ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-КОНЕЦ: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 1(44).

ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-КОНЕЦ: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ

Описана история развития технологии шва нерва от эпиневрального до периневрального и эпи-перинев- рального. Анализируются известные проблемы реиннервации при использовании аутонервных вставок раз- личной протяженности и происхождения, а также кровоснабжаемых и некровоснабжаемых. Акцентируется внимание на факте фенотипических различий шванновских клеток, чувствительных и двигательных нервов. Даны рекомендации по послеоперационному режиму ведения пациентов, которым был выполнен шов нерва.

The nerve suture end-to-end: past and present.pdf Шов нерва представляет большой интерес для практической нейрохирургии и травматологии не только в связи с большой частотой их повреждения, например, при травме кисти, но и в связи с тем, что практикующие врачи нередко не могут сопоставить свою работу с теми фундаментальными биологическими процессами, которые происходят в поврежденных и сшитых различными способами нервах [17, 34]. Между тем, восстановительная хирургия повреждений периферических нервов, например, перерыва cрединного нерва на уровне предплечья — довольно дорогостоящая технология. В Швеции, по L. B. Dahlin [8], ее стоимость составляет около 50 000 евро. Разумеется, такие расходы (страховка) не должны разочаровать пациента; такие расходы должны предполагать получение хорошего результата лечения. В настоящее время основным оперативным приемом, как и 50—60 лет назад, остается эпиневральный шов. Задача этой операции состоит в точном противопоставлении и удержании в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола с помощью швов, накладываемых на эпиневрий (рис. 1, 2). Рис. 1. Схематический рисунок строения периферического нерва по R. A. Weber, A. L. Dellon [34] Рис. 2. Схема выполнения эпиневрального шва нерва конец-в-конец по R. A. Weber, A. L. Dellon [34] 21 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (44) март’2013 Пластическая хирургия Историческа я справка Наиболее интересную справку по этому вопросу недавно представила лидер современной микрохирургии периферических нервов, руководитель отделения пластической и реконструктивной хирургии медицинской школы Вашингтонского университета Susan E. Mackinnon [16]. По ее данным, «пальма первенства» в разработке технологии эпиневрального шва принадлежит прежде всего Павлу Эгинскому (Paul of Aegina) — александрийскому врачу и хирургу эпохи Византийской империи (VII век нашей эры), который впервые сшил два конца пересеченного нерва конским волосом. В XIX веке появились первые научные работы, обосновывающие технологию сшивания концов поврежденных периферических нервов. Пионерами в этом направлении были французские хирурги Auguste Nelaton (1807—1873), Stanislaus Laugier (1799—1872) и немецкий травматолог, крупный специалист в области хирургии суставов Carl Hueter (1838—1882) (pис. 3, 4). На V Конгрессе Хирургического общества Германии (1854) B. von Langenbeck und C. Hueter [13] впервые доложили о хороших результатах шва периферических нервов. В 1871, 1873 гг. C. Hueter описал ныне ставшую классической концепцию первичного эпиневрального шва, предполагающую соединение двух концов нерва швами за наружную оболочку — эпиневрий [19]. Французские хирурги A. Nelaton и S. Laugier в 1863—1864 гг. впервые выполнили первичный и вторичный эпиневральные швы с помощью очень тонкой проволоки. Они заявляли, что уже в ближайшие дни после выполнения этих швов они наблюдали восстановление функции ранее денервированных мышц. Н. И. Пирогов, живо интересовавшийся этим вопросом, быстро отреагировал на «французское открытие», заявив, что сомневается в возможности быстрого восстановления утерянной функции после шва нерва. Раннее восстановление движений мышц после проведенных французскими хирургами операций Н. И. Пирогов объяснял возможным существованием анастомозов поврежденного нерва с соседними нервами. Нам удалось найти ссылку, что впервые целостность срединного и локтевого нервов у человека восстановил в 1836 г. французский Рис. 3. Пионеры хирургии периферических нервов: Auguste Nelaton (1807—1873), Stanislaus Laugier (1799—1872), Sir James Paget (1814—1899) Рис. 4. Разработчик технологии эпиневрального шва нерва конец-в-конец Carl Hueter (1838—1882) 22 № 1 (44) март’2013 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. военный хирург L. J. B. Baudens [14]. В 1847 г. Sir James Paget