НОВАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛИГАМЕНТИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 2 (61).

НОВАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛИГАМЕНТИТОМ

Стенозирующий лигаментит пальцев (болезнь Нотта, «щелкающий» палец) - одно из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике кистевых хирургов (до 15% всех операций в амбулатории). Заболевание приводит к значительному снижению функции кисти, силы схвата, ухудшению качества жизни и даже временной нетрудоспособности по отдельным видам деятельности. Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных со стенозирующим лигаментитом путем создания и внедрения в клиническую практику новой малоинвазивной методики. Разработана и внедрена в клиническую практику новая малоинвазивная методика лечения болезни Нотта. Суть методики заключается в подкожном рассечении связки A1 пораженного пальца при помощи специальных игл диаметром 0,6-1,2 мм под местной инфильтрационной анестезией. Материал и методы. Работа состояла из двух частей: топографо-анатомической и клинической. Топографо- анатомическая часть выполнена на 16 верхних конечностях 8 нефиксированных трупов (80 пальцев), были изучены особенности строения кольцевидных связок А1 пальцев кисти и предложены доступы для их малоинвазивного рассечения. В клинической части работы проанализированы результаты лечения 184 больных со стенозирующим лигаментитом в возрасте от 28 до 80 лет. Всем пациентам была выполнена малоинвазивная лигаментотомия (215 операций). Продолжительность процедуры составляла несколько часов, госпитализация не требовалась. Срок реабилитации - 1-2 дня. Результаты. Оценку результатов лечения выполняли по шкале qDASH. Отличные результаты получены в 70% случаев, хорошие - в 20,3%, удовлетворительные в 7,5%, неудовлетворительные - в 2,2% случаев. Срок наблюдения составил от 3 мес до 7 лет. Рецидив заболевания возник у 4 (2,2%) больных. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности малоинвазивной лигаментотомии. Также положительными факторами операции являются снижение затрат на лечение и низкий риск осложнений. Методика может быть использована преимущественно в амбулаторной практике кистевыми хирургами, имеющими опыт открытых операций. Внедрение данной методики в клиническую практику позволило сократить сроки восстановительного лечения с 21 до 1-2 сут.

