ПРЕДПОСЫЛКИ К РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ TOTAL BREAST RECONSTRUCTION В УСЛОВИЯХ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ. ШАГ 2 | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 3 (54).

ПРЕДПОСЫЛКИ К РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ TOTAL BREAST RECONSTRUCTION В УСЛОВИЯХ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ. ШАГ 2

Представлена попытка клинико-экономической оценки концепции Total Breast Reconstruction (TBR), сформулированной в АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск) в 2014 г. Она предполагает полное восстановление анатомической составляющей реконструируемой груди, восстановление афферентной чувствительности и воссоздание новой эрогенной зоны в восстанавливаемом сосково-ареолярном комплексе. Созданная клинико-экономическая модель позволяет рассчитать эффективность и финансовую выгоду использования концепции TBR. Была подсчитана возможная экономическая выгода использования концепции TBR в Томской области.

BACKGROUNDS FOR REALIZATION OF TOTAL BREAST RECONSTRUCTION CONCEPT IN TOMSK REGION. STEP 2.pdf Введение В странах Западной Европы экономные мастэктомии вкупе с реконструкцией груди включены в стандарт, являются обязательным этапом комплексного лечения рака молочной железы (РМЖ) и имеют хороший клиническийрезультат [1-6]. Однако некоторые российские онкологи считают, что дополнительные вмешательства в зоне проведения мастэктомии увеличивают риск рецидива РМЖ [7] и могутпривести к дополнительной операции. Вместе с тем, пластические хирурги в многоцентровых исследованиях доказывают безопасность экономных мастэктомий и реконструкций [8, 9]. В настоящее время некоторые реконструктивнопластические опции финансируются в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) [10]. УДК 618.19-089.844(571.16) DOI 10.17223/1814147/54/10 Концепция Total Breast Reconstruction (TBR) предполагает полное восстановление формы и объема удаленной груди. В отличие от концепций, сформулированных другими авторами, TBR включает в себя также восстановление лимфатического дренажа верхней конечности, невролиз плечевого нервного сплетения, восстановление афферентной чувствительности кожи реконструированной груди и воссоздание сосково-ареолярном комплекса. При анализе данных Томского областного онкологического диспансера (ТООД) [11] были сделаны следующие выводы: 1) из года в год растет количество выполняемых мастэктомий (со 171 операции в 2009 г. до 240 в 2013 г.); 2) наблюдается рост количества молодых женщин, подвергнувшихся радикальной мастэктомии при I и II стадиях онкологического процесса (с 66 операций в 2009 г. до 120 в 2013 г.). № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Медицинский менеджмент 63 По данным ТООД, количество потенциальных пациенток, которые могли бы пройти реабилитацию по программе TBR, составило 230 человек за 5 лет. Критериями, по которым они были выбраны, являлись: I или II стадия РМЖ, возраст до выхода на пенсию по возрасту (до 55 лет), проведение радикальной мастэктомии [11]. Экономическая целесообразность реконструкции груди (в рамках анализа «затраты-полезность ») была представлена в ряде зарубежных исследований [12-14]. Подавляющая часть из них подтвердила гипотезу о большей экономической эффективности реконструкции груди в сравнении с мастэктомией без последующей реконструкции. Цель исследования: изучить экономическую эффективность программы хирургической реабилитации пациентов (концепция TBR) в Томской области на примере АНО «НИИ микрохирургии». маТериал и меТоды Гипотеза исследования заключалась в следующем: применение комплексной реконструкции груди