ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛОКАЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПОМОЩИ ИНФРАКРАСНОЙ ТЕРМОГРАФИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛОКАЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПОМОЩИ ИНФРАКРАСНОЙ ТЕРМОГРАФИИ

В статье описан метод и представлен опыт применения инфракрасной термографии для локации перфорантных артерий перед выполнением реконструктивно-пластических операций у 12 пациентов. В группе сравнения, которая включала 22 пациента, для такой же диагностической цели была использована КТ ангиография. Установлено, что диагностика перфорантов при помощи инфракрасной термографии позволяет с достаточной точностью лоцировать точки выхода перфорантов в покровные ткани и может стать удачной альтернативой или дополнением для уже применяющихся методов.

PREOPERATIVE LOCATION OF PERFORATOR ARTERIES BY USING INFRARED THERMOGRAPHY.pdf ВВЕДЕНИЕ фией и магнитно-резонансная диагностика [3, 4, 13]. В научных публикациях принято счи Применение локальных и свободных перфо-тать, что КТ с ангиографией является золотым рантных лоскутов в современной пластической стандартом в диагностике перфорантных сосуи реконструктивной хирургии становится все дов [4, 8, 11, 12]. В относительно недавних более популярным. Эти лоскуты позволяют эф-научных публикациях можно встретить и софективно решать большинство проблем восста-общения о применении термографии для поновления утраченных тканей при травмах, об-добной диагностики [8, 13]. ширных резекциях в онкологии или других слу-В настоящем исследовании описан метод и чаях, связанных с утратой значимых объемов дана оценка эффективности инфракрасной теркожи и мягких тканей [5, 6]. Пластика локаль-мографии для диагностики и локации перфорантными перфорантными лоскутами позволяет не ных сосудов в различных регионах тела человека. только реваскуляризировать зону повреждения, Цель исследования: оценка эффективности но и получить стойкий к механическим воздей-инфракрасной термографии для диагностики и ствиям кожный покров, близкий по своим локации перфорантных сосудов в различных рехарактеристикам утраченному [1, 2, 7]. Вместе гионах тела человека. с тем, выполнение пластики с применением перфорантных лоскутов обязывает специали-МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ста максимально точно лоцировать точку выхода доминирующего перфоранта в покровные За период с 2013 по 2015 г. проведен ретроткани для предоперационного планирования спективный анализ результатов лечения 34 падизайна лоскута с аксилярным питающим сосу-циентов, которые были разделены на две групдом. Для выполнения задачи локации выхо-пы. В первой группе, включающей 12 пациентов, да перфоранта сегодня применяются ручной перед выполнением реконструктивных вмешааудиодоплер, цветной ультразвуковой доплер, тельств с применением транспозиции перфокомпьютерная томография (КТ) с ангиогра-рантных лоскутов на сосудистой ножке было Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 14 Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Слесаренко К.С. проведено термографическое исследование В представленные группы не включались паципредполагаемой зоны формирования лоскута енты с коморбидной патологией. Средний воз( табл. 1). Во второй группе (22 пациента) для раст пациентов составил 31,6 и 41,3 года для той же цели была проведена КТ ангиография первой и второй групп соответственно. Предодонорской области с использованием контраста перационно определялись точки выхода перфо« Ультравист» (табл. 2). В обеих группах с диаг-рантных сосудов в кожу и далее интраоперациностической целью допонительно были исполь-онно оценивалось совпадение полученных данзованы аудиодоплер «Минидоп» с датчиком ных с расположением перфорантного сосуда на 8 MГц и цветной ультразвуковой доплер. этапе препарирования лоскута. Таблица 1 Параметры пациентов первой группы, у которых основным диагностическим исследованием перфорантов была выбрана инфракрасная термография Пациент Возраст, лет Зона формирования лоскута Лоскут Цветной доплер Аудио доплер Размер лоскута, см Осложнения (краевой некроз) 1 45 Бедро ALT - + 22 . 