впервые в Англии выполнил первичный шов срединного нерва у 11-летнего пациента с хорошим отдаленным функциональным результатом [35]. Позднее именно A. Nelaton, в 1864 г., впервые высказал идею чрезвычайной важности уменьшения натяжения швов нерва для восстановления его функции. В 1882 г. ученик знаменитого Теодора Бильрота Johann von Mikulicz- Radecki (1850—1905) предложил оригинальную технологию эпиневрального шва нерва со швами, уменьшающими натяжение соединяемых концов нерва. Karl Loebker (1854—1912) пошел по другому пути. Для уменьшения натяжения шва нерва (Nervennaht) он предложил укорочение кости (1884). В 1870 г. французские хирурги J. M. Philipeaux and A. Vulpian описали свой первый экспериментальный опыт (у собак) аутотрансплантации участка подъязычного нерва в дефект язычного нерва (pис. 5). В 1876 году известный чешский хирург и публицист Eduard Albert (1841—1900) впервые для клинических целей забрал «нервный трансплантат» из ампутированной конечности пациента. Этот аллотрансплантат затем был использован для ликвидации у другого пациента дефекта срединного нерва, возникшего после удаления опухоли предплечья. В 1878 г. в Инсбруке (Австрия) E. Albert описал этот клинический случай, где результат операции, по его словам, был весьма «скудным» (pис. 6). Через 20 лет немецкий хирург из Кенигсберга (ныне Калининград) E. Tornau [33] опубликовал обширный клинический материал (212 случаев) по результатам первичного и вторичного эпиневрального шва конец-в-конец. Таким образом, во второй половине XIX века была хорошо отработана технология эпиневрального шва конец-в-конец. Между тем, уже тогда было известно, что регенерация периферического нерва резко отличается в биологическом плане от регенерации других тканей (кожи, костей и др.). Специфика этого процесса стала понятной только после сопоставления клинических данных с результатами классической экспериментальной работы знаменитого английского физиолога и морфолога Augustus Volney Waller (1816—1870), опубликованной им в 1850 г. (Experiments on the section of the glossopharyngeal and hypoglossal nerves of the frog, and observations of the alterations produced thereby in the structure of their primitive fibers// Phylosoph. Trans. R. Soc. Lond. (Biol.), 1850; 140:423) (pис. 7). В этой работе автор впервые в мире описал обнаруженные им (методом интравитальной микроскопии) в растянутом языке лягушки явления дегенерации, т. е. полного распада пересеченного нервного волокна на всем протяжении дистальнее места пересечения языкоглоточного и подъязычного нервов. Дальнейшие исследования полностью подтвердили находки А. Валлера, а процесс дегенерации периферического отрезка нерва после его перерезки в настоящее время с достаточным основанием стал называться валлеровской дегенерацией (рис. 8). Рис. 5. Разработчик технологии аутонервных вставок Alfred Vulpian (1826—1887) Рис. 6. Разработчик технологии аллонервных вставок Eduard Albert (1841—1900) Рис. 7. Знаменитый английский физиолог и морфолог Augustus Volney Waller (1816—1870) 23 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (44) март’2013 Пластическая хирургия Этот процесс происходит неизбежно, независимо от сроков соединения концов нерва, даже если выполнить шов нерва в первые секунды после его пересечения! Схема процесса дегенерации нервного волокна после пересечения нерва и при регенерации после шва нерва представлена по M. Mumenthaler and H. Schliack [21] на рис. 8. В периферическом конце пересеченного нерва уже в первые часы после повреждения нерва происходят морфологические изменения. Сначала они происходят в толстых миелиновых волокнах в виде дезинтеграции миелиновой оболочки, которая выражается ее расслоением и появлением вакуолей. В осевых цилиндрах (аксонах) начинается процесс фрагментации. Основная масса аксонов теряет свою непрерывность в течение 4—7 дней. В шванновских клетках уже на вторые сутки набухают ядра, увеличивается объем цитоплазмы. Через 4—6 дней наблюдается учащение кариокинезов. Делящиеся шванновские клетки в области повреждения нерва образуют своеобразные клеточные тяжи, окруженные футлярами коллагеновых волокон («бюнгнеровские ленты»). Шванновские клетки и полибласты (макрофаги), происходящие из лимфоцитов и гистиоцитов соединительнотканных оболочек поврежденного нерва, захватывают фрагменты аксонов и миелиновых оболочек. В периферическом отрезке нерва площадь сечения «пустых аксональных трубок» (периневральных влагалищ) уменьшается на 25—40 %. Эти атрофические изменения в периферическом отрезке приостанавливаются и подвергаются