согласно концепции TBR позволяет снизить издержки государства за счет уменьшения дней временной нетрудоспособности, устранения необходимости в постановке на инвалидный учет, увеличения времени активной занятости, и, соответственно, увеличения выплат налога на доходы физических лиц (НДФЛ). Обоснованием данной гипотезы послужили результаты исследований, свидетельствующие о том, что реконструкция груди является эффективным методом коррекции психосоциального и эмоционального самочувствия [3-5], а комплексный подход путем восстановления лимфатического оттока из верхней конечности, ликвидации брахиоплексита и восстановления афферентной чувствительности реконструируемой груди практически сводит на нет все проявления постмастэктомического синдрома [1, 2, 6]. Ввиду отсутствия в России статистики постановки на инвалидный учет после мастэктомии, нижеприведенные модели основывались на постулате, что без реконструкции груди на инвалидный учет становятся 100 % пациенток. В клинико-экономической модели на базе MS Excel был проведен анализ влияния на условный бюджет государства программы комплексной реабилитации TBR, цена которой также была определена в ходе настоящего исследования (табл. 1, 2). Начальной точкой модели была радикальная мастэктомия, проведенная 230 пациенткам в возрасте от 30 до 55 лет (определены в исследовании Дудникова А. В., Байтингера А. В. (2014) [11], рис. 1). Далее в абстрактной модели с возможной погрешностью прогнозируется тактика врача в отношении этой гипотетической когорты пациентов, представленная в двух альтернативных сценариях. Рис. 1. Определение числа пациентов, возраст которых учитывается при моделировании использования программы TBR (из исследования Дудникова А. В., Байтингера А. В. (2014) [11]) III-IV ст. 279 I-II ст. 765 Старший и пожилой возраст 535 Молодой и средний возраст 230 Количество пациенток 1066 Секторальная резекция 8 Радикальная мастэктомия 1058 Первый сценарий (текущая практика): еслив 100 % случаев пациентке определена временная утрата трудоспособности (ВУТ) на 3 месс оплатой больничного листа, а затем из-за предположительно сомнительного прогноза 100 % пациенток устанавливается инвалидность с выплатой пенсионного пособия сроком на 12 мес. Все это время пациентка не работает, и, соответственно, за нее не производится налоговых отчислений (НДФЛ). Далее она выходит на работу и работает до времени выхода на пенсию по возрасту (55 лет). Женщины, старше53 лет и 8 мес участвуют в сценарии, несмотря на то что в их случае полный цикл событий не произойдет. Второй сценарий (применение концепции TBR): если в 100 % случаев пациентке после мастэктомии по программе TBR производится двухэтапная реконструктивно-пластическая операция (1-й этап - восстановление груди с сохранением либо восстановлением афферентной иннервации реконструируемой груди, 2-й этап - пересадка лимфатического лоскута, декомпрессия и эндоневролиз плечевого нервного сплетения), после которой в 100 % случаев пациентка не выходит на инвалидность. За каждым этапом следует период ВУТ до 30 дней с оплатой листа нетрудоспособности [15, 16]. Далее пациентка выходит на работу и работает до выхода на пенсию по возрасту (55 лет). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Дудников А.В., Смирнов Н.Ю., Белозерцева А.