Кровоснабжение кожи венозных лоскутов | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Кровоснабжение кожи венозных лоскутов

В исследованиях на 70 свободных кожно-жировых лоскутах с верхней трети передней поверхности предплечья 35 трупов было доказано отсутствие существенного влияния клапанного аппарата подкожных вен на перфузию венозных лоскутов. В эксперименте на 56 белых крысах были разработаны четыре модели венозных лоскутов с разной степенью их перфузии. Анализ клинического состояния реплантатов позволил определить, что наиболее оптимальной моделью является несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленной перфузией. Гистологическое исследование венозных лоскутов на 14-е сутки после их артериализации позволило сделать заключение, что при перфузии подкожных вен в ретроградном направлении контраст окрашивает микроциркуляторное русло кожи до уровня капилляров. После артериализации венозного лоскута наступает гиперплазия стенки подкожных вен.

BLOOD SUPPLY OF VENOUS FLAP'S SKIN.pdf Залог успеха при пластике обширных дефек-клиническое применение венозных лоскутов как тов мягких тканей определяется хорошим кос-в свободном, так и в несвободном вариантах; с метическим результатом, отсутствием повреж-антеградной и ретроградной перфузией. дений крупных магистральных артериальных Цель исследования - изучить кровоснабжесосудов и нервных стволов, минимальным по-ние кожи различных вариантов венозных лоскутов. вреждением донорской зоны. Этим требованиям Задачи исследования: в большой степени отвечают венозные лоскуты. .. изучить влияние клапанного аппарата вен на Однако в настоящее время нет четких пред-перфузию свободного венозного лоскута; ставлений по кровоснабжению кожи венозных .. разработать оптимальный вариант экспелоскутов, что не позволяет выбрать оптималь-риментальной модели артериализованного ный вариант венозного лоскута для закрытия венозного лоскута; обширного дефекта мягких тканей. Из-за много-.. определить роль различных звеньев сосуобразия предлагаемых вариантов выполнения ве-дистого русла в кровоснабжении кожи венозных лоскутов в современной литературе от-нозных лоскутов. сутствует четкая их классификация. К венозным лоскутам относят лоскуты со сквозным венозным кровотоком (без артериального притока) и МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ артериализованные венозные лоскуты, которые могут быть со сбросом крови в венозное русло и, В соответствии с поставленными задачами, крайне редко, в артериальное русло [9]. Описано для исследования влияния клапанного аппарата Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь'2012 44 Байтингер В. Ф., Дзюман А. Н., Курочкина О. С. вен на перфузию свободного «артериализированного » венозного лоскута первый этап работы был выполнен на трупном материале. Было исследовано 70 свободных кожно-жировых венозных лоскутов, включающих подкожные вены (размер 3.7 см, площадь 17,5 см2) с области верхней трети передней поверхности предплечья у 35 трупов (30 мужчин и 5 женщин). Выбор анатомической зоны был обоснован продольным расположением линей Лангера в верхней трети предплечья, а также выраженностью подкожно-жировой клетчатки в этой зоне и вследствие этого большей смещаемостью кожных покровов по сравнению с областью нижней третей предплечья. Вышеперечисленное дает возможность после подъема венозного лоскута легко закрыть донорское ложе местными тканями и является определяющим при выборе донорского участка. Лоскут размечали, отступая дистально от кожной складки локтевой ямки на 3 см; осуществляли подъем лоскута в свободном варианте с дальнейшей фиксацией к стеклянной пластинке (120.67 мм) и маркировкой; в зависимости от вида дальнейшей перфузии венозного русла (анте- или ретроградной) выполняли выделение венозной ножки с дистального или проксимального концов соответственно и катетеризацию венозного русла внутривенным катетером G 22-G 24 (рис. 1). Донорское ложе ушивали вворачивающимся скорняжным швом Шмидена. Через катетеризированную осевую вену лоскута осуществляли наливку 35 лоскутов в антеградном направлении и 35 - в ретроградном. В качестве инъекционной жидкости использовали массу Героты, которую вводили в венозное русло лоскута через одноразовый шприц (V=10 мл). Лоскуты фиксировали в 10-12 % нейтральном формалине в течение 3 недель, затем проводили их препаровку и просветление по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д. А. Жданова (1943) [5, 10]. Просветленные препараты хранили в о-ксилоле. Окрашенное венозное русло лоскута фотографировали цифровой фотокамерой «Canon PowerShot SX110IS». Цифровые фотографии подвергали морфометрическому исследованию с использованием компьютерной программы графических изображений ImageJ 1.39 (режим доступа http://www.rsb.info.nih.gov/ij), вычисляя удельную площадь AAv окрашенного венозного русла в процентах от общей площади лоскута по методу Delesse в модификации А. А. Глаголева [1]. Для этого использовали формулу: AAv=(Av/AL)·100, где AAv - удельная площадь окрашенного венозного русла, %; Av - площадь окрашенного венозного русла, мм2; AL - площадь венозного лоскута, мм2. Определяли диаметр (мм) осевой вены при анте- и ретроградной наливках с использованием объект-микрометра при увеличении .100. На втором этапе исследования на 56 половозрелых беспородных белых крысах обоего пола с массой 250-300 г были разработаны варианты экспериментальных моделей артериализованного венозного лоскута при различной степени артериальной перфузии его венозного русла. За основу была взята экспериментальная модель E. Vaubel и J. Hu.mann [11], модификация которой позволила создать разную степень перфузии венозной сети лоскута (рис. 2). Рис. 1. Макропрепарат венозного лоскута с кате- теризацией подкожной вены Рис. 2. Схема артериализации венозного русла эпигастрального лоскута на кроликах (E. Vaubel и J. Hu.mann, 1986) № 3 (42) сентябрь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 45 Под внутримышечным наркозом раствором .. кровоснабжение: анастомоз между a. fe «Zoletil-100»® (производство «Virbac», Франция) в дозе 2 мг/кг с препаратом «Rometar» 2 % в дозе 1,5-2 мг/кг на передней брюшной стенке крысы в границах классического эпигастрального лоскута выстригали шерсть, депиляционным кремом удаляли волосяной покров и проводили разметку лоскута. Венозный лоскут поднимали в левой паховой области, соответственно бассейну нижнего эпигастрального сосудисто-нервного пучка. Размеры лоскута (3,5-4.2-2,5 см) всегда были пропорциональны размеру животного. Разработаны 4 варианта экспериментальных моделей венозного лоскута с различной степенью перфузии [8]. Схема эксперимента представлена ниже (таблица и рис. 3). 