COMPREHENSIVE EVALUATION OF ANGLE’S CLASSIFICATION CLASS II DENTAL-FACIAL ANOMALIES ACCOMPANIED BY OBSTRUCTIVE SLEEP APN.pdf ВВЕДЕНИЕ В последние годы с развитием диагностических методик, совершенствованием методов хирургических операций по поводу аномалий зубочелюстной системы пристальное внимание стало уделяться сопутствующим синдромам, имеющейся скелетной аномалии. Одним из этих синдромов является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). Это расстройство характеризуется повторяющимися эпизодами коллапса дыхательных путей на уровне глотки, приводит к снижению воздушного потока, несмотря на продолжающиеся дыхательные усилия, во время сна [28]. Пациенты с СОАС имеют анатомическую предрасположенность к спадению doi 10.17223/1814147/55/8 дыхательных путей. Ограничение потока воздуха и спадение дыхательных путей может произойти по целому ряду причин - искривление носовой перегородки, черепно-лицевые аномалии, приводящие к сужению пространства дыхательных путей, уменьшению расстояния от задней стенки глотки до корня языка [21, 22]. Чаще всего пациентам с данной сопутствующей патологией проводились хирургические манипуляции путем подсечения или удаления тканей из мягкого неба, язычка, миндалин, аденоидов или языка. В большинстве случаев операции выполнялись в несколько этапов без четкого понимания о локализации обструкции, вызывающей дыхательные нарушения, и проработки алгоритма оказания хирургической помощи. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 48 Набиев Ф.Х., Добродеев А.С., Либин П.В. и др. Такие неадекватные вмешательства приводили не только к отсутствию каких-либо функциональных изменений, но и провоцировали возникновение стойких нарушений фонетики (УПФП), приводили к инвалидизации (метод лечения тяжелых форм апноэ с помощью наложения трахеостомы). Нередко в клинической практике мы наблюдаем, что зубочелюстным аномалиям сопутствует деформация носа и внутриносовых структур, и жалобы зачастую связаны также с диспропорциями носа. Поэтому актуальность проблемы разработки новых подходов в хирургическом лечении симультанных операций возрастает [1, 2, 4]. Комплексный подход стал возможным благодаря разработке и клинической реализации современных методик, а также совершенствованию техники оперативных вмешательств и методов функциональной диагностики. Немалую роль в этом вопросе играет внедрение передовых методов обезболивания и послеоперационной интенсивной терапии. Данные аспекты сделали необходимой разработку алгоритма комплексного хирургического вмешательства по поводу деформаций зубочелюстного комплекса и носа в один этап с одномоментным устранением причин, вызывающих дыхательные нарушения во сне [3, 5, 14]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Кроме стандартного клинико-лабораторного обследования дооперационное обследование пациентов включало проведение мультиспиральной (МСКТ) или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с расчетами положения и объема верхних дыхательных путей [16], фотометрическое исследование, риноманометрию и акустическую ринометрию полости носа до и после операции, диагностическую эндоскопию, а также изготовление диагностических моделей челюстей и интраоперационной каппы, 3D-реконструкцию, моделирование с компьютерным и лабораторным планированием операции [7, 23]. Сканирование осуществлялось на спиральном компьютерном томографе SOMATOM Sensation 40.60 (Siemens, Германия). Сканирование лицевого скелета выполняли по тонким срезам (0,6 мм) с интервалом 1 мм. Исследования проводились с использованием персонального компьютера, соединенного с рабочей станцией томографа. Методом 3D МСКТ получают цифровые изображения, в том числе цветовое отображение объекта, что облегчает интерактивную визуализацию и позволяет с помощью программ трехмерного моделирования провести этап виртуального планирования хирургического лечения (рис. 1) (картинка с расчетами КЛКТ) Построение трехмерных графических моделей основано на получении через минимальные интервалы времени рентгеновских компьютерных томограмм, позволяющих создавать текстурную сегментацию и 3D-реконструкцию органов. Это диагностически значимо благодаря визуализации человеческого тела в различных плоскостях с возможностью осмотра внутренних поверхностей, как мягкотканого контура, так и костных структур. Изучая анатомотопографические особенности верхних дыхательных путей и полости носа в норме и при патологии по трехмерным изображениям МСКТ, можно определять хирургическую тактику и объем вмешательства. Функциональные методы исследования включали оценку носового сопротивления и архитектоники полости носа: - акустическая ринометрия; - метод