучить роль vasa nervorum n. epigastricusв кровоснабжении кожи в области стандартной разметки нижнего эпигастрального лоскута; - изучить участие vasa nervorum n. epigastricus в кровоснабжении своей нейрокожной территории. маТериал и меТоды Объектом исследования были половозрелые белые крысы линии Wistar обоего пола массой тела 250-300 г (n = 58). Животных содержали в стационарных условиях вивария на обычном питании, при дозированном освещении, с ежедневным осмотром и оценкой состояния. Обезболивание достигали путем внутримышечного введения раствора «Zoletil-50» в дозе 5 мг на 1 кг массы тела. Животные были разделены на три группы. В I группе (n = 13) 11 животным были выполнены экспериментальные операции по аутотрансплантации нейрокожного поясничного лоскута по M. Akyurek (2004) с преобразованием его в нейральный путем прецизионной перевязки под оптическим увеличением (микроскоп МБС-10) сопровождающих (питающих) n. cutaneous femoris lateralis сосудов. Выполнялась стандартная разметка лоскута (3 . 5 см): краниальная граница - XII ребро, латеральная граница - средняя аксиллярная линия, медиальная - паравертебральная линия, каудально - 2 см выше основания хвоста (рис. 3, 4). Средняя продолжительность операции - 2,5-3 ч. Контролем в данной группе послужили два животных после выполнения ортотопической аутотрансплантации кожно-фасциального лоскута по M. Akyurek (после полного пересечения нейральной ножки). Во II группе (n = 13) 11 животным были выполнены операции по аутотрансплантации осевого несвободного кожно-фасциального нижнего эпигастрального лоскута по F. Finseth [7] в стан а LFCN Iliolumbar artery Iliac branch Lumbar branch б в Рис. 3. Топография области подъема нейрокожного поясничного лоскута (по M. Akyurek, 2004): а - предоперационная разметка нейрокожного поясничного лоскута; б, в - анатомия сосудов и нервов поясничной области белой крысы (1 - v. cava caudalis; 2 - a. iliolumbalis; 3 - n. cutaneous femoris lateralis) № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии г б а Рис. 4. Этапы подъема нейрокожного поясничного лоскута по (M. Akyurek, 2004): а - кожный разрез; б - конечный этап поднятия лоскута, лоскут фиксирован на сосудисто-нервной ножке (указывает стрелка): a. et v. iliolumbalis, n. cutaneous femoris lateralis; в - сосудистонервная ножка лоскута; г - лигированные a. et v. iliolumbalis в ножке лоскута (лоскут фиксирован исключительно на n. cutaneous femoris lateralis); д - окончательный вид после операции Перфорантная ветвь нижних д в дартной разметке (2 . 3 см) с преобразованиемего в несвободный нейральный путем прецизионной перевязки в ножке лоскута a. et v. epigastrica superficialis с сохранением интактным n. epigastricus (рис. 5). По средней линии передней брюшной стенки рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию на протяжении 3 см. По передней подмышечной линии выполнялся параллельный разрез длиной 3 см. Оба разреза соединяли вверху и внизу горизонтальными разрезами длиной 2 см. Несвободный кожно-фасциальный лоскут размерами 2 . 3 см отсепаровывали от подлежащих тканей передней брюшной стенки и оставляли на осевом сосудисто-нервном пучке, состоящем из поверхностных надчревных артерии, вены и нерва. эпигастральных Поверхностные сосудов эпигастральные артерия и вена Паховая связка Подколенные артерия и вена Бедренные артерия и вена Поверхностные огибающие подвздошную кость артерия и вена Сосуды тонкой мышцы Подкожные артерия и вена Рис. 5. Анатомия паховой области белой крысы, пунктиром показаны границы эпигастрального лоскута (по F. Finseth) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Селянинов К.В., Байтингер А.В., Байтингер В.