CARPAL TUNNEL SYNDROME: STATE OF THE ART.pdf Синдром карпального канала (СКК), или синдром запястного канала, - симптоматическая компрессионная нейропатия срединного нерва на уровне запястья, в основе которой лежит повышение давления в карпальном канале и снижение функции нерва [1]. Является самым распространенным туннельным синдромом верхней конечности. По данным Центра по контролю заболеваемости США, от 3 до 6% взрослого населения этой страны страдают от СКК [2]. Исследование, проведенное A. Dale и соавт. (2013), выявилоналичие симптомов компрессии срединного нерва у 8% работающего населения США, занятого в промышленности [3]. Страховые расходы медицинской системы США на лечение данного туннельного синдрома составляют порядка 2 млн УДК 616.833.35-001.35:611.717.7]-089.844 doi 10.17223/1814147/65/02 долларов ежегодно; время нетрудоспособности таких пациентов - в среднем 28 дней [4]. Наиболее часто компрессия срединного нерва возникает у пациентов 45-64 лет, однако наблюдается тенденция к более раннему возникновению симптомов СКК. Так, по данным A. Zyluk и P. Puchalski(2013), 10% всех заболевших находятся с возрасте младше 40 лет [5]. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА Описаны следующие факторы риска развития синдрома компрессионной нейропатии срединного нерва в карпальном канале: возраст старше 45 лет, курение, ожирение, ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоидизм, рассе № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 13 янный склероз [6]. Кроме того, высокий риск отмечается у женщин, принимающих гормональные препараты на основе эстрогенов. Пациенты, чей труд связан с работой на компьютере или с приборами, имеющими постоянную вибрацию, также относятся к группе риска развития компрессии, однако мнения ученых в этом вопросе расходятся. Мета-анализ, проведенный M. Pourmemari и R. Shiri (2016), учитывал 25 исследований, в которых приняли участие 92 564 пациентов, и продемонстрировал доказанную связь между развитием сахарного диабета 1-го и 2-го типа и появлением симптомов СКК [7]. Другой мета-анализ, включавший 58 исследований у 1 379 372 пациентов, указывает на достоверную связь между увеличением индекса массы тела и развитием туннельного синдрома [8]. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Синдром карпального канала проявляется гипестезией, парестезиями и болью в зоне иннервации срединного нерва на кисти с последующей гипотрофией мышц тенара и резким снижением функции кисти. Согласно классификации R. Szabo (1992), выделяют три стадии заболевания [9]. 1-я стадия: кратковременные эпизоды эпиневральной ишемии вызывают периодические боли и парестезии в зоне иннервации срединного нерва. Эти симптомы чаще возникают ночью либо после специфической активности (вождение машины, удержание книги или газеты) ипредполагают наличие нарушения проведения по нерву. 2-я стадия: наблюдаются постоянные парестезии и чувство «покалывания», соответствующие нарушенной интраневральной и эпиневральной микроциркуляции, сопряженные с интирафасцикулярным отеком. Электродиагностика обычно выявляет нарушенную нервную проводимость. 3-я стадия: чувствительная и двигательная функции постоянно нарушены, наблюдается гипотрофия и атрофия мышц тенара (рис. 1). Электродиагностика абнормальная, процессы демиелинизации и аксональной дегенерации вторичны по отношению к продолжающемуся эндоневральному отеку. При клиническом осмотре используются провокационные тесты: на сгибание запястья (тест Фалена), пальцевой компрессии области запястья (тест Дюркана) и перкуссии областикарпального канала (тест Тинеля). Ни один теств отдельности не позволяет установить предварительный диагноз, однако наиболее специфичным (90%) и чувствительным (87%) тестом считается тест Дюркана [10]. Рис. 1. Гипотрофия мышц тенара ДИАГНОСТИКА Золотым стандартом диагностики СКК является электродиагностическое исследование - электронейромиография (ЭНМГ) [11], котораяпозволяет опередить функциональные характеристики нерва, учитывая особенности проведения электрического тока. Наиболее информативнымис клинической точки зрения являются показатели амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса по нерву. В настоящее время для диагностики СКК все чаще стали применять ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным A.K. Therimadasamy (2009), чувствительностьметода при СКК составляет 70-88%, специфичность 57-97% [12]. Тем не менее, опрос, проведенный среди членов Американской ассоциации кистевых хирургов (American Society for Surgery of the Hand), показал, что 72% респондентовсчитают достаточным для установления диагноза и планирования лечения классический набор жалоб и положительный эффект от инъекции кортизона в карпальный канал [13]. В другом опросе J. Munns (2015) выяснил, что 90% хирургов в США прибегают к электродиагностическому исследованию для подтверждения диагноза. Клинический протокол Американской ассоциации ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons) указывает на ограниченные показания для выполнения УЗИ и МРТ срединного нерва, считая эти методы вспомогательными и весьма дорогостоящими [1]. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При своевременной диагностике компрессионной нейропатии срединного нерва лечение может быть консервативным. Нехирургические методы лечения с высоким уровнем доказательности включают в себя ортезирование запястья и инъекции стероидных гормонов, например кортизона, в карпальный канал [14-17]. Кортикостероидные инъекции демонстрируют хороший эффект в раннем периоде, при долгосрочном Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 14 Байтингер А.В., Черданцев Д.В. наблюдении отдаленные результаты вариабельны. Так, P. Blazar и соавт. (2015) отметили хорошийклинический эффект от одной инъекции 10 мг триамцинолона или 4 мг дексаметазона у 79% пациентов в течение 6 нед, у 53 и 31% - через 6 и 12 мес соответственно [17]. Другие авторы описывают снижение уровня интенсивности болезненных парестезий у 80% пациентов, перенесших гормональную блокаду, однако отмечают возобновление симптомов у 15% пациентов в течение 12 мес и 94% - в течение 18 мес, что привело в конченом итоге к необходимости оперативного лечения [18-22]. Вопрос выполненияповторных блокад остается дискуссионным. M. Berger и соавт. (2013) описывают хорошийэффект от одной инъекции у 30 пациентов из 120; 11 человек потребовали второй инъекции, 5 пациентов - третьей. При этом 52% пациентов отмечали хороший клинический результат в течение 1 года последующего наблюдения [23]. Предикторами неэффективности стероидной инъекции являются: сахарный диабет, возраст более 50 лет и выраженность клинической симптоматики [17, 21, 22, 24]. Тем не менее, S.M. Cha и соавт. (2016) отмечают, что результаты первоначально проведенного консервативного лечения не так хороши, как результаты оперативного лечения у пациентов в первые 6 мес от начала развития симптомов компрессии срединного нерва [25]. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Множество современных исследований демонстрируют высокий уровень эффективности оперативного лечения в сравнении с консервативным [19, 24-30]. Первые операции выполнялись в условиях стационара под общей анестезией. Опрос, проведенный среди членов Американской ассоциации кистевых хирургов в 2015 г., показал, что 65% опрошенных докторов выполняют такие операции в амбулаторных условиях [31]. Исследования, выполненные M.R. Leblanc и соавт. (2007), A. Chatterjee и соавт. (2011), C. Nguen и соавт. (2015) показали, что стационарное лечение пациентов с СКК обходится в 4 раза дороже, чем амбулаторное [32-34]. P.C. Rhee и соавт. (2017) продемонстрировали возможность сокращения расходов на оперативное лечение в амбулаторных условиях на 85% по сравнению со стационарным лечением [35]. Наиболее распространенными видами анестезиологического пособия являются местная (с седацией или без таковой), регионарная и общая анестезия. В исследовании, проведенном P.G. Davison и соавт. (2013), были сформированы двегруппы пациентов по 100 человек; в одной группе операция выполнялась под общей анестезией, в другой - под местной с использованием техники WALANT (wide-awake, local anesthesia, no tourniquet). В обеих группах пациенты были удовлетворены анестезиологическим пособием и выбрали бы данный метод анестезии повторно [36]. Тем не менее, у больных, выбравших общую анестезию, отмечались более высокий уровень предоперационной тревожности; тошнота и рвота в ближайшем послеоперационном периоде. Время послеоперационного наблюдения в клинике составляло в среднем 4 ч, против 2,6 ч при операции под местной анестезией [37]. В настоящее время выделяют три варианта декомпрессии срединного нерва в карпальном канале: открытая (рис. 2), из мини-доступа иэндоскопическая (рис. 3), а также их модификации. Вне зависимости от выбора техники декомпрессии, оперативное лечение может давать отличные отдаленные результаты. Рис. 2. Открытая декомпрессия срединного нерва в карпальном канале Рис. 3. Эндоскопическая декомпрессия