Хирургическое лечение сочетанных постожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Хирургическое лечение сочетанных постожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка

В статье представлен опыт лечения 154 больных с сочетанными постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода и желудка. В зависимости от степени превалирования клиники стеноза пищевода и нарушения эвакуации из желудка больные были разделены на три группы, каждой из которых разработана оптимальная дифференцированная тактика инструментального и хирургического лечения.

SURGICAL TREATMENT OF COMBINED POST BURN CICATRICLE STRICTURES OF ESOPHAGUS AND STOMACH.pdf ВВЕДЕНИЕ Вопросы лечения сочетанных ожогов пищевода и желудка продолжают оставаться актуальной проблемой торако-абдоминальной хирургии [1, 4, 8]. Это обусловлено наличием не одного, а двух уровней непроходимости пищеварительного тракта - пищевода и желудка, - что приводит к резкому нарушению алиментарного статуса больных [2, 5, 10]. Длительность морфологических изменений в стенке пищевода и желудка после контакта с агрессивным агентом не имеет одинаковых временных характеристик. Формирование рубцовых изменений в пищеводе происходит в течение 6-12 мес. с момента ожога, в то время как стеноз желудка развивается в первые 2 мес. [1, 7, 9]. Указанное обстоятельство обусловливает целесообразность поэтапного проведения лечебных мероприятий у данной категории больных. При этом применяются разнообразные методики операций по восстановлению пассажа из желудка, в т. ч. в сочетании с различными вариантами гастростомий, что позволяет проводить бужирование пищевода либо его пластику в дальнейшем [3, 6, 8]. Частота сочетанных ожогов пищевода и желудка, по данным различных авторов, колеблется от 15 до 53 % [3, 6, 9]. Основные трудности при лечении данной категории больных связаны с необходимостью выбора тактики лечения и методик хирургических вмешательств, направленных на устранение непроходимости пищевода и желудка, решения вопроса энтерального питания, возможности одномоментного решения нескольких задач. Совершенствование тактики и методов хирургического лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка является многоплановой и достаточно сложной проблемой современной хирургии и предметом постоянного изучения. Цель: изучить результаты хирургического лечения больных с сочетанными постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода и желудка (ПРСПиЖ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В отделении хирургии пищевода и желудка РСЦХ им. акад. В. Вахидова за период с 1976 по 2011 на стационарном лечении находилось 154 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь'2012 62 Низамходжаев З. М., Лигай Р. Е., Абдуллаев Д. С., Хаджибаев Д. А. больных с сочетанными ПРСПиЖ в возрасте от 16 до 78 лет, мужчин было 74, женщин - 80. Характер химических реагентов: уксусная эссенция у 100 (64,9 %) пациентов, щелочь у 15 (9,7 %), неорганические кислоты у 29 (18,8 %) и у 10 (6,5 %) пациентов - неизвестная жидкость. Анализ длительности заболевания показал, что в течение первого месяца с момента ожога обратилось 40 (25,9 %) пациентов, от 1 до 3 мес. - 43 (27,9 %), от 3 до 6 мес. - 20 (12,9 %), от 6 мес. до 1 года - 18 (11,7 %), в течение 1-3 лет - 9 (5,8 %) и свыше 3 лет - 24 (15,6 %) пациента. На основании рентгенконтрастного исследования определялась степень нарушения эвакуации из желудка: у 3 (1,9 %) пациентов, несмотря на наличие рубцовой деформации, признаков нарушения эвакуации из желудка не выявлено, компенсированный стеноз I ст. установлен у 43 (27,9 %), субкомпенсированный стеноз II ст. - у 41 (26,6 %) и декомпенсированный стеноз III ст. - у 59 (38,3 %) пациентов. Необходимо отметить, что у 8 (5,2 %) пациентов определить степень стеноза не представлялось возможным, т. к. им ранее были уже выполнены операции по поводу сужения желудка: ГЭА с ЭЭА - у 6, пилоропластика - у одного и резекция желудка также у одного. На основании комплексного обследования установлена следующая локализация сужения желудка (рис. 1): привратник - у 15 (9,7 %), антрум - у 121 (78,6 %), антрум+нижняя треть тела желудка - у 7 (4,5 %), тело желудка - у 4 (2,6 %), субтотальное - у 3 (1,9 %) и тотальное у 4 (2,6 %) пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Тактика лечения зависела от степени превалирования нарушения проходимости пищевода или желудка, времени с момента ожога, тяжести состояния пациентов, а также от характера ранее проведенного хирургического лечения. В связи с этим наши пациенты были распределены на три соответствующие группы. В первую группу (рис. 2) вошли 14 пациентов, у которых при удовлетворительной проходимости пищевода превалирующим в клинической картине являлось нарушение эвакуации из желудка: стеноз II ст. был у 3 (21,4 %) и III ст. у 11 (78,6 %) пациентов. В связи с этим хирургическое лечение было направлено на восстановление пассажа из желудка: гастродуоденоанастомоз (ГДА) по Джабулею - у 2 пациентов, обходной ГЭА с ЭЭА по Брауну - у 5, экономная резекция желудка по Бильрот I - у 2, резекция 2/3 желудка по Бильрот I - у 3, субтотальная резекция желудка по Бильрот II - у 1 и гастрэктомия выполнена у одного пациента. а б в Рис. 1. Рентгенологическая картина сочетанного ПРСПиЖ: а - сочетанное рубцовое сужение антрального отдела желудка; б - сочетанное субтотальное рубцовое сужение желудка; в - сочетанное тотальное рубцовое сужение желудка № 3 (42) сентябрь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 63 Во вторую группу (рис. 2) включены 55 пациентов с сочетанными ПРСПиЖ, у которых превалирующим в клинической картине было