STAGE MASCULINIZATION MAMMAPLASTY IN A TRANSSEXUAL HAVING HYPERMASTY (CLINICAL CASE).pdf ВВЕДЕНИЕ молочной железы и избытков кожи, позициони рование сосково-ареолярного комплекса (САК), Маскулинизирующая маммопластика (ММ) разрушение инфрамаммарной складки, а также у FtM-транссексуалов (Female-to-Male, транс-минимизацию послеоперационных рубцов [2]. сексуалы при смене анатомического женского Конечный эстетический результат напрямую запола на мужской) направлена прежде всего на висит от исходных параметров молочной железы социальную адаптацию пациентов данной кате-пациентов, и наиболее сложно прогнозируемый гории, улучшение их психо-эмоционального ста-эстетический результат наблюдается у лиц с гитуса и повышение уровня качества жизни [1]. пермастией и выраженным птозом железы. ЧасВ связи с этим основной целью ММ является тыми осложнениями у данной группы пациентов максимально возможный эстетический резуль-являются дефекты рельефа грудной стенки, вытат, включающий контурирование грудной раженность послеоперационных рубцов, неровмышцы по мужскому типу после удаления ткани ность контуров ареолы, несоответствие формы № 4 (59) декабрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 21 соска и ареолы эстетическим канонам мужской груди. В соответствии с данными канонами, мужская грудная железа характеризуется значительно меньшими размерами соска, диаметра ареолы по сравнению с женской. Так, расположение соска у мужчин должно быть на высоте V ребра или, реже, на уровне IV или V межреберья, над поверхностью груди сосок должен выступать не более чем на 2-5 мм, диаметр ареолы - не более 3 см [1]. В зависимости от объема и выраженности птоза молочных желез ММ производят путем их ампутации через субареолярный или периареолярный доступы, а также через горизонтальный доступ с перенесением САК на нижней деэпителизированной ножке. Мастэктомия через субареолярный доступ производится при объеме молочной железы до 220 мл, мастоптозе 0-й степени по Regnaultи высоком тургоре мягких тканей. Мастэктомия с использованием периареолярного доступа применяется у пациентов с объемом молочной железы от 220 до 350 мл, мастоптозом 1-й степени по Regnault и умеренным или сниженнымтургором мягких тканей. ММ через горизонтальный доступ с перенесением САК на нижней деэпидермизированой ножке выполняется пациентам с объемом молочной железы от 360 до 600 мл, мастоптозом 2-3-й степени по Regnaultи сниженным или резко сниженным тургором мягких тканей [3]. Горизонтальная маммопластика оставляет после себя значительные рубцы [4], что в эстетическом плане не удовлетворяет пациентов. Мы постарались отойти от общепринятых алгоритмов и выполнить ММ при гипермастии через субареолярный доступ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Рассмотрим клинический случай пациента Н., 25 лет, находившегося под наблюдением в ООО «Сибирский институт красоты» (г. Новосибирск) в период с ноября 2014 по май 2016 г. При первичной консультации было оценено морфологическое состояние грудной стенки и определены исходные параметры молочных желез, исходя из УЗИ измерений: объем правой железы 380 мл, левой - 390 мл, мастоптоз 3-й степени по Regnault, диаметр ареолы 7 см, умеренный тургор мягких тканей. На рис. 1 представлен вид молочных желез данного пациента до операции. По результатам обследования был предложен метод горизонтальной маммопластики с перенесением САК на нижней деэпителизированной ножке. Ввиду предупреждения о наличии рубца по ходу бывшей инфрамаммарной складки после операции пациент отказался от применения данного метода. Из-за риска снижения чувствительности соска и наличия рубца вокруг ареолы [5], пациент также отказался отММ через периареолярный доступ. Поэтому, несмотря на гипермастию и птоз 3-й степени, был выбран метод ММ через субареолярный доступ с этапной коррекцией эстетических дефектов после ММ. Рис. 1. Пациент Н. Вид молочных желез до операции Первый этап в формировании мужского контура грудной стенки заключался в маскулинизирующей мастэктомии через субареолярный