10 1 . 1,5 см 2 22 Голень Propeller - + 11 . 4,5 - 3 49 Бедро ALT - + 17 . 8 - 4 22 Голень Sural - + 11 . 4,5 - 5 50 Бедро ALT + + 20 . 9 - 6 22 Спина Free style - + 10 . 5 0,5 . 1 см 7 29 Бедро Free style + + 18 . 5 - 8 29 Предплечье Backer + + 18 . 4 - 9 43 Голень Propeller + + 10 . 3 - 10 28 Бедро Free style + + 18 . 3 - 11 30 Спина TDA + + 25 . 10 - 12 11 Спина TDA + + 20 . 8 - Таблица 2 Параметры пациентов второй группы, у которых основным диагностическим исследованием перфорантов была выбрана КТ ангиография Пациент Возраст, лет Зона формирования лоскута Лоскут Цветной доплер Аудио доплер Размер лоскута, см Осложнения (краевой некроз) 1 27 Голень Sural + + 7 . 3 - 2 43 Голень Propeller - + 15 . 6 - 3 56 Голень Sural + + 6 . 4 - 4 30 Голень Propeller + + 14 . 6 - 5 52 Предплечье Backer + + 12 . 4 3 . 1 см 6 33 Бедро PFAPs-3 + + 17 . 4 - 7 22 Предплечье Backer - + 13 . 4 - 8 25 Предплечье Backer + + 4 . 3 - 9 25 Кисть Dorsal Metacarpal Flap + + 6 . 3 - 10 35 Голень Propeller + + 16 . 8 6 . 4 см 11 65 Голень Sural + + 5 . 3 - 12 38 Голень Sural + + 14 . 7 - 13 63 Голень Sural + + 11 . 6 - 14 72 Голень propeller + + 7 . 4 - 15 55 Голень Sural + + 12 . 4 - 16 30 Брюшная стенка Groin Flap - + 12 . 8 - 17 49 Спина LAP + + 17 . 8 - 18 38 Голень propeller - + 15,5 . 7 - 19 46 Грудная клетка IMAP - + 13,5 . 7 - 20 46 Голень Sural - + 11 . 8см - 21 38 Голень Sural - + 17 . 7см - 22 21 Голень Sural - + 10 . 5см 1,5 . 1 см № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 15 Методика термографии при планировании перфорантного лоскута заключалась в следующем: исследование зоны формирования лоскута проводили в комнате с температурой от 20 до 25 °C, где после достижения кожей стабильной температуры делали базовый снимок с помощью инфракрасной камеры (Dali TE-W2). Затем поверхность кожи охлаждали путем контакта с контейнером, наполненым холодной (20…22 °C) водой. Через 5 мин контейнер удаляли и производили серию снимков инфракрасной камерой в течение последующих 15 мин, до фазы нагревания кожи до значений исходной температуры. В процессе нагревания кожи на термограмме проявлялись «теплые» точки выхода перфорантов, как наиболее быстро нагревающиеся участки за счет поступления теплой крови в участок охлажденной кожи. В результате на термограммах было получено изображение, где четко визуализировались места выхода перфорантных сосудов. Теплые и холодные зоны между перфорантами позволяли нам определить зону безопасного включения участков кожи в состав лоскута. Итогом описанного термографического исследования являлась прецизионная разметка дизайна лоскута по расположению и площади, что наглядно продемонстрировано в клиническом примере. Клинический пример Мужчина, 29 лет, пострадавший в результате индустриальной травмы, получил контактные ожоги расплавленным пластиком. Переведен в специализированный центр на 18-е сут после ожога. При поступлении: в области коленного сустава слева по передне-латеральной поверхности имеет место гранулирующая рана площадью до 220 см2 с некрозом черного цвета в центре (рис. 1). При ревизии раны и после удаления девитализированных тканей сформировался глубокий раневой дефект размером 4 . 4 см, со вскрытием капсулы сустава и обнажением глубоких анатомических структур (рис. 2). С целью восстановления покровных тканей и их каркасной функции, устранения тканевого дефекта и реваскуляризации первично поврежденных структур коленного сустава запланирована пластика перфорантным пропеллер-лоскутом. Для определения места локации перфорантных сосудов и дизайна предполагаемого лоскута была проведена инфракрасная термография интересуемого донорского участка кожи по описанной выше методике (рис. 3). Определены и маркированы «теплые» точки, которые совпадают с точками выхода перфорантных сосудов в покровные ткани, по данным доплер-исследования. Рис. 1. Обширная рана в области коленного сустава слева при поступлении в клинику Рис. 2. Рана после удаления девитализированных тканей. В центре визуализируется глубокий раневой дефект со вскрытием капсулы сустава и обнажением глубоких анатомических структур Рис. 3. Термограмма передне-латеральной поверхности в области коленного сустава. Определяется гипертермия в области раневого дефекта. Латеральнее раны на неповрежденной коже. Стрелками показаны «теплые» точки, которые совпадают с точками выхода перфорантных сосудов Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 16 Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Слесаренко К.