МИКРОХИРУРГИЧЕСКАя ПЕРЕСАДКА АКТИВНОГО ТОРАКОДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРЕ КИСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 4 (47).

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАя ПЕРЕСАДКА АКТИВНОГО ТОРАКОДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРЕ КИСТИ

В работе проанализированы результаты эффективности оперативного лечения 12 пациентов с тяжелой степенью контрактуры Фолькмана верхней конечности с использованием свободной пересадки m. latissimus dorsi. Были разработаны тактика и показания к свободной пересадке m. latissimus dorsi. Оценку конечных функциональных результатов оперативного лечения проводили по системе оценки функции верхней конечности AAOS в модификации И. Н. Куринного (1996). Анализ данных показал, что у прооперированных пациентов достигнут прирост функции ишемизированной верхней конечности около 30 %, что в значительной степени медикосоциально адаптировало эту сверхтяжелую категорию пациентов.

FREE TRANSPLANTATION OF M. LATISSIMUS DORSI TO PATIENTS WITH SEVERE VOLKMANN’S ISHEMIC CONTRACTURE OF UPPER EXTREMITY.pdf ВВЕДЕНИЕ Из истории использования торакодорзального лоскута (ТДЛ) в реконструктивной хирургии известно, что ТДЛ впервые был описан I. Tansini в 1896 г. [1, 13]. После этот лоскут был незаслуженно забыт, и только в 1978 г. R.T. Manktelow и N. H. Mckee выполнили свободную мышечную пересадку m. latissimus dorsi [1, 12]. K. Harii (1979) сшил торакодорзальный нерв с лицевым нервом при свободной пересадке лоскута у пациента с дефектом мягких тканей лица [2, 5, 16, 17]. Полученные положительные результаты от применения иннервированного свободного лоскута привели к тому, что через девять лет S. Kamatsu (1988) произвел свободную пересадку m. latissimus dorsi для восстановления активного сгибания пальцев кисти у пациента с обширным дефектом мягких тканей по волярной поверхности предплечья [3, 10, 11, 14, 18]. С тех пор свободный иннервированный торако-дорзальный лоскут называют активным. Его широко используют в комплексе реконструктивных операций при лечении послеожоговых рубцовых трансформаций мягких тканей у больных после электротравмы и т. д. Что касается замещения потерянной функции верхней конечности при посттравматической ишемии, то публикации по использованию ТДЛ для замещения функции ишемизированных мышц являются одиночными [4, 6, 7, 9, 12, 15]. 35-летний опыт нашей клиники по использованию торакодорзального лоскута для восстановления активного сгибания пальцев при ишемической контрактуре Фолькмана (ИКФ) позволяет нам поделиться накопленным опытом с широким кругом ортопедов-травматологов. Цель работы: проанализировать функциональные результаты применения свободной пересадки торакодорзального лоскута у больных с ишемической контрактурой кисти. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ На базе отдела микрохирургии и реконструктивной хирургии верхней конечности ГУ «ИТО НАМН Украины» за период с 1998 по 2012 гг. были выполнены свободные пересадки кожномышечного активного лоскута m. latissimus dorsi у 12 пациентов с тяжелой степенью ИКФ кисти. Всех пациентов оперировали в резидуальном периоде ишемической контрактуры, в сроки 14±2,8 мес. после компартмент-синдрома. Соотношение мужчин и женщин составило 3:1, а средний возраст — 42,5±12,7 лет. 78,6 % пациентов перенесли высокоэнергетическую травму: дорожнотранспортную, производственную и т. п. Учитывая тяжесть патологии и самой операции, проводили строгий отбор пациентов для микрохирургической пересадки активного ТДЛ. Отметим, что все прооперированные пациенты не имели хронических соматических заболеваний, были достаточно мотивированы в отношении восстановления функции кисти и возврата к профессиональной деятельности. При определении показаний к операции учитывали данные, полученные при клинико-инструментальном обследовании пациентов на этапе предоперационного планирования. Особенностью обследования данной категории пациентов было проведение исследования не только ишемизированной конечности, но