МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРЕДПЛЕЧЬЯ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРЕДПЛЕЧЬЯ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Проанализированы морфофункциональные характеристики подкожных вен предплечья у пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии. При формировании артериовенозной фистулы (АВФ) пациентам оперативное пособие дополняли интраоперационным приемом «гидравлического бужирования». При морфологическом исследовании сегментов подкожных вен в случае дисфункции АВФ в сосудистой стенке определялась структурная дезорганизация и замещение участками склероза. На основе полученных данных разработан алгоритм оптимизации хирургического пособия по формированию АВФ.

MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF THE SUPERFICIAL VEINS OF THE FOREARM AS A PROGNOSTIC FACTOR OF EARLY DYSFUNCTION ARTE.pdf ВВЕДЕНИЕ Постоянный сосудистый доступ (ПСД) является необходимым условием длительной жизни пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии [2, 4]. На настоящий моментнаилучшим видом ПСД является нативная артериовенозная фистула (АВФ) [4, 8, 9]. Несмотря на то что метод формирования АВФ известен около 50 лет [7], результаты функционированиянативной АВФ не всегда оправдывают ожидания хирургов: первичная проходимость артериовенозной фистулы в течение 1 года составляет до 65% [5, 15, 17]. В настоящее время проводитсямножество исследований по уточнению факторов, оказывающих влияние на функционирование сформированной АВФ, в частности, большой интерес представляет изначальное состояние doi 10.17223/1814147/56/7 подкожной вены. Это внимание к венозному сосуду обусловлено в большей степени тем, что причинами дисфункции чаще являются патологические изменения в венозном сегменте [16], аименно стеноз и тромбоз [6, 16]. Цель исследования - уточнить морфофункциональное состояние подкожных вен пациентов с ХБП 5-й стадии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В настоящем исследовании проводилось формирование постоянного сосудистого доступа методом АВФ на предплечье пациентам с ХБП 5-й стадии. В исследовании приняли участие 85 пациентов, в том числе 42 женщины и 43 мужчины. Средний возраст пациентов составил (53,1 ± 11,9) года. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 48 Леонова О.Н., Волков А.В., Агеева Т.А. и др. Перед проведением оперативного пособия всем пациентам проводили ультразвуковое (УЗ) ангиосканирование с целью уточнения пригодности сосудов для формирования АВФ, при этом выполнялась оценка качественных и количественных характеристик сосудов и локальной гемодинамики. Формирование АВФ проводили только на основе сосудов с удовлетворительными показателями гемодинамики без видимых патологических изменений стенок. В собственном исследовании выполняли формирование радиоцефальной АВФ в дистальной трети предплечья. При этом формировали артериовенозный анастомоз между лучевой артерией и латеральной подкожной веной предплечья по типу «конец вены в бок артерии». В ходе операции визуально оценивали наличие внешних патологических изменений стенок воспринимающей вены, определяли механическую проходимость сосуда с помощью раствора гепарина. Далее измеряли диаметр венозного сегмента штангенциркулем, данные фиксировали в карте пациента. Интраоперационно проводили забор короткого (0,3-0,5 см) циркулярного сегмента подкожной вены для последующих морфометрического и гистологического исследований. При пробоподготовке материала для морфологического исследования образцы фиксировали в растворе 10%-го формалина на фосфатном буфере с последующей стандартной процедурой проводки материала и заключением в парафин. На санном микротоме приготавливали срезы толщиной 5 мкм. На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, проводили обзорную микроскопию объектов. На срезах, окрашенных пикрофуксином по Ван Гизону, проводили дифференцированную оценку коллагеновых и гладкомышечных волокон стенок вены. При импрегнации срезов серебром уточняли выраженность ретикулярной стромы в венозной стенке. Морфологическое исследование венозной стенки выполняли на световом микроскопе Axiostar plus (Karl Zeiss, Германия) с увеличением в 10, 40, 100 раз. Для