С. Проведенный диагностический комплекс позволил на этапе подготовки точно локализовать места выхода перфорантных сосудов в кожу, а также определить характер сосудистой связи между соседними перфорасомами в предполагаемой зоне формирования лоскута. В результате был прецизиозно лоцирован доминантный перфорант и территория кожи, которая будет получать достаточное артериальное питание от этого перфоранта при включении в состав лоскута. Под контролем инфракрасной камеры произведена планировка лоскута (рис. 4), последняя совпала с планировкой, проведенной по данным исследования аудиодоплером (см. рис. 1). Рис. 4. Термограмма передне-латеральной поверхности в области коленного сустава. Черной линией отмечена зона безопасного формирования лоскута. Лоцированы точки выхода доминирующих перфорантов, которые могут быть использованы как аксиллярные питающие сосуды, и достаточно «теплые » участки между этими перфорантами, что характеризует удовлетворительный характер сосудистой связи между соседними перфорасомами в предполагаемой зоне формирования пропеллерлоскута На латеральной поверхности бедра выкроен и поднят тонкий островковый кожно-жировой лоскут размером 18 . 5 см. Интраоперационно точка выхода доминирующего перфоранта точно совпала с предоперационной разметкой на коже. Перфорантный лоскут перемещен на рану маневром ротации на 105° по типу «пропеллер» вокруг питающей аксилярной артерии, адаптирован к краям раны и подшит без натяжения. Грануляционные поверхности проксимально и дистально от перемещенного и фиксированного лоскута закрыты аутодермотрансплантатами толщиной 0,3 мм, взятыми на латеральной поверхности голени (рис. 5). Донорское место на бедре после забора лоскута зашито первично без существенного натяжения. Послеоперационный период протекал без ос ложнений, микроциркуляторных нарушений в лоскуте не наблюдалось. На 21-е сут после операции, удаления швов и повязок пациент был выписан и продолжил реабилитацию по восстановлению опорной функции конечности (рис. 6). Рис. 5. Интраоперационное фото. Островковый кожно-жировой перфорантный пропеллер-лоскут размером 18 . 5 см ротирован и фиксирован к раневому дефекту. Грануляционные поверхности проксимально и дистально от перемещенного и фиксированного лоскута закрыты аутодермотрансплантатами Рис. 6. Вид раны на 21-е сут после операции. Удалены швы, раны зажили первичным натяжением, микроциркуляторных нарушений в лоскуте не наблюдалось. Аутокожные трансплантаты прижили полностью РЕЗУЛЬТАТЫ Во всех случаях раневые дефекты были ликвидированы, пациенты выписаны с выздоровлением. Применение инфракрасной термографии для предоперационной диагностики позволило № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 17 точно лоцировать точку выхода доминирующего перфоранта в покровные ткани. Данное исследование являлось достаточным для определения дизайна лоскута и по своей диагностической ценности не отличалось от КТ ангиографии. Так, было отмечено, что в первой и второй группах данные о локализации точки выхода доминирующего перфоранта в покровные ткани во всех случаях подтвердились дополнительными методами. Интраоперационно, на этапах препаровки лоскутов, хирургами констатировано полное совпадение анатомического расположения перфорантов к результатам, полученным на этапе планирования методами термографии и КТ ангиографии. Случаев критических осложнений с полной утратой тканей не отмечалось, как и признаков микроциркуляторных нарушений в перемещенных лоскутах. Некритические осложнения в виде краевых некрозов тканей в первой группе составили 16,6% (2 случая) при средней площади лоскутов 103,5 см2, во второй группе - 