Применение современных кровосберегающих технологий при плановых травматолого-ортопедических операциях на тазовом кольце и вертлужной впадине | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Применение современных кровосберегающих технологий при плановых травматолого-ортопедических операциях на тазовом кольце и вертлужной впадине

Оценивается использование метода аутогемотрансфузии, основанного на предоперационной заготовке аутоплазмы и интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов у 43 пациентов, в комплексе с применением ингибитора фибринолиза - транексамовой кислоты - при плановых операциях на тазовом кольце и тазобедренном суставе. Объективно доказано, что при применении этого способа обеспечивается сохранность клеточного и плазменного составов крови, сохраняется качественная сбалансированность соотношения целлюлярного и плазменного составов крови пациентов. Применение в комплексе с аутогемотрансфузией антифибринолитической терапии транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг приводит к достоверному снижению послеоперационных дренажных потерь и полному исключению донорских гемокомпонентов после операции.

USING ADVANCED BLOOD-SAVING TECHNOLOGIES IN THE ELECTIVE TRAUMATOLOGIC ORTHOPEDIC SURGERY OF PELVIC REGION.pdf ВВЕДЕНИЕ Применение в плановом порядке методик открытой репозиции и внутренней фиксации повреждений тазового кольца и вертлужной впадины, включая ее первичную реконструкцию, а также эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде представляет серьезную проблему, связанную в первую очередь с кровопотерей. В подавляющем большинстве публикаций авторы оценивают среднюю интраоперационную кровопотерю при плановых операциях на тазовом кольце и тазобедренном суставе в пределах 700-1000 мл, а в сложных случаях и до 3 литров. Большое ее количество пациент теряет и в послеоперационном периоде [1, 3]. Во всем мире делаются попытки полностью исключить переливание донорской крови. Но многолетний опыт применения компонентов донорской крови показывает, что в мире пока нет полной замены плазме, сбалансированной по содержанию электролитов, белков, факторов свертывания, гормонов и т. д. Нет и сравнимых с эритроцитами переносчиков кислорода. При этом кровь как неньютоновская жидкость имеет специфическую вязкость, различную Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь'2012 52 Власов С. В., Милюков А. Ю. в пристеночном слое и в потоке, что необходимо для адекватной циркуляции крови и обмена веществ [5]. Методы аутогемотрансфузии во многих случаях позволяют избежать применения компонентов донорской крови и снизить количество послеоперационных тромбозов. Преимущества данного метода в сравнении с трансфузией аллогенной крови состоят в отсутствии риска заражения трансмиссивными инфекциями, исключаются иммунологические реакции и осложнения, собственные эритроциты обладают лучшими функциональными свойствами и более длительным сроком жизни [5, 10]. Однако методики их проведения небезупречны. Так, нормоволемическая гемодилюция солевыми и коллоидными растворами непосредственно перед операцией приводит к существенному изменению онкотического давления и агрегатного состояния крови, требует больших объемов возмещения, что может привести к нарушению гемодинамики и микроциркуляции во время оперативного лечения, особенно у пациентов с сопутствующей сердечно- сосудистой патологией [2]. Кроме того, снижается содержание в крови факторов свертывания, что увеличивает кровопотерю при операциях на костях без возможности наложения жгута. Заготовка крови заблаговременно позволяет компенсировать операционную кровопотерю в 1500 мл и более аутокровью в количестве 800- 900 мл [7]. Однако у больных в раннем посттравматическом периоде забор крови таких объемов невозможен и опасен. Кроме того, сроки хранения аутокрови ограничены. При сроках хранения крови более 24-48 ч. тромбоциты и гранулоциты теряют жизнеспособность, а в крови накапливаются содержавшиеся в них биологически активные вещества. При этом провоспалительные цитокины (например, интерлейкин-8) могут способствовать развитию в послеоперационном периоде воспалительных и инфекционных осложнений [6]. Невозможно проведение данного метода и при пограничных исходных показателях крови (гемоглобин - 110 г/л, гематокрит - 32- 34 %) [5]. При этом у ряда пациентов повторные объемные эксфузии крови приводят к стойкой депрессии кроветворения и нарушениям клеточного иммунитета. Все это требует поиска новых способов предоперационного резервирования компонентов аутокрови. Кроме того, одной из основных причин послеоперационной кровоточивости является активация фибринолиза [9, 10]. Первично эта реакция носит компенсаторный характер и является ответной на повышение гемостатического потенциала крови в зоне повреждения тканей, однако вследствие значительного поступления в кровь цитокинов и других веществ, прямо или опосредованно усиливающих процессы протеолиза, она может стать чрезмерной, препятствующей окончательному гемостазу. Отмечается, что во время кровотечений уровень фибринолитической активности крови выше по сравнению с периодом отсутствия кровотечения [8]. Именно этим обосновывается эффективность препаратов транексамовой кислоты при их купировании. У подавляющего большинства больных такая кровоточивость не имеет системного характера и отмечается только в ране, однако этот факт не уменьшает ее клинического значения. Учитывая эти обстоятельства, лекарственные средства, блокирующие избыточный фибринолиз, могут использоваться для уменьшения объема кровопотери. Цель исследования: изучить эффективность метода аутогемотрансфузии, основанного на предоперационной заготовке аутоплазмы и интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов пациента, в комплексе с применением ингибитора фибринолиза - транексамовой кислоты - при плановых операциях на тазовом кольце и тазобедренном суставе. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С целью изучения эффективности совместного применения предлагаемых способов кровосбережения было проведено исследование 43 пациентов: 14 пациентам выполнена открытая репозиция с внутренней фиксацией и 29 - тотальное эндопротезирование сустава в разные сроки (до 30-35 дней) после травмы. У всех пациентов применялось предоперационное резирвирование аутоплазмы (Патент РФ № 2337718 от 10.11.2008). Предлагаемый способ заключается в проведении предварительно в амбулаторных условиях донорского плазмафереза в объеме 300-600 мл аутоплазмы даже при пограничных исходных показателях крови. Затем аутоплазма замораживается при температуре -30 °С. Количество плазмаферезов определяется объемом предстоящей операции и планируемой кровопотерей. При ожидаемой кровопотере до 3 л проводили 3-4 сеанса плазмафереза с минимальным интервалом между сеансами в 2 дня, причем последний сеанс выполняется не менее чем за 3 дня до № 3 (42) сентябрь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия 53 операции. Этот интервал достаточен для восста-группу (n=19) были включены пациенты, у котоновления белковых компонентов крови. Сроки рых применялся препарат транексам 5 % в дозе повторных этапов строго не регламентируются, так как свежезамороженная плазма (СЗП) при -30 °С может храниться более года. Всего было заготовлено от 1600 до 2300 мл (1754±104 мл) аутоплазмы. Операция проводилась под спинально-эпидуральной анестезией (СЭА) с оставлением катетера в эпидуральном пространстве на 2 суток для адекватного послеоперационного обезболивания. С начала операции теряемая кровь собиралась непосредственно из операционной раны с помощью вакуумного отсоса в стерильную емкость с фильтром. Затем при ис пользовании аппарата Cell Saver «Dideco Compact A» собранная кровь разделялась на эритроциты и плазму в центрифуге со скоростью 5600 об/мин. Центрифугирование эритроцитов сопровождалось их непрерывным промыванием физраствором. В результате вымываются все гемолизированные эритроциты, тканевой детрит, тромбоциты и плазма. Больному переливли только отмытые аутоэритроциты, которые в 95-98 % от общего количества клеток сохраняют нормальную морфологию, при этом теряется не более 10-15 % эритроцитов [4]. Это позволяет избежать факторов риска, связанных с трансфузией препаратов донорской крови, и благотворно влияет на период реконвалесценции па циентов. Возмещение кровопотери проводили кристаллоидными растворами и аутоплазмой в соотношении 1:1, а после отмывания секвестрируемой в аппарате крови проводили реинфузию эритроцитной массы с физраствором в концентрации 40 %. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) было минимальным, в пределах 500 мл. Общий объем инфузионнотрансфузионной терапии составлял двойной объем интраоперационной кровопотери. С целью снижения послеоперационной кровопотери использовалась транексамовая кислота. Пациенты были разбиты на две группы методом случайного распределения. В исследуемую 15 мг/кг в виде инфузии в физиологическом солевом растворе в течение 20 мин после остановки основного массивного кровотечения и прекращения аппаратного забора крови. В контрольной группе (n=24) транексам не использовался. На заключительном этапе операции осуществляли дополнительный гемостаз электрокоагуляцией, устанавливали дренаж, ушивали рану, накладывали давящую повязку. В послеоперационном периоде пациенты в течение 2 сут. находились в отделении интенсивной терапии, где объем инфузии зависел от величины дренажных потерь. Снижение концентрации гемоглобина до менее 80 г/л считали показанием к гемотрансфузии. Для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, а также с возникшими после операции ЭКГ-признаками нарушения перфузии или трофики миокарда нижней допустимой границей для переливания донорских эритроцитсодержащих сред считали концентрацию гемоглобина в 100 г/л. Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, весу, объему и длительности операции, интраоперационной кровопотере. При этом послеоперационные дренажные потери статистически значимо различались (табл. 1). Исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с); концентрацию фибриногена (Фг, г/л); растворимые комплексы фибрин-мономера (РФМК.10-2, г/л) определяли с помощью ортофенантренового теста на планшете. Исследования проводили в венозной крови за сутки до операции, до применения клексана и через сутки после операции. Интраоперационный мониторинг ЭКГ и артериального давления осуществлялся с помощью мониторов SpaceLabs, Inc. (США), измерение сатурации кислорода (SpO2) - аппаратом Oxisat 2, Drager (Германия). Таблица 1 Сравнительная характеристика групп пациентов (М±.) Исследуемая группа (n=19) Контрольная группа (n=24) Средний возраст, лет 56,2±6,2 54,4±7,1 Средний вес, кг 78,6±6,8 79,2±7,1 Время операции, мин 124±23 119±26 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь2012 54 Власов С. В., Милюков А. Ю. Ультразвуковое цветное картирование для мире, что в конечном итоге ухудшает течение выявления тромботического поражения вен послеоперационного периода и результаты лече нижних конечностей осуществляли с помощью ультразвуковой системы Acuson-128ХР/10С (США). Для исследований берцовых, подколенных и бедренных вен использовали линейный датчик 7 МГц, для исследования подвздошных вен - секторный датчик 4 МГц. Исследования проводили до операции и через 7 дней после оперативного вмешательства. Результаты исследований подвергнуты статистической обработке в программе «Биостат» и «STATISTICA 6.0». Сравниваемые выборки показателей проверялись на нормальность распределения с использованием критерия .2. Поскольку распределение приближалось к нормальному, результаты проведенного исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (.). Различия в распределении признаков между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для непарных выборок, значимость динамики показателей внутри групп - с помощью t-критерия Стьюдента для парных выборок. Во всех случаях гипотеза о равенстве средних опровергалась при значениях p

