ФЛЕБОЛОГИЯ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ ПЕРФОРАСОМОВ (Часть I) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).

ФЛЕБОЛОГИЯ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ ПЕРФОРАСОМОВ (Часть I)

Работа посвящена изучению особенностей сосудистого снабжения кожи медиальной поверхности бедра с акцентом на зоны проекции портняжной мышцы и большой подкожной вены ноги. Выбор именно этих зон был обусловлен расположением наиболее крупной подкожной вены нижней конечности, ее многочисленными связями с глубокими венами бедра и тесными анатомическими взаимоотношениями перфораторных ветвей бедренной артерии и перфорантных вен (Додда) с портняжной мышцей. Показано, что перфораторные артерии обычно имеют две сопутствующие вены, тогда как перфорантные вены всегда сопровождаются артериальными сосудами диаметром от 0,5 до 2,0 мм, а иногда и нервным стволиком, отходящим от подкожного нерва (n. saphenus). Сосудистые «ножки» перфорасомов на медиальной поверхности бедра, проходящие к коже, в проекции портняжной мышцы и большой подкожной вены ноги, могут повреждаться при флебэктомии и перевязке перфорантных вен. В этих случаях возможна ишемия кожи в зоне послеоперационных швов с нарушением нормального процесса заживления кожных ран, а также продолжительный болевой синдром.

PHLEBOLOGY ACCORDING TO THE THEORY OF PERFORASOMES (Part I).pdf ВВЕДЕНИЕ этом венозные сосуды, связывающие крупные поверхностные (подкожные) вены с основными Одной из причин нарушения флебогемоди-стволами глубоких вен, названные перфорантнынамики при варикозной болезни нижних конеч-ми венами [10], играют важную роль в направленостей наряду со «стволовым», или вертикаль-нии крови из поверхностной венозной сети в глуным, рефлюксом является несостоятельность бокие вены [5]. Большинство прямых перфорантперфорантных вен, проявляющаяся «перфо-ных вен нижних конечностей (от 3 до 10) имеют рантным», или горизонтальным, рефлюксом. клапаны (от 1 до 4), обеспечивающие однонаПоследнему придают большое значение в разви-правленный ток венозной крови к глубоким ветии трофических расстройств и рецидивов после нам. При этом венозные клапаны перфорантных хирургического лечения варикозной болезни вен, наиболее значимые с точки зрения развития нижних конечностей. горизонтального рефлюкса и, соответственно, Известно, что венозный отток из тканей ниж-хронической венозной недостаточности, располаней конечности на 90% обеспечивается глубоки-гаются чаще всего субфасциально, но могут иметь ми венами и лишь на 10% - поверхностными. При также и надфасциальную локализацию. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Кочиш А.Ю. Наибольшее количество перфорантных вен описано на голени (перфоранты Коккетта), гдеони связывают заднюю дугообразную вену (приток большой подкожной вены ноги) с задними большеберцовыми венами и обычно расположены на расстоянии 7; 12-13,5 и 18-18,5 см выше верхушки медиальной лодыжки, а дистальнее от нее находится еще прямой подлодыжечный перфорант [6]. В ходе анатомических исследований были описаны два вида перфорантных вен: прямые, связывающие крупные поверхностные вены с основными стволами глубоких вен, и непрямые, соединяющие поверхностную венозную сеть с мышечными притоками основных стволов глубоких вен. В сумме на одной нижней конечности количество прямых и непрямых перфорантных вен может варьировать от 20 до 112 [17]. В 2009 г. M. Saint-Cyr и соавт. сформулировали так называемую «перфорасомную» теорию, касающуюся особенностей кровоснабжения комплекса тканей, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку, глубокую (собственную) фасцию, перфораторными артериями, отходящими от магистральных артерий голени: передней большеберцовой, малоберцовой, задней большеберцовой, медиальной и латеральной икроножных артерий, а в дальнейшем формирующих сеть анастомозов вдоль продольной оси нижней конечности. Они писали: «Each perforator has its own vascular territory, McGregor and Morgan defined an axial flap as “a single pedicled flap called a perforasome, which carries a multidirectional flow pattern that which has an anatomically recognized arteriovenous system running is highly variable and complex”» [15]. С учетом приведенных выше данных о перфорантных венах, хорошо известных хирургамфлебологам, и перфораторных артериях, интересующих, прежде всего, пластических хирургов, представляется необходимой систематизация этих сведений для решения проблем прикладного характера. Например, в литературе по хронической венозной недостаточности нижних конечностей имеется информация взаимоисключающего характера. Первое положение говорит о том, что перевязка несостоятельных перфорантных вен из небольших разрезов или их эндовенозная абляция являются эффективным методом