РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 353 пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости с использованием технологии единого лапароскопического доступа. Операции через единый лапароскопический доступ сопоставимы с традиционными лапароскопическими вмешательствами, так как позволяют улучшить отдельные показатели послеоперационного периода.

THE RESULTS OF SINGLE-PORT SURGERY IN EMERGENCY.pdf ВВЕДЕНИЕ Единый лапароскопический доступ (ЕЛД) является современным направлением в развитии лапароскопии, возможности которого активно исследуются [7, 12, 13]. В настоящее время отмечается малое количество сравнительных исследований и данных о преимуществах ЕЛД перед традиционной лапароскопией [4, 5], а самавозможность использования ЕЛД при неотложных заболеваниях вызывает сомнения [3]. Показания к использованию ЕЛД при неотложной абдоминальной патологии в настоящее время не определены, а группа пациентов с преимуществами данной технологии доступа не выделена. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проспективный сбор данных проведен у 353 пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, оперированных по технологии ЕЛД. В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование с 01.01.2012 по 01.09.2015 г. включен 321 пациент: с острым аппендицитом (ОА) - 218 человек, с острым холециститом (ОХ) - 103 человек. Все пациентыпроходили лечение в отделении общей хирургии МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецка. Операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом, для ЕЛД использовали уст УДК 616-089.197.4:616.381-072.1 doi 10.17223/1814147/55/2 ройство X-CONE (Karl Storz, Германия). У пациентов с ОА использовали способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (патент РоссийскойФедерации на изобретение № 2523631) [8]. При ОХ применяли способ холецистэктомии через единый лапароскопический доступ при остром холецистите (патент Российской Федерации на изобретение № 2546955) [11]. У пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) через вертикальный подреберный минидоступ применяли способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв через единый лапароскопический доступ (патент Российской Федерации на изобретение № 521354). Ушивание перфорации язвы ДПК проводилось так же через пупочный доступ [9, 10]. Непосредственные результаты оценивали в сроки до 30 сут. Отдаленные результаты у пациентов с ОА и ОХ оценивали в сроки 1, 3 и 6 мес после операции, при этом критериями оценки были: 1) параметры качества жизни (КЖ), которые оценивали с использованием опросника SF-36 (ОЗ - общее здоровье; ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - физическая боль; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; СФ - социальное функционирование; Ж - жизненная активность; ПЗ - психическое здоровье); № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 15 2) косметический результат (КР) - оценивался пациентами с помощью пятибалльной цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ); 3) параметры качества послеоперационного рубца изучали с использованием опросника POSAS (Patient and Оbserver Scar Assessment Scale) - «Шкала объективной и субъективнойоценки рубца», версия 2.0 (http://www.posas.org); в группе ЕЛД оценивали рубец пупочного доступа, в группе многопортового доступа - рубец основного доступа - рубец левой подвздошной области при аппендэктомии, эпигастральной области при холецистэктомии; исследование проводили через 6 мес после операции; 4) частота формирования послеоперационной вентральной грыжи через 6 мес; Конверсия лапароскопического доступа определялась как переход на лапаротомию. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Graph Pad Instat Version 3.06. Для определения значимости различий значений между несопряженными совокупностями использовали критерий Манна-Уитни. Вычисляли среднее арифметическое М, объем анализируемой выборки n, уровень статистической значимости р, стандартное отклонение .. При оценке качественных признаков использовали критерий .2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 5% (0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ Для доступа при аппендэктомии у 353 пациентов с ОА преобладала многопортовая лапароскопия, при этом доля ЕЛД составила от 11,6 до 27,7% за счет разработки и внедрения видеоассистированной методики (рис. 1). Сравнительная оценка результатов лечения ОА проведена у 218 пациентов: видеоассистированная аппендэктомия через ЕЛД - 121 (основнаягруппа), многопортовая