А. и др. Таблица 1 Стоимость 1-го этапа программы реабилитации TBR 1. Заработная плата сотрудников Наименование Количество Время работы Стоимость, руб Врач-хирург 4 360 6 163,91 Операционная медсестра 1 360 1 271,07 Врач анестезиолог-реаниматолог 1 360 1 474,28 Медсестра-анестезист 1 360 1 241,98 Санитарка (оперблок) 1 360 839,60 Медсестра палатная 1 245 824,09 Санитарка (палатная) 1 245 571,39 Итого: 12 386,32 ФОТ 20,2% 2 724,99 2. Расходные материалы и медикаменты Операция Стационар Наименование Ед. изм. Колво Стоим. ед. Итого Наименование Ед. изм. Колво Стоим. ед. Итого Лезвия стерильные № 23 шт. 2 11,18 22,36 Шприц 20 мл шт. 0 5 0 Марля м 30 14 420 Шприц 10 мл шт. 30 3,5 105 Монофил 3/0 шт. 10 55 550 Шприц 5 мл шт. 0 2,2 0 ПГА 3/0 шт. 5 78 390 Лейкопластырь м 7 42 294 Нейлон 10/0 шт. 1 329,17 329,17 Р-р антисептика л 0,4 420 168 Пролен 8/0 шт. 2 716,67 1 433,34 Р-р фурацилина 0,5%-й л 1 318,5 318,5 Перчатки стерильные шт. 12 15 180 Спирт 95%-й л 1 3 474,63 3 475 Перчатки нестерильные шт. 8 5 40 Перчатки нестерильные шт. 42 5 210 Р-р «Септодель» л 0,4 310 124 Шапочки одноразовые шт. 10 1,5 15 Системы для в/в вливаний шт. 4 8 32 Маски одноразовые шт. 10 0,98 9,8 Халат стерильный шт. 5 70 350 Марля м 30 14 420 Простынь стерильная шт. 3 45 135 Физ. р-р л 5,6 69,62 389,9 Р-р перекиси 3%-й л 0,2 112,3 22,46 Глюкоза 5%-й р-р - 400 мл л 2,8 85 238 Р-р хлоргексидина водный л 0,2 35 7 Лидокаин -1 мл амп. 7 3 21 Р-р хлоргексидина спиртовой л 0,2 160 32 Пентоксифиллин - 5 мл амп. 14 13,6 190,4 Лейкопластырь м. 1,2 42 50,4 Фраксипарин шпр. 7 240 1 680 Бандаж шт. 1 350 350 Цефтриаксон - 1 г фл. 5 12,77 63,85 Р-р бриллианта 2%-й л 0,1 1 700 170 Шприц 2 мл. шт. 21 2 42 № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Перчатки нитриловые шт. 4 5 20 Кеторол - 2мл амп. 7 17,4 121,8 Атропин 0,1%-й - 1 мл амп. 1 2,059 2,059 Пирацетам 20%-й - 5 мл амп. 14 5,9 82,6 Пропофол 20 мл амп. 3 186,46 559,38 Аскобиновая к-та р-р 2 мл амп. 7 5,3 37,1 Фентанил 0,005%-й - 2 мл амп. 10 17,14 171,4 Проб. одноразовая бол. шт. 4 4 16 Диазепам 0,5%-й - 2 мл амп. 4 12,9 51,6 Общий анализ крови шт. 2 350 700 Севофлуран мл 150 39,79 5 968,5 Соотн. лейкоц. крови шт. 2 130 260 Закись азота кг 2 177,42 354,84 Анализ мочи общий шт. 2 350 700 Ардуан - 4 мг фл. 2 67,59 135,18 Баночки для анализа мочи шт. 2 15 30 Физ.р-р л 1,5 69,62 104,43 Исследование уровня глюкозы крови шт. 2 35 70 ГЭК р-р л 1 737,94 737,94 Исследование уровня белка крови шт. 2 42 84 Цефтриаксон - 1 г фл. 1 12,77 12,77 Исследование уровня билирубина крови шт. 2 52 104 Дексаметазон - 4 мг - 1 мл амп. 2 9,52 19,04 Исследование уровня мочев. крови шт. 2 45 90 Промедол 2%-й - 1 мл амп. 1 39,44 39,44 Исследование уровня креатин. крови шт. 2 52 104 Кеторол - 1 мл амп. 3 12,82 38,46 АсАТ крови шт. 2 60 120 Периферич. катетеры шт. 2 13 26 АлАТ крови шт. 2 62 124 Центральный катетер шт. 1 310 310 Итого: 10 284 Мочевой к-р Фолея шт. 1 25 25 Мочеприемник шт. 1 30 30 Фиксирующие повязки шт. 3 100 300 Интубац. трубка шт. 1 70 70 Дых. контур одноразовый шт. 1 390 390 Лицевая маска шт. 1 250 250 Фильтр для контура шт. 1 150 150 Спиртовые салфетки шт. 5 2 10 Шприц 20 мл шт. 2 5 10 Шприц 10 мл шт. 2 3,5 7 Шприц 5 мл шт. 8 2,2 17,6 Спирт л 0,1 129,56 12,956 Шапочки одноразовые шт. 10 1,5 15 Маски одноразовые шт. 10 0,98 9,8 Бахилы одноразовые шт. 10 30 300 Итого: 14 786,1 Перчатки нитриловые шт. 4 5 20 Кеторол - 2мл амп. 7 17,4 121,8 Атропин 0,1%-й - 1 мл амп. 1 2,059 2,059 Пирацетам 20%-й - 5 мл амп. 14 5,9 82,6 Пропофол 20 мл амп. 3 186,46 559,38 Аскобиновая к-та р-р 2 мл амп. 7 5,3 37,1 Фентанил 0,005%-й - 2 мл амп. 10 17,14 171,4 Проб. одноразовая бол. шт. 4 4 16 Диазепам 0,5%-й - 2 мл амп. 4 12,9 51,6 Общий анализ крови шт. 2 350 700 Севофлуран мл 150 39,79 5 968,5 Соотн. лейкоц. крови шт. 2 130 260 Закись азота кг 2 177,42 354,84 Анализ мочи общий шт. 2 350 700 Ардуан - 4 мг фл. 2 67,59 135,18 Баночки для анализа мочи шт. 2 15 30 Физ.