АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКЦИЙ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА КРУГЛОЙ СВЯЗКОЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 1(48).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКЦИЙ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА КРУГЛОЙ СВЯЗКОЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

В статье представлены результаты хирургического лечения 27 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при применении кардиотереспексии по методике Rampal-Narbona. Данная операция подразумевает использование круглой связки печени для воссоздания острого угла Гиса, фиксации кардии и пищевода в брюшной полости. Летальных случаев не было. Осложнения в послеоперационном периоде отмечались у пациентов старше 60 лет. При повторном обследовании в сроки от 10 мес до 18 мес после операции зафиксирован 1(3,7%) случай рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и 3 (11,1%) случая рецидива рефлюкс-эзофагита. У 2(7,4%) пациентов с пищеводом Баррета, негативной динамики в виде увеличения протяженности очагов метаплазии, увеличения степени дисплазии не отмечалось. Полученные результаты свидетельствуют об ограниченной эффективности кардиопексии круглой связкой печени. Авторы видят применение данной методики в клинической практике при условии ее дальнейшего усовершенствования, заключающегося в повышении механических свойств круглой связки печени.

ANALYSIS OF RECONSTRUCTIONS OF CARDIOESOPHAGEAL JUNCTION OF TERES LIGAMENT IN THE TREATMENT OF HIATAL HERNIAS.pdf ВВЕДЕНИЕ составляет от 20% до 60% [2]. После фундаментальных работ Barret по изучению механизмов Проблема лечения гастроэзофагеальной реф-развития рефлюкса особая роль в патогенезе люксной болезни (ГЭРБ) является одной из веду-была отведена грыжам пищеводного отверстия щих в современной гастроэнтерологии. Частота диафрагмы, так как смещение зоны кардиоэзовыявления ГЭРБ у пациентов с диспепсией при фагеального перехода выше диафрагмы нарушает выполнении эндоскопического исследования физиологический антирефлюксный механизм верхних отделов желудочно-кишечноготракта [3]. По данным исследований последних лет, Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 22 Петлин Г.Ф., Дамбаев Г.Ц., Соловьёв М.М., Попов А.М. доля пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в структуре больных ГЭРБ весьма значительна - от 60% до 84% [4]. Следует отметить, что у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом выше риск возникновения осложнений, ассоциированных с персистирующим течением ГЭРБ, таких как пептические язвы и стриктуры пищевода, пищевод Баррета и карцинома пищевода [5]. Несмотря на значительные успехи в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, вопрос выбора лечебной тактики до сих пор остается поводом для дискуссий. В настоящее время основными методами лечения по-прежнему остаются хирургические. Хирургическое лечение преследует ряд целей: восстановление физиологичного положения кардиоэзофагеального перехода, устранение расширения пищеводнодиафрагмального кольца и формирование антирефлюксного механизма. Недостатки широко распространенной операции Ниссена, в частности, выраженная и частая дисфагия в послеоперационном периоде, рецидив рефлюкс-эзофагита, формирование рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, блоатинг-синдром негативно сказываются на качестве жизни пациентов [1, 6, 7]. Данный факт заставляет искать альтернативные способы и методики лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Одним из малотравматичных и эффективных способов является кардиотереспексия (терес-пластика), описанная в работах Rampal и Narbona [8, 9]. Суть операции заключается в следующем: выполняется мобилизация круглой связки печени, на ее свободный край накладываются швы-держатели. Осуществляется доступ к пищеводу путем мобилизации левой доли печени и её отведения кнаружи. Абдоминальный отдел пищевода и кардия после выделения низводятся в брюшную полость. За пищеводом формируется туннель, через который проводится круглая связка печени. На заключительном этапе операции проводится фиксация круглой связки печени к передней стенке желудка, отступая 2-3 см от малой кривизны. Таким образом, формируется острый угол Гиса, кардиальный отдел желудка и абдоминальный отрезок пищевода фиксируются в брюшной полости. При этом за счёт эластических свойств сохраняется смещение органов в пределах физиологического: при дыхании, перемене положения тела. Кардиопексия с применением круглой связки печени технически проста, не требует широкой мобилизации желудка по большой и малой кривизне, что снижает риск ятрогенных повреждений селезенки и сосудов. Целью нашего исследования явился анализ эффективности оперативного лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафраг мы с применением кардиотереспексии (тереспластики) по методике Rampal-Narbona. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включены 27 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, прооперированных с 2002 г. по 2012 г. в клинике госпитальной хирургии СибГМУ. В группе было 10 мужчин (37%) и 17 женщин (63%) в возрасте от 33 лет до 76 лет. Средний возраст составил 54,51±2,21 лет. Предоперационное обследование включало рутинные общеклинические анализы, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, контрастную рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием бариевой взвеси. Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась эндоскопами «Karl Storz» (Германия), трансабдоминальное УЗИ проводилось с помощью сканера «SSA-550A» фирмы «Toshiba» (Япония) с использованием мультичастотныхдатчиков 3,0-7,5 МГц. Рентгенологическое обследование осуществлялось с помощью рентгенодиагностического комплекса «Apollo» фирмы Villa Sistemi Medicali (Италия). Статистическая обработка данных проводилась на базе компьютера с процессором Intel Core i5 3230-M, с операционной системой Windows 8.1, с использованием программы SPSS 20.0 (IBM). Сравнение показателей до и после операции проводили с помощью критерия Мак-Нимара. В соответствие с классификацией Б.В. Петровского, у 55,5% пациентов диагностирована аксиальная кардиальная, у 37% -аксиальная кардиофундальная, у 7,5% - параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 14,8% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с первичным укорочением пищевода. Результаты дооперационного обследования представлены в табл. 1, 2. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство под общей анестезией в объеме кардиотереспексии по Rampal-Narbona из верхнесреднесрединного лапаротомного доступа. Круглая связка печени, абдоминальный отдел пищевода и кардия мобилизовались с использованием аппарата LigaSure (Valleylab). При наличии сращений между диафрагмой и пищеводом осуществлялось их рассечение. В соответствие со стандартной техникой Rampal-Narbona, за пищеводом проводили lig.teres hepatis и отдельными узловыми швами фиксировали круглую связку к серозно-мышечному слою передней стенки желудка (рис. 1, 2). С целью контроля проходимости пищевода и декомпрессии в раннем послеоперационном №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 23 Таблица 1 Результаты предоперационного эндоскопического обследования Показатель Степень эзофагита (по Savary-Miller): 0 ст. (нет признаков эзофагита) I ст. II ст. III cт. IV ст. (пищевод Баррета) n 4 18 2 1 2 % 14,8 66,6 7,4 3,7 7,4 Недостаточность кардии (эндоскопически): кардия смыкается полностью кардия смыкается не полностью 2 25 7,4 92,6 Пролапс слизистой желудка: - пролапс есть - пролапса нет 24 3 88,9 11,1 Таблица 2 Результаты предоперационного рентгеноскопического обследования Показатель Признаки гастроэзофагеального рефлюкса: - нет - в горизонтальном положении - в вертикальном положении n 2 18 7 % 7,4 66,6 25,9 Утолщение складок слизистой кардиоэзофагеального перехода: - есть - нет 20 7 74,1 25,9 периоде интраоперационно устанавливали назо гастральный зонд. Следует отметить, что в силу анатомической вариабельности, индивидуальных конституциональных особенностей у некоторых пациентов выполнение терес-пластики не представлялось возможным. Мы наблюдали интраоперационно 2 случая, когда кардиотереспексия не была выполнена из-за индивидуальных анатомических особенностей lig.teres. У одного пациента астенического телосложения круглая связка имела вид тонкого тяжа, и ее механическая прочность оставалась под сомнением. У второго пациента длина круглой связки оказалась недостаточной для осуществления кардиопексии. Обоим пациентам выполнялась операция Ниссена, в исследование пациенты включены не были. Рис 1. Схема терескардиопексии. Круглая связка печени проведена за пищеводом и фиксирована к передней стенке желудка Рис 