13,6% (3 случая) при средней площади 70,4 см2 . Таким образом, проведение инфракрасной термографии в зоне предполагаемого формирования лоскута позволило быстро и точно идентифицировать перфоранты и возможный дизайн планируемого лоскута, с той же эффективностью, как и при КТ ангиографии, избегая при этом инвазивной методики и лучевой нагрузки на пациента. ОБСУЖДЕНИЕ Применение локальных перфорантных лоскутов позволяет стратегически упростить пластическое закрытие обширных раневых дефектов, уменьшить количество хирургических этапов и травматизацию зоны формирования лоскута [1, 5, 7]. Одной из главных причиносложнений при таких операциях остается проблема гарантированного кровоснабжения лоскута после его дессекции и подъема [4, 11, 13]. Решение проблемы диагностики и точной локации точек выхода перфорантных артерий позволяет избежать нежелательных интраоперационных «сюрпризов», обеспечивает быструю и надежную препаровку питающей сосудистой ножки и, соответственно, положительный конечный результат хирургического лечения. Для поиска точки выхода перфоранта в кожу сегодня применяются ручной аудиодоплер, цветной ультразвуковой доплер, КТ ангио- графия и магнитно-резонансная диагностика [3, 4, 13]. Каждый из этих методов позволяетрешать диагностическую задачу, однако все они имеют свои недостатки. Так, исследование ручным аудиодоплером занимает много времени, не исключает возможности пропуска части искомых артерий или идентификации ложнопозитивных сигналов [13, 14]. Для проведения диагностики ультразвуковым доплером, выполнения КТ ангиографии или магнитнорезонансной диагностики необходим специалистрадиолог, что делает эти методы менее доступными и более затратными [10], а два последних метода предполагают инвазивные процедуры, внутривенное введение контраста [3, 4, 10]. Кроме того, КТ ангиография дает нагрузку на пациента ионизирующим излучением, а применение магнитно-резонансной диагностики ограничено в случаях, когда пациент имеет какиелибо металлоконструкции. Термография, или тепловидение, обнаруживает инфракрасное излучение от объекта исследования, фиксируя изменения локальной температуры, и потому является простым и неинвазивным методом, не требующим каких-либо лучевых нагрузок на пациента [13]. В клинике этот метод позволяет определять зоны повышенной температуры, в том числе связанные с локальным кровотоком. Именно перфорантные артерии визуализируются на термограмме как «теплые» точки [9]. Метод термографии имеет давнюю историю применения в технической сфере и медицине. Первые попытки использовать тепловизор для диагностики кровоснабжения были предприняты более 40 лет назад, но ввиду громоздкости процедуры и недостаточной разрешающей способности метода в то время он не нашел широкого применения. Ренессанс термографии сегодня стал возможен благодаря техническому прогрессу. Современные инфракрасные камеры заметно уменьшились в габаритах, стали удобнее в управлении и, что самое главное, критически возросла чувствительность матрицы. Именно этот аспект, позволяющий регистрировать малейшие перепады температуры поверхности на ограниченной площади, позволяет точно лоцировать не только «теплые» точки выхода отдельных сосудов небольшого диаметра, но и отслеживать микроваскулярные связи между отдельными перфорантами [13]. Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сделать заключение о некоторых преимуществах инфракрасной термографии, которые подтверждают и работы коллег [8, 9, 13]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диагностика перфорантных сосудов при помощи инфракрасной термографии позволяет с достаточной точностью лоцировать точки Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 18 Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Слесаренко К.С. выхода их в покровные ткани и может стать хо-стики значительно проще в реализации, не несет рошей альтернативой или дополнением для уже радиационной нагрузки на пациента, не требует применяющихся методов. При этом, в отличие внутривенного введения контраста и не является от КТ ангиографии, описанная техника диагно-инвазивной.