р-р л 1,5 69,62 104,43 Исследование уровня глюкозы крови шт. 2 35 70 ГЭК р-р л 1 737,94 737,94 Исследование уровня белка крови шт. 2 42 84 Цефтриаксон - 1 г фл. 1 12,77 12,77 Исследование уровня билирубина крови шт. 2 52 104 Дексаметазон - 4 мг - 1 мл амп. 2 9,52 19,04 Исследование уровня мочев. крови шт. 2 45 90 Промедол 2%-й - 1 мл амп. 1 39,44 39,44 Исследование уровня креатин. крови шт. 2 52 104 Кеторол - 1 мл амп. 3 12,82 38,46 АсАТ крови шт. 2 60 120 Периферич. катетеры шт. 2 13 26 АлАТ крови шт. 2 62 124 Центральный катетер шт. 1 310 310 Итого: 10 284 Мочевой к-р Фолея шт. 1 25 25 Мочеприемник шт. 1 30 30 Фиксирующие повязки шт. 3 100 300 Интубац. трубка шт. 1 70 70 Дых. контур одноразовый шт. 1 390 390 Лицевая маска шт. 1 250 250 Фильтр для контура шт. 1 150 150 Спиртовые салфетки шт. 5 2 10 Шприц 20 мл шт. 2 5 10 Шприц 10 мл шт. 2 3,5 7 Шприц 5 мл шт. 8 2,2 17,6 Спирт л 0,1 129,56 12,956 Шапочки одноразовые шт. 10 1,5 15 Маски одноразовые шт. 10 0,98 9,8 Бахилы одноразовые шт. 10 30 300 Итого: 14 786,1 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Дудников А.В., Смирнов Н.Ю., Белозерцева А.А. и др. 3. Амортизация и прочие расходы Наименование Стоимость Время использования, лет Расчет на одного пациента Операционная лампа 141 000 5 35,25 Микроскоп операционный 2 778 844 20 173,68 Камера ультрафиолет. 22 000 1 27,5 Сосудистый допплер 34 000 1 42,5 Наркозный аппарат 1 058 180 6 220,45 Ларингоскоп 32 600 1 40,75 Коагулятор 466 094 5 116,52 Операц. стол 100 000 5 25 Стимул Плекс 56 050 3 23,35 Монитор реанимац. 100 000 3 41,66 Проверка оборудования 123 060 1 153,82 Отопление 283 894 1 354,87 Освещение 92 736 1 115,92 Водоснабжение 106 062 1 132,58 Вывоз мусора 160 416 1 200,52 Питание 187 1309 Стирка 1 кг белья 45 225 Канцелярские расходы 200 200 Итого: 3 438,39 4. Окончательная стоимость Наименование Стоимость, руб. Заработная плата 15 111,31 Расходники и медикаменты 25 069,68 Амортизация и прочие расходы 3 438,39 Рентабельность 30 % 13 085,81 Итого: 56 705,19 Таблица 2 Стоимость 2-го этапа программы реабилитации TBR 1. Заработная плата сотрудников Наименование Количество Время работы Стоимость Врач-хирург 4 240 4 109,27 Операционная медсестра 1 240 847,38 Врач анестезиолог-реаниматолог 1 240 982,85 Медсестра-анестезист 1 240 827,99 Санитарка (оперблок) 1 240 559,73 Медсестра палатная 1 245 824,09 Санитарка (палатная ) 1 245 571,39 Итого: 8 722,7 ФОТ 20,2 % 1 918,99 № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2. Расходные материалы и медикаменты Операция Стационар Наименование Ед. изм. Колво Стоим. ед. Итого Наименование Ед. изм. Колво Стоим. ед. Итого Лезвия стер. № 23 шт. 2 11,18 22,36 Шприц 20 мл шт. 0 5 0 Марля м 30 14 420 Шприц 10 мл шт. 30 3,5 105 Монофил 3/0 шт. 4 55 220 Шприц 5 мл шт. 0 2,2 0 ПГА 3/0 шт. 5 78 390 Лейкопластырь м 7 42 294 Нейлон 10/0 шт. 1 329,17 329,17 Р-р антисептика л 0,4 420 168 Пролен 8/0 шт. 2 716,67 1 433,34 Р-р фурацилина 0,5 %-й л 1 318,5 318,5 Перчатки стер. шт. 12 15 180 Спирт 95 %-й л 1 3 474,63 3475 Перчатки нестер. шт. 8 5 40 Перчатки нестер. шт. 42 5 210 Р-р «Септодель» л 0,4 310 124 Шапочки одноразовые шт. 10 1,5 15 Системы для в/в вливаний шт. 4 8 32 Маски одноразовые шт. 10 0,98 9,8 Халат стерильный шт. 5 70 350 Марля м 30 14 420 Простынь стерильная шт. 3 45 135 Физ. р-р л 5,6 69,62 389,9 Р-р перекиси 3 %-й л 0,2 112,3 22,46 Глюкоза 5 %-й р-р - 400 мл л 2,8 85 238 Р-р хлоргексидина водный л 0,2 35 7 Лидокаин -1 мл амп. 7 3 21 Р-р хлоргексидина спиртовой л 0,2 160 32 Пентоксифиллин - 5 мл амп. 14 13,6 190,4 Лейкопластырь м 1,2 42 50,4 Фраксипарин шпр. 7 240 1680 Бандаж шт. 1 350 350 Цефтриаксон - 1 г фл. 5 12,77 63,85 Р-р бриллианта 2 %-й л 0,1 1700 170 Шприц 2 мл шт. 21 2 42 Перчатки нитриловые шт. 