МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

При проведении плановых операций по поводу хронического калькулезного холецистита и последующего макроскопического исследования операционного материала мы встречали изменения, которые отличались от давно известных форм хронического или острого воспаления желчного пузыря. При морфологическом исследовании выявлена картина, присущая хроническому гнойному воспалению. При этом такие случаи холецистита были клинически «немые». В ходе дискуссии с патоморфологами пришли к выводу, что речь можно вести о хронической эмпиеме желчного пузыря, но в имеющейся на данный момент классификации холециститов данного понятия нет. Или эта тема надумана, и речь идет о банальном хроническом холецистите?

MORPHOLOGICAL FEATURES OF THE COURSE OF CHRONIC CHOLECYSTITIS IN CHOLELITHIASIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) являетсяодним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослого населения, занимая 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [3]. В странах Северной Америки и Европы группа больных ЖКБ составляет 15-25% населения этих стран. В азиатских и африканских государставх ЖКБ встречается существенно реже - в 3-6% случаев [1, 3, 7]. В России, по данным многочисленных эпидемиологических исследований и оценкам экспертов, ЖКБ страдают от 5 до 25% населения. Значительная распространенность ЖКБ и рост заболеваемости связаны с наличием многочисленных факторов риска, особенно актуальных для стран с развитой экономикой. Исследования свидетельст УДК 616.366-003.7-06:616.366-002.2-008.6-036 doi 10.17223/1814147/55/7 вуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается, как минимум, вдвое. Также необходимо отметить, что количество пациентов с осложненным течением заболевания (по данным разных авторов, 5-20%) неуклонно растет, что ведет к увеличению затрат на лечение данной категории больных. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту уве личивается и число операций, как плановых, так и экстренных, по поводу холелитиаза. Внедрение в широкую практику менее инвазивной лапаро скопической методики холецистэктомии расши рило показания к этой операции. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холе цистэктомия стоит на 2-м месте в мире после аппендэктомии. По данным Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 44 Быстров С.В., Горх П.И., Чирьев А.И. и др. 1,5 млн холецистэктомий: в США 400-500 тыс., в России - 250-300 тыс., в Канаде - до 80 тыс. операций [4, 6]. Наличие конкрементов в просвете желчного пузыря приводит к морфологическим изменениям его стенки - развитию атрофии и склероза всех ее слоев, т.е. возникновению хронического воспаления, что и определяет клиническую картину заболевания. Как правило, такие больные оперируются в плановом порядке с удовлетворительным исходом. Однако в ряде случаев, преимущественно у пациентов старше 60 лет, при проведении подобных операций и макро- и микроскопическом изучении операционного материала определялась картина, не характерная для уже известных форм хронического воспаления стенки желчного пузыря. При этом каких-либо специфических изменений в анализах крови, а также при ультразвуковом исследовании (УЗИ) гепатобилиарной системы в дооперационном периоде нами диагностировано не было. Заболевание у пациентов протекало в основном без клинических проявлений. Все пациенты были направлены на плановое оперативное лечение в связи с обнаружением у них при УЗИ брюшной полости холецистолитиаза при бессимптомном течении ЖКБ, а также при сочетании ЖКБ и хронического описторхоза для проведения холецистэктомии перед дегельминтизацией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В период с 2001 по 2015 г. на базе ОГАУЗ ТОКБ (г. Томск) и кафедры факультетской хирургии СибГМУ были выполнены 621 холецистэктомия в плановом порядке. В 44 случаях (7,9%) (у 35 женщин и 9 мужчин) при визуальном исследовании операционного материала были отмечены изменения, не укладывающиеся в картину ни одной из известных форм хронического воспаления желчного пузыря. Средний возраст больных составил 65,9 лет (от 32 до87 лет). Световая микроскопия гистологических препаратов желчных пузырей проводилась на микроскопе Zeiss Axio Lab. A1 с увеличением в 10, 20, 40 и 63 раза. Окраска препаратов осуществлялась гемотоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. РЕЗУЛЬТАТЫ Желчные пузыри, привлекшие наше внимание, отличались некоторыми макроскопическими особенностями, а именно: увеличением размеров пузыря, наличием в просвете гнойного или фибринозно-гнойного экссудата, облитерацией просвета пузырного протока, резким диф фузным утолщением стенки от 1 до 3 см, а также ее уплотнением и неоднородностью цвета, слизистая имела множество мелких полиповидных выростов буро-красного или серо-красного цвета. Также на слизистой отмечались эрозии неправильной формы с серо-желтыми пленчатыми наложениями фибрина. Определялась неровность, шероховатость серозной оболочки, разрастание белесовато-серой ткани. В области шейки желчного пузыря отмечалось резкое утолщение стенки и ее склерозирование. Вышеописанные изменения макроскопически были похожи на эндофитную форму рака желчного пузыря. Подобное несоответствие клинических и параклинических данных с результатами, полученными интраоперационно, послужили поводом для более углубленного исследования данной проблемы. В дальнейшем нами выполнялось прицельное морфологическое исследование операционного материала. При этом микроскопически были обнаружены следующие изменения: слизистая пузыря на отдельных участках отсутствовала, была некротизирована и замещена молодой и зрелой грануляционной тканью, обильно инфильтрированной лейкоцитами, лимфоцитами и гистиоцитами с образованием грануляционных полипов, лимфоидных фолликулов; на сохраненных участках отмечалась атрофия желез, инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами. На поверхности слизистой встречались сетчатые эозинофильные наложения фибрина с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов и гнойных телец. Мышечная и серозная оболочки были резко утолщены за счет склероза, пролиферации фибробластов, определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация мышечного и серозного слоя с образованием лимфоидных фолликулов. Отмечалась атрофия гладких мышц или их полное исчезновение. Определялось резкое утолщение стенок артериол с их склерозом и сужением просвета. Данных за онкопатологию при гистологическом исследовании не обнаружено. Кроме того, было выполнено исследование нативных препаратов содержимого желчного пузыря при помощи обычного и поляризационного светового микроскопа при 400-кратном увеличении. При микроскопии обнаруживались хлопья слизи, большое количество лейкоцитов и гнойных телец, клетки цилиндрического эпителия, кристаллы холестерина, комочки желчных кислот и билирубината кальция, микролиты, нередко выявлялись цисты или вегетативных форм лямблии и яйца описторхов (в 37 случаях). № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 45 При бактериологическом исследовании пу-стите возникает при обтурации пузырного прозырного содержимого были выявлены ассоциа-тока со скоплением в просвете пузыря гнойного ции микробов различных видов, причем с высо-или фибринозно-гнойного экссудата - эмпиемы. кой степенью обсемененности - 107-108 КОЕ/г. Как известно, поздняя диагностика приводит к Большую часть выделенных штаммов состав-нарушению функции и органическим изменениляют P. aeruginosa, E. coli и C. freundii, также вы-ям в желчных протоках, большом дуоденальном севались грамположительные кокки родов сосочке, поджелудочной железе, печени, внутри- Staphylococcys и Enterococcus. В ряде случаев и внепеченочных желчных протоках. Раннее об( у 12 пациентов) рост микроорганизмов от-наружение осложненного течения хронического сутствовал. холецистита позволяет своевременно поставить диагноз и назначить хирургическое лечение. ПоЗАКЛЮЧЕНИЕ этому считаем правильным продолжить разработку новых методов верификации изменений Таким образом, описанная макро- и микро-желчного пузыря и введения в классификацию скопическая картина желчного пузыря и его холециститов нового осложнения - хроничестенки при хроническом калькулезном холеци-ской эмпиемы желчного пузыря.

