ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДКОЖНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОГО РАЗГИБАТЕЛЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 3 (54).

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДКОЖНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОГО РАЗГИБАТЕЛЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ

Выпадение функции сухожилия длинного разгибателя I пальца приводит не только к нарушению разгибания в суставах первого луча, но и к полному выпадению функции захвата кисти. В литературе отсутствует оценка отдаленных результатов хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти в I зоне, а также причин неудовлетворительных результатов. Цель исследования: анализ отдаленных результатов хирургического лечения подкожного разрыва сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти в условиях клиники Института микрохирургии. В период 2014-2015 гг. было выполнено в экстренном порядке оперативное лечение 8 пациентов (7 мужчин (87,5 %), 1 женщина (12,5 %)) с закрытым повреждением сухожилия длинного разгибателя I пальца на уровне дистальной фаланги (I зона). Средний возраст пациентов - 40 лет. Травму на левой кисти имели 6 пациентов, на правой кисти - 2. Механизм травмы был связан с профессиональной деятельностью (спортсмен, слесарь, строитель, фермер). У одной пациентки (72 года) произошел спонтанный разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти во время стирки белья. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения проводили не ранее чем через 6 мес после операции по критерию оценки дефицита разгибаний дистальной фаланги I пальца по G. P. Crawford и результатам анкетирования по опроснику DASH. Результаты по критерию G. P. Crawford: отличные - 5 (62,5 %), хорошие - 2 (25,0 %), плохой - 1 (12,5 %), а по опроснику DASH отличные у 7 (87,5 %), плохой - у 1 (12,5 %) пациента.

EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF SUBCUTANEOUS TENDON DAMAGE LONG EXTENSOR OF THE THUMB.pdf Введение Кисть человека - инструмент, способный к выполнению многочисленных движений и реализации такой важной функции, как захват. Это обеспечивается специальной функцией I пальца, называемой противопоставлением, что позволяет ему контактировать с каждым пальцем в отдельности [6, 10]. Непосредственное разгибание I пальца кисти в межфаланговом суставе обеспечивает длинный разгибатель I пальца кисти, сухожилие которого в дистальном отделе расширяется и фиксируется к надкостнице тыльной поверхности основания дистальной фаланги [4, 9]. Анатомия разгибательного аппарата I (двухфалангового) пальца кисти существенно отличается от таковой разгибателей трехфаланговых пальцев. Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к надкостнице проксимальной фаланги, проходит с предплечья на кисть в I канале тыльной связки запястья вместе с сухожилием длинной отводящей мышцы I пальца. Другая анатомия у сухожилия длинного разгибателя I пальца. Оно проходит на кисть через III канал тыльной связки запястья, пересекая лучевые разгибатели кисти, проходящие во II костно-фиброзном канале, и прикрепляется к надкостнице тыльной поверхности основания дистальной фаланги I пальца. Данная анатомическая особенность прохождения сухожилия длинного разгибателя I пальца через III канал тыльной связки запястья является предпосылкой для его изолированного повреждения [1]. Нельзя не учитывать еще одну анатомическую особенность разгибательного аппарата I пальца кисти: тыльный апоневроз имеет другую анатомию и располагается над пястно-фаланговым суставом [2]. Выпадение функции длинного разгибателя I пальца приводит не только к нарушению разгибания в суставах первого луча, но и к полному выпадению функции захвата кисти [2, 5, 14]. Средиподкожных разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти в I зоне повреждение сухожилий I пальца бывает довольно редко и у определенной категории пациентов (прачек, швей, боксеров, кикбоксеров) [4, 13]. Повреждение длинногоразгибателя I палаца на разных уровнях приводит к возникновению «молоткообразной» деформации пальца (рис. 1, 2) [4, 9]. Чаще всего в хирургии подкожных разрывов сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти в I зоне применяется стандартное оперативное лечение: первичный шов сухожилия разгибателя и трансартикулярная фиксация дистального межфалангового сустава в положении гиперэкстензии [7, 9]. Между тем, в доступ ной нам литературе, включая поиск в PubMed, отсутствует оценка отдаленных результатов хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти в I зоне, а также причин неудовлетворительных результатов. Рис. 1. «Молоткообразная» деформация I пальца левой кисти (кисть спортсмена) Рис. 2. «Молоткообразная» деформация I пальца левой кисти (кисть слесаря) Цель исследования: анализ отдаленных результатов хирургического лечения подкожного разрыва сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти. Задачи исследования. 1. Изучение движений в суставах первого луча кисти, обеспечивающих максимальное сближение поврежденных концов сухожилия. 2. Интраоперационное изучение влияния сгибания в межфаланговом суставе на взаиморасположение поврежденных концов длинного разгибателя I пальца. маТериал и меТоды В период 2014-2015 гг. было выполнено оперативное лечение 8 пациентов (7 мужчин Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Байтингер В.Ф., Камолов Ф.Ф. (87,5 %) и 1 женщина (12,5 %)) в экстренномпорядке с закрытым повреждением сухожилия длинного разгибателя I пальца на уровне дистальной фаланги (I зона). Средний возраст пациентов составил 40 лет. Травму на левой кисти имели 6 пациентов, на правой кисти - 2. Механизм травмы был связан с профессиональной деятельностью (спортсмен, слесарь, строитель, фермер). У одной пациентки (72 года) произошел спонтанный разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти во время стирки белья. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения проводили не ранее чем через 6 мес после операции по критерию оценки дефицита разгибаний дистальной фаланги I пальца по G. P. Crawford и результатам анкетирования по опроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). реЗУльТаТы Все пациенты были прооперированы по принятой в клинике методике: наложение перчаточного резинового жгута на проксимальную фалангу, разноуровневая проводниковая анестезия поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу, продольный оперативный доступ к поврежденному сухожилию разгибателя, наложение П-образного многостежкового сухожильного шва по Ланге нитью «фторекс 3.0» (рис. 3), снятие жгута с пальца, контроль гемостаза. Рис. 3. Наложение сухожильного шва Трансартикулярная фиксация дистального межфалангового сустава спицей Киршнера не проводилась. После интраоперационного изучения анатомобиомеханических особенностей разгибания I пальца кисти мы пришли к выводу, что сближение поврежденных концов сухожилия длинного разгибателя происходит в следую щем положении: сгибание (10°) и локтевая девиация (10°) лучезапястного сустава, сгибаниев пястнофаланговом суставе (20°) и дистальноммежфаланговом суставе (10°). От трансартикулярной фиксации дистального межфалангового сустава отказались в связи с функциональной особенностью сухожилия длинного разгибателя I пальца: разгибание в межфаланговом и запястно-пястном суставах приводит к натяжению проксимального конца поврежденного сухожилия. С учетом вышеприведенных данных была предложена оригинальная методика гипсовой иммобилизации после первичного шва сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти (I зона). Гипсовая иммобилизация (рис. 4): от средней трети предплечья по ладонной поверхности до ногтевой фаланги в положении сгибания (10°) и локтевой девиации лучезапястного сустава на (10°), сгибание в пястно-фаланговом суставе 20°, дистальном межфаланговом суставе - 10°. Перевязки проводили, не снимая гипсовую лонгету. Рис. 4. Гипсовая иммобилизация После заживления раны и снятия кожных швов ногтевую фалангу дополнительно никак не фиксировали (рис. 5). Иммобилизацию проводили 6-8 нед. Результаты оценки дефицита разгибаний I пальца кисти по G. P. Crawford представлены в таблице. После анкетирования всех пациентов по опроснику DASH отличные результаты были получены у 7 (87,5 %) больных, плохой - у 1 пациентки 72 лет (12,5 %). После длительной гипсовойиммобилизации (8 нед) у женщины произошлидеструктивные изменения в межфаланговых суставах I пальца кисти, которые привели к тугоподвижности пальца и болевому синдрому. № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии аб Рис. 5. Гипсовая иммобилизация I пальца: сгибание (а) и разгибание (б) дистальной фаланги Оценка разгибания I пальца кисти по G. P. Crawford Результат Описание Количество % Отличный Полное сгибание-разгибание, отсутствие боли 5 62,5 Хороший 0-10° дефицит разгибания, полное сгибание, отсутствие боли 2 25,0 Удовлетворительный 0-25° дефицит разгибания, незначительный дефицит сгибания, отсутствие боли - - Неудовлетворительный Дефицит разгибания - более 25°, постоянные боли 1 12,5 обсУждение Существование множества хирургических методов лечения подкожных разрывов сухожилий длинного разгибателя I пальца кисти (пластика свободным сухожильным трансплантатом, различные виды транспозиции сухожилий разгибателей, различные виды шва сухожилия и трансартикулярной фиксации дистального межфалангового сустава (дМФС) свидетельствует об отсутствии стандарта лечения этих травм [10]. Причинами неудовлетворительных результатов, вероятно, могут быть чрезмерное натяжение в зоне сухожильного шва, длительная (6-8 нед) трансартикулярная фиксация дМФС с развитием артрозаартрита и, как следствие, тугоподвижности в МФС. Иммобилизация без учета влияния сгибателей I пальца и положения кисти в лучезапястном суставе приводит к натяжению длинного разгибателя I пальца в зоне сухожильного шва. Исходя из этого, гипсовая иммобилизация после операции предполагала фиксацию в следующем положении: от средней трети предплечья по ладонной поверхности до ногтевой фаланги в положении сгибании (10°) и локтевой девиации лучезапястного сустава на (10°), сгибание в пястно-фаланговом суставе 20°, дистальном межфаланговом суставе 10°. Между тем, следует учитывать, что положение в суставах обеспечивает хорошее сопоставление сшиваемых концов сухожилия, которое бы не привело к образованию протяженного сухожильного регенерата. Известно, что для стимуляции пластического процесса за счет собственно сухожильной ткани I пальца необходима нагрузка на место сухожильного шва, т. е. ранние движения [11-13]. Для оптимизации пластических процессов из окружающих тканей I пальцу необходим покой. Этот процесс обеспечивает метод постоянной иммобилизации [8, 15]. Считается, что более гладкийи совершенный сухожильный регенерат образуется из сухожильной, а не из рубцовой ткани [3]. С 4-й нед выполняли пассивные движенияногтевой фаланги (разгибание на 10°): сначалапо 5 пассивных разгибаний, далее каждую последующую неделю прибавляли по 5 разгибаний. После заживления раны и снятия кожных швов ногтевую фалангу дополнительно никак не фиксировали. Другими словами, мы против трансартикулярной фиксации дМФС спицей, без гипсовой иммобилизации проксимального межфалангового и лучезапястного суставов. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Байтингер В.Ф., Камолов Ф.Ф. Нейтральное положение, или положение мышечного покоя I пальца (рис. 6), определение которому было дано К. Аноэ и П. Валянтеном (2009), соответствует положению электрокимографической тишины: ни одна мышца I пальца в расслабленном состоянии не высвобождает потенциал действия [5]. Напомним, что это положение соответствует расслаблению связок и максимальной конгруэнтности суставных поверхностей, которые в данном случае почти полностью перекрывают друг друга. Полагаем, что для регенерации сшитого сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти необходимо положение мышечного покоя и ранние пассивные движения. В регенерирующем сухожилии происходят изменения напряженного и деформированного состояния волокнистой соединительной ткани. Биомеханические показатели сухожилия имеют важное значение в его репаративной регенерации. Таким образом, перспективы улучшения результатов лечения подкожных повреждений сухожилия длинного разгибателя I пальца мы видим в правильной иммобилизации и ранних контролируемых пассивных движениях дистального межфалангового сустава. Рис. 6. Нейтральное положение I пальца кисти (Капанджи А. И.) выводы 1. С точки зрения функциональной анатомии первого луча кисти, максимальное сближение поврежденных концов сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти происходит в положении сгибания в суставах первого луча. 2. При сгибании в межфаланговых суставах первого луча кисти происходит расслабление сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти.

