НОВЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ УШИВАНИЯПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 1 (40).

НОВЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ УШИВАНИЯПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В сравнительном аспекте изучены результаты лечения 81 больного с перфоративной дуоденальной язвой.Больные разделены на три группы по способу выполнения оперативного вмешательства. В первой контроль-ной группе выполнялось лапароскопическое ушивание, во второй контрольной группе выполнялось видео-ассистированное ушивание из разработанного мини-доступа. В основной группе выполнялось видео-ассисти-рованное ушивание с лапароскопической санацией через единый лапароскопический доступ в области пупка.В основной группе получен достоверно менее выраженный болевой синдром, что связано с уменьшением ко-личества доступов на брюшной стенке до двух. Авторы рекомендуют начинать лапароскопический этап опе-рации с единого лапароскопического доступа, при размере перфорации более 0,5 см выполнять ушивание изразработанного мини-доступа с лапароскопической санацией через единый доступ.

NEW MINI-INVASIVE METHOD OF LAPAROSCOPIC REPAIROF PERFORATED DUODENAL ULCER.pdf ВВЕДЕНИЕЗаболеваемость язвенной болезнью желудкаи двенадцатиперстной кишки у взрослого насе-ления составляет 3-15 % [3]. У 5-30 % пациен-тов течение болезни осложняется перфорациейязвы [2]. В настоящее время, несмотря на боль-шой спектр оперативных вмешательств при дан-ном осложнении, в России и в зарубежных странахосновным вариантом хирургического вмешатель-ства является простое ушивание перфоративногоотверстия [4]. На современном этапе развития аб-доминальной хирургии актуальным является ис-пользование малоинвазивных методов в леченииданного осложнения. Наиболее часто применяет-ся лапароскопическое ушивание перфоративногоотверстия [8]. Однако данный вид вмешательствадостаточно сложен. Хирург может столкнуться срядом проблем, связанных с диагностикой, тех-никой ушивания перфорации и санации брюш-ной полости. В 6-23 % случаев возникает необ-ходимость в конверсии, при этом большинствоавторов рекомендуют переход на традиционнуюлапаротомию [9]. Альтернативой является способвидео-ассистированного ушивания перфорациииз мини-лапаротомного доступа, сочетающийвидеолапароскопию для диагностики и санациибрюшной полости и мини-доступ для ушивания67Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012В помощь практическому врачуперфорации с помощью разработанного М. И.Прудковым набора инструментов «Мини-асси-стент» [1, 5]. Мини-доступ обеспечивает адек-ватный визуальный контроль и необходимый про-стор в зоне операции, возможность надежноговыполнения основного этапа вмешательства, ми-нимальную травму тканей. Имеется возможностьиспользования классических мануальных приемовоперирования, надежного ушивания перфорациипредпочитаемым хирургом способом. Используяданную методику, возможно ушивание перфора-ции более 1 см, а так же язв с «неудобным» рас-положением, что с трудом выполнимо при лапа-роскопическом ушивании. Недостатком даннойметодики является большое количество разрезовна передней брюшной стенке, что повышает трав-матичность вмешательства и ухудшает косметиче-ский эффект операции. Тенденция минимизациихирургического доступа стала прослеживатьсяи в малоинвазивной хирургии, результатом кото-рой стала разработка оперативных вмешательствчерез единый лапароскопический доступ (ЕЛД),чем достигается отличный косметический эффектпри минимальном болевом послеоперационномсиндроме. Использование данной технологии приперфоративной язве сопряжено с техническимисложностями формирования интракорпораль-ного узла [6, 7]. Не изу чен вопрос адекватностилапароскопической санации брюшной полостичерез ЕЛД при перитоните. Поэтому актуальнымявляется совершенствование методик малоинва-зивного лечения перфоративной язвы, сочетаю-щих надежность ушивания перфорации с мини-мальным количеством операционных доступов,позволяющих снизить послеоперационный боле-вой синдром и улучшить косметический эффектоперативного вмешательства.