Ключевые слова

перфорантный лоскут, пропеллер-лоскут, питающая ножка, термография, КТангиография, perforator flap, propeller flap, flap pedicle, thermography, CT angiography

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Слесаренко Сергей ВладимировичДнепропетровский центр термической травмы и пластической хирургииslesarenko@yahoo.com
Бадюл Павел АлексеевичДнепропетровский центр термической травмы и пластической хирургии
Слесаренко Кирилл СергеевичДнепропетровская государственная медицинская академия
Всего: 3

Ссылки

Галич С.П., Резников А.В., Огородников Я.П. и др. Использование сложносоставных лоскутов при закрытии дефектов тканей дистальных отделов голени и пяточной области // Здоров'я України. - 2011. - № 2 (5). - С. 38-40.
Галич С.П., Резников А.В., Фурманов А.Ю., Дабижа А.Ю. Использование тыльного лоскута стопы для закрытия дефектов тканей конечностей // Здоров'я України. - 2013.- № 1 (11).- С. 20-21.
Слесаренко С.В., Бадюл П.А. Препланинг при реконструктивных операциях с использованием перфорантных лоскутов // Вопросы реконструкт. и пласт. хирургии. - 2013 - № 3 (46). - С. 29-36.
Badiul P.O., Sliesarenko S.V. Multidetector-row Computed Tomographic Angiography in the Planning of the Local Perforator Flaps // Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open. - 2015. - V. 3. - Iss. 9. - P. e516.
Blondeel P.N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator flaps: anatomy, technique and clinical applications. - QMP, Inc., 2006. - 1098 p.
Blondeel P., Van Landuyt K., Monstrey S. et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions // Plast. Reconstr. Surg, - 2003. - V.112. - P. 1378-1383.
Chan J.K., Harry L., Williams G., Nanchahal J. Soft-tissue reconstruction of open Fractures of the lower limb: muscle versus fasciocutaneous flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 2012. - V. 130, № 2. - P. 284-295.
De Weerd L., Weum S., Mercer J.B. The value of dynamic infrared thermography (DIRT) in perforator selection and planning of free DIEP flaps // Ann. Plast. Surg. - 2009. - V. 63. - P. 274-279.
Hardwicke J., Osmani O., Skillman J. Detection of Perforators Using Smartphone Thermal Imaging // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2016. - V. 137, № 1. - Р. 39-41.
Mathes D.W., Neligan P.C. Preoperative imaging techniques for perforator selection in abdomen-based microsurgical breast reconstruction // Clin. Plast. Surg. - 2010. - V. 37. - P. 581-591.
Phillips T.J., Stella D.L., Rozen W.M., et al. Abdominal wall CT angiography: a detailed account of a newly established preoperative imaging technique // Radiology. - 2008. - V. 249. - P. 32-44.
Rozen W.M., Ashton M.W., Grinsell D. et al. Establishing the case for CT angiography in the preoperative imaging of abdominal wall perforators // Microsurgery. - 2008. - V. 28. - P. 306-313.
Sheena Y., Jennison T., Hardwicke J, Garth O. Titley Detection of Perforators Using Thermal Imaging // Plast. Reconstr. Surg. - 2013. - V. 132, № 6. - P. 1603-1610.
Yu P., Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identiаfication of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - V. 118. - P. 928-933.
 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛОКАЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПОМОЩИ ИНФРАКРАСНОЙ ТЕРМОГРАФИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛОКАЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПОМОЩИ ИНФРАКРАСНОЙ ТЕРМОГРАФИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).