доступ. Цель операции заключалась в подкожной ампутации молочных желез с максимально возможным иссечением избытков кожи. Перед операцией производилась разметка доступа по краю ареолы в пределах нижней полуокружности (первая линия). Пересечение внутрикожныхсосудов верхней полуокружности ареолы приводит к нарушению обеспечения кровоснабжения САК в полном объеме, что может вызвать некроз последнего. Также отмечалась зона избытков кожи полукружной линией ниже первой. Таким образом, зона иссечения кожи имела форму полумесяца, наибольшая ширина которого составила 2 см. Техника операции не отличалась от общепринятой подкожной мастэктомии. молочных желез до операции, На рис. 2 представлен вид грудной стенки пациента Н. сразу после выполнения маскулинизирующей маммопластики. Рис. 3 иллюстрирует внешний вид грудной стенки данного пациента через 1 мес после первичной маммопластики. Видно, что имеются избытки кожи. Последующие этапы коррекции были направлены на ликвидацию складок и неровностей кожи и подкожно-жировой клетчатки передней грудной стенки. Поэтому II этап заключался в «полулунном» иссечении избытков кожи в Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (59) декабрь’2016 22 Добрякова О.Б., Добряков Б.С., Носов А.П., Бальжиева А.Б. области нижней полуокружности ареол с обеих сторон грудной клетки. Рис. 2. Пациент Н. Вид после маскулинизирующей маммопластики на операционном столе Рис. 3. Пациент Н. Вид через 1 мес после маскулинизирующей маммопластики Во время предоперационной разметки отмечали рубец в области субареолярного доступа, через который производилась мастэктомия. Затем отмечалась зона иссечения избытков кожи полукружной линией, расположенной ниже этого рубежа. Таким образом, зона иссечения кожи имела «полукружную» форму, максимальная ширина которой составляла 3 см. Для анестезии мы использовали тумесцентный раствор, в состав которого входили: 0,2 мл 0,1%-го адреналина гидрохлорида, 10 мл 2%-го лидокаина, 200 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида [1]. Данный раствор использовался нетолько для анестезии, но и для гидравлической препаровки тканей в области иссечения. На рис. 4 представлен разрез в пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки (согласно разметке), который производили после тумесцентной анестезии. На рис. 5 показан этап отсепаровывания кожи и подкожно-жировой клетчатки от подлежащей большой грудной мышцы. После иссечения кожи производили гемостаз, затем накладывали внутрикожный шов нитью Prolen 5,0. На рис. 6 представлен вид САК после наложения шва. С целью фиксации шва на концы нитей и поверхность шва накладывали стерильные лейкопластырные наклейки «Steri- Strip». Завершали амбулаторную операциюналожением давящей стерильной повязки и надевали компрессионное белье. Данная операция производилась с обеих сторон грудной клетки. Рис. 4. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки полулунной формы Рис. 5. Отсепаровывание кожи и подкожножировой клетчатки от подлежащей грудной мышцы Рис. 6. Окончательный вид сосково-ареолярного комплекса пациента Н. после наложения шва № 4 (59) декабрь’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 23 На рис. 7 представлен вид грудной стенки пациента Н. через 3 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики. Видно, что с левой стороны имеются выраженные избытки кожи подкожно-жировой клетчатки. Иссечение избытков кожи с правой стороны может привести к репозиции САК и не соответствовать эстетическим канонам мужской грудной стенки. Поэтому следующий этап коррекции (III этап) заключался в «полулунном» иссечении избытков кожи с левой стороны грудной стенки над САК в амбулаторных условиях. Рис. 7. Пациент Н. Вид через 3 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики При разметке мы отмечали линию, соответствующую краю ареолы в пределах верхней полуокружности. Затем намечали вторую полукружную линию выше первой. Таким образом, зона иссечения кожи соответствовала «полулунной» форме. Техника операции и используемый