обратному развитию, если в него врастают регенерирующие нервные волокна из проксимального конца нерва. Уже в первые часы после травмы (пересечения) нерва на небольшом участке проксимального конца начинается процесс ретроградной дегенерации в пределах нескольких шванновских клеток (длина одной клетки около 1 мм). В этих пределах происходит расслоение миелиновой оболочки, на концах прерванных аксонов появляются вздутия (наплывы нейроплазмы). Через 2—3 сут. миелиновые оболочки подвергаются фрагментации и распаду. Ретроградная дегенерация особенно ярко выражена в проксимальном конце нерва при огнестрельных и тракционных повреждениях периферических нервов. Регенерация нервных волокон — это длительный и сложный процесс роста и последующего Рис. 8. Схема процесса валлеровской дегенерации по M. Mumenthaler and H. Schliack [21] 24 № 1 (44) март’2013 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. «созревания» аксона, т. е. его миелинизации, при соответствующих взаимоотношениях со шванновскими клетками на всем протяжении восстановленного хирургическим путем нерва. Регенерирующий аксон (сначала без миелиновой оболочки) из центрального конца должен прорасти в периферический конец и продолжить свой рост вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва с формированием соответствующих нервных окончаний в тканях. Растущие аксоны на 20—30-е сут. продвигаются через рубец на месте выполненного шва нерва, поэтому от его качества (рыхлый, грубый) зависит число прорастающих регенерирующих аксонов внутрь периневральных влагалищ периферического конца нерва. Если рубец грубый, то регенерирующие аксоны, встречаясь с ним, теряют свое направление, закручиваются в спирали и клубки. По данным наших экспериментальных исследований, некоторые факторы (D,L-карнитин хлорид) способствуют прорастанию большого числа регенерирующих аксонов из проксимального конца в дистальный через рыхлый рубец без перифокальной реакции [27]. Регенерирующие аксоны не обладают способностью избирательно прорастать именно в те пустые аксональные трубки (периневральные влагалища), где они находились до повреждения, т. е. регенерация нервных волокон происходит в значительной степени гетеротопно. Степень гетеротопности зависит от сложности внутриствольного строения нерва, величины дефекта, точности сопоставления концов нерва и степени совпадения внутриствольной топографии пучков в сшиваемых концах нерва. Кроме этого, регенерация нервных волокон происходит частично и гетерогенно, т. е. на месте двигательного волокна может прорасти отросток чувствительной клетки, и наоборот [1]. Хирурги я дефектов периферических нервов «Золотым стандартом» в этой ситуации является использование аутонервных вставок. Пионерами этого направления (в эксперименте на собаках), как известно, стали французские хирурги J. M. Philipeaux and A. Vulpian (Note sur des essais de greffe d’un troncon de nerf lingual entre les deux bouts du nerf hypoglosse, apres excision d’un segment de ce dernier nerf// Arch. Phys. Norm. Path., 1870, 3: 618-620), описавшие свой опыт трансплантации участка подъязычного нерва в дефект язычного нерва. Технология использования некровоснабжаемых и кровоснабжаемых аутонервных вставок в хирургии дефектов периферических нервов предполагает хорошие знания морфологии последних. В настоящее время слой соединительной ткани, расположенный по окружности нерва, называют наружным эпиневрием, а рыхлые прослойки соединительной ткани между периневральными футлярами из плотной соединительной ткани — внутренним эпиневрием. В периневральных футлярах проходят пучки нервных волокон разной толщины (фасцикулы). Каждое нервное волокно фасцикула, в свою очередь, окружено тончайшим слоем соединительной ткани — эндоневрием. Как показано на рис. 1, в соединительнотканных оболочках проходят кровеносные сосуды, которые соответственно называются эпиневральными, периневральными, эндоневральными. В технологии аутонервной вставки имеется несколько проблем, связанных с протяженностью дефекта, выбором донорского материала и способом соединения: эпиневральный, периневральный, эпи-периневральный швы. В настоящее время использование аутотрансплантата (аутографта) является «золотым стандартом» в ликвидации дефекта периферического нерва. Альтернативой аутотрансплантату могут быть, в какой-то степени, аллотрансплантаты, обработанные по особой технологии («ацеллюлярные аллографты») или резорбируемые трубки натурального (NeuraGen) либо синтетического (NeuraLac) происхождения. Однако известно одно — результаты использования аутонервных вставок и