Ф. В дальнейшем выполняли прецизионную перевязку a. et v. epigastrica superficialis, таким образом, лоскут приобретал нейральный характер (рис. 6). а б после пересечения его ножки (рис. 7). С целью исследования наличия нервных проводников в коже преобразованного в нейральный классического эпигастрального лоскута использовали метод импрегнации срезов азотнокислым сере бром по Бильшовскому-Грос в модификации А. И. Рыжова (1961). Рис. 7. Свободный нейральный лоскут в классических границах эпигастрального лоскута (по F. Finseth) послепересечения нервного ствола (контроль для II группыисследования): а - свободный нейральный лоскут; б - донорское ложе в Рис. 6. Подъем нейрального эпигастрального лоскута в границах классического эпигастрального лоскута (по F. Finseth): а - предоперационная разметка эпигастрального лоскута; б - поднятие лоскута и перевязка в ножке лоскута сопровождающих нервный ствол сосудов; в - окончательный вид после операции Средняя продолжительность операции составила 30-40 мин. Контролем для данной группы служили два животных после выполнения ортотопической аутотрансплантации нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута В III группе (n = 32) на четырех животных методом макро- и микропрепаровки было выполнено анатомическое изучение нейрокожной территории n. epigastricus. На основе полученных анатомических данных уже в новой разметке 11 животным была выполнена операция аутотрансплантации несвободного нейрального эпигастрального лоскута в стандартных его размерах (2 . 2 см) (рис. 8). С учетом границ нейрокожной территории n. epigastricus 11 животным проведена операция аутотрансплантации нейрального эпигастрального лоскута в уменьшенных размерах (1,5 . 1,5 см). В среднем длительность операций составила 30-40 мин. Контролем для последней группы послужили шесть животных, которым была выполнена операция аутотрансплантации нейрального эпигастрального лоскута размерами 1,5 . 1,5 см с пересечением ствола эпигастрального нерва (рис. 9). Длительность операции составила 20 мин. Клиническую оценку состояния несвободных кожно-фасциальных нейральных лоскутов в раннем послеоперационном периоде (1-10 сут) проводили по следующим критериям: отечность, капиллярный ответ, выраженность шелушения кожных покровов лоскута, наличие некроза. Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью программ Statistica 6.0 for Windows и SPSS Statistics 17.0 (коэффициент корреляции Спирмена). № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а б в Рис. 8. Разметка и подъем нейрального эпигастрального лоскута в новых анатомических границах: а - нейральный эпигастральный лоскут в новых анатомических границах (2,0 . 2,0 см); б - поднятие нейрального эпигастрального лоскута (лоскут фиксирован на эпигастральном нерве, сопровождающие сосуды лигированы); в - окончательный вид после операции Рис. 9. Нейральный эпигастральный лоскут размером 1,5 . 1,5 см с пересеченным стволом эпигастрального нерва (контроль для III группы исследования): а - свободный кожно-фасциальный лоскут после пересечения ствола эпигастрального нерва; б - донорское ложе реЗУльТаТы I группа. На основе проведенных исследований нами была подтверждена роль сосудов (параи интраневральные сосудистые сплетения) латерального кожного нерва крысы в кровоснабжении кожи кожно-фасциального нейрального лоскута по M. Akyurek. После подъема лоскута и его трансиллюминации обычным светом был хорошо виден его нейрокожный сосудистый рисунок (рис. 10). Выживаемость таких лоскутов, по нашим данным, составила 41,2 %. В первые 3-е сут лоскут отечен, бледно-розового цвета, капиллярный ответ положительный (2 с) (рис. 11). К 7-м сут отек купировался самостоятельно; лоскут розового цвета, капиллярный ответ положительный (рис. 12). Рис. 10. Сосудистая территория кожно-фасциального нейрального лоскута (по M. Akyurek) Рис. 11. Нейральный лоскут, 1-е сут после операции (по M. Akyurek) Рис. 12. Нейральный лоскут, 7-е сут после операции (по M. Akyurek) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Селянинов К.В., Байтингер А.В., Байтингер В.