раствор для анестезии не отличаются от таковых при операции, описанной выше (II этап). На рис. 8 представлен вид грудной стенки пациента Н. через 6 мес после первичной подкожной ампутации молочных желез. Как видно, имеется асимметрия расположения САК: левый комплекс расположен ниже правого. Это связано с тем, что слева имеются избытки кожи над САК, а справа отмечаются незначительные избытки кожи в виде валика ниже комплекса. IV этап коррекции эстетических осложнений представлял собой «полулунное» иссечение кожи и подкожножировой клетчатки с левой стороны грудной стенки над САК. Разметка, техника операции и используемый тумесцентный раствор не отличаются от таковых при операции, описанной на III этапе коррекции. Рис. 8. Пациент Н. Вид через 6 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики Через 9 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики имелись неровности контура грудной клетки с обеих сторон (рис. 9). С левой стороны определялся избыток кожи, иссечение которого могло привести к репозиции САК и тем самым способствовать асимметрии расположения сосков. Поэтому V этап коррекции заключался в проведении аспирационной липосакции в области избытков кожи и неровностей с обеих сторон грудной стенки. Данная операция преследовала цель выровнять контур грудной стенки. Проведение аспирационной липосакции не только приводит к удалению избытков подкожножировой клетчатки, но и к контракции кожи. Рис. 9. Пациент Н. Вид через 9 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (59) декабрь’2016 24 Добрякова О.Б., Добряков Б.С., Носов А.П., Бальжиева А.Б. В ходе предоперационной разметки были На рис. 11 представлен вид грудной стенки отмечены области липосакции, соответствующие зонам избытков кожи и подкожно-жировой клетчатки. Затем было произведено введение тумесцентного раствора (0,2 мл 0,1%-го адреналина гидрохлорида, 10 мл 2%-го лидокаина, 200 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида) с целью анестезии и гидравлической препаровки тканей в области липосакции. Через 20 мин после введения раствора выполняли липосакцию. Аспирацию проводили шприцем объемом 20 мл. Для фиксации тканей на кожу наложили накладки «Steri-Strip» и стерильные повязки, надеваликомпрессионное белье. Данная операция проводилась в амбулаторных условиях. На рис. 10 представлен вид пациента Н. через 12 мес после маскулинизирующей мастэктомии. Видно, что после проведения аспирационной липосакции в области неровностей и избытков кожи с обеих сторон грудной стенки кожа значительно сократилась. Но с левой стороны ниже ареолы имелась зона избытка кожи, которую решили иссечь в виде полумесяца ниже ареолы. Разметка, тумесцентный раствор, техника операции не отличались от таковых при операции, описанной на II этапе коррекции эстетических осложнений. Рис. 10. Пациент Н. Вид через 12 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики пациента Н. через 16 мес после первичной маскулинизирующей маммопластики. Рис. 11. Пациент Н. Окончательный вид ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одномоментное формирование контуров мужской грудной стенки у FtM-транссексуалов с гипермастией при выборе метода маскулинизирующей маммопластики через субареолярный доступ не всегда представляется возможным. Так как при использовании горизонтального доступа остаются грубые рубцы, пациенты отказываются от данной методики, хотя она и позволяет одномоментно в ходе операции максимально иссечь избытки кожи и уменьшить размеры ареолы с позиционированием сосково-ареолярного комплекса согласно эстетическим канонам мужской грудной железы. В том случае, когда для пациента первостепенно важным является наличие минимально заметных рубцов, ампутацию молочных желез можно производить через субареолярный доступ. Несмотря на то что мастэктомия через субареолярный доступ у пациентов с гипермастией может быть сопряжена с рядом эстетических недостатков, все они могут быть устранены путем незначительных малоинвазивных коррекций.

Скачать электронную версию публикации