лечения хронических венозных трофических язв голени [9, 12]. Второй тезис рассматривает перфорантный венозный рефлюкс не в качестве причины, а как следствие варикозной болезни, которое носит лишь компенсаторный характер [11, 13, 14]. Хирурги-флебологи считают, что перфорантные вены, расположенные на медиальной поверхности бедра и голени (Додда, Бойда, Коккетта), не имеют сопровождающих их артериальных сосудов. Однако специальные топографоанатомические исследования, проведенные в нашей стране с целью обоснования возможностей формирования на нижней конечности осевых кожных лоскутов, показали наличие артериальных сосудов диаметром от 0,5 до 2,0 мм рядом с перфорантными венами на бедре и голени [1, 3]. Кроме того, специалисты в области ультразвуковых исследований (УЗИ) находят артерии, сопровождающие перфорантные вены нижней конечности, в 73% случаев [8]. Однако некоторые авторы считают непостоянными вены, сопровождающие перфораторные артерии соответствующих перфорасомов кожи нижних конечностей [7]. Таким образом, анатомы, специалисты ультразвуковой диагностики, хирурги-флебологи и пластические хирурги придерживаются во многом различных взглядов по вопросам морфологии и топографии кожных артерий и вен нижней конечности. При этом совместного обсуждения ими перфорасомной теории кровоснабжения кожи нижних конечностей, по сути, не происходит, что может отрицательно сказываться на результатах лечения профильных пациентов. Цель исследования - комплексное прикладное изучение топографии артериальных и венозных сосудов кожи и их связей с магистральными артериями и венами, локализующимися преимущественно по медиальной поверхности нижней конечности и, в частности, на бедре. Задачи исследования: 1) изучить на анатомических препаратах особенности топографии артериальных и венозных сосудов кожи, локализующихся в проекции портняжной мышцы и большой подкожной вены ноги; 2) провести прижизненное исследование перфорантных вен бедра (Додда) и сопровождающих их артерий посредством прицельного ультразвукового исследования. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Изучение топографии кожных перфораторных артерий по медиальной поверхности бедра в проекции портняжной мышцы и большой подкожной вены ноги было проведено на 42 нефиксированных препаратах 26 трупов взрослых людей на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург). После инъекции артериального русла натуральным черным латексом «Revultex» через бедренную артерию непосредственно ниже уровня паховой связки выполняли прецизионное препарирование артериальных сосудов с после № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия дующими необходимыми измерениями и фотографированием. Изучение ультразвуковой анатомии перфорантных вен бедра было выполнено у 8 пациентов без патологии магистральных вен, а также у 8 больных с различной степенью хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Для этого использовали аппарат SSA-660A «Toshiba» (XARIO, Япония), в стандартномВ-режиме (визуализация вен и артерий в чернобелом режиме) с применением режима ЦДК(цветового картирования артериального и венозного кровотока) и доплеровского режима (изучение количественных характеристик - сосудистое сопротивление, скорость кровотока). Основным отличием от стандартного метода исследования перфорантных вен и сопровождающих их артериальных сосудов служило использование технологии ЦДК-энергии, которая позволила кодировать низкоскоростные потоки с высоким качеством, отсутствием aliasingэффекта и меньшей зависимостью от угла направленности кровотока. Все УЗИ выполняли в горизонтальном и вертикальном положении пациентов. В ходе этих исследований проводили топическую диагностику перфорантных вен с оценкой их клапанной состоятельности, а также с идентификацией сопровождающих их артерий. При цветовом картировании изучали также направление движения крови, а при исследовании спектральной доплерографии - сосудистое сопротивление и скорость кровотока. Качественную и количественную информацию о состоянии вен и артерий получали в спектральном допплеровском режиме. РЕЗУЛЬТАТЫ Проведенное прикладное анатомическое исследование показало, что топография сосудов кожи и их источников существенно различаются в верхней, средней и нижней третях медиальной поверхности бедра. В частности, в верхней трети изучаемой области (в пределах бедренного треугольника) всегда встречались хорошо описанные в специальной литературе поверхностная надчревная, поверхностная огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии, питающие соответственно кожу передней брюшной стенки и промежности. Кроме того, в рассматриваемой области от бедренной или (редко) глубокой артерии бедра отходили от 1 до 3 перфораторных кожных артерий. На представленных