4 5 20 Кеторол - 2 мл амп. 7 17,4 121,8 Атропин 0,1 %-й - 1 мл амп. 1 2,059 2,059 Пирацетам 20 %-й - 5 мл амп. 14 5,9 82,6 Пропофол 20 мл амп. 2 186,46 372,92 Аскобиновая к-та р-р 2 мл амп. 7 5,3 37,1 Фентанил 0,005%-й - 2 мл амп. 5 17,14 85,7 Проб. одноразовая бол. шт. 4 4 16 Диазепам 0,5 %-й - 2 мл амп. 2 12,9 25,8 Общий анализ крови шт. 2 350 700 Севофлуран мл 50 39,79 1 989,5 Соотн. лейкоц. крови шт. 2 130 260 Закись азота кг 2 177,42 354,84 Анализ мочи общий шт. 2 350 700 Ардуан - 4 мг фл. 1 67,59 67,59 Баночки для анализ. мочи шт. 2 15 30 Физ. р-р л 1 69,62 69,62 Иссл. уровня глюкозы крови шт. 2 35 70 ГЭК р-р л 0,5 737,94 368,97 Иссл. уровня белка крови шт. 2 42 84 Цефтриаксон - 1 г фл. 1 12,77 12,77 Иссл. уровня билирубина крови шт. 2 52 104 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Дудников А.В., Смирнов Н.Ю., Белозерцева А.А. и др. Дексаметазон - 4мг - 1 мл амп. 2 9,52 19,04 Исслед. уровня мочев. крови шт. 2 45 90 Промедол 2 %-й - 1 мл амп. 1 39,44 39,44 Исслед. уровня креатин. крови шт. 2 52 104 Кеторол - 1 мл амп. 3 12,82 38,46 АсАТ крови шт. 2 60 120 Периферич. катетеры шт. 2 13 26 АлАТ крови шт. 2 62 124 Центральный катетер шт. 1 310 310 Итого: 10 284 Мочевой к-р Фолея шт. 1 25 25 Мочеприемник шт. 1 30 30 Фиксирующие повязки шт. 3 100 300 Интубац. трубка шт. 1 70 70 Дых. контур одноразовый шт. 1 390 390 Лицевая маска шт. 1 250 250 Фильтр для контура шт. 1 150 150 Спиртовые салфетки шт. 5 2 10 Шприц 20 мл шт. 2 5 10 Шприц 10 мл шт. 2 3,5 7 Шприц 5 мл шт. 8 2,2 17,6 Спирт л 0,1 129,56 12,956 Шапочки одноразовые шт. 10 1,5 15 Маски одноразовые шт. 10 0,98 9,8 Бахилы одноразовые шт. 10 30 300 Итого: 9 707,8 3. Оборудование и амортизация Наименование Стоимость Время использования, лет Расчет на одного пациента Операционная лампа 141 000 5 35,25 Микроскоп операционный 2 778 844 20 173,68 Камера ультрафиолет. 22 000 1 27,5 Сосудистый допплер 34 000 1 42,5 Наркозный аппарат 1 058 180 6 220,45 Ларингоскоп 32 600 1 40,75 Коагулятор 466 094 5 116,52 Операционный стол 100 000 5 25 Стимул Плекс 56 050 3 23,35 Монитор реанимационный 100 000 3 41,67 Проверка оборудования 123 060 1 153,82 Отопление 283 894 1 354,87 Освещение 92 736 1 115,92 Водоснабжение 106 062 1 132,58 Вывоз мусора 160 416 1 200,52 № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Питание 187 1 309 Стирка 1 кг белья 45 225 Канцелярские расходы 200 200 Итого: 3 438,39 4. Окончательная стоимость Арифметическая разница между результатами 1-го и 2-го сценариев расценивается как абсолютная экономия государства в отношении этой категории пациенток. Данный дизайн исследования позволяет оценить возможное изолированное влияние программы TBR на стоимость реабилитации пациенток, перенесших мастэктомию. Результаты моделирования представлены в виде суммы (в рублях, по состоянию на декабрь2014 г.), которую необходимо вложить дополнительно (или можно сэкономить) при внедрениив хирургическую практику «НИИ микрохирургии » программы TBR, т. е. при замене 1-го сценария ведения пациенток в данной модели на 2-й. Соответственно, для 1-го и 2-го сценариев были разработаны математические модели. Модель для 1-го сценария (текущей практики): B =. =IC . .... . . MP( t a t tax S dis krec av . .. . tt dis dis hosp rec k dis где B - условный бюджет государства; I - сумма, которую пациентка отдала госу дарству в виде НДФЛ, руб.; С - сумма, которую государство потратило на реабилитацию пациентки, руб.; M - количество месяцев в году; P - возраст выхода на пенсию по возрасту; - длительность инвалидности, мес; tdisak - возраст пациентки, лет. Коэффициент k - возраст каждого k-го случая; trec - длительность ВУТ, мес.; tax - НДФЛ, %; Sav - средняя заработная плата в месяц, руб.; - пенсионное пособие по инвалидности, pdis руб. Сhosp - средняя стоимость выплат по больничным листам при ВУТ, руб. Наименование Стоимость Заработная плата 10 641,69 Расходники и медикаменты 19 991,35 Амортизация и прочие расх. 3 438,39 Рентабельность 30 % 10 221,43 Итого: 44 292,85 Модель для 2-го сценария (применение концепции TBR): B =.