определения адекватности путей венозного оттока проводили разработанный нами дополнительный прием «гидравлического бужирования ». Он заключается в следующем: в чрескожно блокированный сегмент воспринимающей вены нагнетали раствор гепарина до момента очевидного и стойкого увеличения внешнего диаметра сегмента вены на всем протяжении и появления ее остаточной деформации. Данный прием осуществляли посредством шприца-индефлятора Merit Medical Basix compak (США) (рис. 1). Критерием прекращения нагнетания являлось отсутствие увеличения диаметра сегмента вены при увеличении давления нагнетаемого раствора, при этом показания внутрипросветного давления не превышали 2,2 атм. Рис. 1. Проведение дополнительного приема «гидравлического бужирования»: 1 - блокированный сегмент подкожной вены; 2 - трубкаудлинитель, введенная в просвет вены; 3 - шприциндефлятор с циферблатом Штангенциркулем измеряли диаметр венозного сегмента после «гидравлического бужирования » и сравнивали с результатами измерения до проведения приема. Вычисляли коэффициент кратности прироста внешнего диаметра вены путем деления диаметра вены, измеренного после «гидравлического бужирования», на диаметр вены до выполнения данного приема. После определения пригодности вены для АВФ выполняли формирование анастомоза между артерией и подготовленной бужированной веной. Пригодность сформированной АВФ к проведению гемодиализа оценивали на 5-й нед после операции по истечению сроков «созревания». Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программного обеспечения Statistica 7.0 (StatSoft, США). Данные проверяли на нормальность распределения, используя критерий Колмогорова-Смирнова, согласно которому выборки являются нормальными. Данные представлены в виде среднего значения M и ошибки среднего m. Сравнение независимых выборок с определением значимости отличий проводилось с использованием критерия Стьюдента. Результаты исследования рассматривали как статистически значимые при p . 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ В результате проведенных оперативных вмешательств по созданию ПСД было сформировано 85 нативных АВФ. По истечении 5 нед было проведено контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) сформированного сосудистого № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клиническая анатомия 49 доступа с определением качественных и количественных характеристик кровотока. При удовлетворительных показателях УЗИ начинали выполнение сеансов гемодиализа. По истечении сроков «созревания» пригодными к эксплуатации были 62 (72,9%) нативных АВФ. При детальном анализе случаев дисфункции АВФ выявлены следующие причины: 11 (47,8%) тромботических осложнений в сроки отконца 2-й нед после операции до 4-й нед; 2 (8,7%) тромбоза произошли на 5-й нед; 8 (34,8%) артериовенозных фистул имели низкийкровоток, недостаточный для проведения гемодиализа по прошествии 5 нед от формирования и 2 артериовенозных фистулы (8,7%) было решено закрыть вследствие нарушения венозного оттока. Таким образом, в результате формирования нативных АВФ доля неэффективных сосудистых доступов к концу 5-й нед составила 27,1%. Внешний диаметр латеральной подкожной вены предплечья, измеренный до проведения приема «гидравлического бужирования», определялся в интервале от 2,2 до 3,5 мм, среднее значение составило (2,8 ± 0,2) мм. Диаметр того же сегмента подкожной вены, измеренный после проведения гидравлического бужирования, определен в интервале от 3,2 до 6,2 мм, среднее значение составило (5,5 ± 0,2) мм. Коэффициент кратности был определен в интервале от 1,2 до 2,5, среднее значение составило 2,1 ± 0,2. При детальном анализе случаев дисфункции сформированных АВФ были выявлены статистически значимые различия (табл. 1). Таблица 1 Результаты интраоперационных измерений (M ± m) Показатель Функционирующие АВФ Дисфункция АВФ p Диаметр вены, мм до проведения «гидравлического бужирования» 2,70 ± 0,04 2,80 ± 0,04 >0,05 после проведения «гидравлического бужирования» 5,70 ± 0,07 5,30 ± 0,14

Ключевые слова

артериовенозная фистула, гемодиализ, прием «гидравлического бужирования», гиперплазия интимы, arteriovenous fistula, hemodialysis, technique of hydraulic dilatation, intimal hyperplasia