Ф. Полное приживление лоскута наблюдали дали к 7-м сут. Полное приживление лоскутов к 10-м сут, восстановление волосяного покро-происходило к 10-м сут (рис. 16). В 81,8 % слува в области пересаженного лоскута - к 30-м сут чаев в первые 3 сут после операции развивался (рис. 13). В 58,8 % случаев некроз лоскутов насту-ишемический некроз пересаженных лоскутов пил в первые 3 сут с момента оперативного вмеша-(рис. 17). тельства. Сразу после операции лоскут бледный, капиллярный ответ сомнительный, отека нет. Ко 2-м сут лоскут приобретал синюшную окраску, капиллярный ответ отрицательный. На 3-и сут развивался сухой некроз лоскута (рис. 14). Рис. 13. Полное восстановление волосяного покрова у животного после подъема нейрального лоскута, 30-е сут после операции (по M. Akyurek) Рис. 14. Тотальный (сухой) некроз нейрального лоскута, 1-е сут после операции (по M. Akyurek) Рис. 15. Нейральный эпигастральный лоскут в классических размерах, 1-е сут после операции (по F. Finseth) Рис. 16. Нейральный эпигастральный лоскут в классических размерах, 10-е сут после операции (по F. Finseth) Существенной трудностью при подъеме несвободного нейрокожного лоскута с последующим его преобразованием в нейральный был малый диаметр сосудистых элементов в его ножке (0,3-0,4 мм), что требует больших временныхи технических затрат на выделение нерва и перевязку параневральных сосудов. Средняя продолжительность такой операции составила около 2,5-3 ч. В группе контроля наблюдали 100 %-й ишемический некроз лоскутов. II группа. Выживаемость лоскутов в данной группе эксперимента составила всего лишь 18,2 %. В первые 3-е сут лоскут бледного цвета, капиллярный ответ медленный (более 3 с), явныхпризнаков отека нет (рис. 15). Нормализация окраски (розовая) и капиллярного ответа наблю Рис. 17. Некроз нейрального эпигастрального лоскута в классических размерах (по F. Finseth) № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии При гистологическом исследовании кожи лоскутов в группе с успешным приживлением было выявлено незначительное количество нервных проводников, в среднем 1-2 в поле зрения (рис. 18). Данное обстоятельство косвенно наводит на мысль о возможно ином территориальном расположении поверхностного эпигастрального нерва. Таким образом, возможность преобразования классического кожно-фасциального эпигастрального лоскута в нейральный весьма сомнительна. У контрольных животных наблюдали 100 %-й ишемический некроз лоскутов (рис. 19). Рис. 18. Поперечный срез кожи нейрального эпигастрального лоскута в классических размерах (по F. Finseth). Импрегнации азотнокислым серебром (по Бильшовскому-Грос в модификации А. И. Рыжова, 1961), стрелка указывает на нервные проводники. Ув. 400 Рис. 19. Некроз свободного нейрального эпигастрального лоскута в классических границах по F. Finseth (группа контроля) III группа. При макро- и микропрепаровке эпигастрального нерва в границах классического эпигастрального лоскута (n = 4) было выявлено, что в начальном своем отделе нерв лежит в одном общем фасциальном футляре с артерией и веной, а затем отклоняется латерально, отдает две ветви, уходящие на переднебоковую поверхность передней брюшной стенки и внутреннюю поверхность бедра (рис. 20). Таким образом, эпигастральный нерв полностью не участвует в иннервации классического нижнего эпигастрального лоскута и преобразовать его в нейральный не представляется возможным. Иными словами, имеет место несовпадение границ ангиосома и нейросома. Дальнейшие анатомические исследования показали возможность формирования на основе эпигастрального нерва нейрального лоскута размерами 2,0 . 2,0 см. При этом паховая связка делит лоскут на две равные части (рис. 8а), границы нейрального лоскута частично перекрывали каудальную часть классического эпигастрального лоскута. Рис. 20. Топография эпигастрального нерва, стрелкой указана восходящая часть эпигастрального нерва. Ув. 16 У 11 животных после подъема нейрального лоскута размерами 2,0 . 