Цель исследования - улучшить непосред-ственные результаты хирургического леченияперфоративных дуоденальных язв.Задачи исследования:1. Разработать и внедрить в клиническую прак-тику метод видео-ассистированного ушиванияперфорации из мини-доступа с лапароскопиче-ской санацией из единого лапароскопического до-ступа в области пупка (умбиликального доступа).2. Оценить непосредственные результатыразработанного способа лечения.3. Сравнить разработанный способ с лапаро-скопическим ушиванием перфорации.4. Сравнить разработанный способ с видео-ассистированным ушиванием из мини-доступас мультипортовым этапом лапароскопическойсанации брюшной полости.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ исследование включен 81 пациент с перфора-тивной язвой двенадцатиперстной кишки. Пред-операционная оценка пациентов проводилась последующим критериям: риск оперативного вмеша-тельства по ASA, тяжесть перитонита с помощьюмангеймского перитонеального индекса (МПИ),риск ушивания перфорации по шкале Boye. Кри-терии исключения: распространенный перитонитс признаками паралитической кишечной непрохо-димости, давность перфорации более суток, нали-чие других осложнений язвенной болезни (стеноз,кровотечение), перфорация язвы желудка, ранееперенесенное срединное чревосечение, тяжелая со-путствующая патология с признаками декомпенса-ции (ASA 4), количество баллов более двух по шкалериска ушивания по Boey. В основную группу (ОГ)вошли 20 пациентов (24,7 %), которым выполненовидео-ассистированное ушивание перфорации с ис-пользованием на лапароскопическом этапе единогоумбиликального доступа путем смежного введениядвух или трех троакаров через умбиликальную ранудо 2,5 см без коммерческого устройства доступа споследующим выполнением вертикального мини-доступа в правом подреберье (решение о выдачепатента на изобретение от 10.02.2011 г. по заявке№ 2010112027). Операция проходила в три этапа:1) лапароскопическая ревизия через умбиликаль-ный монодоступ; 2) формирование мини-доступа,ушивание перфорации, ушивание мини-доступа;3) заключительная лапароскопическая санация изумбиликального монодоступа (рис. 1). Оцениваянепосредственные результаты, определяли длитель-ность оперативного вмешательства, выраженностьболевого синдрома в послеоперационном периоде,частоту конверсий и послеоперационных осложне-ний, длительность госпитализации. Лапароскопиче-ское ушивание перфорации в первой контрольнойгруппе (КГ 1) выполнено 34 (42 %) больным из че-тырех операционных доступов с интракорпораль-ным завязыванием узлов. Видео-ассистированноеушивание во второй контрольной группе (КГ 2)осуществляли из разработанного трансректальноговертикального мини-доступа, сформированного на2 см ниже реберной дуги, отступив 4 см вправо отсрединной линии (решение о выдаче патента на изо-бретение от 09.02.2011 г. по заявке № 2010112029).Дополнительно выполнялись три операционныхразреза для лапароскопической санации брюшнойполости (рис. 2). Группы больных были сопостави-мы по полу, возрасту, давности перфорации, индексумассы тела (ИМТ), тяжести перитонита (табл. 1).Критерии сравнения в группах - длительность68№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииМугатасимов И. Г., Баранов А. И., Фаев А. А., Серебрянников В. В.оперативного вмешательства, выраженность бо-левого синдрома в послеоперационном периоде,частота и структура послеоперационных осложне-ний, частота конверсий, длительность госпитали-зации Выраженность болевого синдрома в первые24 часа послеоперационного периода оценивали повизуально-аналоговой шкале (ВАШ), рекомендо-ванной к использованию IMMPACT (The Initiativeon Methods, Measurement, and Pain Assessment inClinical Trials). Ведение послеоперационного пери-ода не различалось во всех группах.