аллотрансплантатов в ликвидации дефектов периферических нервов не воодушевляют ни пациентов, ни врачей. В 2010 г. была опубликована великолепная работа аналитического характера по результатам реконструкции дефектов периферических нервов с помощью аутонервных вставок. При протяженности дефектов в 5 см хороший функциональный результат удавалось получить примерно в 50 % случаев [25]. Что касается, например, локтевого нерва (407 клинических наблюдений), то удовлетворительные клинические (функциональные) результаты были получены при высоком уровне повреждения — в 15 % случаев, на среднем уровне — в 30 % случаев, на дистальном — в 50 % случаев. Заметим, что еще в 1970-х гг. H. Millesi показанием для применения аутонервной вставки считал дефект нерва протяженностью более 2 см. В этих ситуациях он получал хорошие клинические результаты. Что касается нервов-доноров, используемых в качестве аутонервных вставок, сегодня наиболее 25 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (44) март’2013 Пластическая хирургия популярны следующие: n. suralis (лидер), n. cutaneus antebrachii lateralis et medialis, n. cutaneus femoris posterior, n. saphenous, n. cutaneus femoris lateralis, n. auricularis magnus, ramus superficialis n. radialis [7, 18, 20, 32]. В 1976 г. G. I. Taylor, F. J. Ham [30] впервые представили микрохирургическую технологию пересадки кровоснабжаемой аутонервной вставки. Концепция кровоснабжаемых аутонервных вставок разрабатывалась в надежде, что такая технология будет более эффективной (регенерация нерва), чем использование некровоснабжаемых. Донорскими нервами для этой технологии стали: n. suralis, ramus superficialis n. radialis, n.tibialis anterior, n. peroneus superficialis, n. saphenous, n. ulnaris [31]. В настоящее время считается, что кровоснабжаемые аутонервные вставки лучше, чем некровоснабжаемые [24, 29]. По данным Г. М. Ходжамуродова с соавт. [2], в настоящее время существуют специальные показания к применению кровоснабжаемых аутонервных вставок, например, реверсивного свободного нейровенного комплекса икроножного нерва, а именно — при дефектах локтевого сосудисто-нервного пучка в дистальной трети предплечья, при дефекте плечевой артерии и срединного нерва на уровне плеча и при дефекте срединного нерва и локтевого сосудисто-нервного пучка. Кровоснабжаемую аутонервную вставку латерального кожного нерва предплечья можно брать в составе свободного лучевого лоскута, с помощью которого на другой конечности можно одновременно реконструировать дефект срединного нерва в средней трети предплечья и закрыть мягкотканный дефект. Иногда используют сегмент кровоснабжаемого локтевого нерва в виде целого ствола (в два этапа) при одномоментном дефекте срединного и локтевого нервов в области предплечья с необратимой атрофией собственных мышц кисти. Длина используемого трансплантата не ограничена! Нельзя не сказать о двух интересных научных фактах, которые в будущем могут сыграть важную роль в дизайне исследований по регенерации нервов, а именно: существование различий шванновских клеток, чувствительных и моторных нейронов, а также различий в функциональных результатах экспериментальных операций реконструкции дефектов нервов в зависимости от аутонервной вставки — лучшие результаты регенерации наблюдаются вдоль моторных нервных графтов, нежели вдоль смешанных или, хуже того, чувствительных [5]. В 2012 г. N. J. Jesuraj et al. [10] были доказаны фенотипические различия шванновских клеток чувствительных и двигательных нервов у крыс (различия в генной экспрессии). С 1917 г. обсуждается и изучается тема так называемого «фасцикулярного шва нерва» — шва отдельных нервных пучков в толще нервного ствола [12]. В 1967 г. F. M. Bora [4] впервые в эксперименте на кошках продемонстрировал технологию микрохирургического периневрального шва фасцикулярных групп. Затем были проведены многочисленные экспериментальные исследования сравнительного характера. Одни исследователи доказывали, что периневральные швы дают лучшие функциональные результаты, чем эпиневральные швы [22], другие доказывали отсутствие различий в процессах регенерации нерва после выполнения эпи- либо периневрального шва [6, 11, 23]. Послеоперационное ведение пациентов Считается разумным, что после восстановления нерва (шов нерва конец-в-конец, аутонервная вставка) необходима защита операционной раны иммобилизацией. Ее продолжительность может быть от 10—14 дней до 6 недель в зависимости от локализации повреждения нерва и риска натяжения реконструированного нерва. После периода иммобилизации начинается