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Леонова Ольга НиколаевнаГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России»тел.: 8-913-760-62-77onleonova@gmail.com
Волков Аркадий ВасильевичГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Агеева Татьяна АвгустовнаГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Кайдорин Александр ГеоргиевичГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 11»
Атаманов Константин ВикторовичГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России»
Зайнутдинов Юрий ГазымовичГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 11»
Всего: 6

Ссылки

Барышников А.А. Выбор тактики формирования постоянного сосудистого доступа у больных,подвергающихся программному гемодиализу на основании дуплексного сканирования // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сб. науч. работ / под ред. А.А. Фокина. - Челябинск, 2009. - Вып. 5. - С. 98.
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2009 гг. // Нефрология и диализ. - 2011. - Т. 13, №3. - С. 112-114.
Ганеева А.Т. Влияние объемной скорости кровотока по артерио-венозной фистуле на Эхо-кардиографические размеры правого желудочка сердца у больных на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9 (3). - C. 283-295.
Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. - Тверь: Триада, 2004. 152 c.
Alhassan S.U., Adamu B., Abdu A., Aji S.A. Outcome and complications of permanent hemodialysis vascular access in Nigerians: a single centre experience // Ann. Afr. Med. - 2013, Apr-Jun. - 12 (2). - P. 127-130.
Allon M., Litovsky S., Young C.J., Deierhoi M.H., Goodman J., Hanaway M., Lockhart M.E., Robbin M.L. Medial Fibrosis, Vascular Calcification, Intimal Hyperplasia, and Arteriovenous Fistula Maturation // Am. J. Kidney Dis. - 2011. - Vol. 58 (3). - P. 437-443.
Brescia M.J., Cimino J.E., Appel K. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula // N. Engl. J. Med. - 1966. - № 275 (20). P. 1089-1092. - Т. 275.
Gradman W.S., Cohen W., Haji-Aghaii M. Arteriovenous fistula construction in the thigh with transposed superficial femoral vein: our initial experience // J. Vasc. Surg. - 2001, May. - 33 (5). - P. 968-975.
Hingorani A., Ascher E., Kallakuri S., Greenberg S., Khanimov Y. Impact of reintervention for failing upper-extremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis // J. Vasc. Surg. - 2001, Dec. - 34 (6). - P. 1004-1009.
Ionel Alexandru, Checherita Liliana, Ana Tuta, Cristiana David, Ileana Peride. An overview of permanent vascular access in hemodialyzed patients // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2015. - Vol. 56 (1). - P. 27-31.
Jr Silva. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation // J. Vasc. Surg. - 1998. - № 27. - P. 302-307.
Lee T., Chauhan V., Krishnamoorthy M., Wang Y., Arend L. Severe venous neointimal hyperplasia prior to dialysis access surgery // Nephrol. Dial. Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 2264-2270.
Lockhart M.E. Preoperative sonographic radial artery evaluation and correlation with subsequent radiocephalic fistula outcome // J. Ultras Med. - 2004. - Vol. 23. - P. 161-168.
Malovrh M. Non-invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous fistulas for haemodialysis // Nephrol. Dial. Transpl. - 1998. - № 13. - P. 125-129.
Roy-Chaudhury P., Spergel L.M., Besarab A. Biology of arteriovenous fistula failure // J. Nephrol. - 2007. - Vol. 20. - P. 150-163.
Rothuizen T.C., Chun Yu Wong, Quax P.H.A., van Zonneveld A.J., Rabelin T.J., Rotmans J.I. Arteriovenous access failure: more than just intimal hyperplasia? // Nephrol. Dial. Transplant. - 2013. - Vol. 28. - P. 1085-1092.
Tordoir J.H., Rooyens P., Dammers R. Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18. - P. 378-383.
Wong V. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996, Aug. - 12 (2). - P. 207-213.
 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРЕДПЛЕЧЬЯ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДКОЖНЫХ ВЕН ПРЕДПЛЕЧЬЯ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАННЕЙ ДИСФУНКЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. № 1 (56).