Все исследования с участием пациентов со-ответствовали этическим стандартам Биоэтиче-ского комитета, разработанным в соответствии сХельсинской декларацией Всемирной ассоциации«Этические принципы проведения научных меди-цинских исследований с участием человека». Всепациенты подписывали информированное согла-сие на участие в исследовании.Весь цифровой материал обработан с использова-нием стандартных методов описательной статистики.По каждому признаку в сравниваемых группах опре-деляли среднюю арифметическую величину (М) иошибку среднего арифметического (m). Для пока-зателей, характеризующих качественные признаки,указывалось абсолютное число и относительная ве-личина в процентах (%). Для выбора критерия оцен-ки значимости парных различий проверяли соответ-ствие формы распределения нормальному, используякритерий согласия Колмогорова-Смирнова, а такжеконтролировали равенство генеральных дисперсийс помощью F-критерия Фишера. Учитывая, что этимусловиям удовлетворяла лишь часть эмпирическихраспределений признаков, проверку гипотезы о ра-венстве генеральных средних во всех случаях прово-дили с помощью U-критерия Манна-Уитни для неза-висимых переменных. При сопоставлении частотныххарактеристик качественных показателей в группахиспользовался критерий χ2 Пирсона. Нулевую ги-потезу отвергали в случае p < 0,05. Математическуюобработку полученных результатов проводили с ис-пользованием пакета программ «STATISTICA 6.0».В основной группе прооперировано 20 паци-ентов в возрасте от 18 до 60 (в среднем 33,6 ± 2,1)лет, мужчин было 18 (88,9 %), женщин - 2(11,1 %). Индекс массы тела пациентов варьи-ровал от 19,6 до 31,4 (в среднем 23,2 ± 0,7) кг/м2Давность перфорации составляла от 0,5 до 14(в среднем 4,0 ± 0,7) часов. По классификации ASAу 17 (85 %) больных было 2 балла, у остальных боль-ных - 3 балла. По шкале риска ушивания Boye у 16(80 %) больных было 0 бал-лов, у 4 (20 %) - 1 балл.Тяжесть перитонита поMПИНОВЫЙ варьиро-вала от 5 до 20 (в среднем9,5 ± 0,9) баллов. Диаметрперфоративного отверстияв группах находился в интер-вале от 0,2 до 2 (в среднем0,7 ± 0,09) см. Количествовыпота в бр. полости былоот 50 до 550 (в среднем295,5 ± 35,6) мл. Продол-жительность оперативноговмешательства составилаот 40 до 120 (в среднем73,0 ± 6,8) мин. Выражен-ность болевого синдрома вРис. 1. Проекция до-ступов на переднююбрюшную стенку: 1 -порт для лапароскопа;2, 3 - порты для мани-пуляционных инстру-ментов; 4 - расположе-ние трансректальногоминидоступа для уши-вания перфорацииРис. 2. Расположениеразработанного мини-доступа и места вве-дения троакаров привидео-ассистирован-ном ушивании перфо-рации: 1 - умбили-кальный монодоступ;2 - трансректальныймини-доступ.Таблица 1Клиническая характеристика больных в группахПараметрыГруппы больныхКГ 1 р(n = 34)КГ 2(n = 27)ОГ(n = 20)Средний возраст, годы 36,0 ± 2,3 34,7 ± 2,2 33,6 ± 2,1 > 0,05Давность перитонита,часы 4,4 ± 0,7 4,9 ± 0,8 4,0 ± 0,7 > 0,05МПИ, баллы 10,0 ± 0,7 8,5 ± 0,8 9,5 ± 0,9 > 0,05 (0,08)ИМТ, кг/м2 24,0 ± 0,7 23,0 ± 0,6 23,2 ± 0,7 > 0,05ASA, баллы 2,1 ± 0,06 2,2 ± 0,08 2,2 ± 0,09 > 0,05Boye, баллы 0,18 ± 0,07 0,22 ± 0,08 0,20 ± 0,09 > 0,05Диаметр перфорации, см 0,4 ± 0,03 0,5 ± 0,06 0,7 ± 0,09 > 0,05Объем выпота в брюш-ной полости, мл 276,5 ± 34,0 184,4 ± 21,3 295,5 ± 35,6 > 0,05 (0,08)Примечание: р > 0,05 - достоверных отличий нет.69Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (40) март2012В помощь практическому врачупервые сутки после операции поВАШ составила 1,8 ± 0,2 баллов.Послеоперационных ослож-нений не отмечено. Конверсияв 1-м случае была 5 % вследствиетехнических трудностей ушива-ния перфорации язвы переднейстенки с переходом на заднююдиаметром 2 см с пенетрациейв головку поджелудочной же-лезы. Выполнена конверсия натрадиционную лапаротомиюс выполнением радикальноговмешательства в объеме резек-ции 2/3 желудка по Бильрот-2 вмодификации Гоффмейстера-Финстерера. Длительность го-спитализации составила 6,5 ± 0,3 сут.