2. Заключительный этап операции. LT - круглая связка печени, EPA - абдоминальная часть пищевода, FG - дно желудка РЕЗУЛЬТАТЫ Летальных случаев не отмечено. Дисфагия отмечалась в 4 (14,8%) случаях и выражалась в затруднении прохождения твердой пищи. К концу 16-х сут во всех случаях дисфагия купировалась на фоне постепенного расширения диеты и консервативного лечения. В 2 (7,4%) случаях в течение послеоперационного периода наблюдалась диарея, не потребовавшая дополнительной лекарственной терапии. В 1 (3,7%) случае течение послеоперационного периода осложнилось немассивной тромбоэмболией легочной артерии, в 2 (7,4%) - внутрибольничной нижнедолевой пневмонией у пациентов старше 60 лет, что связано с более поздней активизацией в послеоперационном периоде и наличием сопутствующей патологии до операции. Пациентам проведено повторное обследование в сроки от 10 до 18 мес после операции. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии №1(48) март’2014 24 Петлин Г.Ф., Дамбаев Г.Ц., Соловьёв М.М., Попов А.М. Результаты повторного обследования представлены в табл. 3, 4. Таблица 3 Результаты эндоскопического обследования через 10-18 мес после операции Показатель Степень эзофагита (по Savary-Miller): 0 ст. (нет признаков эзофагита) I ст. II ст. III cт. IV ст. (пищевод Баррета) n 22* 3 0 0 2 % 81,5 11,1 0 0 7,4 Недостаточность кардии (эндо-скопически): кардия смыкается полностью кардия смыкается не полностью 24* 3 88,9 11,1 Пролапс слизистой желудка: - пролапс есть 3 11,1 - пролапса нет 24* 88,9 Примечание: * p < 0,05 по сравнению с показателями до операции. Таблица 4 Результаты рентгеноскопического обследования через 10-18 мес после операции Показатель Признаки гастроэзофагеального рефлюкса: -нет - в горизонтальном положении - в вертикальном положении n 24* 2 1 % 88,9 7,4 3,7 Утолщение складок слизистой кардиоэзофагеального перехода: - есть - нет 4 23* 14,8 85,2 Примечание: * P < 0,05 по сравнение с показателями до операции. У 1 пациента (3,7%) возник рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, потребовавший повторного реконструктивного вмешательства в объеме фундопликации по Ниссену. В 3 случаях (11,1%) мы наблюдали рецидив рефлюксэзофагита при отсутствии признаков рецидивирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом клинически выраженная симптоматика, проявляющаяся болевым синдромом, изжогой отмечалась в 1 случае (3,7 %). У 2 пациентов (7,4 %) с пищеводом Баррета не отмечалось очагов метаплазии в размерах, а также прогрессирования тяжести дисплазии, что свидетельствовало о сохранной замыкательной функции кардии в сроки наблюдения. Рентгеноскопия показала сохранную замыкательную функцию кардии (рис. 3) в 24 случаях (88,9%). Рис 3. Рентгенограмма пациента П. 18 мес после операции. Стрелкой показана зона кардиоэзофагеального перехода У 1 пациента (3,7%) с недостаточностью кардии и рецидивом рефлюкс-эзофагита был отмечен заброс контрастного вещества в ортостатическом положении. У 2 пациентов (7,4%) рентгенологически рефлюкс был выявлен только в горизонтальном положении. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение кардиопексии круглой связкой печени при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы позволяет выполнить задачу по восстановлению антирефлюксного барьера путем реконструкции острого угла Гиса, а также предотвращения миграции кардиоэзофагеального перехода в средостение через пищеводное кольцо диафрагмы. За счет отсутствия жесткой фиксации, эластических свойств круглой связки операция не препятствует физиологическим актам и не приводит к выраженной и стойкой дисфагии. Вместе с тем, операцию Rampal-Narbona нельзярекомендовать пациентам, у которых в силу анатомоконституциональных особенностей механические свойства ткани круглой связки печени №1(48) март’2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 25 остаются под сомнением. С учетом возможности ции кардиоэзофагеального перехода представлярецидива грыжи пищеводного отверстия диа-ется нам в устранении недостатков стандартной фрагмы и ГЭРБ следует определять показания методики Rampal-Narbona. Перспективным нак кардиотереспексии строго индивидуально и правлением мы считаем возможность укреплепосле адекватного клинического обследования. ния круглой связки печени алломатериалами, что Дальнейшее развитие операций по реконструк-нуждается в последующем детальном изучении.