и донорской m. latissimus dorsi. Показаниями к применению микрохирургической пересадки ТДЛ в реципиентной зоне были: 1. Невозможность использования других мышц-двигателей на ишемизированной конечности. Клинически оценивали сократительную способность мышц и функцию кисти в целом. Функцию мышц определяли с помощью мануального тестирования по бальной системе М0—М5, функцию кисти исследовали по системе оценки верхней конечности AOOS в модификации Куринного И. Н. (1996). Фактически, наблюдали афункциональную кисть с многоплоскостными Рис. 1. Пример ишемической контрактуры кисти тяжелой степени в резидуальном периоде с повреждением срединного и локтевого нервов по волярной поверхности предплечья комбинированными контрактурами суставов (рис. 1). Также всем пациентам было выполнено ультразвуковое (УЗИ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования 118 мышц волярного и дорсального футляров предплечья и футляров кисти. Сонографию выполняли на аппарате Philips HD11 с мультичастотным фазированным датчиком с частотой 5—12 МГц. Исследование начинали с общего осмотра структуры мыщц предплечья и кисти. УЗИ проводили в двух плоскостях, продольной и поперечной, при стандартном расположении датчика на здоровой и ишемизированной конечностях относительно фиксированных анатомических ориентиров: головка лучевой кости, карпальный канал и т. д. УЗИ проводили в покое и при попытке сокращения мышц. Целью исследования было выяснить распространенность ишемического процесса. В основном наблюдали тотальный или субтотальный фиброз мышц в костно-фасциальных футлярах предплечья и кисти. ЭМГ-исследование проводили на электромиографе «Neuroscreen» (Германия) и Nicolette (США). Выполняли игольчатую электромиографию ишемизированных мышц, при которой наблюдали мозаичные изменения в ишемизированных мышцах, от полного «биоэлектрического молчания» до признаков активности мышечных волокон, (потенциалов двигательных единиц). В большинстве случав активность введения, спонтанная денервационная активность и ПДЕ отсутсвовали, что указывало на тяжелое фиброзное перерождение мышц. 2. Наличие условий для анастомозирования реципиентных и донорских сосудов на ишемизированной конечности. Проводили доплерографическое исследование магистрального кровотока. При доплерографии выясняли наличие, количество и уровень нахождения сосудов с полностью сохраненным магистральным кровотоком. Среди Страфун С.С., Куринной И.Н., Долгополов А.В., Гайко О.Г. многих показателей гемодинамики, в практическом отношении, наиболее значимыми оказались: индекс резистентности сосудов и линейная скорость кровотока. Оценивая эти интегральные показатели, определяли пропускную способность магистральных артерий. Показаниями к применению микрохирургической пересадки ТДЛ в донорской зоне были: 1. При мануальном тестировании — функция m. latissimus dorsi М4—М5. 2. При исследовании методом игольчатой электронейромиографии m. latissimus dorsi — отсутствие спонтанной денервационной активности в состоянии покоя; параметры потенциалов двигательных единиц (средняя амплитуда и длительность), при произвольном сокращении — в пределах ±20 % от нормы. Всем пациентам за 3 мес. до запланированной операции назначали ЛФК, массаж, специальные физические упражнения для укрепления донорской мышцы. Техника микрохирургической пересадки m. latissimus dorsi достаточно полно описана в литературе [5, 8, 12, 15], поэтому детально на ней останавливаться не будем, ограничимся только практическими советами из собственного опыта. Итак, операцию на донорском участке начинали с разметки размеров и пространственного расположения кожной и мышечной части ТДЛ. Размеры кожной части трансплантата планировали на 15—20 % больше размеров дефекта кожи на ишемизированной конечности, для перекрытия мышечной части трансплантата, после чего мобилизировали сосудисто-нервную ножку трансплантата, которую выделяли от места ее вхождения в толщу мышцы до анастомозирования с a. axillaris. Во всех случаях стремились восстановить физиологическое