2,0 см (в новых границах) в течение нескольких часов лоскут бледный, наблюдали венозный застой и умеренное пропитывание повязки по ходу раны кровью и серозным отделяемым. В течение первых суток развивался тотальный некроз восьми лоскутов (рис. 21). В последующем животныевыгрызали себе некротизированные ткани, и рана заживала вторичным натяжением. У трех животных наблюдали неосложненное приживление лоскута. На 3-и сут лоскут был отечным, бледно-розового цвета, капиллярный ответ слабоположительный (в течение 6 с) (рис. 22). К 10-м сут отек спадал, лоскут приобретал естественную окраску, капиллярный ответ положительный (в течение 3 с). Таким образом, неосложненное приживление лоскута происходило к 10-м сут и только у трех из 11 животных. Возможно, пара- и интраневральные сосуды не справляются полностью с кровоснабжением лоскута в данных размерах. В дальнейшем оперативное вмешательство было выполнено 11 животным, однако размеры лоскута Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Селянинов К.В., Байтингер А.В., Байтингер В.Ф. симметрично уменьшили до 1,5 . 1,5 см. У девяти животных в первые сутки отмечали небольшой отек лоскута и гиперемию в области швов, которые купировались полностью к 7-м сут. Окраска лоскута бледно-розовая, капиллярный ответ положительный (в течение 3 с). Полное приживление лоскута происходило к 10-м сут (рис. 23). При гистологическом исследовании кожи данных лоскутов было выявлено наличие большого количества функционирующих сосу У двух животных на 3-и сут развивался краевой некроз лоскута, который затем приводил к полному некрозу. В последующем животные выгрызали омертвевшие ткани и рана заживала вторичным натяжением. При статистической обработке полученных данных в I и II группах выявлена прямая зависимость выживаемости лоскутов от их площади (корреляция достоверна на уровне r = .0,548). s С целью контроля шести животным была вы дов (рис. 24). Рис. 21. Некроз несвободного нейрального эпигастрального лоскута в новых границах, 3-и сут после операции Рис. 22. Неосложненное приживление несвободного нейрального эпигастрального лоскута в новых границах, 3-и сут после операции полнена аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута размером 1,5 . 1,5 см после пересечения эпигастрального нерва. В группе контроля наблюдали 100 %-й ишемический некроз лоскутов. В первые часы после операции отмечалась бледность лоскута с цианотическим оттенком, капиллярный ответ отсутствовал. На 1-е сут после операции развивался тотальный некроз пересаженного лоскута, дальнейшее заживление раны шло вторичным натяжением (рис. 25). Рис. 24. Поперечный срез кожи нейрального эпигастрального лоскута белой крысы (1,5 . 1,5 см), 10-е сутпосле операции, стрелки указывают на функционирующие сосуды. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400 Рис. 25. Некроз свободного нейрального эпигастрального лоскута размером 1,5 . 1,5 см (группа контроля) Рис. 23. Удовлетворительное состояние несвободного нейрального эпигастрального лоскута размером 1,5 . 1,5 см, 10-е сут после операции Прямая зависимость приживляемости лоскута либо его некроза от пола и возраста животных нами не прослежена. № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии обсУждение Результаты исследования показали, что нейральный кожно-фасциальный лоскут на основе vasa nervorum можно получить путем преобразования нейрокожного лоскута в нейральный (перевязкасопровождающей кожный нерв сосудов). Однаков настоящее время существует явный дефицит анатомических исследований по артериям, сопровождающим кожные (чувствительные) нервы. Подробно описана только одна, сопровождающая n. suralis - a. suralis superficialis. Наши анатомические исследования показали невозможность преобразования стандартного осевого кожно-фасциального эпигастрального лоскута у крыс в нейральный в силу несоответствия границ ангиосома и нейросома. Потребовалась иная разметка лоскута с учетом границ нейросома эпигастрального нерва. Ситуация с экспериментальным изучением нейральных лоскутов складывается таким образом, что в ближайшем будущем возможно появление предложений по выполнению эпиневрального шва нерва «конец-в-конец» с восстановлением кровотока в vasa nervorum сшиваемых концов нерва (супермикрохирургия по I. Koshima). В связис этим наиболее востребованными для специалистов в области реконструктивной микрохирургии периферических нервов станут данные по кровоснабжению периферических нервов. В настоящее время его рассматривают в комплексе, т. е. сосуды нервов (vasa nervorum) и соединительнотканный остов периферического нерва. Рыхлая параневральная клетчатка простирается далее в структуры нерва в виде эпиневральной, периневральной и эндоневральной соединительной ткани. Эндоневрий окружает каждый аксон в отдельности. Далее аксоны объединяются в фасцикулы, каждый из которых окружен периневрием. Группа фасцикулов формирует нерв, окруженный эпиневрием, тесно связанным с параневральной клетчаткой нерва. Очень часто аксоны нервных клеток и их капилляры по ходу своему занимают позиции в различных фасцикулах, создавая так называемое интраневральное аксональное капиллярное сплетение. Число и толщина фасцикулов варьируют по ходу нервного ствола в зависимости от перехода аксонов из одного фасцикула в другой. Периферические нервы обильно кровоснабжаются по всей их длине. Сосуды в толще нерва образуют интраневральную сосудистую сеть за счет множественных анастомозов, благодаря которым существуют огромные компенсаторные возможности для ликвидации последствий местных сосудистых повреждений. Интраневральная сосудистая сеть образована сосудами различного калибра и функционального назначения: артериолами, капиллярами, посткапиллярами, венулами [8]. Известно, что vasa nervorum чувствительных кожных нервов происходят из проходящих вдоль них стволов параневральных сосудов, далее эти сосуды достигают наружной оболочки нерва (наружного эпиневрия). В эпиневрии артериальные сосуды имеют продольный ход; далее ветви продольных сосудов наружного эпиневрия проходят через периневрий и достигают эндоневрия, формируя в нем интраневральное капиллярное аксональное сплетение. Иная анатомия vasa nervorum описана в двигательных нервах, например в ветвях лицевого нерва. Vasa nervorum nervi facialis происходят из большого числа сосудов мягких тканей головы: a. temporalis superficialis, a. facialis, a. facialis transversae, a. zigomaticoorbitalis с коллатеральным сопровождением из a. supraorbitalis, a. temporalis profunda[9]. По аналогии с известным гематоэнцефалическим барьером (blood-brain barrier) обсуждаетсятак называемый blood-nerve barrier, эффективность которого отстает от первого (blood-brainbarrier) [8, 10]. Когда речь идет о blood-nervebarrier гистологи и фармакологи подразумевают наличие «ограниченной» сосудистой проницаемости для различных лекарственных препаратов и токсинов через эндотелиальные контакты («щели ») капилляров в эндоневрии, периневрии, эпиневрии. Доказано, что самый мощный blood-nerve barrier находится на границе капилляр-эндоневрий; в сосудах периневрия и эпиневрия этот барьер весьма символический [10]. При первичных и вторичных системных васкулитах в первую очередь поражаются сосуды эпиневрия с последующими нарушениями кровотока в интраневральном сосудистом сплетении, что приводит к развитию периферической нейропатии. Попытки получения экспериментальной модели периферической нейропатии у белых крыс путем удаления участка эпиневрия и части vasa nervorum с поверхности седалищного нерва оказались безуспешными. Поэтому удалением участка vasa nervorum нельзя моделировать последствия системного васкулита, так как у периферических нервов существует обильный коллатеральный кровоток. В периферических нервах наряду с кровеносными сосудами хорошо представлены лимфатические сосуды [8]. О физиологии vasa nervorum можно судить косвенно по результатам ряда клинических и экспериментальных исследований, где использовали интраоперационную видеоангиографию vasa nervorum с индоцианином зеленым при компрессионной нейропатии nn. clunei superiores [11] и ультразвуковую допплерографию vasa nervorum седалищного нерва крыс [12]. По данным видеоангиографии обнаружено отсутствие контрастирования vasa nervorum верхних нервов седалища на уровне крыла подвздошной кости и последующее восстановление Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1(52) март, 2015 Селянинов К.В., Байтингер А.В., Байтингер В.Ф. их контрастирования после хирургической декомпрессии нервов. Даже в отдаленном периоде после полного восстановления кровотока по vasa nervorum боль в спине на уровне крестцово-подвздошного сочленения уменьшалась (с 13,8 до 1,3 по шкале Rolland-Morris). Что касается кровотока в vasa nervorum седалищного нерва у крыс, то по данным допплерографии он оказался двунаправленным - с пульсовой волной как в магистральных сосудах (систолической и диастолической); а также три варианта так называемых distinct vessels: «отраженный» непульсирующий негативный кровоток (А), пульсирующий позитивный кровоток (pulsatile positive) т. е. c систолическими (вверх) зубцами (Б), кровоток пульсирующий негативный (pulsatile negative), т. е. с диастолическими (вниз) зубцами (В). Пока этот феномен остается необъяснимым. С учетом наших экспериментальных данных по изучению выживаемости кожно-фасциального лоскута на кожном (чувствительном) нерве можно утверждать, что vasa nervorum однозначно участвуют в кровоснабжении кожи в области афферентной иннервации соответствующего кожного нерва. Еще в 1995 г. J. A. Bertelli and T. Kaleli привели убедительные доказательства связи параневральной и интраневральной систем кровоснабжения латерального и медиального кожных нервов предплечья с сосудистой системой прилежащей к ним кожи [13]. Кожа наряду с прямыми кожными артериями (термин M. Salmon, 1936) [14] кровоснабжается еще и опосредованно, т. е. артериальными сосудами из параневрального и интраневрального сосудистых сплетений кожного нерва, широко анастомозирующих (на уровне артериол и венул) между собой. Известно, что у человека параневральные сосуды кожных нервов предплечья всегда более крупные (0,2-0,4 мм) [13], чем сосуды фасциального сплетения - одного из четырех источников кровоснабжения кожи [15, 16]; они располагаются на поверхности кожного нерва, либо вблизи (до 5 мм) него. Для практического внедрения нейрального лоскута в арсенал реконструктивной микрохирургии его выживаемость в 41,2 % совершенно недостаточна. Необходима более надежная выживаемость нейрального лоскута, которую пока не удалось достичь даже в экспериментальных условиях. Считаем, что существуют реальные возможности решения данной проблемы с учетом анатомических данных S. M. Chang, C.L. Hou (1999), S. Wang, S. Luo, X. Hao (2000) [17, 18]. Они сформулировали концепцию «Venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicledfasciocutaneous flaps», которая позволяет получитьпрактически 100 %-й положительный результат выживаемости таких лоскутов. На основе данной концепции в состав ножки нейральных лоскутов следует включить не только параневральную, но и окружающую подкожную жировую клетчатку, содержащую тончайшее сосудистое сплетение жировой клетчатки. Вопрос только об объеме этой клетчатки, забираемой вокруг нерва на всем его протяжении, т. е. в пределах ножки. То есть для практического внедрения нейрального лоскута в арсенал практической реконструктивной микрохирургии необходимо нейральный лоскут в классическом варианте превратить в лоскут neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous. Может возникнуть вопрос: а зачем все эти экспериментальные «изыски», когда существует огромный арсенал свободных и несвободных микрохирургических лоскутов для закрытия мягкотканных дефектов? В настоящее время можно