NEW MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUE OF TREATING PATIENTS WITH “TRIGGER” FINGER.pdf ВВЕДЕНИЕ Стенозирующий лигаментит пальцев (болезнь Нотта) - одно из самых распространенныхзаболеваний в амбулаторной практике кистевых хирургов (до 15% всех операций в амбулатории) [3, 4, 6-8]. В структуре заболеваний опорнодвигательного аппарата болезнь Нотта составляет 63,6 случая на 100 тыс. жителей г. СанктПетербурга [6]. Впервые заболевание описал А. Нотт в 1850 г., поэтому в литературе данная патология нередко называется его именем [10]. Заболевание чаще развивается у лиц, которым по роду своей деятельности приходится выполнять повторяющиеся монотонные движения пальцами кисти, либо длительное время с силой захватывать и удерживать предметы рукой (музыканты, офисные работники (наборщики текстов), портные, кузнецы, художники) [1, 3-8]. Стенозирующий лигаментит приводит к значительному снижению функции кисти, силы схвата, ухудшению качества жизни и даже временной нетрудоспособности по отдельным видам деятельности. Существуют консервативные и оперативные методики лечения болезни Нотта. Консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру (гимнастику); физиотерапевтическое лечение (горячие ванны, парафиновые аппликации, грязевое лечение, диатермию, пневмомассаж рук, электрофорез с улучшающими микроциркуляцию препаратами, ионофорез); иммобилизацию конечности и инъекции стероидными гормонами (кеналог, дипроспан) в область утолщения или под кольцевидную связку [5-9, 11]. Консервативное лечение является длительным и значительного эффекта не дает, вне зависимости от сроков начала лечения. Существует множество техник хирургического лечения болезни Нотта. Еще в 1887 г. Шенборном была выполнена первая успешная операция у больного со стенозирущим лигаментитом [7, 8]. Положительный исход операции способствовал тому, что хирургическое лечение болезни Нотта стало довольно быстро распространяться. Известно множество вариантов подкожной лигаментотомии, выполняемых обычным или глазным скальпелем либо специ УДК 617.577:616.74-018.38-002-089 doi 10.17223/1814147/60/06 сегодняшний день операцией выбора является лигаментотомия из поперечного доступа. Восстановительный период после этой операции составляет около 20 дней. Альтернативой считается полузакрытая лигаментотомия по Chiari [5, 6]. Ее выполняют тонким глазным скальпелем. Из продольного разреза кожи (до 0,7 см) пересекают кольцевидную связку продольно. На рану накладывают 1-2 шва или ведут открыто. При такой технике срок лечения уменьшается до 10- 14 дней. Однако в связи с поперечным рассечением кожи и кольцевидной связки образуются грубые рубцы, способные привести к рецидиву заболевания. Сегодня не существует методик хирургического лечения, позволяющих пациенту восстановиться в течение нескольких дней с минимальным риском осложнений. На основании прецизионного изучения анатомии кисти нами была разработана и внедрена в клиническую практику новая малоинвазивная методика лечения болезни Нотта, суть которой заключается в подкожном рассечении связки AI пораженного пальца при помощи специальных игл малого диаметра (от 0,6 до 1,2 мм). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Наше исследование состояло из двух частей: топографо-анатомической и клинической. Топографоанатомическая часть работы включала две серии исследований, выполненных на 16 верхних конечностях 8 нефиксированных трупов людей, умерших в возрасте от 35 до 72 лет в результате травм и заболеваний, не связанных с патологией верхней конечности. В первой серии исследований мы изучали особенности топографической анатомии кольцевидных связок А1 на 6 конечностях (30 пальцев) для планирования доступов их малоинвазивного рассечения. Первым этапом выполняли разметку маркером, которым отмечали проекцию сухожилий сгибателей и кольцевидной связки А1. Вторым этапом выполняли П-образный доступ для визуализации анатомических структур и оценивали соответствие разметки реальной анатомической картине (рис. 1). Третьим этапом выполняли малоинвазивную лигаментотомию иглой G18 через лоскут с визу альными лигаментотомами [1, 3, 5-7, 11]. На альным контролем (рис. 2). № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 55 3 1 2 в г Рис. 1. Этапы выполнения разметки и П-образный доступ для оценки ее соответствия реальной анатомической картине: а - разметка проекции связки А1 на кисти трупа; б - выполнение П-образного доступа к связке А1; в - П-образный лоскут откинут в локтевую сторону; г - внешний вид анатомических структур под П-образным лоскутом; 1 - проекция сухожилий сгибателей IV пальца; 2 - проекция начала кольцевидной связки А1; 3 - П-образный доступ; 4- сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца; 5- кольцевидная связка А1 1 2 Рис. 2. Этапы выполнения лигаментотомии под визуальным контролем иглой G18: а, б - доступ к связке А1 иглой; в, г - этапы рассечения кольцевидной связки А1; 1 - сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца; 2 - кольцевидная связка Ссылка на видео к рис. 2. Лигаментотомия под визуальным контролем: https://www.youtube.com/watch?v=RfraVaWlcn8 QR-код видео к рис.2: Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (61) июнь’2017 56 Жигало А.