ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Проведено исследование среди 408 больных с холангиолитиазом и патологией дистального отдела холедоха с целью разработки тактики и технических принципов лечения пациентов с холедохолитиазом с применением интраоперационной антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ИАЭПСТ). Лапароскопический доступ использовали у 86,0% больных, минилапаротомный - у 8,6%, лапаротомию - у 5,4%. ИАЭПСТ позволила снизить специфические осложнения ретроградной ЭПСТ и расширить возможности малоинвазивных вмешательств.

INTRAOPERATIVE ANTEGRADE ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY IN THE TREATMENT OF COMPLICATIONS CHOLELITHIASIS.pdf ВВЕДЕНИЕ В настоящее время проблема хирургического лечения желчно-каменной болезни (ЖКБ) остается актуальной, так как данным заболеванием страдают до 15% взрослого населения, из них патология желчных протоков встречается в 8-33% случаев [3-5]. Актуальность даннойпроблемы заключается еще и в том, что ЖКБ вызывает значительные страдания и может приводить к очень серьезным, нередко угрожающим жизни больного осложнениям [4]. При этом унекоторых больных камни в желчном протоке могут протекать бессимптомно, что может служить причиной резидуального холедохолитиаза [10, 11]. До настоящего времени нет единогоподхода к тактическим и лечебным приемам. На сегодняшний день существуют две основные тактики - одноэтапная и двухэтапная, каждая из УДК 616.366-003.7-06-089.85-072.1 doi 10.17223/1814147/55.3 которых имеет право на существование в силу определенных обстоятельств. При двухэтапной тактике на первом этапе выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) ссанацией желчного протока, либо путем выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии с последующей санацией желчного протока. На втором этапе производилась холецистэктомия, причем доступ (лапароскопический, минидоступ, традиционный) определяется в зависимости от объективных факторов и толерантности больного (возраст, операционноанестезиологический риск, наличие местных осложнений по данным обследования, перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости) [1, 2, 13, 14]. При одноэтапной тактике лечения выполняется холецистэктомия с декомпрессией и санацией желчных путей (при этом холедохолитиаз Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 22 Алексеев Н.А., Баранов А.И., Снигирев Ю.В. устраняют путем холедохолитотомии, удаления конкремента через пузырный проток после бужирования, выполнения папиллосфинктеротомии в различных ее модификациях, баллонной дилятации большого дуоденального сосочка) [5-8, 12]. Цель исследования - разработать тактику и технические принципы лечения больных с холедохолитиазом с применением интраоперационной антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ИАЭПСТ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование проведено среди 408 больных с холангиолитиазом и патологией дистального отдела холедоха, госпитализированных в МБЛПУ «ГКБ № 5» г. Новокузнецка (62,7% пациентов в плановом порядке и 37,3% - в экстренном) с 2008 по 2012 г. У всех больных была применена одноэтапная тактика лечения ЖКБ, при этом большая часть приходилась на женщин - 332 (81,4%), чем на мужчин - 76 (18,6%), в возрасте от 20 до 87 лет. У всех больных для верификации диагноза и сопутствующих патологий использовали стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных данных. Тщательно изучались данные анамнеза (наличие желтухи, желчных колик, сопровождаемых ознобом, панкреатита), клинические проявления, изменения в клиническом анализе крови, мочи, биохимических показателях крови, ультразвукового исследования (диаметр холедоха и характер егосодержимого, наличие камней в желчном пузыре), ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка (БДС). Всем пациентам выполняли электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, определение антител на ВИЧ, реакцию Вассермана, коагулограмму, консультацию терапевта и (при необходимости) реаниматолога и других специалистов. Одноэтапная