реабилитационный период выполнением полных пассивных, а затем активных движений в функционирующих соседних суставах. Процесс прорастания аксонов контролируется вызванным симптомом Тинеля. По данным наших исследований, ранними признаками регенерации периферических нервов является восстановление безмиелиновых сосудодвигательных нервных волокон [28]. Этот процесс регистрируется по данным лазерной флоуметрии кровотока в сосудах кожи денервированной зоны (пальцах кисти). Особенность повреждения чувствительных нервов состоит в прекращении поступления информации (афферентации) с периферии в головной мозг. В связи с «функциональным выпадением» определенного участка в коре головного мозга, ответственного, например, за кисть, очень важен процесс переучивания по соответствующей технологии, разработанной в 2008 г. G. Lundborg, A. Bjorkman, B. Rosen [15]. Необходим специальный тренинг, который надо начинать очень рано и до восстановления чувствительности кожи. В этой связи результат во многом зависит от мотивации пациента! 26 № 1 (44) март’2013 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Байтингер В. Ф., Байтингер А. В. Процесс прорастания двигательных нервов регистрируется методом электромиографии. Реабилитация после восстановления периферических нервов верхней конечности включает также тщательную оценку результатов операции (восстановление чувствительной и двигательной функций) и коррекцию (при необходимости) различных форм дискомфорта, таких как боль, allodynia, cold intolerance. На процесс регенерации влияют многие факторы: локализация повреждения, характер повреждения (резаный, тракционный и др.) и, конечно, возраст пациента. Он — один из самых главных факторов. Считается, что более чем 50 % различий в восстановлении чувствительности при одинаковом повреждении нерва (уровень, механизм и др.) определяется именно возрастом. У молодых пациентов результаты всегда лучше [26]. Таким образом, шов нерва конец-в-конец, использование аутонервных вставок в дефекты периферических нервов остаются «золотым стандартом» в хирургии периферических нервов верхней конечности. Дальнейшие перспективы в улучшении результатов многие исследователи связывают с применением тканеинженерных технологий. Однако это пока экспериментальные исследования, хотя уже весьма успешные.

Ключевые слова

Shwann cells, autonerve insets, nerve’s suture, шванновские клетки, аутонервные вставки, шов нерва

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер А. В.АНО НИИ микрохирургии
Байтингер Владимир ФедоровичАНО НИИ микрохирургииbaitinger@mail.tomsknet.ru
Всего: 2

Ссылки

Wilgis E. F., Murphy R. The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves//Hand Clin. — 1986. — Vol. 2. — P. 761—766.
Weber R. A., Dellon A. L. Nerve lacerations: repair of acute injuries. In: Hand Surgery. 1st Edition. — Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2004. — P. 819—846.
Terzis J. K., Smith K. L. The peripheral nerve. Structure, function, reconstruction. — N. Y. : Raven Press, 1990. — P. 127.
Tornau E. Beitrag zur Cazuistik der Nervennaht mit Beruecksichtigung der secundar Nervennaht. Inaug. Diss. — Konigsberg, 1898.
Terzis J. K., Breidenbach W. C. The anatomy of free vascularized nerve grafts. In: J. K. Tersis (Ed.) Microreconstruction of nerve injuries. — Philadelphia : W. B. Saunders, 1987. — P. 101—116.
Taylor G. I., Ham F. J. The free vascularized nerve graft: a further experimental and clinical application of microvascular techniques // Plast. Reconstr. Surg. — 1976. — Vol. 57. — P. 413—426.
Shibata M., Tsai T. M., Firrell J., Breidenbach W. C. Experimental comparison of vascularized and nonvascularized nerve grafting // J. Hand Surg. (Amer.). — 1988. — Vol. 13. — P. 358—365.
Seryakov V., Baitinger V., Dostovalova O. et al. Early functional signs of forearm peripheral nerves regeneration. In: 6th Congress of the World Society for Reconstructive Microsurgery. — Helsinki, 2011. — P. 119—120.
Seryakov V., Baitinger V., Galashov A. et al. Axonal regeneration stimulated by D,L-carnitine: an experimental study on rabbits. In: 9th Congress of the European Federation of Societies for Microsurgery. — Turku, 2008. — P. 47.
Rosen B., Lundborg G. Sensory re-education following nerve repair. In: Upper extremity nerve repair — tips and techniques: a master skills publication. Slutsky D. (Ed.), ASSH. — 2008. — P. 159—178.
Pabari A., Shi Yu Yang, Seifalian A. M. et al. Modern surgical management of peripheral nerve gap // J. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2010, Vol. 63. — P. 1941—1948.