фотографиях анатомического препарата присутствуют две такие артериальные ветви (рис. 1, позиции 2). Их диаметр в местах отхождения варьировал от 1,4 до 2,1 мм, а собст венно кожные веточки достигали от 0,5 до 0,9 мм в диаметре. Эти артерии образовывали продольные анастомозы в подкожной жировой клетчатке вдоль большой подкожной вены ноги по линии, проходящей от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедренной кости. а б Рис. 1. Кожные артерии и их источники на медиальной поверхности препарата правого бедра после инъекции артерий черным латексом: а - кожные артерии выделены после отделения кожножирового лоскута от собственной фасции бедра; б - пересечена портняжная мышца, выделены анастомозы между соседними кожными артериями; 1 - бедренная артерия; 2 - перфораторная кожная ветвь бедренной артерии в пределах бедренного треугольника; 3 - крупная перфораторная ветвь бедренной артерии в средней трети бедра; 4 - артериальный анастомоз в подкожной жировой клетчатке; 5 - портняжная мышца; 6 - большая подкожная вена ноги В средней трети изучаемой области бедренная артерия отдавала от 2 до 4 перфораторных кожных ветвей. Наиболее крупной и анатомически постоянной среди них являлась мышечнокожная ветвь, проходившая под портняжной мышцей вперед и разветвлявшаяся в подкожной клетчатке между нею и прямой мышцей бедра (рис. 1, позиция 3). Диаметр собственно кожных ветвей этой перфораторной артерии варьировал от 0,7 до 1,4 мм. Она образовывала на поверхности собственной фасции бедра и в подкожной жировой клетчатке множественные анастомозы диаметром 0,4-0,8 мм, ориентированные вдоль Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Кочиш А.Ю. линии, соединяющей середину паховой связки с медиальным краем надколенника. В нижней трети бедра по медиальной его поверхности кожные перфораторные артерии встречались в количестве от 2 до 3 и являлись ветвями нисходящей коленной артерии, начинавшейся от бедренной артерии, либо веточкой медиальной верхней коленной артерии, отходившей от начального отдела подколенной артерии. Эти артерии располагались как спереди, так и сзади от брюшка портняжной мышцы, а диаметр их собственно кожных ветвей варьировал от 0,5 до 0,8 мм. Таким образом, в изучаемой зоне на медиальной поверхности бедра, вдоль брюшка портняжной мышцы и по ходу большой подкожной вены ноги на разных препаратах встретилось от 6 до 9 перфораторных кожных артерий, каждая из которых сопровождалась одной или двумя сопутствующими венами, диаметр которых обычно был вполне сопоставим с таковым у соответствующих артериальных сосудов. Однако в некоторых случаях перфораторные артерии сопровождались более крупными венозными ветвями, диаметр которых достигал 2,5-3 мм. Такие сравнительно крупные венозные сосуды, сопровождавшие перфораторные кожные артерии, обычно являлись анастомозами между большой подкожной веной ноги и одной из глубоких вен бедра (чаще всего - бедренной веной). Их количество колебалось на изученных препаратах от 3 до 4, а наиболее частыми локализациями являлись нижняя треть бедра сзади от брюшка портняжной мышцы и область нижнего угла бедренного треугольника. В ходе прижизненных УЗИ было показано, что перфорантные вены медиальной поверхности бедра визуализируются чаще всего на границе средней и нижней его третей. Они проходят через гунтеров канал и связывают ствол большой подкожной вены ноги с бедренной веной. Обычно перфорантные вены в области гунтерова канала представлены верхней, средней и нижней. При этом верхняя (непостоянная) перфорантная вена проникает через этот канал в верхней его части, средняя (постоянная) проходит позади портняжной мышцы, а нижняя (непостоянная) прободает глубокую фасцию бедра вышемедиального мыщелка бедренной кости и соединяется с коленным венозным сплетением. Кроме того, по данным УЗИ на бедре имеются еще три перфорантные вены, заслуживающие внимания. Две из них связаны с переднелатеральной ветвью большой подкожной вены ноги и локализуются вдоль вертикальной линии, проведенной вверх от латерального края надколенника к верхней передней подвздошной ости. большой подкожной вены ноги с глубокими венами - нисходящими ветвями латеральной вены, огибающей бедренную кость. Еще одна достаточно крупная перфорантная вена обычно локализуется в точке, где задне-медиальная ветвь большой подкожной вены ноги пересекает сухожилия полусухожильной и полуперепончатой мышц. Следует особо отметить, что диаметр перфорантных вен крайне вариабелен. По нашим данным, он составляет от 0,1 до 4 мм, а при патологических процессах за счет эктазии вен может достигать 5-6 мм. С точки зрения практической хирургии, на наш взгляд, наиболее приемлема классификация французской школы флебологов, согласно которой перфорантные вены нижней конечности по величине