риноманометрии. Общепризнанным золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография - наиболее совершенный метод диагностики нарушений сна. Полисомнографию проводят в условиях стационара, как правило, в специализированных лабораториях сна. Осуществляется одновременная запись множества физиологических параметров, характеризующих состояние сна и бодрствования. Полисомнография включает в себя следующие исследования: - электроэнцефалография (ЭЭГ); - электроокулография (ЭОГ); - поверхностная электромиография (ЭМГ); - электрокардиография (ЭКГ); - измерение воздушного потока; - пульсоксиметрия; - движения грудной клетки и передней брюшной стенки (усилие дыхательных мышц); - звукозапись храпа; - непрерывный видеомониторинг. Исследование проводилось с помощью стационарной сомнологической системы с беспроводной передачей сигнала в реальном времени и интегрированной системой видеонаблюдения Somnolab 2 (Weinmann, Германия). (9) Капнография основана на способности углекислого газа поглощать часть теплового излучения инфракрасного спектра. Постоянно регистрируется выведение углекислого газа при дыхании. Является методом непосредственной диагностики гипоили гипервентиляции, апноэ, нарушений частоты и ритма дыхания. Многофункциональный мониторинг газообмена обеспечивает проведение комплексной и, следова № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 49 тельно, более дифференцированной оценки нарушений дыхания [6, 25]. Капнография осуществлялась с помощью капнографа наркозно-дыхательного аппарата FABIUS / DRAGER (Германия). Проведено исследование, в котором в период с 2012 по 2015 г. участвовали 32 человека (5 мужчин и 27 женщин) в возрасте 18.50 лет (среднийвозраст 32 года). Симультанному оперативному лечению подвергались пациенты с деформацией зубочелюстного комплекса II класса скелетных аномалий окклюзии по Энглю, симметричного или асимметричного типов, в сочетании с различными деформациями носа и (или) эндоназальных структур, нарушением носового дыхания и сопутствующим синдромом обструктивного апноэ во сне [12]. В один этап проводили следующие виды вмешательств: двучелюстную ортогнатическую операцию, аугментационную гениопластику, риносептопластику с конховазотомией. Такого характера оперативные вмешательства выполнялись пациентам с законченным ростом лицевого скелета. До и после операции всем пациентам проводили ортодонтическое лечение с применением несъемной ортодонтической техники. Вид такого лечения зависел от особенностей конкретной патологии [3, 17, 19]. Изучались и измерялись морфологическая анатомия зубного ряда, наличие или отсутствие ретенированных или дистопированныхвосьмых зубов, деформация зубного ряда в виде его сужения, наличия трем и диастем, конвергенции зубов. Особое значение придавалось состоянию уздечки языка и губы, а также углу наклона зубов. После исследования диагностических моделей и окончания 1-го этапа ортодонтического лечения в виде подготовки зубных рядов к ортогнатической операции изготавливались контрольные диагностические модели с загипсовы ванием их в артикулятор с целью определения объема перемещения зубных рядов как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскости. В ходе планирования объема перемещаемых структур предварительно изготавливались накусочные шаблоны. На рис. 1 представлен клинический пример пациентки с деформацией класса II по классификации Энгля, деформацией наружного носа и внутриносовых структур с сопутствующим СОАС. Пациентка обратилась с жалобами на сильную дневную сонливость, нарушение работоспособности, храп во сне, нарушение носового дыхания. Имеющиеся нарушения прикуса и эстетическая дисгармония лица пациентку беспокоили в меньшей степени. Пациентке выполнены полисомнографическое исследование, капнографическое, КЛКТ с расчетом положения и объема верхних дыхательных путей, МСКТ с 3D-моделированием. Пациентка консультирована психоневрологом. Производилась оценка нейропсихологического статуса по шкалам Спилбергера, Бека, HADS. Хирургическое лечение выполнено в один этап. Под ЭТН выполнена горизонтальная остеотомия верхней челюсти по линии LeFort I. Сохранена слизистая оболочка полости носа. После отделения бугров верхней челюсти от крыльных отростков основной кости и редрессации выполнялась коррекция костной и хрящевой частей перегородки. Затем производилась двусторонняя сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти по Obwegesser-DalPont. Челюсти фиксировали посредством межчелюстной накусочной капы, изготовленной заранее. Фиксацию верхней челюсти выполняли с помощью четырех L-образных мини-пластин и мини-винтов. Нижнюю челюсть фиксировали мини-винтами и 2 прямыми минипластинами. а б Рис. 1. пациентки с деформацией класса II по классификации Энгля, деформацией наружного носа и внутриносовых структур с сопутствующим СОАС до операции (а) и после нее (б) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 50 Набиев Ф.