Ключевые слова

желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, хроническая эмпиема желчного пузыря, cholelithiasis, chronic cholecystitis, chronic empyema of the gall bladder

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Чирьев Анатолий ИннокентьевичГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Ивченко Олег АлексеевичГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Ивченко Андрей ОлеговичГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Горх Павел ИгоревичОГБУЗ «Патологоанатомическое бюро»
Гаврилин Евгений ВладимировичГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Быстров Сергей ВикторовичГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»; ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»bystrov@vtomske.ru
Алипов Вячеслав ВалерьевичГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России»; ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»
Всего: 7

Ссылки

Губергриц Н.Б. Желчнокаменная болезнь: от классики к современности // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2010. - № 1. - С. 83-95.
Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. - М.: Атмосфера, 2006. - 416 с.
Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - М.: Анахарсис, 2004. - 200 с.
Ильченко А.А. К вопросу классификации желчнокаменной болезни // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 8-12.
Ильченко А.А. Классификация желчнокаменной болезни // Тер. арх. - 2004. - № 2. - С. 75-79.
Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. - М.: ВЕДИ, 2003. - 128 с.
Скворцова Т.Э., Ситкин С.И., Радченко В.Г., Селиверстов П.В., Ткаченко Е.И. Желчнокаменная болезнь. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. - М.: Форте принт, 2013. - 32 с.
Тюрюмин Я. Л., Шантуров В. А., Тюрюмина Е. Э. Патогенез и лечение холестеринового холецистолитиаза (обзор) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 2 (84), ч. 2. - С. 174-179.
McKay A., Abulfaraj M., Lipschitz J. Short- and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients // Surg. Endosc. - 2012. - Vol. 26, № 5. - P. 1343- 1351.
Nakeeb A., Comuzzie A. G., Martin L., Sonnenberg G.E., Swartz-Basile D., Kissebah A.H., Pitt H.A. Gallstones: genetics versus environment // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 235, № 6. - P. 842-849.
Russo M.W., Wei J.T., Thiny M.T., Gangarosa L.M., Brown A., Ringel Y., Shaheen N.J., Sandler R.S. Digestive and liver diseases statistics, 2004 // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126, № 5. - P. 1448-1453.
 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 4 (55).