Ключевые слова

teres ligament, hiatal hernia, cardiopexia, круглая связка печени, кардиопексия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Попов Алексей МихайловичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Соловьёв Михаил МихайловичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Дамбаев Георгий ЦыреновичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Петлин Глеб ФёдоровичГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава Россиител. +79528068260vfr iez@hotmail.com
Всего: 4

Ссылки

Narbona B., Olavarrieta L., Lloris J.M., de Lera F., Calvo M.A. Chirurgie, 1990, Vol.116, №2, p. 201-210.
Dean C., Etienne D., Carpentier B., et al. Anat., 2012, Vol. 34, №4, p. 291-299.
Pisegna J., Holtmann G., Howden C.W. et al. Aliment. Pharmacol. Ther., 2004, Vol. 20, №9, p. 47-56.
Contini S., Zinicola R., Bertele A. et al. World J. Surg., 2002, Vol. 26,p. 1106-1111.
Oertli D., Harder F. Chirurg, 1998, Vol. 69, №2, p. 141-147.
Rampal M., Perillat Ph., Rougaud R. Marseille Chir., 1964, №16, p. 488.
Vasnev O.S. Experimental and clinical gastroenterology, 2010, № 6,p. 48-51 (in Russian).
El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Gut, 2013, ,Jul., p. 6-8.
Barret N.R. Proc. R. Soc. Med., 1952, Vol.45, №5, p. 279-286.
Narbona B., Olavarrieta L., Lloris J.M., de Lera F., Calvo M.A. Treatment of gastroesophageal reflux by pexis to the round ligament. Report of 100 operated patients followed-up for 16 to 23 years.// Chirurgie. - 1990. - Vol.116 - № 2 - P.201-210. REFERENCES
Rampal M., Perillat Ph., Rougaud R. Notes preliminaires sur une nouvelle technique de cure chirurgicale des hernies hiatales: la cardiopexie par le ligament rond.// Marseille Chir. - 1964. - № 16. - P. 488.
Pisegna J., Holtmann G., Howden C.W. et al. Oesophageal complications and consequences of persistent gastro-oesophageal reflux disease.//Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 20 - № 9. - P. 47-56.
Contini S., Zinicola R., Bertele A. et al.// World J. Surg. - 2002. - Vol. 26. - P. 1106-1111.
Oertli D., Harder F. Open antireflux surgery.// Chirurg. - 1998. - Vol. 69. - № 2. - P. 141-147.
Dean C., Etienne D., Carpentier B., et al. Hiatal hernias.// Surg. Radiol. Anat. - 2012. - Vol. 34. - №4. - P. 291-299.
Васнев О.С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 6. - С. 48-51.
El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2013. - Jul. - P. 6-8.
Barret N.R. Hiatus hernia.// Proc. R. Soc. Med. - 1952. - Vol. 45. - № 5. - P. 279-286
 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКЦИЙ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА КРУГЛОЙ СВЯЗКОЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 1(48).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКЦИЙ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА КРУГЛОЙ СВЯЗКОЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 1(48).