Определение проекции осевой артерии пахового лоскута | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Определение проекции осевой артерии пахового лоскута

У 20 добровольцев мужского пола определяли проекцию поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость (ПАОПК) с помощью схемы Chuang D. C. et al. и ультразвукового Допплера. Согласно схеме определения по Chuang D. C. et al., ПАОПК отходила от ствола бедренной артерии на 38,6±2,7 (35-47) мм дистальнее паховой связки, а по данным УЗИ - на 39,1±2,5 (36-45) мм дистальнее паховой связки справа и на 39,2±3,0 (34-46) мм слева. УЗИ топографии ПАОПК продемонстрировало высокую эффективность схемы Chuang D. C. et al. в определении проекции осевой артерии пахового лоскута.

DEFINING PROJECTION OF THE GROIN FLAP AXIAL ARTERY.pdf При лечении тяжелых открытых повреждений кисти с обширными дефектами мягких тканей широко используется кожная пластика паховым лоскутом на ножке. При выкраивании кожного лоскута ориентируются на ход поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость (ПАОПК), которая кровоснабжает данную область и является осью пахового лоскута. Существуют различные схемы и методы определения топографии ПАОПК для планирования и выкраивания пахового лоскута, которые существенно отличаются друг от друга. Один из наиболее универсальных методов предложен тайваньскими хирургами D. C. Chuang et al. [5]. Он носит название «правило двух поперечных пальцев». Метод оказался достаточно эффективным, что признали и его последователи [3, 5]. В последние годы в пластической хирургии для поиска осевых сосудов различных лоскутов широко используется ультразвуковое исследование, обладающее высокой точностью и достоверностью. Однако данный метод не всегда доступен, особенно при оказании экстренной УДК 616.5-089.843-031:611.746.3:611.13 помощи пациентам. Это связано и с известными проблемами технического обеспечения лечебных учреждений и с дефицитом грамотных специалистов по ультразвуковой (УЗ) диагностике. По этой причине даже сегодня «старые» схемы планирования пахового лоскута не потеряли своего значения. Цель исследования: с помощью УЗИ оценить достоверность метода D. C. Chuang et al. в определении проекции осевой артерии пахового лоскута. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследовании принимали участие 20 добровольцев мужского пола в возрасте 38,4±15,4 (19-61) лет. Измеряли рост добровольцев и определяли их вес. Штангенциркуль использовали для измерения ширины среднего и указательного пальцев волонтеров на уровне дистального межфалангового сустава. У добровольцев не было врожденных и приобретенных № 3 (42) сентябрь'2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 73 а б в заболеваний, рубцов и деформаций в паховой области и на кисти. На следующем этапе исследования определяли проекцию осевой артерии пахового лоскута способом D. C. Chuang et al. Кожным маркером отмечали передне-верхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок. Соединив их прямой линией, обозначали паховую связку. На уровне паховой связки определяли пульсацию бедренной артерии. От места пересечения бедренной артерии с паховой связкой отступали вниз на ширину двух пальцев (добровольца!), среднего и указательного на уровне дистального межфалангового сустава (выраженную в мм) и ставили точку. В этом месте от бедренной артерии берет начало ПАОПК, далее она следует в сторону передне-верхней ости подвздошной кости. Маркером отмечали направление осевой артерии. Таким образом получали ось пахового лоскута. Параллельно ей и отступя от нее вниз еще на два поперечных пальца, располагается нижняя граница планируемого лоскута. На два поперечных пальца выше паховой связки и параллельно оси будущего лоскута находится его верхняя граница (рис. 1). На третьем этапе определяли проекцию ПАОПК с помощью портативного ультразвукового Рис. 1. Схема планирования пахового лоскута по методу D. C. Chuangetal. ПВО - переднееверхняя ость подвздошной кости, ЛБ - лонный бугорок, ПАОПК - поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, ВГ - верхняя граница лоскута, НГ - нижняя граница лоскута допплера «Hadeco» (Япония) датчиком с частотой 8 МГц (рис. 2). По звуковому сигналу находили положение бедренной артерии на уровне паховой связки. Ниже пересечения бедренной артерии и паховой связки находили место отхождения ПАОПК, также ориентируясь на звуковой сигнал аппарата. Штангенциркулем или линейкой измеряли расстояние от паховой связки до места отхождения ПАОПК от бедренной артерии. Датчиком минидопа «провожали» артерию до переднее-верхней ости подвздошной кости. Рис. 2. Поиск проекции ПАОПК с помощью минидопа Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь2012 74 Золотов А. С., Пак О. И., Кудрань С. П. Табл ица Антропометрические данные волонтеров и данные измерений проекции осевой артерии пахового лоскута с помощью схемы D. C. Chuang et al. и УЗИ №Возраст Рост (см) Вес (кг) Индекс массы тела Ширина пальцев (мм) Артерия справа (УЗИ) Артерия слева (УЗИ) Погрешность справа Погрешность слева 1 19 195 89 23,4 37 42 40 5 3 2 34 176 100 32,2 41 41 46 0 5 3 31 179 85 26,5 37 37 37 0 0 4 42 172 70 23,6 35 40 40 5 5 5 69 178 110 34,7 47 45 45 -2 -2 6 33 183 80 23,8 39 39 39 0 0 7 56 173 93 31,1 39 43 38 4 -1 8 23 178 92 29 38 38 40 0 2 9 40 175 64 20,9 40 42 38 2 -2 10 35 170 76 26,3 37 37 40 0 3 11 30 181 80 24,4 38 36 38 2 0 12 30 164 60 22,3 37 37 37 0 0 13 32 195 108 28,4 40 40 43 0 3 14 61 173 73 24,4 39 39 35 0 -4 15 55 180 81 25 39 38 40 -1 1 16 21 186 65 19 36 38 38 2 2 17 39 172 86 29,1 36 36 34 0 -2 18 23 177 70 24,3 37 37 37 0 0 19 68 176 78 25,2 42 40 42 2 0 20 27 198 102 26 37 37 37 0 0 Результаты измерений заносились в таблицу (таблица). Сравнивали данные о проекции осевой артерии, полученные с помощью УЗИ и методом D. C. Chuang et al. Анализ полученных данных проводился с использованием пакета Statistics for Windows 6.0 (StatSoft Inc., USA). Дескриптивные статистики представлены в виде M±s, где M - среднее арифметическое, а s - стандартное