тактика лечения применялась среди больных, у которых анамнестически подразумевалась патология холедоха (приступыжелчной колики сопровождались желтухой, ознобом, панкреатитом), клинически и по даннымобследования гипербилирубинемия не превышала 100 мкмоль/л, отсутствовали признаки холангита, по данным УЗИ диаметр холедоха не превышал 12 мм. Больший диаметр холедоха подразумевает наличие крупных конкрементов, что, в свою очередь, требовало дополнительных трудоемких транспапиллярных вмешательств в виде литотрипсии, выполнение которых интраоперационно неудобно из-за положения пациента на спине и отсутствия динамического рентгенконтроля, и операция заканчивалась установкой транспапиллярного дренажа или дренажа холедоха с целью проведения в последующем транспапиллярных вмешательств. Одноэтапная тактика лечения применялась также у пациентов, у которых отсутствовал доступ к БДС (дивертикулы, невозможность технически катетеризировать БДС из-за рубцовой деформации, вколоченного камня, аденомы БДС), либо имели место паравезикулярный абсцесс или инфильтрат. Базовым скрининговым методом дооперационной диагностики ЖКБ и ее осложнений было УЗИ печени и желчных путей [9]. При этом чувствительность метода у плановых больных составила 84,5%, а у экстренных - 97,8%. По степени операционно-анестезиологического риска пациенты были разделены по категориям согласно шкале ASA: ASA I - 68 (16,7%) пациентов, ASA II - 213 (52,2%), ASA III - 118(28,9%), ASA IV - 9 (2,2%). За указанный период времени операции из лапароскопического доступа выполнены 351 больному (86%), из минилапаротомного доступа 35 (8,6%) больным, традиционная лапаротомия - 22 (5,4%). Во время вмешательства во всехслучаях проводилась операционная холангиография (ОХГ). Все операции сопровождалисьвыполнением ИАЭПСТ. Суть метода АЭПСТ заключается в следующем: при выявлении холедохолитиаза или стеноза БДС положение пациента не меняется, вводится папиллотом через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Далее производится фибродуоденоскопия для визуализации БДС и контроля положения папиллолотома. Режущая струна папиллотома устанавливается в рабочем положении и выполняется папиллосфинктеротомия. Мелкие конкременты и слепки солей вымывались из холедоха через катетер или папиллотом. Конкременты от 4 до 6 мм низводились в ДПК баллонными катетерами. Конкременты более 6 мм удаляли корзинкой. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ На выбор доступа при одноэтапной тактике лечения (лапароскопический, минидоступ, традиционная лапаротомия) влияли такие критерии, как клиническая картина, диаметр холедоха по данным УЗИ, диаметр камней гепатикохоледоха и их количество (возможность устранения холедохолитиаза), данные клинико-биохимических показателей, предыдущие хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, отсутствие или наличие доступа к БДС по данным ФГДС и анамнеза, возможность выполнения ПСТ, наличие холангита, наличие инфильтрата по данным обследования, тяжесть сопутствующей патологии в плане возможности наложения пневмоперитонеума. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 23 Показаниями к ИАЭПСТ являлись: 1) отсутствие блока желчного протока; 2) интраоперационно диагностированная патология желчного протока, в том числе не выявленная на дооперационном этапе; 3) возможность доступа к БДС. Абсолютными противопоказания к ИАЭПСТ были: 1) отсутствие доступа к БДС; 2) продолженный стеноз дистальной части холедоха; 3) полный блок желчного протока. Из общего количества больных (256 человек), поступивших в плановом порядке, 225(87,9%) было выполнено лечение из лапароскопического доступа. Среди 152 больных, поступивших в экстренном порядке, лапоскопический метод лечения применяли у 126 (82,9%). Показаниями для лапароскопического доступа служили: - диаметр холедоха по данным УЗИ менее 12 мм; - отсутствие блока БДС; - наличие доступа к БДС ДПК; - отсутствие воспалительного инфильтрата по данным УЗИ; - степень операционного риска по ASA I-III. У плановых больных лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), ОХГ, ИАЭПСТ с удалением конкрементов выполнили 196 (76,6%). В случаях множественного холедохолитиаза, признаков холангита, множественных билиарных сладжей оперативное лечение заканчивалось дренажом холедоха у 18 (7%) плановых больных. В послеоперационном периоде всем пациентам, у которых оперативное лечение заканчивалось наружным дренированием желчного протока, выполнялась холангиография, в ходе которой у двух выявлен резидуальный холедохолитаз. Наличие доступа значительно облегчало ретроградное вмешательство, так как всем больным выполнялась АЭПСТ, при этом сокращались время операции и возможные осложнения. Лапароскопическая холецистэктомия, ОХГ, АЭПСТ дополнялись билиарной литотрипсией в 4,3% случаев. Применена была и конверсия - переход на минилапаротомный доступ в связи с выявлением во время операции осложненной ЖКБ - синдрома Мириззи, инфильтрата в проекции печеночно-двенадцатиперстной связки - у 2 больных. Следует отметить, что во время выполнения ОХГ у 20 (7,8%) больных холедохолитиазом выявлен на холедохе не более 8 мм. У экстренных пациентов ЛХЭ в сочетании с АЭПСТ и удалением конкрементов выполнялась 92 (60,2%) больным. ЛХЭ, ЭПСТ в 9,2% случаев дополнялась билиарной литотрипсией. ЛХЭ, АЭПСТ и наружное дренирование желч ных путей произведено 20 больным (13,2%), изкоторых 8 выполнено дренирование холедоха по Пиковскому, а 12 пациентам - назобилиарное дренирование. Показанием для дренирования желчных путей являлись признаки холангита, множественный холедохолитиаз, отсутствие уверенности в адекватной санации гепатикохоледоха, механическая желтуха. В послеоперационном периоде одному больному потребовалось выполнение ретроградного транспапиллярного вмешательства. Конверсия - переход на минилапаротомный доступ в связи с выявлением во время операции осложненной ЖКБ (синдрома Мириззи, инфильтрата в проекции печеночнодвенадцатиперстной связки) - была выполнена 2 (1,3%) больным. Минилапаротомный доступ лечения был применен 21 больному (8,2%), поступившему вплановом порядке и 14 больным (9,2%) - в экстренном порядке. Показанием для минилапаротомии являлись: - диаметр холедоха по данным УЗИ более 12 мм, наличие крупных конкрементов, множественного холедохолитиаза; - отсутствие доступа к БСД ПК по данным ФГДС (дивертикул, выраженная рубцовая деформация ДПК) и анамнестически (резекция желудка по Бильрот II); - отсутствие условий к лапароскопическим вмешательствам (операции на верхнем этажебрюшной полости, - наличие инфильтрата по данным УЗИ; - степень операционного риска III-IV по ASA. Холецистэктомия с АЭПСТ с удалением конкрементов была выполнена 3 больным (8,6%). В связи с наличием множественного холедохолитиаза, билиарных сладжей, замазкообразных масс, визуальных признаках холангита - 4 (11,4%) больным оперативное лечение заканчивалось установкой дренажа холедоха по Холстеду, а 3 (8,6%) - назобилиарного дренажа. Минилапоротомия с АЭПСТ дополнялась билиарной литотрипсией у 6 (17,1%) больных. В дальнейшем проводилась контрольная интраоперационная холангиография. У 4 (11,4%) больных имели место крупные конкременты, диаметр холедоха более 20 мм, а у половины из них отсутствовал доступ к БДС. Поэтому выполнялась холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохоскопия, с наложением холедоходуоденоанастомоза. Во время минилапаротомного вмешательства у 3 больных (8,6%) выполнялось разобщение холецистодуоденального свища, удаление конкрементов гепатикохоледоха, холедохоскопия, пластика протока и АЭПСТ или был наложен билиодигистивный анастомоз. Показаниями к традиционной лапаротомии служили отсутствие условий для лапароскопиче Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 24 Алексеев Н.А., Баранов А.И., Снигирев Ю.