В., Силаев А.К., Почтенко В.В. и др. Во второй серии исследований проводили апробацию малоинвазивной лигаментотомии на 10 конечностях для дальнейшего использования в клинической практике. Первым этапом в этой серии выполняли разметку маркером, которым отмечали проекцию сухожилий сгибателей и кольцевидной связки А1. Вторым этапом подкожно рассекали связку А1 без визуального контроля. Третьим этапом выполняли П-образный разрез для оценки эффективности манипуляции. Оценивали полноту лигаментотомии из выполненных доступов и определяли наличие повреждений анатомических образований. В анатомической части исследования были изучены особенности топографической анатомии применительно к выполнению малоинвазивной лигаментотомии кольцевидных связок А1 всех пальцев. Выявлены оптимальные хирургические доступы к кольцевидным связкам. На основании данных топографо-анатомического исследования малоинвазивная лигаментотомия позволила выполнить достаточное по объему рассечение связки во всех наблюдениях при низком риске повреждения анатомических структур, что дало возможность применить данную методику в клинической практике. Методика выполнения малоинвазивной лигаментотомии связки А1 у больных Малоинвазивную лигаментотомию (рис. 3) проводили под местной инфильтрационной анестезией в положении больного лежа или сидя. Рис. 3. Схема малоинвазивной лигаментотомии. Художник Е. Чарушникова Для рассечения связки А1 применяли инъекционные иглы диаметром 0,6 мм (G25) и 1,2 мм(G18). Первым этапом выполняли разметку на коже ладонной поверхности кисти анатомических ориентиров для определения доступов (сухожилия сгибателей и кольцевидная связка). Ориентирами служили наиболее болезненная точка в проекции связки А1, местонахождение подкожного узелка во время «защелкивания» пальца (рис. 4). 1 2 а 1 23 б Рис. 4. Планирование доступа к связке А1 III пальца левой кисти: а - разметка доступа и анатомических ориентиров для определения доступа к связке А1; б - проекция анатомических образований при стенозирующем лигаментите III пальца левой кисти (рисунок на коже ладони выполнен краской); 1 - сухожилия сгибателей; 2 - кольцевидная связка; 3 - узелок на сухожилии разгибателей После обработки операционного поля растворами антисептиков и анестезии 2%-м раствором лидокаина (1 мл) выполняли прокол кожииглой G18. У иглы G25 отламывали острый конец и использовали ее в качестве метчика для идентификации связки А1. Для этого вводили тупую иглу строго перпендикулярно коже до сухожильного канала и плавными движениями вперед-назад определяли начало измененной связки по ощущению плотного препятствия по ходу иглы (рис. 5). Затем через этот доступ вводили иглу G18 и рассекали связку режущим краем, при этом плоскость среза иглы ориентировали по продольной оси сухожильного канала (рис. 6). № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 57 4 2 3 1 Рис. 5. Схематичная разметка анатомических образований при стенозирующем лигаментите III пальца левой кисти, этап планирования рассечения связки А1 иглой G18 (рисунок на коже ладони выполнен краской): 1 - сухожилия сгибателей; 2 - кольцевидная связка; 3 - узелок на сухожилии разгибателей; 4 - игла G18, введенная перпендикулярно коже до сухожильного канала 3 42 1 а 2 1 3 б Рис. 6. Проекция анатомических образований при стенозирующем лигаментите III пальца левой кисти (рисунок на коже ладони выполнен краской): а - этап рассечения кольцевидной связки А1; б - вид после выполнения лигаментотомии; 1 - сухожилия сгибателей; 2 - кольцевидная связка; 3 - узелок на сухожилии разгибателей; 4 - игла G18, плоскостью среза направленная по продольной оси сухожильного канала. Ссылка на видео с описанием методики операции: https://www.youtube.com/watch?v=CECBlrMLFEA QR-код со ссылкой на видео операции: Положение иглы относительно сухожилий определяли путем простого теста: просили пациента медленно согнуть и разогнуть оперируемый палец. Если игла оставалась неподвижной, это свидетельствовало об ее расположении вне сухожилия, и можно было рассекать связку. Если игла смещалась при движениях пальцем, то изменяли глубину рассечения, чтобы не травмировать сухожилия. Рассечение связки выполняли аккуратными медленными движениями строго параллельно сухожилию поверхностного сгибателя от проксимального отдела измененной связки к дистальному. При этом мануально ощущали сопротивление и характерный хруст в момент рассечения. Эффективность рассечения связки А1 