аппендэктомия с использованием трех или четырех троакаров - 97 пациентов (группа сравнения). Критерии включения при ОА: клиническая картина ОА, длительность заболевания до 48 ч. Критерии исключения: распространенный перитонит, парез кишечника, пальпируемый инфильтрат, противопоказания к наложению карбоксиперитонеума. Рис. 1. Структура доступов при аппендэктомии у пациентов с острым аппендицитом Группы больных с ОА были сопоставимы по большинству показателей (табл. 1). В раннем послеоперационном периоде у пациентов группы ЕЛД отмечены меньшая частота послеоперационных осложнений и продолжительность стационарного лечения (табл. 2). У пациентов группы сравнения преобладали интраабдоминальные осложнения, что оказало влияние на характер повторных операций (табл. 3). При оценке параметров КЖ после аппендэктомии статистически значимых различий в группах не выявлено (рис. 2, 3). Повторной госпитализации и реопераций на сроках свыше 30 сут послеоперационного периода, а также случаев формирования послеоперационной вентральной грыжи в группах не отмечено. Таблица 1 Характеристика пациентов с острым аппендицитом (M ± .) Критерий Основная группа (n = 121) Группа сравнения (n = 97) Пол (мужчины / женщины) 62/59 51/46 Возраст, лет 31,5 ± 11,7 35,8 ± 13,8* ИМТ, кг/м2 24,4 ± 4,4 25,8 ± 5,7 Длительность заболевания, ч 21,1 ± 11,2 23,6 ± 14,2 Флегмонозный, абс. (%) 102 (84,2) 83 (85,5) Гангренозный, абс. (%) 15 (12,3) 9 (9,2) Гангренозный перфоративный, абс. (%) 4 (3,3) 5 (5,1) Местный перитонит, абс. (%) 25 (20,6) 19 (19,5) Диффузный перитонит, абс. (%) 1 (0,8) 2 (2,0) Примечание. ИМТ - индекс массы тела; * - р = 0,047 - по сравнению с показателем в основной группе. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 16 Фаев А.А. Таблица 2 Непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии (M ± .) Критерий Основная группа (n = 121) Группа сравнения (n = 97) p Длительность операции, мин 43,1 ± 17,5 42,9 ± 18,5 0,961 Конверсия доступа, абс. (%) 2 (1,6) 1 (1,0) 0,695 Активизация, ч 12,2 ± 6,6 13,2 ± 7,9 0,456 Послеоперационные осложнения, абс. (%) 4 (3,3) 15 (15,4) 0,003 Послеоперационный койко-день, сут 4,5 ± 1,6 5,4 ± 2,6 0,005 Таблица 3 Характер повторных операций после лапароскопической аппендэктомии Вид повторной операции Основная группа, абс. (%) (n = 121) Группа сравнения, абс. (%) (n = 97) р Дренирование абсцесса брюшной полости 0 4 (4,1) 0,080 Ушивание несостоятельности культи червеобразного отростка 0 1 (1,0) 0,911 Кульдоцентез серомы малого таза 1 (0,8) 1 (1,0) 0,875 Дренирование раны доступа 2 (1,6) 1 (1,0) 0,695 Итого 3 (2,4) 7 (7,2) 0,181 Рис. 2. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 1 мес после аппендэктомии Рис. 3. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 3 мес после аппендэктомии Уровень КР после аппендэктомии изучен у 68 (31,1%) пациентов с ОА и был сопоставим в группах. При объективной оценке рубца по шкале POSAS получены достоверно лучшие результаты в группе ЕЛД по показателям «общая оценка» и «пигментация» (рис. 4), параметры субъективной оценки статистически значимо не различались. В структуре доступов при холецистэктомии у 580 пациентов с ОХ преобладала четырехпор товая лапароскопическая холецистэктомия, которая выполнена у 71,3-74,8% пациентов (рис. 5). Доля холецистэктомии через ЕЛД составила от 8,2 до 12,2%. Рис. 4. Объективная шкала оценки послеоперационного рубца (POSAS) после лапароскопической аппендэктомии: * - p < 0,05 Рис. 5. Структура доступов при холецистэктомии у пациентов с острым холециститом Сравнительная оценка результатов лечения ОХ проведена у 103 пациентов: холецистэктомия через ЕЛД - 62 (ОГ), четырехпортовая лапароскопическая холецистэктомия (ГС) - 41. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 17 Критерии включения: клиническая и ультразвуковая картина ОХ, оперативное лечение в срочном порядке. Критерии исключения: механическая желтуха, панкреатит, ультразвуковые признаки холедохолитиаза и (или) расширения холедоха более 5 мм, эндоскопические признаки дисфункции или гипертензии большого дуоденального сосочка, противопоказания к наложению карбоксиперитонеума. Пациенты с ОХ в группах были сопоставимы (табл. 4). Холецистэктомия из ЕЛД была статистически значимо более продолжительной, однако в данной группе пациентов отмечено уменьшение послеоперационного койко-дня (табл. 5). Повторные вмешательства в лечении ранних послеоперационных осложнений проведены у 2 (3,2%) пациентов ОГ и 3 (7,3%) пациентов ГС. Таблица 4 Характеристика пациентов