В. ских вмешательств и минидоступа, синдром Мириззи, степень операционного риска III-IV, признаки паравезикулярного инфильтрата, неудачи миниинвазивных вмешательств. Из традиционного лапаротомного доступа выполнено 10 (3,9%) плановым больным и 12 (7,7%) - экстренным больным. Среди плановых больных 4 выполнена холецистэктомия с АЭПСТ. При этом у 3 больных холецистэктомия и АЭПСТ завершилась наружным дренированием желчных путей: у 1 больного - дренированием холедоха по Холстеду, у 2 - назобилиарным дренированием. Это связано с множественным холедохолитиазом и отсутствием четкой уверенности в адекватной санации гепатикохоледоха. Поэтому 3 больным этой группы выполнялась холедохолитотомия, холедохоскопия и наложение билиодигистивного анастомоза в связи со значительным расширением общего желчного протока и наличием множественного холедохолитиаза. В экстренной ситуации холецистэктомия с АЭПСТ, удалением конкрементов выполнена 7 больным, в том числе у 4 завершилось наружным дренированием желчного протока (1 - дренирование желчного протока по Пиковскому и 3 - назобилианое дренирование). Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохоскопия и наложение холедоходуоденоанастомоза были применены 2 больным. По поводу синдрома Мириззи, инфильтрата в проекции правого подреберья, печеночно-двенадцатиперстной связки оперировано 3 больных. Выполнена холецистэктомия, разобщение свища, АЭПСТ, пластика желчного протока. Сравнивая показания к минилапаротомному и традиционному доступам, отмечается их аналогичность, так как они оба позволяют выполнять полный объем хирургического лечения холецистохоледохоледохолитиаза при отсутствии отрицательного воздействия пневмоперитонеума. В то же время травматичность минилапаротомного доступа сопоставима с лапароскопическим, но при этом в случае необходимости холедохолитотомии, наложения билиодигистивного анастомоза имеет более выгодные условия. Минилапаротомный доступ расширяет возможности одномоментной малоинвазивной хирургической коррекции холецистохоледохолитиаза. Средние сроки пребывания в стационаре после лапароскопического вмешательства составили (6,5 ± 1,6) сут, после минилапаротомного (6,8 ± 1,9) сут, после традиционного лапаро томного доступа (12,1 ± 1,9) сут. Применяемаяхирургическая одноэтапная тактика позволила адекватно устранить патологию желчных путей путем расширения возможностей малоинвазивных вмешательств, что, в свою очередь, сократило сроки пребывания пациентов в стационаре. Осложнения, возникающие у пациентов, которым была применена одноэтапная тактика лечения осложненной ЖКБ с выполнением АЭПСТ, можно разделить на две категории: специфические, т.е. связанные с вмешательством на БДС, и связанные с доступом. Специфические осложнения отмечены у 2 (0,5%) пациентов: в одном случае имело место кровотечение из БДС после АЭПСТ, что потребовало выполнения лапаротомии, гемостаза; во втором случае развился острый панкреатит, который купировался консервативно. Количество осложнений, связанных с доступом, составило 17 (4,2%). После лапароскопических вмешательств осложнения были единичными - 3 (0,7%), после минилапаротомныхвмешательств - также 3 (0,7%), после традиционных вмешательств - 11 (2,6%). Больше всего осложнений отмечено при традиционной лапаротомии, что связано с более обширной операционной травмой и тяжестью состояния пациентов. Применяемая одномоментная тактика лечения холецистохоледохолитиаза с выполнением АЭПСТ позволила снизить число осложнений, в том числе дооперационных осложнений ретроградных вмешательств, сократить сроки госпитализации, расширить возможности малоинвазивных вмешательств. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИАЭПСТ позволяет уменьшить количество специфических осложнений ретроградной ЭПСТ, что особенно важно в ситуациях, когда по данным обследования холедох минимально расширен. Техническая возможность применения данного метода ограничена только наличием блока холедоха и невозможностью доступа к БДС. Относительным противопоказанием является дилятация холедоха более 12 мм, так как это подразумевает наличие крупных конкрементов. В экстренной ситуации, когда деструктивные формы острого холецистита сочетаются с патологией желчного протока, применение ИАЭПСТ, позволяет выполнять коррекцию патологии без вскрытия ДПК и желчного протока одномоментно либо обеспечив доступ к последующим эндоскопическим вмешательствам.