оценивали по отсутствию защелкивания при движениях пальца, а также отсутствию ощущения щелчка при пальпации. Инструментально факт рассечения связки проверяли при помощи «щупа » - иглы G25 с тупым кончиком. Отсутствие ранее определяемого препятствия при скольжении иглы по сухожилию в начале связки А1 свидетельствовало о ее рассечении. Клиническая часть исследования включала 215 малоинвазивных лигаментотомий, выполненых у 184 больных (116 женщин и 68 мужчин) впериод с 2008 по 2014 г. Возраст пациентов - от 28 до 80 лет. Стенозирующий лигаментит I пальца выявлен в 75 случаях (34,9%); II - в 9 (4,2%); III - в 43 (20,0%); IV - в 69 (32,1%); V - в 19 (8,8%) (рис. 7, а). Номер пальца а Степень б Рис. 7. Диаграммы распределения стенозирующих лигаментитов по пораженному пальцу (а) и по степени (б) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (61) июнь’2017 58 Жигало А.В., Силаев А.К., Почтенко В.В. и др. а б Рис. 8. Этапы малоинвазивной лигоментотомии: а - прокол кожи иглой G18 в проекции связки А1; б - подкожное пересечение кольцевидной связки а б Рис. 9. Внешний вид кисти больного со стенозирующим лигаментитом IV пальца правой кисти: а - до операции; б - сразу после малоинвазивной операции Ссылка на видео к рис. 9: https://youtu.be/FBUHivufAR0 QR-код видео к рис.9: У 22 женщин имело место поражение двух пальцев на одной кисти, у трех - трех пальцев на одной руке. У мужчин лишь в трех случаях отмечалось поражение двух пальцев на одной кисти. В 22 случаях была диагностирована I степень (10,2%); в 37 - II степень (17,2%); в 92 - IIIа степень (42,8%); в 58 - IIIб степень (27,0%); в 6 случаях - IV степень (2,8%) заболевания поклассификации Green (см. рис. 7, б). Активныедвижения оперированных пальцев разрешали сразу после операции, физическую нагрузку - с 1-3-го дня после операции. Клинический случай Больной М., 43 года, обратился в клинику по поводу стенозирующего лигаментита III пальца правой кисти, III а стадии по Green. Из анамнеза: боль при сгибании пальца беспокоит около года, в последние 2 мес больной жалуется на затруднение в сгибании и разгибании пальца, а также на его «защелкивание». В амбулаторных условиях под местной инфильтрационной анестезией (2%-й лидокаин - 1 мл) была выполнена малоинвазивная лигаментотомия связки А1 III пальца правой кисти. После рассечения связки, интраоперационно отмечено устранение «защелкивания ». Активные движения пальца восстановлены с полной амплитудой. Длительность операции составила 3 мин. На рану от прокола кожи наложена пластырная наклейка. Больному разрешено пользоваться рукой в рамках бытовой нагрузки сразу после операции. На следующие сутки он сам снимал пластырь и мог вернуться к профессиональной деятельности. В дальнейших перевязках не нуждался. В течение 2-3 дней сохранялась умеренная болезненность при пальпации в проекции кольцевидной связки. Специального восстановительного лечения не потребовалось. РЕЗУЛЬТАТЫ Срок наблюдения пациентов составил от 3 мес до 7 лет. Оценку результатов лечения выполняли по шкале qDASH. Отличные результаты лечения получены нами в 70,0% случаев, хорошие - в 20,3%, удовлетворительные - в 7,5%, неудовлетворительные - в 2,2% случаев (по данным литературы, при выполнении классических операций хорошие результаты получены в 85% случаев, удовлетворительные - в 15%). У всех больных удалось устранить «защелкивание » пальцев, однако у 21 пациента (11,4%) впослеоперационном периоде сохранился болевой синдром в проекции кольцевидной связки № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 59 А1 без щелчка. Болевой синдром купирован в результате выполнения физиопроцедур (парафин и фонофорез с препаратом «ферменкол») ивведения стероидных гормонов в кольцевидную связки А1 пораженного пальца (дипроспан или кеналог). У 4 (2,2%) больных возник рецидив заболевания. Средний срок наступления рецидива составил 8 мес. Количество рецидивов при выполнении предложенной методики примерно соответствует данным по ранее известным методикам (2-3%). Пациенты находились в амбулатории 1-2 ч, тогда как средние сроки нахождения в стационаре при выполнении классического хирургического вмешательства составляют 2-3 дня. При выполнении новой малоинвазивной лигаментотомии пациенты могли приступать к повседневной деятельности через 1-2 дня, а при выполне ЛИТЕРАТУРА нии классической операции средний срок нетрудоспособности составляет 21 день [2]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности малоинвазивной лигаментотомии. Положительными факторами операции являются снижение затрат на лечение и низкий риск осложнений. Методика может быть использована преимущественно в амбулаторной практике кистевыми хирургами, имеющими опыт открытых операций. Внедрение данной методики в клиническую практику позволило сократить сроки восстановительного лечения с 21 до 2-3 сут.