отклонение. Проверялись статистические гипотезы о различии средних величин в двух группах сравнения, отвечающих двум методикам. Критический уровень статистической значимости принимался равным 0,05. Поскольку обе методики были реализованы на одних и тех же волонтерах, то выборки считались зависимыми. РЕЗУЛЬТАТЫ Средний рост волонтеров составил 179,1±8,8 (164-198) см, средний вес - 83,1±14,5 (60- 110) кг. Ширина указательного и среднего пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава составила 38,6±2,7 (35-47) мм. Это означало, что, согласно «правилу двух поперечных пальцев», на таком расстоянии от места пересечения бедренной артерии с паховой связкой отходит ПАОПК. В соответствии с измерениями, полученными при использовании минидопа, осевая артерия пахового лоскута отходила от бедренной артерии на расстоянии 39,1±2,5 (36-45) мм справа и на расстоянии 39,2±3,0 (34-46) мм слева. В 39 случаях ПАОПК направлялась в сторону передневерхней ости подвздошной кости одним стволом. У одного добровольца (№ 12) на левой стороне через 5 см от места отхождения от бедренной артерии ПАОПК раздваивалась таким образом, что ее конечные ветви огибали передне-верхнюю ость подвздошной кости сверху и снизу. При сравнении данных (полученных с помощью УЗИ) о проекции осевой артерии пахового лоскута справа и слева у одних и тех же волонтеров обнаружена некоторая несимметричность топографии сосудов (от 2 до 5 мм). Она наблюдалась более в половине случаев - у 12 из 20 (60 %). Однако различия оказались статистически № 3 (42) сентябрь2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 75 незначимыми, поскольку достигнутый уровень значимости для критерия Вилкоксона p=0,77. В 18 (45 %) случаях измерения, полученные способом D. C. Chuang et al., совпали с измерениями, полученными с помощью ультразвукового сканирования. В 22 (55 %) случаях они отличались друг от друга на 1-5 мм. В 7 (17,5 %) случаях ПАОПК отходила от бедренной артерии на несколько мм проксимальнее, чем предполагалось, согласно схеме D. C. Chuang et al., в 15 (37,5 %) случаях - немного дистальнее. Справа погрешность «правила двух поперечных пальцев» составила 1,6±1,8 (1-5) мм, слева - 1,7±1,8 (1-5) мм. Различия в результатах, полученных с помощью схемы D. С. Chuang et al. и с помощью УЗИ, оказались статистически незначимыми. Достигнутый уровень значимости при исследовании проекции ПАОПК справа для критерия Вилкоксона p=0,26, а при исследовании проекции ПАОПК слева p=0,21. ОБСУЖДЕНИЕ Паховый лоскут был одним из первых осевых лоскутов, описанных в литературе [5]. Сначала его применяли в качестве лоскута на ножке, затем как свободный лоскут с использованием микрососудистых анастомозов. В последующем его вытеснили другие, более современные и эффективные, лоскуты. Однако в последние годы в лечении повреждений кисти паховый лоскут на ножке переживает второе рождение и остается надежной «рабочей лошадкой» [4, 7]. Это связано с его несомненными достоинствами по сравнению с другими методами кожной пластики. Паховый лоскут можно взять довольно больших размеров и донорское место при этом страдает незначительно. Если в будущем предстоит микрохирургическая реконструкция, то ее лучше выполнять на кисти, где ранее не делались микрохирургические анастомозы. Способы планирования пахового лоскута широко представлены в литературе, однако рекомендации многих авторов весьма приблизительны, а иногда противоречивы. Для поиска начала поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, одни авторы рекомендуют отступить от пупартовой связки 1,5-2 см, другие - 3-5 см, третьи - 5 см [1, 2, 9]. Однако 5 см для крупного мужчины, хрупкой женщины или подростка - совсем не одно и то же. D. C. Chuang et al. удалось найти универсальный метод поиска осевой артерии и планирования пахового лоскута [5]. Способ оказался эффективным для всех пациентов, независимо от пола, возраста или комплекции. Используя «правило двух поперечных пальцев », за 5 лет D. C. Chuаng et al. выполнили более 200 успешных операций. Осложнений, связанных с некрозом кожи или воспалением раны, не наблюдалось. Во всех случаях донорскую рану удалось ушить в линию. Применение «правила двух поперечных пальцев» значительно помогает тем хирургам, которые обсуждаемую операцию выполняют не так часто как авторы метода. В 1999 г. мы сообщили о первом опыте использования схемы D. C. Chuang et al. в лечении небольшой группы больных из 12 человек [3]. У взрослых пациентов и детей мы получили положительные результаты, аналогичные результатам, полученным гораздо более опытными специалистами. В известном руководстве по хирургии кисти Pederson W. C. и Lister G. [6]для определения проекции ПАОПК рекомендуют отступить от паховой связки вниз на 2 см либо на ширину 2 пальцев (кстати, без ссылки на D. C. Chuang et al.), либо искать артерию с помощью Допплера. Внедрение ультразвукового исследования сосудов значительно упростило задачу поиска осевых артерий и планирования кожно-пластических операций. К сожалению, данное исследование не всегда доступно. В таких ситуациях «правило двух поперечных пальцев» может оказаться весьма полезным. Наше исследование показало его высокую достоверность. Погрешности измерений в сравнении с данными УЗИ колебались в пределах 1-5 мм, а в 18 (45 %) случаях данные, полученные разными способами, оказались идентичными. Кстати, даже имея на вооружении современный и чувствительный минидопa, врач может использовать данные схемы D. C. Chuang et al. в качестве предварительных ориентиров перед ультразвуковым исследованием. Значительные трудности могут возникнуть при поиске осевой артерии в паховой области с помощью Допплера у полных пациентов. В такой ситуации метод D. C. Chuang et al. также может оказаться полезным. ВЫВОД Ультразвуковое исследование топографии ПАОПК в реальном времени продемонстрировало достаточно высокую эффективность схемы D. C. Chuang et al. в определении проекции осевой артерии пахового лоскута. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (42) сентябрь2012