с острым холециститом (M ± .) Критерий Основная группа (n = 62) Группа сравнения (n = 41) Пол (мужчины / женщины) 13/49 7/34 Возраст, лет 50,0 ± 14,6 48,8 ± 11,9 ИМТ, кг/м2 29,6 ± 4,5 31,6 ± 6,7 Длительность заболевания до операции, ч 53,3 ± 37,9 59,4 ± 51,6 Катаральный, абс. (%) 1 (1,6) 3 (7,3) Флегмонозный, абс. (%) 56 (90,3) 36 (87,8) Гангренозный, абс. (%) 5 (8,0) 2 (4,8) Паравезикальный инфильтрат, абс. (%) 20 (28,1) 6 (14,6) Таблица 5 Непосредственные результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (M ± .) Критерий Основная группа (n = 62) Группа сравнения (n = 41) p Длительность операции, мин 70,5 ± 21,5 63,8 ± 26,2 0,047 Конверсия доступа, абс. (%) 1 (1,6) 1 (2,4) 0,766 Активизация, ч 14,7 ± 6,7 14,0 ± 8,7 0,478 Послеоперационные осложнения, абс. (%) 5 (8,0) 7 (17,0) 0,279 Послеоперационный койко-день, сут 5,5 ± 2,8 7,2 ± 6,0 0,058 Показатели КЖ после холецистэктомии в группах достоверно не различались (рис. 6, 7). Послеоперационная вентральная грыжа в основной группе выявлена у 3 (4,8%), а в контрольной группе - 2 (4,8%) пациентов; все грыжи локализовались в умбиликальной области в месте постановки монопорта или введения оптического троакара. В сроки после 30 дней после операции повторная госпитализация потребовалась 1 пациентке в группе ЕЛД - при ЭРПХГ вывялен холедохолитиаз, выполнена ЭПСТ. Рис. 6. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 1 мес после холецистэктомии Рис. 7. Показатели качества жизни по шкале SF-36 через 3 мес после холецистэктомии Значения КР после холецистэктомии исследованы у 58 (56,3%) пациентов и в группах статистически значимо не различались. При оценке послеоперационного рубца по объективному разделу шкалы POSAS статистически значимых различий также не установлено. В субъективной части пациенты, перенесшие четырехпортовую холецистэктомию, воспринимали рубец как более измененный по критерию «общая оценка» (рис. 8). В период с 2012 по 2014 г. ушивание перфоративной язвы ДПК выполнено у 116 пациентов (рис. 9). После разработки методики видеоассистированного ушивания доля ЕЛД в 2014 г. достигла 65%. Ушивание с использованием ЕЛД выполнено у 45 пациентов: мужчин - 47 (94%), женщин - 2 (6%). Возраст составил от 18 до 65 лет (средний - (37,5 ± 13,2) лет), длительность перфорации - от 1,0 до 22 ч (средняя - (6,6 ± 4,6) ч). Исключали пациентов на сроках заболевания более 24 ч, с парезом кишечника, общими противопоказаниями к наложению карбоксиперитонеума. Осложнений применения ЕЛД у пациентов с перфорацией язвы ДПК не отмечено (табл. 6). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 18 Фаев А.А. Рис. 9. Структура доступов при ушивании перфоративной язвы ДПК Таблица 6 Рис. 8. Субъективная шкала оценки послеоперационного рубца (POSAS) после лапароскопической холецистэктомии: * - p < 0,05 Непосредственные результаты ушивания перфоративной язвы ДПК через ЕЛД (M ± .) Критерий Видеоассистированный способ (n = 42) Интракорпоральный способ (n = 3) Длительность операции, мин 48,6 ± 28,4 56,6 ± 5,7 Конверсия доступа, абс. (%) 1 (2,3) 0 Послеоперационные осложнения, абс. (%) 0 0 Активизация, ч 18,1 ± 7,4 23,6 ± 10,6 Послеоперационный койко-день, сут 5,9 ± 1,4 6,0 ± 1,7 Технология ЕЛД с целью видеолапароскопии реализована у 47 пациентов: женщин - 30 (63,8%), мужчин - 17 (36,1%), возраст составилот 18-77 лет (средний - (35,0 ± 16,4) лет). После диагностического этапа хирургическая коррекция заболевания потребовалась у 40 (85,1%) пациентов (резекция органа, дренирование брюшной полости, ушивание перфорации полого органа, колостомия), у 7 (14,8%) выполнялась только видеолапароскопия. Послеоперационных осложнений не выявлено. Средний послеоперационный койко-день составил 4,8 сут. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время опыт использования ЕЛД при неотложных заболеваниях в России имеют ряд клиник [4, 6], однако показания к использованию данного доступа не определены, а техника оперативного вмешательства остается вариабельной и находится в зависимости от инструментального оснащения [1]. Учитывая объективныетрудности использования ЕЛД (изменение параметров эндохирургического доступа, необходимость обучения и др.) нами разработаны комбинированные методики, объединившие идею ЕЛД с возможностями лапароскопии и минидоступа, что позволило использовать ЕЛД в условиях воспалительных изменений брюшной полости. Предложенные методики операций из ЕЛД позволяют упростить использование ЕЛД в неотложной хирургии, обеспечивают профилактику послеоперационных осложнений, а