=. .I Ctwtax sk (Cop +Chosp trec )= (MP( . a ).trec)*tax *sav . . k . .(Cop + Chosp trec ),ak < P .Cop .Chosp trrec ,ak > P . где B - условный бюджет государства; I - сумма, которую пациентка отдала госу дарству в виде НДФЛ, руб.; С - сумма, которую государство потратило на реабилитацию пациентки, руб.; tw - длительность занятости, мес; Sav - средняя заработная плата в месяц, руб.; Sav - заработная плата в месяц, связанная с k-м случаем, руб.; C- стоимость операции по программе op TBR, руб.; Сhosp - средняя стоимость выплат по больнич ным листам при ВУТ, руб.; trec - длительность ВУТ, мес; M - количество месяцев в году; P - возраст выхода на пенсию по возрасту; - возраст пациентки, лет. Коэффициент k - ak возраст каждого k-го случая; tax - НДФЛ, %. Данные модели учитывают параметры, в конечном итоге влияющие на размер издержек государства на реабилитацию пациенток после мастэктомии. Значения входных параметров и источники информации о них приведены в табл. 3. Также был проведен анализ чувствительности результатов расчетов к колебаниям значения продолжительности периода инвалидности, размеру пенсионного пособия по инвалидности, средней заработной плате в месяц и длительности ВУТ. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Дудников А.В., Смирнов Н.Ю., Белозерцева А.А. и др. Таблица 3 Входные параметры модели и источники информации о них Показатель Значение Источник данных Возраст пациенток, лет До 55 лет Дудников А. В., Байтингер А. В., 2014 [11] Возраст выхода на пенсию, лет 55 лет Федеральный закон Российской Федерации от 17 декабря 2001 г. №173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» Длительность ВУТ, мес 3 мес при 1-м сценарии, 3 мес при 2-м сценарии Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» Размер выплат по больничному листу в период ВУТ 561 руб. в день Данные Формы 4 Фонда социального страхования (ФСС) Средний размер заработной платы в месяц, руб. 31 160 Статистические данные Федеральной службы государственной статистики НДФЛ 13 % Федеральный закон Российской Федерации от 23 июля 2013 г. №212-ФЗ «О внесении изменения в ст. 220 ч. 2 Налогового кодекса Российской Федерации» Продолжительность периода инвалидности, мес 12 мес Опрос экспертов* Размер пенсионного пособия по инвалидности в месяц, руб. 9 800 Данные отделения Пенсионного Фонда России по Томской области Стоимость программы комплексной реабилитации TBR, руб 100 998 В рамках настоящего исследования, табл. 1, 2 * Исследование мнений врачей-онкологов по вопросам послеоперационного ведения пациенток с РМЖ, 2014 (неопубликованные данные) реЗУльТаТы Средняя экономическая выгода государства за 1 случай при замене 1-го сценария ведения пациентов на 2-й составляет 50 025,44 руб. (среднеквадратичное отклонение 14 707,35), т. е. при выборе сценария TBR государство могло бы тратить на каждую пациентку на 50 025,44 руб. меньше, чем оно тратит сейчас. Кроме того, пациентки смогли бы получить трудно оценимое с материальной точки зрения удовлетворение от реконструированной груди и устраненные проявления постмастэктомического синдрома. В пересчете на 230 пациенток с 2009 по 2013 г., которые ретроспективно могли подходить для программы TBR, эта сумма могла составить уже 11,5 млн руб. По результатам моделирования