1. Несвободный венозный лоскут (рис. 3 а): .. кровоснабжение: v. epigastrica caudalis; .. иннервация: отсутствует; .. эпигастральный сосудисто-нервный пучок полностью пересечен. 2. Несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленной артериальной перфузией (рис. 3 б): moralis proximalis и v. femoralis distalis; .. венозный отток: анастомоз между v. fe moralis proximalis и a. femoralis distalis; .. иннервация: отсутствует; .. лигирование бедренных сосудов дистальнее отхождения эпигастрального сосудистого пучка создавало усиление артериального притока в венозное русло эпигастрального лоскута за счет поступления в него дополнительного объема артериальной крови, который в физиологических условиях поступает в нижнюю конечность животного. 3. Несвободный артериализированный венозный лоскут (рис. 3 в): .. кровоснабжение: анастомоз между a. femoralis proximalis и v. femoralis distalis; .. венозный отток: анастомоз между v. femoralis proximalis и a. femoralis distalis; .. иннервация: отсутствует. 4. Несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленным венозным оттоком (рис. 3 г) (оформлена заявка на приоритет № 012103304 от 31.01.2012 [6]): Табл ица Схема эксперимента Серии опыта Количество животных Несвободный артериализированный венозный лоскут 4 Несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленной артериальной перфузией 6 Несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленным венозным оттоком 28 Несвободный венозный лоскут 6 Контроль - интактные крысы 12 Всего 56 а б в г Рис. 3. Схемы моделей венозных лоскутов на белой крысе: а - несвободный венозный лоскут; б - несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленной артериальной перфузией; в - несвободный артериализированный венозный лоскут; г - несвободный артериализированный венозный лоскут с усиленным венозным оттоком. 1 - v., a. et n. femoralis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - v. epigastrica caudalis; 4 - лигатуры Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь2012 46 Байтингер В. Ф., Дзюман А. Н., Курочкина О. С. .. кровоснабжение: анастомоз между a. fe-то для описания данных использовали медиану moralis proximalis и v. femoralis distalis; .. венозный отток: анастомоз между v. fe moralis proximalis и a. femoralis distalis; .. дополнительный венозный отток: v. epi gastrica caudalis; .. иннервация: отсутствует. Во всех группах артериовенозные анастомозы на бедренные сосуды накладывали нитью «Nylon» 10/0 на атравматической игле под оптическим увеличением (микроскоп фирмы «Carl Zeiss»). Кожу ушивали нитью «ПГК» 4/0 и накладывали асептическую повязку. Длительность операций составляла от 30 до 120 мин. Клинические наблюдения и смену повязок проводили ежедневно. Животных осматривали, оценивали их общее состояние и течение послеоперационного периода. Все данные заносили в дневник. Швы снимали на 7-10-е сут. Для исследования сосудистых реакций в коже «чисто» венозного и артериализированного венозного лоскутов на 14-е сут. после операции под внутримышечным наркозом забирали фрагменты кожи эпигастрального венозного лоскута крыс. Для исследования функционального состояния венозного русла в условиях артериализации проводили его инъецирование синей массы Героты на 14-е сут. с дальнейшим взятием биоптатов. Изготавливали гистологические препараты, окрашивая их гематоксилин-эозином. Для оценки микроциркуляторного русла, используя окуляр-микрометр, определяли диаметр просвета сосуда (мкм), толщину стенки сосуда (мкм), индекс Керногана (Iк) - отношение величины мышечной оболочки к просвету кровеносного сосуда (мкм/мкм): I=T/D, кстпр где Tст - толщина стенки сосуда; Dпр - диаметр просвета сосуда [3]. Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 6.0». Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера. При статистической обработке количественных данных проверяли гипотезу о нормальном законе распределения полученных данных. Для этого применяли критерий Шапиро-Вилкса. В случае распределения данных по нормальному закону для дальнейшей статистической обработки использовали параметрические критерии: для независимых выборок - критерий Колмогорова- Смирнова, а для зависимых - критерий Стьюдента. Если результаты исследования не под (Ме), нижний (Q25) и верхний (Q75) квартили. Для определения достоверности различий количественных признаков применяли непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Разницу двух сравниваемых величин (контрольных и исследуемых значений) считали достоверной при р0,05). При антеградной наливке венозных лоскутов в среднем окрашивалось 2,74 % площади лоскута (Q25=1,97; Q75=4,42), а при ретроградной - 3,92 % (Q25=2,80; Q75=4,63) (p>0,05). Аналогичные данные выявлены при ретроградной наливке: 4,39 % (Q=4,25; Q=6,16) и 3,13 % (Q=2,21; 257525 =3,91) соответственно (p>0,05). Оценка Q75 диаметра осевых сосудов венозных лоскутов показала статистически значимые различия между средними значениями диаметра осевых вен при антеградной и ретроградной перфузии. В первом случае среднее значение диаметра осевой вены составило 0,80 мм (Q25=0,55; Q75=1,05), во втором - 1,00 мм (Q25=0,70; Q75=1,30) (p