Ключевые слова

сухожилия разгибателей кисти, подкожное повреждение сухожилий кисти, молоткообразный палец, extensor tendons, subcutaneous tendon rupture, mallet finger

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер Владимир ФёдоровичАНО «НИИ микрохирургии»
Камолов Фируз ФарходовичАНО «НИИ микрохирургии»тел.: 89539233603shurab56@yandex.ru
Всего: 2

Ссылки

Ашкенази А. И., Абдулхабиров М. А. Подкожные разрывы длинного разгибателя большого пальца (диагностика, лечение, профилактика) // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей: сб. тр. ЦИТО. - Москва, 1984. - С. 59-63.
Байтингер В. Ф., Голубев И. О. Очерки клинической анатомии кисти. - Томск: Дельтаплан, 2012. - С. 78-83.
Ефимов А. П. Морфологическая характеристика регенерата сухожилий, развивающегося в различных биомеханических условиях // Архив патологии. - 1980. - Т. 42, Вып. 6. - С. 9-13.
Золотов А. С., Зеленин В. Н., Сороковиков В. А. Лечение повреждений дистальных отделов пальцев кисти, приводящих к молоткообразной деформации. - Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2010. - С. 150-153.
Капанджи А. И. Верхняя конечность: физиология суставов (пер. с анг. Г. М. Абелевой, Е. В. Кишиневского). - Москва: Эксмо, 2009. - С. 278-284.
6. Кош Р. Хирургия кисти. - Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1966. - 511 с.
Попов И. В., Корнилов Д. Н. Хирургия повреждений сухожилия сгибателей на уровне кисти // Сиб. мед. журнал (Томск). - 2013. - № 1. - С. 22-26.
Din K. M., Meggitt B. F. Mallet thumb. J Bone Joint Surg Br. 1983; 65: 606. [PubMed]
Mc Dowell C. L., Snyder D. M. Tendon healing: an experimental model in the dog // J. Hand. Surg. - 1977. - № 2. - P. 122-126.
Griffin M., Hindocha S. et al. Management of Extensor Tendon Injuries // The Open Orthopaedics Journal. UK / 2012;6; P. 36-42.
Furlow L. T. The role of tendon tissue in tendon healing // Plast. Reconstr. Surg. - 1976. - V. 57. - P. 39-49.
Lundborg G., Rank F. Experimental studies on cellular mechanisms involved in healing of animal and human flexor tendon in synovial environment // Hand. - 1980. - № 12. - P. 3.
Mathew P., Richards H. Factors in adherence of flexor tendon after repair // J. Bone and Joint Surg. - 1960. - V. 58-B, № 2. - P. 230-236.
Patel M.R., Lipson L.-B., Desai S.S. Conservative treatment of mallet thumb // J Hand Surg Am. - 1986; 11: 45. [PubMed].
Strickland J. W. Flexor tendon injuries: I. Foundation of Treatment // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1995. - V. 3.- № 1. - P. 44-54.
 ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДКОЖНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОГО РАЗГИБАТЕЛЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 3 (54).

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОДКОЖНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОГО РАЗГИБАТЕЛЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 3 (54).