Ключевые слова

холецистохоледохолитиаз, интраоперационная антеградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитотомия, малоинвазивные вмешательства, cholecystitis choledocholithiasis, intraoperative antegrade endoscopic papillosphincterotomy, choledocholitotomy, minimally invasive intervention

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Алексеев Николай АнатольевичМБЛПУ «Городская клиническая больница № 5»тел.: 8-903-909-6651n.a.alekseev@mail.ru
Баранов Андрей ИгоровичГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ
Снигирев Юрий ВладимировичМБЛПУ «Городская клиническая больница № 5»; ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ
Всего: 3

Ссылки

Абдуллаев Э. Г., Гусев А. В., Боровков И. Н. и др. Сравнительный анализ безопасности анте- и ретроградных рентгенэндоскопических вмешательств при механической желтухе // Эндоскоп. хирургия. - 2009. - № 4. - С. 14-17. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии
Ардасенов Т. Б., Будзинский С. А., Паньков А. Г. и др. Особенности хирургического лечения сложных форм холедохолитиаза // Ан. хирург. гепатологии. - 2013. - Т. 18,, № 1. - С. 23-28.
Галлингер Ю. И, Хрусталёва М. В. Эндоскопическая механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза: метод. рук. для врачей эндоскопистов, хирургов, гастроэнтнрологов. - М., 2006. - 47 с.
Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Котовский А. Е. и др. Патогенез и лечение острого гнойного холангита // Ан. хирург. гепатологии. - 2009. - Т. 14. № 4. - С. 13-21.
Деговцев Е. Н. Оноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2010. - 43 с.
Канищев Ю. В., Назаренко Н. П., Волков Д. В., Колесник И. М. Антеградная папиллосфинктеротомия в лечении осложненных форм желчно-каменной болезни // Ан. хирург. гепатологии. - 2008. - Т. 13, №3. - С. 55.
Котовский А. Е., Глебов К. Г., Уржумцева Г. А. и др. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Ан. хирург. гепатологии. - 2010. - Т. 15, №1. - С. 9-18.
Кулезнева Ю. В., Бруслик С. В., Мусаев Г. Х. и др. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы // Ан. хирург. гепатологии. - 2011. -Т. 16. №3. - С. 35-43.
Майстренко Н. А., Стукалов В. В., Прядко А. С. и др. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза // Ан. хирург. гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 26-34.
Охотников О.И., Яковлева М. В., Григорьев С. Н. и др. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении осложненной желчно-каменной болезни // Ан. хирург. гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 29-37.
Переходов С. Н., Долгов О. А., Ванюшин П. Н. и др. Эндохирургическое лечение желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом и стриктурой дистального отдела холедоха // Саратовский мед. журнал. - 2008. - № 4 (22). - С. 101-104.
Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Никонов А. А. и др. Профилактика и лечение рецидивного холедохолитиаза // Ан. хирург. гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 1. С. 16-22.
Шевченко Ю. Л. Ветшев П. С., Стойко Ю. М. и др. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Ан. хирург. гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 96-105.
Шулутко А. М., Агаджанов В. Г., Натрошвили А. Г., Натрошвили И. Г. Минимально инвазивные операции при холецистохоледохолитиазе // Ан. хирург. гепатологии. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 38-41.
 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ АНТЕГРАДНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).