Продолжительность оперативного вмешатель-ства в группе лапароскопического ушивания (КГ1) составила 71,5 ± 4,4 мин, что меньше, чем в ос-новной группе, но разница статистически недосто-верна (p > 0,05). Выраженность болевого синдромав послеоперационном периоде по ВАШ составила4,4 ± 2,9 балла, что достоверно выше, чем в основ-ной группе (p < 0,05). В данной группе наибольшееколичество конверсий - 3 (8,8 %). Причины кон-версий: в двух случаях - прорезывание швов вовремя интракорпорального завязывания узла, в од-ном случае - недостаточная герметичность шва по-сле интраоперационно выполненной ЭГДС. У всехтрех больных диаметр перфоративного отверстиябыл более 0,5 см (p < 0,05). Во всех случаях конвер-сия осуществлялась по методике видео-ассистиро-ванного ушивания перфорации из разработанногомини-доступа, с мультипортовым этапом лапаро-скопической санации; конверсий на традиционнуюлапаротомию не было. Получено одно (2,9 %) ос-ложнение: варикотромбофлебит поверхностныхвен нижних конечностей. Сроки нахождения в ста-ционаре составили 6,6 ± 0,2 сут., что статистическине отличается от основной группы (p > 0,05).В группе видео-ассистированного ушиванияиз мини-доступа с мультипортовой лапароскопи-ческой санацией (КГ 2) продолжительность опе-рации составила 64,4 ± 4,1 мин, что меньше, чем восновной группе, но разница статистически не-достоверна (p > 0,05). Болевой синдром по ВАШсоставил 2,0 ± 0,1 балла, что достоверно выше, чемв основной группе (p < 0,05). Конверсий не было.Получено 2 (7,4 %) осложнения: миграция дрена-жа в брюшную полость, потребовавшая релапаро-скопии, и поверхностное нагноение раны в областимини-доступа. Сроки госпитализации составили7,4 ± 0,3 сут., достоверных различий с основнойгруппой не получено (p > 0,05). Результаты хирур-гического лечения представлены в табл. 2.ОБСУЖДЕНИЕЕдиный лапароскопический доступ предъявля-ет новые требования к оперативной технике, отлич-ной от классической методики лапароскопическихопераций, где непременным условием являетсясоздание угла между операционными инструмен-тами, который оптимально должен быть равен 90градусам. В методике ЕЛД данное условие невы-полнимо. Конфликт между инструментами, вве-денными через единый лапароскопический доступ,сводится к минимуму правильной расстановкойманипуляционных инструментов по разные сторо-ны от лапароскопа. В некоторых случаях целесоо-бразно вводить инструменты в брюшную полостьчерез единый доступ без троакаров, что еще большесглаживает затруднения при манипуляциях инстру-ментами. Выполнение лапароскопической санациибрюшной полости через единый умбиликальныйдоступ, используя наклоны операционного сто-ла в разных плоскостях, адекватно. В 10 случаях восновной группе (50 %) нам удалось выполнитьсанацию брюшной полости с помощью только от-соса, введение третьего троакара для манипуляторав умбиликальную рану не потребовалось. Во всехслучаях достигнута адекватная санация брюшнойполости. Выполнение диагностического этапа це-лесообразно также начинать с умбиликального до-ступа. При обнаружении перфорации до 0,5 см вдиаметре возможно лапароскопическое ушивание.При размере перфоративного отверстия более 0,5см целесообразно ушивание из разработанногоТаблица 2Результаты лечения больныхПараметрысравненияв группахКонтрольнаягруппа 1(n = 34)Контрольнаягруппа 2(n = 27)Основнаягруппа(n = 20)рДлительность опе-рации, мин 71,5 ± 4,4 64,5 ± 4,1 73,0 ± 6,8 > 0,05ВАШ*, балл 4,4 ± 2,9 2,0 ± 0,1 1,8 ± 0,2 < 0,05**Длительность го-спитализации, сут. 6,6 ± 0,2 7,4 ± 0,3 6,5 ± 0,3 > 0,05Конверсия, % 3 (8,8 %) - 1 (5 %) -Послеоперацион-ные осложнения, % 1 (2,9) 2 (7,4) - -*ВАШ - визуально-аналоговая шкала.**р < 0,05 - отличия значимы.70№ 1 (40) март2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииМугатасимов И. Г., Баранов А. И., Фаев А. А., Серебрянников В. В.