срединного нерва в карпальном канале № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 15 Открытая декомпрессия, описанная еще H. Galloway (1924), является наиболее распространенным оперативным вмешательством [38]. С развитием эндоскопической техники, I. Okutsu и соавт. (1989) впервые сконструировали инструментарий и провели эндоскопическую декомпрессию срединного нерва [39]. В период с 1986 по 1989 г. они осуществили 54 эндоскопические декомпрессии и, наблюдая пациентов в послеоперационном периоде в течение 14 мес, отметили хороший функциональный результат от проведенного лечения. D.L. Louie и соавт. (2013) констатировали высокий уровень удовлетворенности у 88% из 113 пациентов через 13 лет после открытой декомпрессии [40]. K.R. Means и соавт. (2014) сообщили оботличном функциональном результате через 10 лет после эндоскопической декомпрессии у 115 пациентов [41]. Однако ранний послеоперационный период выпадал из зоны интересов ученых. Исследования, в которых выполнялось сравнение эффективности различных оперативных методик, противоречивы в своих заключениях. M.B. Larsen и соавт. (2013) при сравнении декомпрессии открытым методом, из минидоступа и эндоскопическим отмечают одинаковые результаты через 4 мес после операции [42]. В мета-анализе, проведенном D. Zuo (2015), указывается, что открытая и эндоскопическая операции имеют сравнительно одинаковые положительные результаты и уровень послеоперационных осложнений. H.J. Kang (2013) отметил, что 34 (65%) больных из 52, которым была проведена билатеральная декомпрессия (с однойстороны из мини-доступа, с другой - эндоскопическая), предпочли бы эндоскопическую операцию [43]. Также многие авторы описываютнизкий процент рецидивов и более быстрое восстановление трудоспособности после выполнения эндоскопической декомпрессии срединного нерва [44-47]. В мета-анализе, проведенном E.T. Sayegh и R.J. Strauch в 2015 г., описывается одинаковый эффект при сравнении результатов открытой и эндоскопической декомпрессии в отдаленном периоде, однако эндоскопическая технология позволяет пациентам раньше возвращаться к труду. Кроме того, авторы описывают низкие риски формирования болезненного послеоперационного рубца и высокий риск повреждения срединного нерва при проведении эндоскопической операции [46]. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения при проведении декомпрессии срединного нерва при СКК встречаются в 1- 25% случаев [48]. Авторы исследования, основанного на анализе базы данных национальной амбулаторной службы США (400 тыс. пациентов), сообщают о 10% осложнений [49]. К факторам риска развития осложнений относят мужской пол и возраст старше 45 лет. По данным G.K. Faucher и соавт. (2017), при эндоскопической декомпрессии риск возникновения преходящих неврологических расстройств вследствие травматизации срединного нерва выше, чем после открытой. Тем не менее, риски интраоперационного повреждения нерва с возникновением стойкого неврологического дефицита одинаковы при выборе любой техники операции [50]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдром карпального канала - одна из самых распространенных туннельных нейропатий верхних конечностей. Коморбидными состояниями, ассоциированными с развитием компрессии срединного нерва, достоверно являются ожирение и сахарный диабет. Фактором риска выступает перегрузка запястья при выполнении постоянных повторяющихся движений, тогда как негативное влияние работы за компьютером является не доказанным. Применение функциональных проб, электродиагностики и УЗ-визуализации позволяет определить наличие анатомической компрессии и степень функциональных нарушений кисти. Первоначальное лечение, как правило, консервативное, однако оперативное лечение является более эффективным методом. Будучи социально значимым заболеванием, синдром карпального канала приводит к длительной утрате функций кисти у лиц трудоспособного возраста. Оперативное лечение демонстрирует хороший функциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде (6 мес и более). Однакони один из предложенных оперативных методов декомпрессий срединного нерва не изучен с позиций раннего послеоперационного периода. Изучение ранних признаков перестройки структуры срединного нерва в карпальном канале после его декомпрессии и сравнение с функциональными проявлениями позволит пациенту сократить сроки временной нетрудоспособности и прогнозировать результат лечения. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Скачать электронную версию публикации