АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Представлены данные ретроспективного анализа историй болезни пациентов, которым выполнены ампутации нижней конечности в период с 1998 по 2013 г. в клинике. На основании персонифицированного учета больных составлена база данных, в которую были включены такие параметры, как вид нозологии, пол, возраст пациентов, показатели лодыжечно-артериального давления, пульсации на магистральных артериях нижних конечностей, данные о проведенной ранее артериальной реконструкции. Таким образом, была сформирована группа, включающая больных, которым выполнено 590 ампутаций голени. Подвергнуты анализу факторы, которые могут повлиять на заживление культи голени первичным натяжением.

BELOW KNEE AMPUTATION IN PATIENTS WITH PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE AND DIABETIC FOOT.pdf ВВЕДЕНИЕ Несмотря на успехи в лечении заболеваний периферических артерий нижних конечностей и сахарного диабета (СД), критическая ишемия и синдром диабетической стопы являются основными причинами утраты конечности [2, 6]. Ежегодно число ампутаций конечности в экономически развитых странах мира составляет от 13,7 до 32,3 на 100 тыс. населения [2]. Число ампутаций на уровне бедра превалируют над числом ампутаций на уровне голени [5]. В Российской Федерации только 16-17% всех ампутаций конечности выполняется на уровне после ампутации голени выше, чем после ампутации бедра [2, 6]. Цель исследования - изучить влияние разных факторов на сохранение коленного сустава при ампутациях голени. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Изучены данные о 590 ампутациях голени, выполненных на 590 конечностях больных в отделении сосудистой хирургии (ОСХ) ФГБУННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России (г. Новокузнецк) в период с 1998 по 2013 г. Критериями включения в исследование слу голени [3, 8]. Тем не менее, преимущество жили: вид нозологии (облитерирующий атеротранстибиальных ампутаций над трансфемо-склероз (ОА), облитерирующий тромбангиит ральными очевидны [5, 11]. Показатели выжи-(ОТ), СД с нарушением периферического крововаемости больных и результаты реабилитации обращения - как причина усечения конечности); Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 28 Батискин С.А., Золоев Г.К. ампутация на уровне бедра или голени. Критерии исключения: сведения о других причинах ампутации конечности. Каких-либо иных ограничений для включения в выборку намеренно не вводили. Анализ случаев реампутаций на уровне бедра после первоначального транстибиального усечения конечности включал изучение влияния на результаты ампутации следующих факторов: возраст (младше 60 лет; старше 60 лет), пол, видампутации конечности (первичная, вторичная), тяжесть ишемии конечности (III или IV степениишемии), показатели гемодинамики. В период с 1998 по 2005 г. проведено сравнительное изучение результатов транстибиальной ампутации при использовании двух способов пластики. Первый способ (негерметичноезакрытие раны) - наложение редких швов нафасцию и кожу (3-5 швов), в этом случае полость раны полностью вентилируема. Зона опила большеберцовой кости легко доступна для возможной санации. Второй способ (герметичное закрытие раны) - традиционная кожнофасциальная пластика (кожные швы накладываются с расстоянием между ними примерно 1 см), закрытие раны в этом случае достаточно герметично. При обоих способах пластики рана дренировалась Т-образным дренажом. Для проведения этой части исследования были изучены результаты операций, выполненных двумя хирургами в период с 1998 по 2005 г. Оба хирурга имели высшую квалификационную категорию, работали в отделении в течение всего периода исследования, выполнили 74% (194 из 262) всех транстибиальных ампутаций. В период с 2009 по 2013 г. проведено сравнительное исследование результатов негерметичной кожно-фасциальной пластики (36 случаев) и пластики методом непрерывных внутрикожных первично-отсроченных швов (53случая). Данный метод заключается в следующем. Выполнив ампутацию конечности, накладывают на рану первично-отсроченные непрерывные внутрикожные швы. Наложение швов проводят фрагментами на три равных по длине участка раны в три приема. Швы не затягивают и кожные покровы не смыкают в течение 24-48 ч. Полость раны дренируется. В последующем, при спокойном течении раневого процесса, швы затягивают, кожные покровы плотно смыкают. При возникновении осложнений в полости раны послеоперационные швы можно развести на одном из участков, находящихся в непосредственной близости от очага, осуществить доступ к нему для санации и аэрации раны [1]. В этот период выполнено 89 таких операций двумя хирургами первой и высшей квалификационной категорий, проработавшими в отделении в течение всего периода исследования. Проводилось изучение параметров ультразвуковой доплерографии с регистрацией лодыжечноартериального давления (ЛАД). При распределении больных на группы по тяжести ишемии пользовались пороговыми показателями гемодинамики в соответствии с рекомендациями TASC II [11] и Российскими национальными рекомендациями по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [7]. Пороговым считали снижение ЛАД до 50 мм рт. ст. и ниже. У части больных (101 случай) изучены параметры транскутанного напряжения кислорода (ТсРО2) в точках исследования верхней трети голени по передней и задней поверхности. Выполнение описательной статистики проводилось с вычислением среднего арифметического значения М в качестве характеристики центральной тенденции выборки; для оценки меры рассеивания вычисляли среднее квадратичное отклонение . и стандартную ошибку среднего m. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05 (вероятность возникновения ошибки при отклонении от нулевой гипотезы). Для проверки статистических гипотез оразличиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий .2 Пирсона. Логистический регрессионный анализ использовали для прогнозирования реампутации на уровне бедра после ампутации голени, которая в данном исследовании являлась зависимой переменной. Для определения независимых предикторов реампутаций на уровне бедра после ампутации голени проводили процедуру пошагового включения предикторов; ранжированные по значению .2 предикторы включали в модель, если увеличивалась доля верхнего предсказания реампутации на уровне бедра после ампутации голени. Вычисления проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. РЕЗУЛЬТАТЫ Как видно из данных, представленных в табл. 1, показатели числа реампутаций на уровне бедра в трехмесячный период после ампутации голени были статистически значимо выше: при исходных (до ампутации голени) показателях ЛАД менее 50 мм рт. ст., исходной тяжести ишемии III степени, при вторичной ампутации конечности. В группах больных, условно распределенных по другим изучаемым признакам, статистически значимых отличий показателей не выявлено. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 29 Таблица 1 Число ампутаций голени, реампутаций на уровне бедра в период с 1998 по 2013 г. Группа Показатель Число ампутаций Число реампутаций n % p Возраст Старше 60 лет 382 64 16,8 - Младше 60 лет 208 34 16,3 >0,05 Пол Мужчины 406 71 17,5 - Женщины 184 27 14,7 >0,05 Нозология Атеросклероз 279 58 20,8 - Сахарный диабет 266 43 16,2 >0,05 Облитерирующий тромбангиит 45 7 15,6 >0,05 Степень ишемии Ишемия III степени 77 21 27,3 - Ишемия IV степени 513 77 15,0 50 мм рт. ст. 214 22 10,3 0,05). Обсуждение Сохранение коленного сустава имеет важное значение в тех случаях, когда ампутация конечности при критической ишемии или синдроме диабетической стопы становится неизбежной. Ампутация бедра не только ухудшает возможности протезирования конечности и последующей реабилитации [5, 6], но и непосредственно угрожает жизни пациента - 50%-й порог выживаемости после ампутации бедра достигается уже через 18 мес, в то время как после транстибиального усечения конечности - лишь через 48 мес [5]. Тем не менее, значительная часть ампутаций конечности выполняется на уровне бедра [4]. На сегодняшний день не существует надежных методов прогнозирования заживления раны после ампутации голени [11]. Измерение ТсРО2 также не является исключением, что подтверждается и данными, приведенными в настоящей статье. У большинства больных с показателями ТсРО2 < 30 мм рт. ст. (в 73,9% случаев) удалось сохранить коленный сустав. Широко распространенная практика интраоперационной клинической (визуальной и пальпаторной) оценки хирургом жизнеспособности тканей также не выдерживает критики. По данным J. Dormandy и соавт., основанным на 713 случаях транстибиальных ампутаций, проведенных в 51 клинике шести стран, частота ошибочных мнений интраоперационной оценки тканей достигала 52% [10]. В проведенном нами исследовании гендерновозрастного, нозологического признаков, вида ампутации, тяжести ишемии, выраженности гемодинамических признаков, лишь исходный показатель ЛАД менее 50 мм рт. ст. согласно данным логистического анализа формально может быть отнесен к факторам риска. Тем не менее очевидно, что и он едва ли может иметь существенное клиническое значение при определении показаний к ампутации голени; в 78,2% случаев даже при показателях ЛАД менее 50 мм рт. ст. было достигнуто заживление послеоперационной раны. В клинике ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России обоснованы принципы формиро вания показаний к ампутации и разработан соответствующий алгоритм [5], который в 2010 г. был включен в Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [7]. Схема алгоритма регламентирует приоритетность транстибиального усечения конечности согласно формуле: «всегда - ампутация голени, и лишь когда это невозможно, - ампутация бедра». При этом, рассматривая противопоказания к трастибиальной ампутации, доказательству подлежит не риск возможных осложнений и реампутации (он, в большей илименьшей степени, существует всегда), а вопрос о бесперспективности или невозможности (технически) ее проведения. А именно: 1) невозможность выполнения транстибиальной ампутации ввиду распространенности некрозов; 2) распространенное поражение артерий притока и (или) глубокой бедренной артерии, а также бесперспективность реабилитационных мероприятий на фоне тяжелого общего состояния больного. Все случаи противопоказаний к ампутации на уровне голени являются показаниями к трансфеморальному усечению конечности [5]. При такой постановке вопроса в значительной мере теряют актуальность вопросы прогнозирования заживления послеоперационной раны и, напротив, приобретает важнейшее значение необходимость исследования и внедрения методов, улучшающих результаты транстибиальной ампутации. В первую очередь это относится к совершенствованию методических аспектов операции применительно к больным с критической ишемией конечности и с синдромом диабетической стопы. Не случайно именно этим вопросам уделяется особое внимание в современных обзорных работах, монографиях и руководствах [5, 9, 12]. Заключение Результаты проведенных исследований показали, что выбор способа закрытия опилов большеберцовых костей способен оказать значительное влияние на результаты транстибиальной ампутации; число реампутаций на уровне бедра оказалось статистически значимо выше при герметичном закрытии раны, чем при кожно-фасциальной пластике редкими швами. Показано также, что хорошей альтернативой негерметичному закрытию раны может служить пластика раны первичноотсроченными внутрикожными швами. Применение в практике ОСХ клиники ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России приведенных выше принципов тактики формирования показаний к транстибиальной ампутации и методических приемов при ее выполнении позволило в подавляющем большинстве случаев сохранить коленный сустав при неизбежности утраты конечности [5].