Ключевые слова

аутогематрансфузия, транексамовая кислота, таз, тазобедренный сустав, autohemotransfusion, tranexamic acid, pelvis, hip joint

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Власов С. В.ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»тел.: 8 (384-56) 9-52-76, 8-903-940-61-95e-mail: milukoff@rambler.ru
Милюков А. Ю.ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Всего: 2

Ссылки

Агаджанян, В.В. Пронских А.А., Милюков А.Ю. Лечение повреждений опорно-двигательной системы // Политравма. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 32-384.
Бессонов С.В., Орлецкий А.К., Кассиль В.Л. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 85-90.
Шевченко Ю. Л. Кровосберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава // Общая реаниматология. - 2008. - Т. 4. - № 6. 1 С. 2-25.
Миербеков Е. М., Илялетдинов И. Д. Снижение потребности в донорской крови при реконструктивных операциях на аорте: применение аппарата Cell Saver // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 5. - С. 17-20.
Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология // Гэотар Медицина, 1998. - С. 223-228.
Сотникова Л. В. К вопросу профилактики гемотрансфузионных осложнений негемолитического типа в условиях ОСПК // Трансфузиология. - 2004. - № 1. - С. 58-62.
Таричко Ю. В. Результаты применения кровосберегающих технологий в кардиохирургии // Вестн. РУДН. Серия «Медицина». - 2004. - № 1. - С. 58-62.
Gunaydin B., Ozkose Z., Pezek S. Recombinant activated factor VII and epsilon aminocaproic acid treatment of a patient with Glanzmann's thrombasthenia for nasal polipectomy // J. Anesth. - 2007. - Vol. 21. - № 1. - P. 106-107.
Mahdy, M. Perioperative systemic haemostatic agents // Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol. 93. - № 6. - P. 842-858.
Ellis M. H. et al. The effect of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin on the procoagulant and fibrinolytic systems during total knee replacement // J. Clin. Anesth. - 2001. - Vol. 13. - P. 509-513.
 Применение современных кровосберегающих технологий при плановых травматолого-ортопедических операциях на тазовом кольце и вертлужной впадине | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Применение современных кровосберегающих технологий при плановых травматолого-ортопедических операциях на тазовом кольце и вертлужной впадине | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).