их диаметров подразделяются на малые (1-1,5 мм), средние (2-2,5 мм) и объемные (3-3,5 мм). Кроме того, известен термин «мегавена», применяющийся для венозных сосудов диаметром 4-5 мм. Число перфорантных вен бедра в группе здоровых лиц в нашем исследовании составило: в верхней половине бедра - от 2 до 5, в нижней половине - от 3 до 6. У пациентов с варикозной болезнью и I или II степенью хронической венозной недостаточности число перфорантных вен увеличивалось и составляло в верхней половине бедра - от 3 до 8, в нижней половине этого сегмента - от 4 до 10. Наибольшее количество сопровождающих такие вены артерий располагалось, по данным наших УЗИ, на границе средней и нижней третей бедра на расстоянии 3-19 мм от перфорантных вен. На расстоянии 3-4 см проксимальнее от входа в гунтеров канал, а также непосредственно в этом канале сопутствующие венам кожные артерии образовывали достаточно густую анастомотическую сеть (рис. 2). Рис. 2. Перфорантная вена бедра в сопровождении перфораторной ветви бедренной артерии (продольное сечение на уровне средней трети гунтеро Эти сосуды соединяют указанный выше приток ва канала) № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Результаты проведенного исследования подтверждают, что обсуждаемые сосудисто-нервные комплексы (пучки) обычно представлены перфорантной веной (Додда), берущей свое начало от большой подкожной вены ноги и имеющей надфасциальный сегмент с одним или двумя клапанами; интрафасциальный сегмент, непосредственно перфорирующий глубокую фасцию бедра, который в абсолютном большинстве случаев расположен вместе с конечными ветвями сопровождающих перфораторных артерии и нерва; а также субфасциальный сегмент вены с 1-3 клапанами, сопровождающийся сопутствующей артерией сопоставимого диаметра в соотношениях 2 : 1 или 3 : 1. Такие перфорантные вены обычно впадают в бедренную вену, а сопутствующие им перфораторные артерии начинаются от бедренной артерии (рис. 3). вующей перфораторной артерией обычно находился проходящий вместе с ними нерв. Вероятно, это могли быть веточки подкожного нерва (n. saphenus), проникавшие через глубокую фасцию бедра вместе с упомянутыми кровеносными сосудами. При этом уже на внутрифасциальном уровне сопровождающая вену перфораторная артерия «распадалась» на мелкие конечные ветви, формируя надфасциальное артериальное сплетение. Поэтому в надфасциальной части перфорантные вены не сопровождались артериями, сопоставимыми с ними по диаметру, скоростным и линейным показателям кровотока (рис. 4), т.е. эти артериальные сосуды не проходили в подкожную клетчатку и не участвовали в кровоснабжении кожи. Рис. 4. Подфасциальный сегмент перфорантной вены, сопровождающая перфораторная артерия и нервный стволик (граница средней и нижней третей бедра, продольное сечение) Рис. 3. Перфорантная вена Додда и сопровождающая перфораторная артерия диаметром 1,4 мм; РИ 1,0; скоростью кровотока 12,7 см/с (поперечное сечение в средней трети бедра) Перфораторные артерии, сопровождавшие перфорантые вены, располагались на расстоянии 3-19 мм от вен, диаметр которых варьировал от 0,6 до 2,1 мм, а максимальная усредненная по времени скорость кровотока составляла 3-14 см/с при индексе сопротивления (РИ), равном 0,89-1,0. При изучении кровеносных сосудов медиальной поверхности бедра у клинически здоровых лиц, а также у пациентов с различной степенью хронической венозной недостаточности были выявлены некоторые особенности, заслуживающие, на наш взгляд, особого внимания. Так, во всех исследуемых группах общим является факт обнаружения сопровождающей артерии у перфорантных вен в соотношении 1-2 вены к 1 артерии, при соотношениях их диаметров 1 : 2 или 1 : 3. Кроме того, в большинстве случаев рядом с перфорантной веной и сопутстПри патологии, предполагающей необходимость перевязки перфорантных вен бедра (дляпредотвращения распространения тромбофлебита с подкожной вены на глубокие вены), сопровождающие их артерии находятся в очень близком соседстве с несостоятельной веной. Это чревато их захватом при лигировании вен. Такую синтопию мы постоянно наблюдаем в миниране при «вывихивании» в нее перфорантной вены (рис. 5). Таким образом, по нашим представлениям, на медиальной поверхности бедра человека сосуществуют две системы перфорантных сосудов: 1) венозные перфоранты с сопровождающими их перфораторными артериями (не кровоснабжают кожу) и нервными стволиками; 2) перфораторные артерии, кровоснабжающие кожу: кожно-фасциальные (fasciocutaneous), кожно-мышечные (musculocutaneous) или перегородочнокожные (septocutaneous), которые обычно сопровождаются одной или двумя мелкими сопутствующими венами. При этом перфорантные вены имеют клапаны, которые обеспечивают отток венозной крови из поверхностных Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 10 Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Кочиш А.