с уверенностью говорить об «эре перфораторных лоскутов» в реконструктивной микрохирургии мягкотканных дефектов. Весьма популярным в настоящее время является переднебоковой перфораторный лоскут бедра в силу большой площади, простоты его подъема, большой длины выделяемой сосудистой ножки с хорошим диаметром перфораторных сосудов и возможностью закрытия донорского ложа без натяжения. Иногда подъем этого лоскута не позволяет интраоперационно обнаружить подходящие для микрососудистого этапа перфораторные сосуды [19]. В этой чрезвычайно сложной ситуации впервые в 2013 г. был использован оригинальный вариант преобразования стандартного (в разметке) переднебоковогоперфораторного лоскута бедра в свободный нейрокожный перфораторный лоскут на основе параневральных сосудов (диаметром 1,5 мм), проходящих вдоль передней кожной ветви бедренного нерва. От этого сосуда к коже переднебокового лоскута бедра отходят на разном расстоянии друг от друга три нейрокожных перфоратора. Впервые на такой вариант кровоснабжения переднебокового лоскута бедра обратили внимание L. Zhang et al. (2010) [20]. Они, изучая на анатомическом материале (10 трупов) нейро-сосудистую анатомию переднебокового лоскута бедра, обнаружили большой протяженности артериальный сосуд (до 29 см и диаметром 2,06 мм), проходящий в глубоком подкожно-фасциальном слое передней поверхности бедра вдоль ramus cutaneous anterior n. femoralis. Эта артерия отдавала к нерву на всем его протяжении 4-6 сегментальных артерий. Встретившись с таким анатомическим вариантом, микрохирургам удалось включить в кровоток переднебоковой перфораторный лоскут бедра с атипичным сосудистым руслом в кровоток в свободном варианте как нейрокожный перфораторный лоскут с целью закрытия обширного дефекта мягких тканей передней поверхности нижней трети голени [19]. Нет никакой уверенностив том, что природа может преподнести и другие анатомические сюрпризы, когда «стандартный» № 1(52) март, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии несвободный нейрокожный лоскут на верхней или нижней конечностях окажется без соответствующего сосудистого артериального сопровождения кожного нерва. Тогда можно будет вспомнить и о нейральном лоскуте с предварительной delay procedure либо с сохранением непрерывнойсвязи кожно-фасциального нейрального лоскута с донорским ложем посредством «столбика» подкожножировой клетчатки вокруг ножки лоскута. выводы 1. Продольные сосуды vasa nervorum наружного эпиневрия кожных чувствительных нервов (n. cutaneous femoris lateralis, n. epigastricus) достилиТераТУра гают своих нейрокожных территорий и участвуют в кровоснабжении кожи соответствующих нейральных лоскутов. 2. Преобразование осевого нижнего эпигастрального кожно-фасциального лоскута в стандартной разметке в нейральный кожно-фасциальный лоскут невозможно. 3. Vasa nervorum кожных чувствительных нервов являются дополнительным источником кровоснабжения осевых кожно-фасциальных лоскутов в случаях, когда чувствительный нерв входит в состав ножки лоскута, а границы ангиосома совпадают с границами нейрокожной территории данного нерва в пределах стандартной разметки соответствующего лоскута.

Ключевые слова

blood supply of the skin of neutral flaps, epigastric flap, lumbar flap, periand intraneural vessels, neutral flap, поясничный лоскут, перии интраневральные сосуды, кровоснабжение кожи нейральных лоскутов, эпигастральный лоскут, нейральный лоскут

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Селянинов Константин ВладимировичАНО «НИИ микрохирургии»тел.: (3822) 645378kostyaivanow@yandex.ru
Байтингер Владимир ФёдоровичАНО «НИИ микрохирургии»
Байтингер Андрей ВладимировичАНО «НИИ микрохирургии»
Всего: 3

Ссылки

Chang S. M., Hou C. L. Integument flaps incorporating the nutrifying arteries of cutaneous nerves and / or cutaneous veins // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Sep; 104 (4). - P. 1210-1212.