нарушение проходимости пищевода. Необходимости в проведении реконструктивных вмешательствах на желудке у данной группы не было, т. к. у 8 пациентов ранее уже были проведены корригирующие операции на желудке, у 3 эвакуация из желудка была в норме, а у 44 рентгенологически был установлен клинически незначимый стеноз привратника I ст. У этой группы пациентов в 52 случаях успешно проведено бужирование пищевода, а трем потребовалось хирургическое лечение - одномоментная ретростернальная шунтирующая колоэзофагопластика. В третью группу (рис. 3) вошли 85 пациентов с сочетанными ПРСПиЖ, у которых при поступлении признаки нарушения проходимости пищевода и эвакуации из желудка были выражены одинаковы, при этом дисфагия I степени была у 3 (3,5 %), II степени - у 39 (45,9 %), III степени - у 26 (30,6 %) и IV степени - у 17 (20 %) из них. Нарушение эвакуации из желудка, проявившееся стенозом привратника, было II степени у 37 (43,5 %) и III степени у 48 (56,5 %) пациентов. У 57 (67,1 %) пациентов удалось адекватно восстановить проходимость пищевода без хирургического вмешательства: поэтапным бужированием по струне-проводнику у 56 и эндоскопическим бужированием сменными металлическими оливами со стентированием у одного. В последующем хирургические вмешательства на желудке были выполнены только у 46 (80,7 %) пациентов. Остальные 11 (19,3 %) категорически отказались от предложенных операций на желудке. Таким образом, после успешного бужирования выполнены следующие хирургические вмешательства: обходной ГЭА с ЭЭА по Брауну - у 19, обходной ГДА по Джабулею - у 5, пилоропластика -у 1, местная пластика антрального отдела желудка -у 1, экономная резекция 1/2 желудка по Бильрот I -у 13, резекция 2/3 желудка- у 5, субтотальная резекция желудка по Бильрот II -у 1 и гастрэктомия - у 1 пациента. У остальных 28 (32,9 %) пациентов с сочетанными ПРСПиЖ попытки бужирования были неудачны или неэффективны, в связи с чем была выполнена их одномоментная хирургическая коррекция, что представлено в таблице. Наиболее часто применялись резекционные способы коррекции сужения желудка (n=9), обходные анастомозы (n=6) и пилоропластика (n=8). Среди реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе отдаем предпочтение шунтирующей колоэзофагопластике, которая выполнена у 15 пациентов. Рис. 2. Схема превалирования клиники нарушения эвакуа- ции из желудка без клинически значимого стеноза пищевода Рис. 3. Схема превалирования на- рушения проходимости пищевода без нарушения эвакуации из же- лудка или без клинически значи- мого компенсированного стеноза привратника Рис. 4. Схема равноценного вы- раженного нарушения эвакуа- ции из желудка и проходимости пищевода Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь2012 64 Низамходжаев З. М., Лигай Р. Е., Абдуллаев Д. С., Хаджибаев Д. А. Табл ица Характер одномоментных хирургических вмешательств у пациентов с сочетанными ПРСПиЖ Характер хирургических вмешательств на желудке Характер хирургических вмешательств для коррекции непроходимости пищевода Итого Гастростомия Резекция н/3 пищевода Колопластика Экстирпация пищевода ГЭА с ЭЭА по Брауну 4 -1 -5 ГДА по Джабулею 1 ---1 Пилоропластика 2 -5 1 8 Местная пластика желудка --3 -3 Экономная резекция 1/2 желудка 4 -3 -7 Резекция 2/3 желудка --2 -2 Гастрэктомия -1 --1 Обходной коло-еюноанастомоз --1 -1 Итого 11 1 15 1 28 Заслуживает внимания один случай пациентки с тотальным постожоговым рубцовым сужением гортаноглотки и пищевода, которой в остром периоде в другом стационаре наложена еюностома, вследствие того, что желудок был тотально сужен начиная с кардии до постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. После тщательной предоперационной подготовки ей была выполнена одномоментная ретростернальная шунтирующая колоэзофагопластика с пластикой глотки и формированием фарингоколоанастомоза. Во время операции подтвержден тотальный ожог желудка, в связи с чем проведено закрытие еюностомы, а дистальный конец колотрансплантата анастомозирован с тощей кишкой, которая ранее была выведена в виде еюностомы. Такое разнообразие сочетаний одномоментных хирургических вмешательств на пищеводе и желудке в очередной раз свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту с сочетанными ПРСПиЖ. В послеоперационном периоде летальный исход наступил у 5 пациентов, что составило 3,2 %. Причинами фатальных исходов были: .. некроз колотрансплантата после одномо ментной шунтирующей колопластики с резекцией 2/3 желудка по Бильрот I - 1 па циент; .. аррозивное кровотечение из шейной раны после шунтирующей колоэзофагопласти ки - 1 пациент; .. разлитой перитонит на фоне недостаточности ГДА и множественных острых перфоративных язв желудка - 1 пациент; .. двусторонняя пневмония с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - 1 пациент; .. острая сердечно-сосудистая и печеночнопочечная недостаточность у 1 пациента, поступившего через 2 нед. после острого отравления щелочью с тотальным сужением пищевода и антрального отдела желудка, по поводу чего был наложен обходной ГЭА с ЭЭА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациенты с сочетанными ПРСПиЖ в структуре доброкачественных заболеваний пищевода представляют наибольшие сложности. При этом наиболее важным вопросом остается выбор оптимальной тактики хирургического лечения, которая должна быть строго индивидуальной и зависит от следующих факторов: возраст и состояние пациента, время с момента ожога пищеварительного тракта, протяженность и локализация стриктуры пищевода и желудка, степень нарушения проходимости пищевода и желудка, а также характер ранее выполненных хирургических вмешательств.