Orgel M. G. Epineural versus perineural repair of peripheral nerves // In: J. K.Terzis (Ed.) Microreconstruction of nerve injuries. — Philadelphia: W. B. Saunders, 1987. — P. 97—100.
Ozcan G., Shenaq S., Spira M. Study of microcirculation of rat femoral nerve and development of a new vascularized nerve graft model // J. Reconstr. Microsurg. — 1991. — Vol. 7. — P. 133—138.
Mumenthaler M. and Schliack H. Peripheral nerve lesions. — Stuttgart: Thieme, 1990.
Orgel M. G., Terzis J. K. Epineural vs perineural repair: an ultrastructural and electrophysiological study of nerve regeneration // Plast. Reconstr. Surg. — 1977. — Vol. 60. — P. 80—91.
Millesi H. Nerve grafting. In: J. K. Terzis (Ed) Microreconstruction of nerve injuries. — Philadelphia: W. B. Saunders, 1987. — P. 223—237.
Millesi H. Reappraisal of nerve repair // Surg. Clin. North Amer. — 1981. — Vol. 61. — P. 321—340.
Millesi H. Fascicular nerve repair and interfascicular nerve grafting. In: R. K. Daniel and J. K. Terzis (Eds.) Reconstructive microsurgery. — Boston : Little, Brown and Co, 1977. — P. 430—442.
Mafi P., Hindocha S., Dhital M. and Saleh M. Advances of peripheral nerve repair techniques to improve hand function: a systematic review of literature//Open Orthop. J. — 2012. — Vol. 6 (Suppl. 1: M7). — P. 60—68.
Mackinnon S. E. et al. (2012) [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://emedicine.medscape.com/ article/1270360-overview.
Lundborg G., Bjorkman A. Cortical effects of nerve injury. In: Upper extremity nerve repair-tips and techniques: A master skills publication. Slutsky D, Ed. ASSH. — 2008. — P. 29—37.
Letievant J. J. E. Traite des Sections nerveuses. — Paris : J.B. Bailliere et fils, 1873.
Langenbeck B. von, Hueter V. L. In: Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft fuer Chirurgie. V Congress. — 1854. — S. 106.
Langley J. N., Hashimoto M. On the suture of separate nerve bundles in the nerve trunk and on internal nerve plexus //J. Physiol. (London). — 1917. — Vol. 51. — P. 318.
Kline D. G., Hudson A. R., Bratton B. R. Experimental study of fascicular nerve repair with and without epineural closure // J. Neurosurg. — 1981. — Vol. 54. — P. 513—520.
Jesuraj N. J., Nguyen P., Wood M. D. et al. Differential gene expression in motor and sensory Schwann cells in the rat femoral nerve // J. Neurosci. Res. — 2012. — Vol. 90, № 1. — P. 96—104.
Hueter C. (1873) By Millesi H. Reappraisal of nerve repair // Surg. Clin. North Amer. — 1981. — Vol. 61. — P. 321—340.
Dahlin L. B. Techniques of peripheral nerve repair //Scand. J. Surg. — 2008. — Vol. 97, № 4. — P. 310—316.
Chin D. T. W., Ishii C. Management of peripheral nerve injuries // Orthop. Clin. North Amer. — 1986. — Vol. 17. — P. 365—373.
Cabaud H. E., Rodkey W. G., McCarroll H. R. et al. Epineural and perineural fascicular nerve repairs: a critical comparison // J. Hand Surg. (Amer). — 1976. — Vol. 1. — P. 131—137.
Brenner M. J., Hess J. R., Myckatyn T. M. et al. Repair of motor nerve gaps with sensory nerve inhibits regeneration in rats // Laryngoscope. — 2006. — Vol. 116, № 9. — P. 1685—1692.
Bora F. M. Peripheral nerve repair in cats. The fascicular stitch// J. Bone Joint Surg. — 1967. — Vol. 49 A. — P. 659—666.
Albert E. Verhandlungen des Naturwissenschaftlichen und Medizinischen Vereins in Innsbruck. — 1878. — Bd. 9. — S. 97.
Ходжамуродов Г. М., Одинаев М. Ф., Раджабов М. Опыт применения васкуляризированных трансплантатов для пластики дефектов нервных стволов верхних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2012. — № 3. — C. 78—83.
Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — М. : Медицина, 1981. — 304 с.
 ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-КОНЕЦ: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 1(44).

ШОВ НЕРВА КОНЕЦ-В-КОНЕЦ: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 1(44).