Х., Добродеев А.С., Либин П.В. и др. До операции После операции а б Рис. 2. Трёхмерное планирование объема оперативного лечения: а - 3D-реконструкция верхних дыхательных путей до операции и после нее; б - 3D-цефалометрический анализ лицевого скелета Далее производили аугментационную генио-фиксировали к подбородочному отделу тремя пластику. Остеотомированный фрагмент подбо-мини-винтами 17 мм. родочного отдела перемещался вперед и ротиро-Распилы производили также с помощью вался по часовой стрелке. При необходимости в пьезо-хирургической пилы во избежание пообласть распила подбородочного отдела для вос-вреждения сосудисто-нервного пучка, расщепполнения объема костного дизостоза вносились ление - с помощью современных расщепителей фрагменты костной части перегородки. Фрагмент и долот. № 4 (55) декабрь’2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 51 После этого осуществлялась смена назотрахеального зондирования на оротрахеальное, затем производилась ринопластика при необходимости с выполнением боковой остеотомии костей носа. Выполнялась коррекция нарушений дыхания с помощью эндоскопической техники. Срок госпитализации составил от 3 до 5 дней. Послеоперационное восстановление во всех случаях проходило одинаково. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У всех пациентов были отмечены хорошие функциональные и эстетические результаты. Контроль результатов операции производили через 6 и 12 мес после операции, в отдельных сучаях сроки послеоперационного наблюдения составляли 36 мес. У 3 пациенток в связи с ярко выраженной деформацией и асимметрией лица и наружного носа в позднем послеоперационном периоде отмечались участки остаточной асимметрии. Двум из них потребовалась коррекция остаточных зон деформации методом липофиллинга под внутривенной седацией. Одной пациентке потребовался нитевой лифтинг скуловых областей и последующая лазерная наноперфорация с целью снижения возрастных изменений для достижения оптимального эстетического результата после ортогнатической операции. Двум пациенткам с избыточной массой тела выполнена липосакция подподбородочной области под в/в седацией. Двум пациенткам потребовалась коррекция концевого отдела носа под местной анастезией. Из побочных эффектов можно отметить следующие. У 8 пациентов отмечалось нарушение чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва в течение 7.28 нед после операции, связанное со значительным перемещением нижнечелюстного остеотомированного фрагмента. Парестезия вокруг нижней губы в срок 3-8 нед имела место у 17 пациентов. В 3 случаях отмечалась задержка исчезновения отека мягких тканей лица, проявляющаяся особенностями внешних температурных факторов окружающей среды и несоблюдением пациентами правил, ограничивающих употребление тонизирующих напитков и применением физических нагрузок в первые сутки после операции. Предоперационный индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) варьировал в пределах от 3 до 17 в час, послеоперационный - от 0,0 до 2,0 в час. Предоперационная сат. от 84 до 98%, послеоперационная - от 94 до 100%. В трех наблюдениях было отмечено улучшение показателей ИАГ, однако снизились показания сатурации. У одной пациентки в предоперационном обследовании отмечался синдром патологической подвижности конечно стей во сне средней степени, ИАГ - 3,0, значение десатураций - 96,0, показатель СО2 на выдохе 40,5%. После операции отметилось утяжеление синдрома патологической подвижности конечностей во сне до тяжелой степени, количество десатураций 95,2, СО2 на выдохе 38%, ИАГ - 0,0. Для оценки эффекта операции мы оценивали медиану1 изменений показателей (табл. 1). Изменения рассчитаны как разность значений после операции и до операции. Если значение изменений оказывалось меньше нуля, то это означало, что после операции значение показателя было меньше, чем до операции. Изменение больше нуля означало, что после операции значение показателя было больше, чем до операции. Таблица 1 Медианы разности парных значений показателей Показатель Медиана Изменение среднего уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе, % -8,64 Изменение средней степени насыщения крови кислородом, % 1,35 Изменение передне-заднего размера дыхательных путей, мм 4,40 Изменение индекса апноэ-гипопноэ -5,93 Изменение оценки дневной сонливости по шкале (8), баллы -8,00 Медиана изменений среднего уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе равна 8,64 процентных пункта (п.