Ю. (подкожных) вен в глубокие вены, входящие в состав магистральных сосудисто-нервных пучков бедра. Артерии, сопровождающие такие перфорантные вены, не кровоснабжают кожу, происходят чаще всего из бедренной артерии, формируют субфасциальную артериальную сеть, а сопутствующие этим сосудам нервные стволики являются дериватами подкожного нерва (n. saphenus), иннервирующего кожу медиальнойповерхности бедра. Рис. 5. Кожные перфораторные артерии являются артериальными сосудами, проникающими в подкожную жировую клетчатку через глубокую (собственную) фасцию бедра. Каждая такая артерия после прохождения через собственную фасцию области формирует на ее наружной поверхности надфасциальную артериальную сеть. Эта сеть обеспечивает артериальное кровоснабжение определенной территории кожи и подкожной жировой клетчатки - перфорасомы. При этом вены, сопутствующие таким артериям, обычно не имеют клапанов, не превышают по диаметру соответствующие артериальные сосуды и обеспечивают отток венозной крови от субдермального венозного сплетения в глубокие вены бед ра, располагающиеся под собственной фасцией этого сегмента. ОБСУЖДЕНИЕ Следует отметить, что в современной клинической анатомии, наряду с перфорантными венами, хорошо известными врачам-флебологам и специалистам ультразвуковой диагностики, широко распространено понятие «кожный артериальный перфоратор» [4]. Четкое представление о кожной сосудистой территории каждой отдельной перфораторной артерии, называемой «перфорасомой» и включающей кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию области, имеет большое практическое значение для пластических хирургов, решающих задачи замещения глубоких кожных дефектов. На теле человека описано более 370 кожных артериальных перфораторов с диаметром более 0,5 мм [16]. На основе этих артерий и сопутствующих им вен на передне-медиальной поверхности бедра были описаны возможности формирования целого ряда сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения: медиального, передне-медиального, медиального надколенного и сафенного. Венозный отток от этих лоскутов происходит в поверхностные вены бедра из системы большой подкожной вены ноги, а также в глубокие вены бедра (преимущественно - в бедренную вену). Однако с учетом данных, приведенных в настоящей статье, возможность успешного приживления перечисленных островковых лоскутов, пересаженных на бедро в несвободном варианте для замещения различных тканевых дефектов, вызывает обоснованные сомнения в тех клинических случаях, когда у пациентов имеется варикозная болезнь или явления посттромбофлебитического синдрома на оперируемой нижней конечности. С другой стороны, перевязка большой подкожной вены ноги для предотвращения восходящей формы тромбофлебита, а также перевязка несостоятельных перфорантных вен на бедре для профилактики распространения тромбофлебита из поверхностных вен бедра на глубокие вены согласно хорошо известным хирургическим пособиям имеют доказанную эффективность. Однако нередко такие операции сопровождается плохим заживлением кожных ран и длительными болезненными ощущениями в области послеоперационных рубцов, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом. С учетом полученных нами топографо-анатомических и сонографических данных в отношении артериальных сосудов и нервов, сопровождающих перфорантные вены бедра, становится понятной необходимость селективной (под опти № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 11 ческим увеличением) эпи- или субфасциальнойперевязки несостоятельных перфорантных вен с сохранением интактными сопутствующих артерий и нервных стволиков. ВЫВОДЫ 1. Кровоснабжение кожи медиальной поверхности бедра в области портняжной мышцы и проекции большой подкожной вены ноги осуществляется перфораторными ветвями, отходящими в основном от бедренной артерии, выходящими к коже в количестве от 6 до 9 на уровне верхней, средней и нижней третей этого сегмента и соединенных продольными анастомозами, ориентированными преимущественно вдоль большой подкожной вены ноги (формируют надфасциальную сосудистую сеть) 2. Перфорантные вены бедра, соединяющие поверхностные и глубокие вены этого сегмента (чаще всего - большую подкожную вену ноги с бедренной веной), всегда сопровождаются артериальными сосудами диаметром от 0,5 до 2 мм (формируют субфасциальную сосудистую сеть), а в ряде случаев - также и нервными стволиками, отходящими от подкожного нерва (n. saphenus). 3. Выявленные особенности топографии перфораторных кожных артерий и перфорантных вен на медиальной поверхности бедра целесообразно учитывать при выполнении оперативных вмешательств как хирургам-флебологам, так и пластическим хирургам.