Wang S., Luo S., Hao X. The superficial vein, cutaneous nerve and its nutrient vessels in the forearm: anatomic study and the clinical implication // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. - 2000. - Jul; 16 (4). - P. 212-215.
Manaf Khatib M. K., Matthew Ives M. I., Matthew Griffiths M. G. Never fear, a perforator will always appear: the use of a perforator flap based on the vasa nervosum of the anterior branch of the femoral cutaneous nerve // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2013. - Nov; 66 (11). - P. 1607-1609.
Zhang L., Li Z., Liu J., Sun J., Ma J. Anatomical double bundle reconstruction of medial patellofemoral ligament with allograft tendon in patellar dislocations // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2010. - Jan; 24 (1). - P. 100-103.
Salmon M. Les arteres de la peau. - Paris: Masson. - 1936. - P. 1-122.
Pearl R.M., Johnson D. The vascular supply to the skin: an anatomical and physiological reappraisal - Part I // Ann. Plast. Surg. - 1983. - Aug; 11 (2). - P. 99-105.
Pearl R.M., Johnson D. The vascular supply to the skin: an anatomical and physiological reappraisal - Part II // Ann. Plast. Surg. - 1983. - Sep; 11 (3). - P. 196-205.
Olver D.T., Lacefield J.C., Shoemaker K.J. Evidence of bidirectional flow in the sciatic vasa nervorum // Microvasc. Res. - 2014. - Jul; 94. - P. 103-105.
Bertelli J. A., Kaleli T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results // Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - Apr; 95 (5). - P. 851-859.
Ishibe K., Tamatsu Y., Miura M., Shimada K. Morphological study of the vasa nervorum in the peripheral branch of human facial nerve // Okajimas Folia Anat. Jpn. - 2011. - Nov; 88 (3). - P. 111-119.
Pagnoux C., Guillevin L. Peripheral neuropathy in systemic vasculitides // Curr. Opin. Rheumatol. - 2005. - Jan; 17 (1). - P. 41-48.
Kim K. J., Hyun S. J., Lee C. H., Kwon J. W., Yoon C. Y., Lim J. Y., Jahng T. A., Kim H. J. Comparative analysis between thoracic spinal cord and sacral neuromodulation in a rat spinal cord injury model: a preliminary report of a rat spinal cord stimulation model // Korean J. Spine. - 2013 - Mar; 10 (1). - P. 14-18.
Finseth F. An experimental neurovascular island skin flap for the study of the delay phenomenon - F. Finseth, C. Cutting // Plast. Reconstr. Surg. - 1978. - V. 61, № 3. - P. 412-420.
Reina M. A., Lopez A., Villanueva M. C., de Andres J. A., Leon G. I. Morphology of peripheral nerves, their sheaths and their vascularization // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2000. - Dec; 47 (10). - P. 464-475.
Taylor G. I., Gianoutsos M. P., Morris S. F. The neurovascular territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications // Plastic and reconstructive surgery. -1994. - V. 94 (1) - P. 1-36.
Akyurek M., Safak Т., Sonmez E. A new flap design: neural-island flap // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - V. 114. - P. 1467-1477.
Robert A. Weber, A. Lee Dellow. Nerve Lacerations: Repair of aute injuries // Hand surgery 1st edition. - 2004. - P. 123-146.
Asbury A. K. Sensory neuronopathy // Semin. Neurol. - 1987. - Mar; 7 (1). - P. 58-66.
Quenu J., Lejars F. Etude anatomique sur les vaisseaux sanguins des nerfs // Arch. Neurol. (Paris). - 1892. - V. 23. - P. 1-35.
Masquelet A. C., Romana M. C., Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience in the leg // Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - V. 89. - P. 1115-1121.
 РОЛЬ VASA NERVORUM В КРОВОСНАБЖЕНИИ КОЖИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 1 (52).

РОЛЬ VASA NERVORUM В КРОВОСНАБЖЕНИИ КОЖИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ЛОСКУТОВ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 1 (52).