Ключевые слова

сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, ампутация конечности, diabetes mellitus, obliterative atherosclerosis, obliterative thrombangiitis, factors, limb amputation

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Батискин Сергей АнатольевичФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России; ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава Россиител.: 8 (3843) 37-78-15root@reabil-nk.ru; reabil-nk@yandex.ru
Золоев Г.К.ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России; ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России
Всего: 2

Ссылки

Батискин С. А., Золоев Г. К. Методические аспекты выполнения ампутации на уровне голени у больных с ишемией нижних конечностей // Медицина в Кузбассе. - 2014. - Т. 1, № 1. - С. 8-12.
Васильченко Е. М., Золоев Г. К. Показатели выживаемости пациентов с заболеваниями периферических артерий недиабетического генеза после ампутации нижней конечности. Популяционное исследование // Анналы хирургии. - 2012. - № 3. -С. 48-54.
Васильченко Е. М., Золоев Г. К., Чеченин Г. И. Эпидемиология ампутации конечности в Новокузнецке // Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. - № 3. С. 47-50.
Васильченко Е. М., Золоев Г. К., Жатько О. В. Регистр ампутаций конечности. Оценка эффективности и качества оказания лечебной и реабилитационной помощи пациентам с критической ишемией конечности // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2011. - № 4. - С. 32-34.
Золоев Г. К. Облитерирующие заболевания артерий. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Литтерра, 2015. - 480 с.
Королев С. Г., Батискин С. А., Золоев Д. Г., Васильченко Е. М. Анализ контингента инвалидов и результаты первичного протезирования нижних конечностей // Политравма. - 2011. - № 1. - С. 60-64.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Ч. 1. Периферические артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, № 4. - С. 23-24 (Приложение 1).
Рожков А. В., Татеосов Г. И., Новоселова А. И. и др. Результаты ампутаций и протезирования при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей // Протезирование и протезостроение: сб. тр. ЦНИИПП. - М., 1986. - Вып. 76. - С. 6-11.
Baumgartner H. Zur Pathogenese der Atherosklerose // Schweiz. Med. Wschr. - 1977. - Bd. 107, № 21. - S. 717-722.
Dormandy J., Belcher G., Broos P. et al. A prospective study of 713 below-knee amputations for ischemia and the effect of a prostacyclin analogue on healing // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81, № 1. - P. 33-37.
Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2007. - V. 33, № 1 (S5-S7). - Р. 427-431.
Persson B. Lower limb amputation. Part 1: Amputation methods - a 10 year literature review // Prosthetics and Orthotics International. - 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 7-13.
 АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).