Ключевые слова

венозные лоскуты, микроциркуляторное русло венозных лоскутов, venous flaps, microcirculatory bed of venous flaps

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер Владимир ФедоровичАНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМНe-mail: baitinger@mail.tomsknet.ru
Дзюман Анна НиколаевнаАНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМНe-mail: dzyman@mail.ru
Курочкина Оксана СергеевнаАНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМНe-mail: kurochkinaos@yandex.ru
Всего: 3

Ссылки

Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.
Голаев А. А. Морфофункциональная характеристика стенки и внутриорганных кровеносных сосудов тонкой кишки при моделировании условий ее аутотрансплантации и электромагнитном воздействии (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук - М., 2004. - 20 с.
Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов - М., 1978. - 295 с.
Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы - Л., 1952. - 252 с.
Заявка на приоритет: Способ моделирования артериализованного эпигастрального венозного лоскута с артериализацией глубоких вен нижней конечности / В. Ф. Байтингер, О. С. Курочкина (РФ). - № 004911; Заявлено 31.01.2012; Опубл. 22.12.2001; Приоритет 31.01.2012, № 2012103304 (РФ). - 12 с.
Корюкин В. И., Корюкина Е. В. Основы теории обработки эксперимента: учебное пособие для студентов СГМУ Томск : СГМУ, 2000. - 150 с.
Курочкина О. С. Модели венозных лоскутов: оптимальный вариант // Вопр. реконструкт. и пласт. хирургии. - 2011. - № 4. - С. 34-38.
Курс пластической хирургии : В 2 т. Т. 2 / под ред. К. П. Пшениснова. - Рыбинск : Рыбинский Дом печати, 2009. - 1424 с.
Spalteholz W. Blutgefasse der Haut. Berlin, 1927. - Bd. I. - S. 379-434.
Vaubel E., Hu.mann J. Arterialization of epigastric scin flaps in rabbits // Chirurgia Plastica. - 1986. - № 8. - P. 171- 176.
 Кровоснабжение кожи венозных лоскутов | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Кровоснабжение кожи венозных лоскутов | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).