Ключевые слова

пищевод, желудок, постожоговые рубцовые сужения, esophagus, stomach, combined postburn strictures

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Низамходжаев З. М.Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова
Лигай Руслан ЕфимовичРеспубликанский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидовател. +998-90-348-64-57е-mail: docligay73@rambler.ru
Абдуллаев Д. С.Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова
Хаджибаев Д. А.Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова
Всего: 4

Ссылки

Алиев М. А., Жураев Ш. Ш., Кашкин К.А., Сальменбаева Г.К. Лечение сочетанных рубцовых поражений пищевода и желудка // Хирургия. - 1992. - 4. - С. 13-15.
Бакиров А. А. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 19-23.
Жураев Ш. Ш., Султанов Э. Ш., Телеуов М. К. Выбор тактики лечения при сочетанных ожоговых сужениях пищевода и желудка // I Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. под ред. проф. Галлингера Ю. И. - М., 1996. - С. 166-167.
Макарова О. Л. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 24 с.
Рахметов Н. Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А., Аймагамбетов М. Ж., Булегенов Т.А. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 17-19.
Рудой М. В. Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка / Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 26 с.
Черноусов А.Ф., Янгиев А.Х., Домрачев С.А. Выбор метода операции на желудке в комплексном лечении ожога пищевода и желудка // Хирургия. - 1990. - № 2. - С. 55-60.
Ananthakrishnan N., Rao К. S., Radjendlrin Р. Mid-colon oesophagocoloplasty for corrosive oesophageal strictures // Aust N Z J Surg. - 1993. - № 5. - P. 389-395.
Panieri E, Rode Н, Millar А., Cywes S. Oesophageal replacement in the management of corrosive strictures: when is surgery indicated? // Pediatr Surg. - 1998. - № 5-6. - P. 336-340.
Said A., Brust D. J., Gaumnitz E. A., Reicheldefer M. Prediction of early recurrence of benign esophageal strictures // Am J Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98. - № 6. - P. 1252-1256.
 Хирургическое лечение сочетанных постожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Хирургическое лечение сочетанных постожоговых рубцовых стриктур пищевода и желудка | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).