также меняют структуру доступов и малоинвазивных методик в лечении пациентов с неотложными заболеваний брюшной полости. Предварительные результаты нашего исследования указывают на целесообразность использования ЕЛД в неотложной хирургии, учитывая сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты его применения, а так же отдельные преимущества по параметрам оценки послеоперационного рубца. Высокие значения параметров «физического здоровья» при оценке КЖ у пациентов, оперированных через ЕЛД, указывают на малую травматичность разработанных вмешательств из ЕЛД. Необходимо дальнейшее изучение КЖ и косметического результата с использованием различных шкал и опросников. Актуальным остается определение показаний к операциям через ЕЛД, основанных на принципах доказательной медицины. ВЫВОДЫ 1. Разработанные методики оперативных вмешательств позволяют расширить возможности единого лапароскопического доступа в лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 19 2. Параметры качества жизни в отдаленном 3. У пациентов, оперированных через едипослеоперационном периоде у пациентов с ост-ный лапароскопический доступ, отмечаются рым аппендицитом и острым холециститом, опе-лучшие параметры послеоперационного рубца рированных через единый и многопортовый лапа-по шкале POSAS, в сравнении с традиционной роскопический доступы, значимо не различаются. лапароскопией.

Ключевые слова

единый лапароскопический доступ, малоинвазивные методы, острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва, single port access, minimally invasive techniques, acute appendicitis, acute cholecystitis, perforated ulcer

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Фаев Алексей АлексеевичГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФтел.: 8-923-623-05-64alfaev@yandex.ru
Всего: 1

Ссылки

Емельянов С. И., Матвеев Н. Л., Рутенбург Г. М. и др. Технология «единого лапароскопического доступа »: новый этап развития эндохирургии или «навязанная необходимость»? // Эндоскоп. хирургия. - 2012. - № 6. - С. 43-46.
Ермаков Н. А., Лядов В. К., Пашаева Д. Р. Однопрокольная лапароскопическая аппендэктомия при лечении острого аппендицита // Эндоскоп. хирургия. - 2013. - № 2.- С. 113.
Лядов К. В., Егиев В. Н., Ермаков Н. А., Лядов В. К., Маркин А. Ю. Однопортовая холецистэктомия. - М.: ИД «Медпрактика», 2012. - 56 с.
Сажин А.В., Мосин С.В., Коджоглян А.А., Мирзоян А.Т., Юлдошев А.Р. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия // Эндоскоп. хирургия. - 2010. - №. 2. - С. 16-18.
Старков Ю. Г., Шишин К. В., Недолужко И. Ю. и др. Исторические аспекты и современное состояние хирургии единого доступа // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2012. - № 9. - С. 90-93.
Уханов А. П., Игнатьев А. И., Ковалев С. В., Хачатрян Г.Б., Имангазиев Г.М. Использование чреспупочной лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита // Эндоскоп. хирургия - 2011. - № 4. - С. 19-23.
Cмирнова А. В. Сравнительные результаты видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ // Медицина в Кузбассе. - 2014. - Т. 1, № 1. - С. 62-66.
Фаев А. А., Баранов А. И., Смирнова А. В. Замятин В.А., Леонтьев А.С. Минимизация лапароскопического доступа в хирургии острого аппендицита и острого холецистита // Вопр. реконструкт. и пласт. хирургии. - 2014. -Т. 17. - № 1 (48). - С. 62-67.
Фаев А. А., Баранов А. И., Алипбеков С. Б. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) // Сб. материалов науч. практ. конф., посвящ. 80-летию городской клин. больницы №Новокузнецк, 2010. - Т. 2. - С. 80-81.
Чернявский С. С., Дроздов С. С., Баранов А. И. и др. Первые результаты использования системы монодоступа при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки // Медицина в Кузбассе. - 2014. - № 1. - С. 67- 71.
Замятин В. А., Фаев А. А., Леонтьев А. С. и др. Особенности использования единого лапароскопического доступа при остром холецистите // Сб. материалов IV Межрег. науч.-практ. конф. молодых ученых / под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк: ГБОУ ДПО НГИУВ, 2014. - С. 22-24.
Chouillard E., Dache A., Torcivia A. et al. Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a preliminary experience // Surg. Endosc. - 2010. - V.24. - Р. 1861-1865.
Jacob D., Raakow R. Single-port versus multi-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis: a retrospective comparative analysis // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2011. - V. 10, № 5. - P. 521-525.
 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).