был создан график, характеризующий в динамике изменение условного бюджета государства при выполнении 1-го и 2-го сценариев (рис. 2). Как видно, 2-й сценарий (TBR) выходит на уровень 1-гоуже через 10,5 мес (зеленая стрелка). Однакоследует заметить, что 1-й сценарий не может быть закончен раньше, чем через 15 мес (3 месВУТ и минимально 12 мес периода инвалидности). Максимальную экономию можно наблюдать уже с 15-го мес (фиолетовая стрелкана рис. 2). Таким образом, по результатам моде лирования можно с утверждать, что сценарий с использованием программы TBR позволит государству экономить большие средства как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Разница в сроках выхода государственных затрат на условный «нулевой» уровень составляет 17 мес (оранжевая стрелка на рис. 2). 100 000 50 000 0 -50 000 -100 000 -150 000 -200 000 Существующая TBR практика Рис. 2. Динамика изменения экономической выгоды государства при различных сценариях Результаты анализа чувствительности представлены в табл. 4. Видно, что наибольшее влияние на результаты расчетов имеют колебания сроков инвалидности и размера пенсионного пособия по инвалидности. Размер заработной платы № 3(54) сентябрь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии пациентки и длительность срока ВУТ в меньшей степени влияют на результаты расчетов. Таблица 4 Результаты анализа чувствительности Параметр Изменение параметра Отражение на результатах расчетов ПродолжительСнижение на Снижение на ность периода 33 % 53 % инвалидности Размер пенсионного пособия по инвалидности Снижение на 50 % Снижение на 57 % Снижение на 75 % Снижение на 86 % Размер заработной платы в месяц Снижение на 50 % Снижение на 15 % Снижение ни75 % Снижение на 23 % Снижение на Снижение на Длительность 50 % 11 % ВУТ Снижение на 75 % Снижение на 16 % обсУждение В 2015 г. в Университете Восточной Англии (Великобритания) бала начата подготовка специалистов по онкопластической хирургии, в связи с высокой важностью и значением, которое в современном мире врачи придают реконструктивным вмешательствам. Однако в отечественной онкологии все еще слишком мало внимания уделяется выполнению реконструктивных опера лиТераТУра ций после удаления злокачественных опухолей. Подтверждением тому являются не только единичные случаи реконструкций груди в онкологических диспансерах (6 случаев в ТООД за 2009- 2014 гг.), но и низкое число секторальных резекций при I-II стадии рака груди (8 случаев в ТООДза 2009-2014 гг.) [11]. По результатам проведенного исследования можно утверждать, что не только с медицинской, но и с клинико-экономической точки зрения, комплексная реконструкция груди (TBR) является необходимой альтернативой нынешней практике ведения пациенток после мастэктомии. Но альтернатива эта должна реализовываться при изменении парадигмы мышления самих онкологов в сторону щадящих мастэктомий и обязательного выполнения реконструктивных операций в объеме Total Breast Reconstruction. Заключение Проведенное исследование доказывает не только функциональное и эстетическое, но и финансово-экономическое преимущество внедрения в онкологическую практику концепции Total Breast Reconstruction (полное восстановление формы и объема удаленной груди, восстановление лимфатического дренажа верхней конечности, эндоневролиз плечевого нервного сплетения, восстановление афферентной чувствительности кожи реконструированной груди и воссоздание сосково-ареолярного комплекса). Об этом говорит потенциальная экономия государства в размере 50 025,44 рублей на каждую пациентку, при замене сценария без реконструкции на альтернативный с использованием концепции Total Breast Reconstruction.