мини-доступа с лапароскопической санацией черезединый умбиликальный доступ. Использованиемини-доступа обеспечивает адекватный визуаль-ный контроль и необходимый простор в зоне опе-рации, возможность надежного ушивания перфо-ративного отверстия, минимальную травму тканей.Несостоятельности швов ушитой перфорациидвенадцатиперстной кишки в наших наблюденияхне было. Уменьшение количества разрезов на пе-редней брюшной стенке способствует снижениютравматичности вмешательства и выраженностипослеоперационного болевого синдрома, что спо-собствует ранней активизации больных.ВЫВОДЫ1. Разработанный метод видео-ассистиро-ванного ушивания из мини-доступа с лапароско-пической санацией через единый умбиликальныйдоступ позволяет выполнить адекватное вмеша-тельство из двух операционных доступов.2. Применение разработанного способане сопровождается увеличением продолжитель-ности вмешательства, числа послеоперационныхосложнений, сопровождается минимальным бо-левым синдромом в послеоперационном периоде.3. При сравнении разработанного способас лапароскопическим ушиванием отмечается со-поставимость продолжительности вмешательства,сроков госпитализации при меньшем количествеконверсий и выраженности послеоперационногоболевого синдрома в основной группе.4. При сравнении разработанного способас видео-ассистированным ушиванием с мульти-портовым этапом лапароскопической санацииотмечается менее выраженный болевой синдромв послеоперационном периоде при сопоставимо-сти длительности операции, сроков госпитализа-ции в стационаре.

Ключевые слова

перфоративная язва, мини-доступ, единый лапароскопический доступ, perforated duodenal ulcer, mini-access, single laparoscopic access

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Мугатасимов Ильдар ГабдулхайевичМУЗ «Городская больница № 1»тел.: (3846) 69-85-20, 89039095623е-mail: mugatasimov.ildar@yandex.ru
Баранов А. И.ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Фаев А. А.МЛПУ «Городская клиническая больница № 29»
Серебрянников В. В.МЛПУ «Городская клиническая больница № 1»
Всего: 4

Ссылки

Гольденфарб П. Р. Опыт использования малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - № 4. - С. 90-93.
Гостищев В. К., Евсеев М. А., Головин Р. А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. - 2009. - № 3. С. 10-16.
Кирсанов И. И., Гуляев А. А., Пахомова Г. В. и др. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хирургия. - 2010. - № 1. - С. 8-12.
Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. и др. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни // 50 лекций по хирургии: Cборник / Под ред. В. С. Савельева. - М., 2003. - С. 24-258.
Прудков М. И. Основы минимально-инвазивной хирургии // Екатеринбург, 2007. - С. 64.
Фаев А. А., Баранов А. И., Алипбеков С. Б. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) // Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения: Сб. матер. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2010. - Т. 2. - С. 80-81.
Lee J., Sung K., Lee D. et al. Single-port laparoscopic repair of a perforated duodenal ulcer: intracorporeal «cross and twine» knotting // Surg. Endosc. - 2010. - № 6. - P. 100-1005.
Lunevicius R., Morkevicius M. Management strategies, early results, benefis, and risk facrors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer // World J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - P. 1299-1310.
Song K., Kim T., Kim S. et all. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: the simple «one-stitch» suture with omental patch technique // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 1632-1635.
 НОВЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ УШИВАНИЯПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 1 (40).

НОВЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ УШИВАНИЯПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 1 (40).