п.), т.е. в половине случаев произошло снижение значений показателя на 8,64 п.п. и более. Медиана изменений передне-заднего размера дыхательных путей составила 4,4 мм, т.е. в половине случаев произошло увеличение значений показателя на 4,4 мм и более. Медиана изменений оценки дневной сонливости составляет 8,0 балла, т.е. в половине случаев произошло увеличение значений показателя на 8,0 балла и более. Медиана изменений средней степени насыщения крови кислородом составляет 1,35%, т.е. в половине случаев произошло снижение значений показателя на 1,35% и более. Медиана изменений индекса апноэгипопноэ составляет -5,93, т.е. в половине случаев произошло снижение значений показателя на 5,93 и более. 1 Медиана - это значение в упорядоченной по возрастанию выборке, делящее ее на две равные части. Используется в качестве центра в случае ненормального распределения данных (или невозможности проверки нормальности в силу малой выборки). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (55) декабрь’2015 52 Набиев Ф.Х., Добродеев А.С., Либин П.В. и др. Выявленные различия проиллюстрированы с использованием ящичных диаграмм (рис. 3). Жирная линия внутри ящика соответствует значению медианы изменений соответствующего показателя. Рис. 3. Выявленные различия в изменении показателей до и после операции: 1 - изменение среднего уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе, %; 2 - изменение средней степени насыщения крови кислородом, %; 3 - изменение передне-заднего размера дыхательных путей, мм; 4 - изменение индекса апноэ-гипопноэ; 5 - изменение оценки дневной сонливости по шкале, баллы В разброс изменений значений каждого показателя (расстояние от нижнего «уса» ящикадо верхнего) не входит нулевое значение, чтоеще раз визуально подтверждает статистически значимый эффект операции. Результаты комплексного обследования пациентов с дистальным прикусом по II классу Энгля, сопровождающимся синдромом сонного апноэ, демонстрируют объективные послеоперационные изменения в морфологии дыхательных путей. Ортогнатическая операция увеличивает объем ротоглотки и носоглотки, приводит к созданию напряжения в небно-глоточных мягких тканях, создает натяжение в надподъязычной мускулатуре [16]. У всех пациентов отмечается стойкое увеличение расстояния от задней стенки глотки до корня языка, что является главным условием для нормального прохождения воздушного потока в легкие. На серии послеоперационных томографий у всех пациентов определяется увеличение объема дыхательных путей на всем протяжении от твердого неба до надгортанника [7, 11, 18, 15, 20, 27]. Эндоназальные операции с применением эндоскопического видеоассистирования способствуют беспрепятственному прохождению ламинарных воздушных потоков во время сна у пациентов, имевших нарушение носового дыхания. Симультанные операции, проведенные единовременно на зубочелюстной системе, а также наружном носе с реконструкцией внутриносовой архитектоники устраняют все возможные барьеры, препятствующие нормальному ночному дыханию на всех уровнях верхних дыхательных путей [2, 4, 10, 13, 22, 24, 26]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенного исследования показали, что разработанный комплексный подход к лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями дыхания во сне и эстетической деформацией носа, позволяет получить хорошие результаты (как в функциональном, так и в эстетическом плане), сократить сроки реабилитации и материальные затраты. Преимуществами комплексных операций являются: - исправление окклюзионных нарушений и функционально-эстетической деформации носа за одну хирургическую процедуру, и, следовательно, отсутствие необходимости в повторных операциях; . сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение финансовых расходов пациента; - упрощение некоторых хирургических манипуляций, которые могут быть выполнены под прямым контролем, . основных остеотомий, резекции основы хрящевой перегородки, моделирования костной части носовой перегородки; - устранение нежелательных побочных эффектов после LеFort I-остеотомий (таких, как изменение профиля спинки, основания и кончика носа); - решение проблемы по устранению зон обструкции дыхательных путей на всем протяжении, от преддверия полости носа до надгортанника, в одну операцию; - более высокий уровень удовлетворенности пациентов; - сокращение сроков общей реабилитации. Наш опыт позволяет считать, что симультанные ортогнатические операции не только целесообразны, но и оправданы как с медицинских позиций, так и в социальном плане.

Скачать электронную версию публикации