натяжение m. latissimus dorsi между проксимальной, (медиальный мыщелок плеча, место прикрипления сухожилий сгибателей) и дистальной (проксимальные концы сухожилий сгибателей пальцев) точками фиксации. Длину лоскута, планируемого для перемещения, измеряли в положении максимального физиологического натяжения в донорском месте на этапе мобилизации мышечной части. Мышечный трансплантат переносили после лигирования и пересечения сосудисто-нервного пучка (рис. 2). При пересадке m. latissimus dorsi сложной задачей было определение двигательной ветви n. medianus или n. ulnaris для реиннервации m. latissimus dorsi. Эту проблему решали, основываясь на клинических и электромиографических данных. В случае повреждения n. medianus и/ или n. ulnaris использовали тот нерв, который был поврежден. При сохранении целостности указанных нервов применяли двигательную ветвь n. ulnaris, входящую в ишемизированную мышцу. Анастомозирование сосудистой ножки свободного кожно-мышечного лоскута m. latissimus dorsi осуществляли по методике «конецвконец» в случае повреждения магистральных артерий и «конец-в-бок» при их сохранении. Среднее время транзиторной тепловой ишемии донорской мышцы при свободной пересадке в среднем составляло 2 ч 15 мин. 1 2 4 3 Рис. 2. Этапы пересадки свободного активного торакодорзального лоску та Обычно дистальная часть мышцы, которая подшивалась к сухожильям сгибателей пальцев, достаточно широкая и массивная. Поэтому для улучшения структурного соответствия новым анатомо-функциональным условиям дистальную часть мышечного трансплантата формировали в виде трубки, к которой подшивали сухожилия сгибателей пальцев. После окончания операции конечность фиксировали гипсовой шиной в таком положении, чтобы сохранялось физиологическое натяжение пересаженной m. latissimus dorsi и не было растяжения сосудисто-нервной ножки. Достаточно эффективной методикой оказалось использование свободного кожно-мышечного лоскута m. latissimus dorsi у 5 (41,7 %) пациентов с ИКФ и массивными (свыше 20 см в длину и 10 см в ширину), гранулирующими ранами и рубцовыми трансформациями кожи волярной поверхности предплечья. Его использование позволило решить несколько проблем: заместить дефекты мягких тканей нормальной покровной тканью, улучшить сгибание пальцев и восстановить цилиндрический захват кисти, а также улучшить условия кровоснабжения и микроциркуляцию в ишемизированной кисти, благодаря функционированию перемещенного свободного кожно-мышечного лоскута как тканевого шунта. С целью оценки фукнкциональных результатов всем пациентам пронводили клинико-инструментальный контроль. Накопленый нами опыт показал, что наиболее оптимальними сроками были 3, 9 и 12 мес. после пересадки мышечного трансплантата. Особенностью контроля денервационно-реинервационных процессов в лоскуте было его исследование на трех уровнях: первый уровень — проксимальная часть лоскута до вхождения сосудисто-нервного пучка, второй уровень — это фактически центральная часть лоскута в месте вхождения сосудисто-нервного пучка и третий — дистальный массив тканей. Для оценки структурно-функционального состояния пользовались нижеследующими критериями оценки: • клиническое тестирование и ультразвуковой контроль выполняли по аналогии с предоперационным исследованием; • электромиографический контроль. Проводили игольчатую электромиографию с исследованием спонтанной денервационной активности и потенциалов двигательных единиц при сокращении пересаженной m. latissimus dorsi. Таким образом, при клиническом и инструментальном исследовании оценивали эффективность реиннервации пересаженной мышцы. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинической оценки функции и сократительной способности торакодорзального лоскута представлены на табл. 1. Таблица 1 Прирост функции верхней конечности и сократительной способности пересаженной m. latissimus dorsi Показатели Сроки наблюдения восстановления ффункции верхней конечности 3 мес. 9 мес. 12 мес. абс %* абс %* абс %* М0 — М1 10 83,3 1 8,3 1 8,3 М2 — М3 9 75 3 25 М4 4 33,3 8 66,7 % потери функции: до 50; 51—70; 71—95 2 5 8 16,7 41,7 66,7 3 7 1 25 58,3 8,3 4 3 1 33,3 25 8,3 *процент от общего количества (12) прооперированных пациентов. Из данных табл. 1 видно, что восстановление сократительной способности пересаженной m. latissimus dorsi соответствовало улучшению функции верхней конечности. Так, через 3 мес. после пересадки ТДЛ в 10 (83,3 %) случаях сократительная спостобность лоскута составляла М0—М1, при этом у 8 (66,7 %) пациентов потеря функции верхней конечности была более 70 %. Фактически наблюдали отсутствие движений мышечной части или хаотическое подергивание. На 9-м мес. после пересадки торако-дорзального лоскута у 9 (75 %) пациентов сократительная функция была в пределах М2—М3, при этом наблюдали снижение процента потери функции до 51—70 %. Пациенты начинали выполнять некоординированное сгибание пальцев по большой дуге, простые бытовые движения. К 12 мес. у 8 (66,7 %) пациентов сократительная способность лоскута — М 4. Процент потерянной функуции у 1/3 (4 случая) пациентов был ниже 50 %. К этому времени пациенты возвращались к профессиональной деятельности, Страфун С.С., Куринной И.Н., Долгополов А.В., Гайко О.Г. Рис. 3. Восстановление координированных движений пальцев кисти через год после пересадки активного торакодорзального лоскута, при тяжелой степени ишемической контрактуры могли выполнять координированные движения пальцев кисти (рис. 3). Как уже было сказно выше, одновременно с клиническим исследованием мы проводили ультразвуковой и ЕНМГ— контроль наших пациентов. При ультрасонографии мышечной части лоскута оценивали амплитуду сокращения по длине и по ширине в сравнении с состоянием покоя. Разница в миллиметрах показана в табл. 2. Таблица 2 Ультразвуковой контроль функции мышечной части лоскута Сокращение мышечной части лоскута (мм) Количество обследованных лоскутов и сроки наблюдения 3 мес. 9 мес. 12 мес. абс %* абс %* абс %* По длине 0—5 11 91,7 2 16,7 6—10 1 8,3 4 33,3 1 8,3 11—15 3 25 5 41,7 Более 15 3 25 6 50 По ширине 0—5 11 91,7 1 8,3 6—10 1 8,3 7 58,3 1 8,3 11—15 3 25 3 25 Более 15 8 66,7 *процент от общего количества (12) прооперированных пациентов. Согласно данным табл. 2, у 11 (91,7 %) пациентов на 3-м мес. после операции наблюдали низкую (до 5 мм) амплитуду сокращения пересаженного лоскута. Ситуация кардинально менялась к 9-му мес., когда наблюдали у 4 (33,3 %) пациентов сокращения по длине от 6 до 10 мм и у 7 (58,3 %) — сокращения по ширине в том же диапазоне. К году после операции у половины пациентов сокращения по длине были более 15 мм, а в 66,7 % (8 пациентов) случаев такие же показатели наблюдали при сокращении по ширине. Хотелось бы отметить, что благодаря ультразвуковому мониторингу пересаженного лоскута можно было прогнозировать и корригировать реабилитацию прооперированной кисти. Динамика доплерографических показателей (исходя из данных табл. 3) показала существенный прирост индекса резистентности сосудов и линейной скорости кровотока. В интервале от 3 до 9 мес. после анастомозирования индекс резистентности увеличился на 22 %, а линейная скорость — на 23,7 %. В то же время, во временном промежутке от 9 до 12 мес. индекс резистентности сосудов практически не изменялся и находился в пределах 94 %, что говорило о восстановлении сосудистой стенки. Линейная скорость кровотока тоже увеличилась от 51 % до 72 %, но все же не достигла 100 % уровня. Этот факт можно объяснить анатомо-функциональными особенностями существования пересаженного комплекса тканей в реципиентной зоне, к примеру, неполным совпадением диаметров сосудов лоскута и реципиентных сосудов. Таблица 3 Динамика доплерографических изменений после пересадки свободного торакодорзального лоскута Локус измерения Показатели доплерографии индекс резистентности сосудов линейная скорость кровотока (см/с) 3 месяца Анастомоз 0,56 2,46 Здоровая сторона 0,77 9,0 %* 72,7 27,3 9 месяцев Анастомоз 0,72 4,92 Здоровая сторона 0,76 9,65 %* 94,7% 51% 12 месяцев Анастомоз 0,88 5,02 Здоровая сторона 