Ключевые слова

мастэктомия, пластическая хирургия, хирургия груди, микрохирургия, Total Breast Reconstruction, экономикоматематическое моделирование, медицинское страхование, Томск, mastectomy, plastic surgery, breast surgery, microsurgery, Total Breast Reconstruction, economicmathe matical modeling, medical insurance, Tomsk

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Дудников Алексей ВладимировичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава Россииya.alex1994@yandex.ru
Смирнов Николай ЮрьевичМосковский физикотехнический институт (государственный университет)
Белозерцева Анастасия АнатольевнаАНО «НИИ микрохирургии»
Байтингер Андрей ВладимировичАНО «НИИ микрохирургии»
Кудяков Лев АлександровичОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер»
Всего: 5

Ссылки

Berger K., Bostwick J. III, Jones G. A woman’s decision: surgical options for autologous breast reconstruction. - Qual. Med. Publ. Inc., St. Louis, Misouri, 2012.
Chen R., Mu L. et al. Simultaneous breast reconstruction and treatment of breast cancer-related upper arm lymphedema with lymphatic lower abdominal flap //Ann Plast Surg. - 2014. - № 73 (1). - P. 12-17.
Dean C., Chetty U., Forrest A. P. Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy // Lancet. - № 1 (8322). - P. 459-462.
Filiberti A., Tamburini M. et al. Psychological effects and esthetic results of breast reconstruction after mastectomy // Tumori. - 1986. - № 72 (6). - P. 585-588.
Rowland J.H, Holland J. C. et al. Psychological response to breast reconstruction. Expectations for and impact on postmastectomy functioning // Psychosomatics. - 1993. -№ 34 (3). - P. 241-250.
Tognetti F., Poppi M., Poppi V. A multidisciplinary approach for the treatment of metastatic brachial plexus neuropathy from breast cancer: neurosurgical, plastic, and radiotherapeutic // Neurochirurgia (Stuttg). - 1983. - № 26 (3). - P. 86-88.
Пржедецкий Ю. В. Современные подходы к реконструктивной маммопластике. - Ростов н/Д: Изд-во РГМУ, 2004.
Lindford A. J., Siponen E. T. et al. Effect of delayed autologous breast reconstruction on breast cancer recurrence and survival // World J Surg. - 2013. - № 37 (12). - P. 2872-2882.
Van Mierlo D.R., Lopez Penha T.R. et al. No increase of local recurrence rate in breast cancer patients treated with skin sparing mastectomy followed by immediate breast reconstruction // Breast. - 2013. - № 22 (6). - P. 1166-1170. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3(54) сентябрь, 2015 Дудников А.В., Смирнов Н.Ю., Белозерцева А.А. и др.
Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» // Российская газета. - 2013. - №6054.
Дудников А. В., Байтингер А. В., Кудяков Л. А. Предпосылки реализации концепции Total Breast Reconstruction в условиях Томской области. Шаг 1 // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2014. - Том 17, № 2 (49). - С. 67-71.
Grover R., Padula W. Vetal. Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery: a cost-effectiveness analysis // Plast Reconstr Surg. - 2013. - № 132 (5). - P.709-723.
Krishnan N. M., Purnel C. et al. The cost effectiveness of the DIEP flap relative to the muscle-sparing TRAM flap in postmastectomy breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. -2015. - № 135 (4). - P. 948-958.
Matros E., Albornoz et al. Cost-effectiveness analysis of implants versus autologous perforator flaps using the BREAST-Q // Plast Reconstr Surg. - 2015. - № 135 (4). - P. 937-946.
Liu C., Momeni A. et al. Outcome analysis of expander/implant versus microsurgical abdominal flap breast reconstruction: a critical study of 254 cases // Ann Surg Oncol. - 2014. -№ 21 (6). - P. 2074-2082.
Cheng M.H, Chen S. C. et al. Vascularized groin lymph node flap transfer for postmastectomy upper limb lymphedema: flap anatomy, recipient sites, and outcomes // Plast Reconstr Surg. - 2013. - № 131 (6). - P. 1286-1298.
 ПРЕДПОСЫЛКИ К РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ TOTAL BREAST RECONSTRUCTION В УСЛОВИЯХ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ. ШАГ 2 | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 3 (54).

ПРЕДПОСЫЛКИ К РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ TOTAL BREAST RECONSTRUCTION В УСЛОВИЯХ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ. ШАГ 2 | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 3 (54).