Ключевые слова

перфораторные артерии, перфорасомы, перфорантные вены, большая подкожная вена ноги, подкожный нерв, artery perforator, perforasomes, perforating veins, great saphenous vein, saphenous nerve

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер Владимир ФёдоровичАНО «НИИ микрохирургии»
Соловцова Ирина АнатольевнаОГБУЗ «Томская областная клиническая больница»тел.: 8-913-829-42-24
Кочиш Александр ЮрьевичРНИИТО им. Р.Р. Вредена
Всего: 3

Ссылки

Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Дейнега В.И., Котельников Ю.Н., Остапченко А.А. Бедро как донорская область при пластике осевыми кожными лоскутами // Проблемы микрохирургии: тез. V Междунар. симп. по пласт. и реконстр. микрохирургии. - М., 1994. - С. 54-55.
Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Остапченко А.А. Анатомо-клинические обоснования микрохирургической аутотрансплантации осевых сложных кожных лоскутов бедра // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология: сб. трудов науч. конф. - СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 1995.- С. 19-20.
Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижней конечности: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 1998. - 44 c.
Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. - СПб.: РНИИТО, 2012. - 116 с.
Almen T., Nylander G. Serial phlebography of the normal lower leg during muscular contraction and relaxation // Acta Radiol. - 1962. - V. &&. - P. 264-272.
Cockett F.B., Jones D.E. The ankle blow-out syndrome: a new approach to the varicose ulcer problem // Lancet. - 1953. - V. 1. - P. 17-23.
Ghali S., Bowman N., Khan U. The distal medial perforators of the lower leg and their accompanying veins // Brit. J. Plast. Surg. - 2005. - V. 58. - P. 1086-1089.
Kroeger K., Massalha K., Rudofsky G. Color Doppler sonography of arteries associated with perforating veins // Int. Angiol. - 2000. - V. 19. - P. 228-230.
Lawrence P.F., Alktaifi A., Rigberg D. et al. Endovenous ablation of incompetent perforating veins is effective treatment for recalcitrant venous ulcer // J. Vasc. Surg. - 2011. - V. 54. - P. 737-742.
Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation // Ann. Surg. - 1938. - V. 107. - P. 582-593.
Perrin N.A. Les Perforantesjambieres // J. Mal. Vasc. - 1999. - V. 24. - P. 19-24.
Queral L.A., Criado F.J. Miniincisional ligation of incompetent perforating veins of the legs // J. Vasc. Surg. - 1997. - V. 25. - P. 437-441.
Ruckley C.V., Makhdoomi K.R. The venous perforator // Brit. J. Surg. - 1996. - v. 83. - P. 1492-1493.
Rutherford E.E., Kianifard B., Cook S.J. et al. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2001. - V.21. - P. 458-460.
Saint-Cyr M., Wong C., Schaverien M. et al. Perforasome theory: vascular anatomy and clinical implications // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - V. 124. - P. 1529-1544.
Taylor G.I., Palmer J.H. “Angiosome theory” // Brit. J. Plast. Surg. - 1992. - V. 45. - P. 327-328.
Van Limborgh J. L’anatomie du systeme veineux de l’extremite in ferieureenrelatio avec la pathologievariqueuse // Folia Angiologica - 1961. - V. 8. - P. 240.
 ФЛЕБОЛОГИЯ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ ПЕРФОРАСОМОВ (Часть I) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).

ФЛЕБОЛОГИЯ С ПОЗИЦИЙ ТЕОРИИ ПЕРФОРАСОМОВ (Часть I) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).