ТЕРАПИЯ РУБЦОВ: НОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 1(44).

ТЕРАПИЯ РУБЦОВ: НОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

The scar s’ therapy: new prac tical recomm enda tions.pdf Могут рубцы являться серьезной проблемой? Пациенты все чаще проявляют беспокойство по поводу того, что после травм или ожогов у них могут образоваться рубцы. Проведенный в США опрос показал, что для 91 % пациентов имеет огромное значение даже небольшое улучшение качества рубцов. Существует много способов лечения, но какие из них являются оптимальными? В недавно опубликованном труде «Лечение рубцов: практические рекомендации» группа из 24 европейских экспертов, основываясь на многолетних научных исследованиях по лечению рубцов, сформулировала несколько практических рекомендаций. В книге также подчеркивается важность профилактики патологического рубцевания. Эта книга и практические рекомендации по лечению рубцов были официально представлены на сессии Конгресса Европейского общества по изучению восстановления тканей (ETRS) в Амстердаме в октябре 2011 г. Некоммерческая организация ETRS была основана в 1988 г. Задачи этой организации — распространение и обмен знаниями между учеными и медиками, занимающимися проблемой восстановления тканей всех органов. Общество ежегодно устраивает конференции, посвященные разным аспектам восстановления тканей, от фундаментальных научных исследований до клинической практики. От клетки к рубцу Рубец является результатом заживления раны. Если повреждение кожи не распространяется ниже дермального слоя, рубцевание будет минимальным. Однако, чем глубже относительно дермы повреждается кожный слой, тем выше вероятность того, что заживление будет сопровождаться рубцеванием. Разница между глубокой и поверхностной раной заключается в уровне повреждения относительно дермального слоя и, соответственно, в составе клеточной популяции, участвующей в процессе рубцевания. В процессе заживления раны и образования рубцовой ткани, в зависимости от фазы раневого процесса, участвуют разные типы клеток (рис. 1). После получения травмы начинаются процессы гемостаза. На этой стадии происходит активация тромбоцитов, во внеклеточное пространство высвобождаются содержащиеся в них факторы роста и цитокины. Важную регуляторную функцию в процессе формирования рубца играют медиаторы воспаления. Они активизирует процессы очищения раны: макрофаги и гранулоциты очищают рану и, в свою очередь, привлекают в очаг повреждения фибробласты и эндотелиальные клетки. За фазой воспаления следует фаза пролиферации. Здесь задействованы эндотелиальные клетки, кератиноциты и фибробласты. Кератиноциты способствуют Рис. 1. Фазы заживления раны 57 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (44) март’2013 В помощь практическому врачу эпителизации, эндотелиальные клетки участвуют в неоангиогенезе. Ремоделирование раневой зоны, образование рубца регулируются фибробластами. Морфогистологические различи я между нормальной кожей и рубцовой ткань ю Определенные естественные факторы могут изменить процесс формирования ткани, как следствие, влиять на качество рубца. В первую очередь внешние и внутренние факторы оказывают влияние на свойство контракции и плотность рубцов. На клеточном уровне контракцию раны регулируют фибробласты, вырабатывающие коллаген, причем фибробласты, специфичные для рубцовой ткани, значительно отличаются от дермальных фибробластов. Исследования показывали, что морфология фибробластов может претерпевать изменения в зависимости от окружения, например, от количественных характеристик коллагена. Форма фибробласта при высокой концентрации коллагена сильно отличается от его формы при низкой концентрации. Благодаря другим исследованиям мы можем утверждать, что коллаген, формирующийся при рубцевании, более компактен, имеет жесткую структуру, менее восприимчив к действию протеолитических ферментов, имеет волокна меньшего калибра. Морфофункциональные характеристики коллагена в нормальной коже, нормотрофических рубцах, гипертрофических рубцах и келоидах могут значительно различаться (рис. 2). Нормотрофические и гипертрофические рубцы характеризуются волокнами меньшего калибра, келоиды имеют совершенно иную структуру. В результате ряда исследований были выявлены различия в характеристиках рубцовой ткани и кожи: • В рубцовой ткани клетки обладают большей степенью контрактильности. Это влияет на площадь поверхности рубца. • В рубцовой ткани больше коллагена, причем коллагена, имеющего другие характеристики. Это оказывает влияние на эластичность ткани. • В рубцовой ткани меньше эластина. Это влияет на эластичность рубца. • Количество кровеносных сосудов определяет цвет рубца. • Отсутствие дермы меняет «ультразвуковой портрет» ткани. ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВ Адекватна я оценка руб ца: важн ый шаг на пути к усп еху Для дифференцированного подхода к терапии рубцов необходимы инструменты, с помощью которых можно оценить качество рубцовой ткани. Оценка подразумевает систематический анализ или измерение различных параметров рубца с помощью объективных методов. Следует обязательно учитывать и мнение пациента, так как зуд и боль в области рубца часто беспокоят пациента больше, чем то, как он выглядит. Для этого успешно применяется новая Шкала Субъективной и Объективной Оценки Рубца (POSAS: www.posas.org). Вариант ы терапии руб цов Гипертрофические рубцы характеризуются покраснением, рельефностью, контрактурами и раздражением (рис. 3). Они образуются при повреждении слоя дермы или если время заживления превышает 14 дней. Распространенность Рис. 2. Архитектура коллагена: а — нормальная кожа; б — нормотрофический рубец; в — гипертрофический рубец; г — келоид а б в г 58 № 1 (44) март’2013 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Middelkoop E., Monstrey S., Van den Kerckhove E. этой патологии (до 77 %) зависит от возраста и расы, от локализации и от характеристик процесса заживления раны. Лечение гипертрофических рубцов — одна из основных проблем периода реабилитации. Существуют разные подходы к лечению, так как патогенез патологического рубцевания полностью не понятен. Методы лечения можно разделить на две группы (таблица): «инвазивные» (хирургия, лазерная терапия и инъекции кортикостероидов) и «неинвазивные» (местное лечение, массаж и повязки). Так как проведено недостаточно сравнительных исследований, единого мнения по каждому из этих методов в отдельности пока нет. Однако существует два общепризнанных метода лечения, которые имеют строгое научное обоснование: компрессионная терапия (с 1968 г.) и силиконово-гелевые пластины (с 1983 г.). Наскол ько эфф ектив ен силикон в лечении руб цов ? Силикон — это полимер, обладающий липофильными и гидрофильными свойствами; его действие основано на эффекте окклюзии рубца. Терапия медицинским силиконом осуществляется с помощью целого набора различных лечебных средств — это гели и спреи, гелевые пластины и ортезы. Силиконовая терапия научно обоснована. В двадцати исследованиях эффективность применения гелевых пластин оценивали по восьми клиническим параметрам. Пятнадцать из двадцати были посвящены лечению рубцов, остальные пять — профилактике. Исследования показали эффекты силиконовой терапии на эластичность рубцовой ткани, эритему и зуд. В семи исследованиях получены достоверные результаты эффективного влияния силиконового геля на зуд, в трех других выявлено благоприятное влияние компрессии на толщину рубца. Новые практические рекомендации по лечени ю рубцов Междисциплинарная группа из 24 экспертов различных стран Европы достигла согласия в отношении рекомендаций по лечению трех типов рубцов: линейных гипертрофических рубцов, распространенных рубцов и келоидов. Группа разработала новые практические рекомендации (рис. 4). Исходной точкой был документ, опубликованный в 2002 г. Международной консультативной группой по лечению рубцов (Mustoe Т. et al., Plast. Reconst. Surg. 2002. Aug.; 110 (2): 560-71). После 2002 г. появились новые данные и разработки, которые были также проанализированы экспертной группой. Как правило, лечащий врач повторно видит пациента через 4—8 недель. При этом он имеет возможность оценить и выбрать необходимые дополнительные методы лечения формирующейся Рис. 3. Линейный гипертрофический рубец Таблица Разные методы лечения рубцов Неинвазивные Инвазивные Другие методы (нет опубликованных данных) • давление/компрессионная терапия; • силиконовый гель; • местные стероиды; • микропористые повязки; • психологическое консультирование; • полиуретановые пластыри; • акриловые мобилизующие повязки • хирургическая ревизия рубца; • инъекции кортикостероидов в область рубца; • лучевая терапия; • лазерная терапия; • криотерапия; • инъекции фторурацила в область рубца; • гамма-интерферон • крем для наружного применения с витамином Е (и другие увлажнители); • кремы с растительными экстрактами; • массаж; • без лечения 59 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (44) март’2013 В помощь практическому врачу Рис. 4. Практические рекомендации по лечению рубцов 60 № 1 (44) март’2013 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Middelkoop E., Monstrey S., Van den Kerckhove E. рубцовой ткани (преимущественно терапевтические). Prof. Dr. Stan Monstrey подчеркнул, что, по мнению 71 % пациентов, послеоперационные рубцы беспокоят их гораздо больше, чем оперирующих хирургов (Young V. L. et al. Plast. Reconstr. Surg. 12411:256-65. 2009): «Так как пациентам приходится жить с этими рубцами, очень важно, чтобы врачи принимали оптимальные профилактические меры не только в отношении линейных рубцов, но также и распространенных гипертрофических рубцов и келоидов, используя терапию силиконовым гелем сразу после заживления раны». Prof. Stan Monstrey также подчеркнул важность профилактики инфекций: в его Ожоговом центре в Генте в комплексную терапию пациентов включен Бетадин® (рис. 5). Рекомендации являются частью книги «Лечение рубцов: практические рекомендации», написанной 24 международными экспертами, представляющими разные области медицины (пластическая хирургия, дерматология, физиотерапия). Книга отражает современное состояние знаний, причем основное место отведено практической информации, важной для повседневной работы. Книга предназначена для всех, кто сталкивается и/или занимается лечением пациентов с рубцами (студенты, медсестры, специалисты по лечению ран, врачи общей практики, психологи, дерматологи, хирурги). Поступила в редакцию 25.01.2013 Утверждена к печати 25.02.2013

Ключевые слова

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Middelkoop E.
Monstrey S.
Van den Kerckhove E.
Всего: 3

Ссылки

 ТЕРАПИЯ РУБЦОВ: НОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 1(44).

ТЕРАПИЯ РУБЦОВ: НОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 1(44).