Ключевые слова

паховый лоскут, артерия, кисть, groin flap, artery, hand

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Золотов Александр СергеевичВладивостокский государственный медицинский университет690069 г. Владивосток, пр-т 100-летия Владивостоку, 118, кв. 4 тел. 8-914-706-87-84е-mail: dalexpk@gmail.com
Пак О. И.Дальневосточный федеральный университет
Кудрань С. П.Владивостокский государственный медицинский университет
Всего: 3

Ссылки

Вихриев Б. С., Кичемасов С. Х., Скворцов Ю. Р. Местные поражения холодом. - Л.: Медицина, 1991. - С. 106-112.
Гончаренко И. В., Акинделе Д. А. Восполнение обширных дефектов кисти осевыми паховыми лоскутами // Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти (сб. научн. трудов под ред. Азолова В. В.). Нижний Новгород, 1995. - С. 50-54.
Золотов А. С. Планирование пахового лоскута // Вестн. травматол. и ортопедии. - 1999. - № 3. - С. 61-62.
Кичемасов С. Х., Скворцов Ю. Р., Биконуров Н. О. и др. Несвободная пластика паховым лоскутом - операция выбора при раневых дефектах кисти // Анналы пласт., реконстр. и эстет. хирургии. - 2006. - № 4. - С. 86.
Сhuang D. C., Colony L. H., Chen H. C. et al. Groin Flap Design and Versatility // Plast. and Reconstr. Surg. - 1989. - Vol. 84. - № 1. - P. 100-107.
Pederson W. C., Lister G. Local and Regional Flap Coverage of the Hand. Green's Operative Hand Surgery, 6th ed., Churchill Livingstione. - Philadelphia, 2011. - P. 1662-1708.
Salgado C. J., Shin A. Y., Mardini S. et al. Bone and Soft Tissue Reconstruction. Rockwood and Green's Fractures In Adults, 7th ed., Lippincott Williams & Wilkins. - 2010. - P. 362-408.
Smith P. J., Foley B., McGregor I. A et al. The anatomical basis of the groin flap // Plastic and Reconst. Surg. - 1972. - Vol. 49. - № 1. - P. 41-47.
Wright P. E. Microsurgery. Campbell's Operative Orthopaedics. Ed. by Crenshaw A. H., the C. V. Mosby Comp. - 1987. - P. 542-546.
 Определение проекции осевой артерии пахового лоскута | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).

Определение проекции осевой артерии пахового лоскута | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3 (42).