0,94 6,94 %* 93,6 72,3 *процентное соотношение показателей магистрального кровотока анастомозированных артерий со здоровой стороной. Одновременно с УЗИ-исследованием пациенты проходили электронейромиографию. Хотелось бы отметить, что ЭМГ-картина восстановления функции m. latissimus dorsi зависела от его длины [3, 4]. При ЭМГ-исследовании свободного ТДЛ в ранние сроки (до 3 мес.) регистрировали только спонтанную активность вследствие полной денервации донорской мышцы. ЭМГ-признаки реиннервации имели внутриорганную мозаичность и выявлялись поэтапно: сначала в проксимальной, а затем в средней и дистальной частях лоскута. Изменения основных ЭМГ-показателей отвечали стадиям денервационно-реинервационного процесса при полном аксональном повреждении нерва [6]. Явления перестройки параметров ПДЕ и увеличение силовых характеристик наблюдали на протяжении 12—18 мес. после операции. Диссоциация между ЭМГ-показателями, восстановлением силовых характеристик и амплитудой сокращения при УЗИ служило показаним для проведения теномиолиза пересаженной мышцы. Таким образом, реинервация мышечного лоскута происходила по механизму восстановления, вследствие регенерации аксонов из проксимальной культи нерва к мышечным волокнам трансплантата. С прогрессированием реиннервационных процессов уменьшалась денервационная активность, увеличивалось количество потенциалов двигательных единиц и максимальное произвольное сокращение трансплантата. ЗАКЛюЧЕНИЕ Мы считаем, что свободная пересадка m. latissimus dorsi в комплексном лечении больных с ишемической контрактурой Фолькмана тяжелой степени является эффективным оперативным вмешательством. Ее применение позволяет существенно улучшить функцию в казалось бы навсегда утраченной ишемизированной конечности. Применение свободной пересадки m. latissimus dorsi дало возможность получить существенный прирост функции верхней конечности и использовать ишемизированную конечность в самообслуживании и бытовой деятельности. Все это довольно полно социально адаптировало эту сверхтяжелую категорию пациентов. Несмотря на достигнутые результаты лечения этой тяжелой категории больных, остается ряд проблем, которые требуют дальнейшего изучения, это: • обеспечение оптимального физиологического натяжения лоскута в реципиентном месте; • выбор двигательных фасцикул периферийных нервов для реиннервации широчайшей мышцы. Общей проблемой при свободной пересадке широчайшей мышцы является то, что реципиентный участок, куда происходит пересадка m. latissimus dorsi, — ишемизированная конечность. Для нее характерна выраженность адгезивных процессов, в которые вовлечены периферические нервы. Поэтому скорости прорастания нервных фасцикул и восстановления аксонального тока на участке шва нерва донора с торакодорзальным нервом лоскута замедлены, что задерживает процесс реиннервации пересаженного лоскута. В свою очередь, это приводит к снижению сократительной функции, особенно дистальной части пересаженной m. latissimus dorsi, из-за чего происходит блокирование сухожилий сгибателей пальцев, подсоединенных к лоскуту, и утрачиваются захваты кисти. Анализ результатов оперативного лечения показал, что положительные результаты пересадки m. latissimus dorsi можно получить только при сохранении поэтапного принципа реконструкции ишемизированной конечности. Наилучшим сроком выполнения свободной пересадки m. latissimus dorsi можно считать начало резидуального периода ИКФ, то есть через 10—11 мес. после компартмент-синдрома.

Ключевые слова

ишемическая контрактура Фолькмана, m. latissimus dorsi, пересадка, Volkmann’s ischemic contracture, m. latissimus dorsi, transplantation

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Страфун Сергей СеменовичГУ Институт травматологии и ортопедии АМН Украины
Куринной Игорь НиколаевичГУ Институт травматологии и ортопедии АМН Украины
Долгополов Алексей ВикторовичГУ Институт травматологии и ортопедии АМН Украины01054 Киев, ул. Воровского, 27, Государственное учреждение Институт травматологии и ортопедии АМН Украины.