Ключевые слова

«щелкающий палец», болезнь Нотта, стенозирующий лигаментит, малоинвазивная лигаментотомия, Trigger finger, Nott's disease, minimally invasive ligamentotomy

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Жигало Андрей ВячеславовичООО «Международный медицинский центр СОГАЗ»тел.: +7 (951) 656-59-11handcenter@mail.ru
Силаев Александр КонстантиновичООО «Международный медицинский центр СОГАЗ»
Почтенко Владимир ВладимировичООО «Международный медицинский центр СОГАЗ»
Бушмакин Алексей СергеевичООО «Международный медицинский центр СОГАЗ»
Морозов Виктор ВикторовичООО «Международный медицинский центр СОГАЗ»
Чернов Виталий ДмитриевичООО «Международный медицинский центр СОГАЗ»
Всего: 6

Ссылки

Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.
Борзых А.В., Ковальчук Д.Ю., Труфанов И.М., Погориляк А.И., Оприщенко А.А. Особенности диагностики и лечения стенозирующего лигаментита // Укр. журн. экстрем. медицины им. Г.О. Можаева. - 2010. - № 4. - С. 92-94.
Волкова А.М. Хирургия кисти. Т. 2. - Екатеринбург: ИПП «Уральский рабочий», 1991. - 304 с.
Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. - СПб., 2000. - 111 с.
Пшениснов К.П., Афонина Е.А., Березин В.Н. Курс пластической хирургии. - Т. 2. - Ярославль: Рыбинский дом печати, 2010. - 1432 с.
Титаренко И.В. Дзацеева Д.В. Способ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - № 1. - С. 72-74.
Элькин М.А. Профессиональные хирургические заболевания рук. М.: Медицина, 1971. - 232 с.
Элькин М.А., Ли А.Д. Стенозирующий лигаментит запястья и пальцев. - Л.: Медицина, 1968. -128 с.
Foster Z.J., Voss T.T., Hatch J., Frimodig A. Corticosteroid Injections for Common Musculoskeletal Conditions // Am. Fam. Physician. - 2015, Oct. 15. - № 92 (8). - Р. 694-699.
Notta A. Research on a particular condition of tendon sheaths of the hand, characterized by the development of a nodule in the path of flexor tendons and blocking their movements // Arch. Gen. Med. - 1850. - № 24. - Р. 142-161.
Ryzewicz M., Wolf J.M. Trigger digits: principles, management, and complications // J. Hand Surg. Am. - 2006. - № 31. - Р. 135-146.
 НОВАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛИГАМЕНТИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 2 (61).

НОВАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛИГАМЕНТИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 2 (61).