Гайко Оксана ГеоргиевнаГУ Институт травматологии и ортопедии АМН Украины
Всего: 4

Ссылки

Галич С. П., Дрюк Н. Ф., Повстяной Н. Е. Замещение сложными комплексами тканей послеожоговых и посттравматических дефектов области головы и шеи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2002. — № 4. — С. 37—38.
Cоколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. — М. : ГЭОТАР, 2006. — 196 с.
Страфун С. С., Гайко О. Г. Динамика электромиографических изменений у больных с травматическим повреждением нервов верхней конечности // Літопис травматології та ортопедії. — 2006. — № 1—2. — С. 11—15.
Страфун С.С., Гайко.О.Г. Клініко-електроміографічі стадії денерваційно-реінерваційного процесу у м’язах кінцівок при ушкоджені периферичних нервів // Травма. — 2012.— № 4. — С. 121—127.
Страфун С. С., Курінний І. М., Гайович В. В. Вільна пересадка м’язів у відновленні функції верхньої кінцівки // Травма. — 2002. — № 3. — С. 15—17.
Гайко О. Г., Долгополов О. В., Страфун С. С. Електроміографічна діагностика ішемічного ураження м’язів кінцівок // Ортопед., травматол. и протезиров. — 2013. — № 1 (590). — С. 67—72.
Страфун С. С., Тимошенко С. В. Діагностика та лікування ішемічних уражень, що виникають при переломах кісток кінцівок // Ортопед., травматол. и протезиров. — 2006. — № 1. — С. 24—32.
Страфун С.С., Бруско А.Т., Лябах А.П. та ін. Профілактика, діагностика та лікування ішемічних контрактур кисті та стопи. — К. : Стилос, 2007. — 264 с.
Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Ерохов А.Н. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова. — 2-е изд. — СПб. : ООО «Издательство Фоллиант», 2004. — 544 с.
Browner B. D., Jupiter J. B., eds. Skeletal Trauma. — 4th ed. — Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier. — 2008. — 544 р.
Eric M., Mihic N., Krivokuca D. Breast Reconstruction Following Mastectomy ; Patient’s Satisfaction // Acta Chir Belg. — 2009. — № 109. — Р. 159—166.
Manktelow R.T., Mckee N.H. Free muscle transplantation to provide active finger flexion // J. Hand Surg. — 1978. — № 3. — P. 416.
Maxwell G. Iginio Tansini and the Origin of the Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap (Citations: 37) // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1980.— № 5, Vol. 65. — P. 686—692.
Mubarak S.I., Hargens A.R. Compartment syndromes and Volkmann’s contracture. — Philadelphia, W. B. Saunders, 1981. — 232 p.
Nirmal C. T., Pramod A. F. R. Staged Management of High-Energy Proximal Tibia Fractures // Bulletin Hospital for Joint Diseases. — 2004. — Vol. 62, № 1. — Р. 23—47.
Seiler J. G., Casey P. J., Binford S. H. Compartment Syndromes of the Upper Extremity // J. South Orthop. Assoc. — 2000. — Vol. 9, № 4. — Р. 233—347.
Tamai S., Kamatsu S., Sakamoto H. Free muscle transplantants in dogs with microsurgical neurovascular anastsmoses // Plast. Reconstr. Surg. — 1969. — № 46. — P. 219.
Yamada A., Harii K., Ueda K., Asato H. Free rectus abdominis muscle reconstruction of the anterior skull base // Br. J. Plast. Surg. — 1992. — № 45(4). — P. 302—306.
 МИКРОХИРУРГИЧЕСКАя ПЕРЕСАДКА АКТИВНОГО ТОРАКОДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРЕ КИСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 4 (47).

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАя ПЕРЕСАДКА АКТИВНОГО ТОРАКОДОРЗАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ КОНТРАКТУРЕ КИСТИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2013. № 4 (47).