СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АВТОНОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 4 (43).

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АВТОНОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется рядом обстоятельств: эпидемиологическим фактором, клинической значимостью, трудностями при лечении. При выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев показано оперативное лечение. Однако существует категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно- желудочного перехода. На современном этапе таким пациентам традиционно назначается консервативная терапия. Данное лечение носит симптоматический, временный характер, так как не устраняет основные патогенетические факторы ГЭРБ, а именно: ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода и антродуоденальной моторики. Принимая во внимание перечисленные факторы, актуальны разработка и оценка способов автономной электростимуляции ЖКТ, которая успешно сочетается с традиционной лекарственной терапией, а в ряде случаев позволяет добиться лечебного эффекта там, где другие методы лечения не дают положительного результата.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFICACY OF AUTONOMOUS ELECTROSTIMULATION AND THERAPEUTIC TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFL.pdf ВВЕДЕНИЕ результатом работы монреальского Международного консенсуса по дефиниции и классиГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь фикации ГЭРБ в 2006 г. [11]. При отсутствии (ГРЭБ) определяется как состояние, которое морфологических изменений слизистой оборазвивается, если заброс желудочного содер-лочки пищевода говорят об «эндоскопически жимого вызывает беспокоящие симптомы и/ негативной», «неэрозивной» ГЭРБ, а при их или осложнения. Данное утверждение является наличии - об «эндоскопически позитивной», № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 29 «эрозивной» ГЭРБ, или рефлюкс-эзофагите (РЭ) [2, 6]. Актуальность проблемы ГЭРБ определяется рядом обстоятельств: во-первых, эпидемиологическим фактором - распространенность среди взрослого населения развитых стран, по данным разных авторов, составляет от 10 до 60 % [6, 11], во-вторых, клинической значимостью в связи с выраженностью симптоматики и развитием пищеводных и внепищеводных осложнений [5-7], в-третьих, трудностями при лечении [6]. Например, при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая встречается у 26-50 % пациентов [4], тактика достаточно ясна - в большинстве случаев показано оперативное лечение [4, 8, 10]. Но существует и другая категория пациентов, не имеющая выраженных анатомических и воспалительных изменений пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). На современном этапе таким пациентам традиционно назначается консервативная, зачастую даже монотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП). Данное лечение носит симптоматический, временный характер, так как не устраняет основные патогенетические факторы ГЭРБ [5, 7]. Основные механизмы развития ГЭРБ: ослабление антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который является основной преградой на пути гастроэзофагеального рефлюкса, нарушение антродуоденальной моторики и, как следствие, нарушение опорожнения желудка [4, 6, 8-10]. Ключевую роль в ослаблении антирефлюксного барьера играют снижение базального давления НПС и повышение частоты его транзиторных расслаблений (ТРНПС), причины которых до сих пор не установлены [4, 6, 8-10]. В связи с этим актуальной является разработка альтернативных способов лечения, оказывающих стимулирующее воздействие на тонус НПС, перистальтику пищевода и моторику антродуоденальной зоны. Эти требования и явились основанием для определения показаний и последующего применения автономного электростимулятора желудочнокишечного тракта на зонде (АЭС ЖКТ-зонд). Помимо усиления тонуса и координирования перистальтики, дополнительными преимуществами АЭС являются хорошая переносимость, отсутствие побочных действий, малая инвазивность, низкая стоимость стимулятора в сравнении с курсом прокинетиков, «эффект последействия », который заключается в сохранении прямого эффекта до 12 часов после окончания стимуляции [1, 3]. Механизм, лежащий в основе действия АЭС ЖКТ-зонда, имеет двойственный, рефлекторный характер. Во-первых, - это блокирование центральных тормозных влияний на собственный автоматизм ЖКТ, и, как следствие, усиление общей моторной активности, во-вторых, - стимулирование местных рефлекторных механизмов нервно-мышечного аппарата, то есть прямое усиление местной моторной активности прилежащих к электродам отделов ЖКТ [1, 3]. Электростимуляция успешно сочетается с традиционной лекарственной терапией, а в ряде случаев позволяет добиться лечебного эффекта там, где другие методы лечения не дают положительного результата. Цель исследования: определить показания к выбору метода лечения ГЭРБ. Сравнить эффективность курса электростимуляции при помощи АЭС ЖКТ-зонда и медикаментозного лечения у пациентов с функциональной недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Работа основана на результатах обследования 126 пациентов. Критериями включения пациентов в исследование явились: установленный диагноз ГЭРБ, отсутствие выраженных анатомических и воспалительных изменений в пищеводе и ПЖП, а также наличие функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера по данным эзофагеальной манометрии с проведением функциональной пробы. Всем пациентам до начала лечения проводился комплекс диагностических мероприятий: эзофагогастроскопия фиброгастроскопами GiF Q-40 фирмы «Olympus» (Япония) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при помощи сканирующих зондов UM-2R/UM-3R через рабочий канал видеогастроскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 фирмы «Olympus» (Япония); рентгеноскопия; 24-часовая pHметрия с использованием ацидогастромонитора суточного носимого АГМ-24 МП («Гастроскан- 24»); эзофагеальная манометрия (ЭМ) с использованием 8-канального водноперфузионного катетера 9012Р2271 Y1722 и антродуоденальная манометрия (АДМ) с применением 8-канального перфузионного катетера SN3873. В качестве регистрирующего устройства использовалась 12-канальная система «Polygraf ID». Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (43) декабрь’2012 30 Р.С. Карась, А.В. Карпович Обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Polygram 98 EM. Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника Gatsrointestinal Quality Life Index (GIQLI). Объективным методом оценки степени ослабления антирефлюксной функции НПС и его компенсаторных возможностей является эзофагеальная манометрия с проведением функциональной пробы с церукалом. Выполнение пробы показано при снижении исходного базального давления НПС (норма 14 мм рт. ст.), что выявлено у всех 126 пациентов. В этом случае внутримышечно вводился прокинетик церукал в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела пациента и через 10-15 мин. регистрировалась реакция НПС. На основе данной пробы в клинике разработана и применяется классификация недостаточности НПС (Патент РФ № 2281025), которая включает 4 степени и позволяет разграничить его функциональные и органические нарушения. При I-й степени повышение средне-респираторного давления НПС после введения церукала происходило от исходных 10-13 до 14 мм рт. ст. и выше (42,9 % пациентов), при II-й степени - от 6-9 мм рт. ст. (33,3 %), при третьей - от 3-5 мм рт. ст. (23,8 %). Указанные степени недостаточности расценивались как функциональные нарушения НПС и являлись основным показанием для проведения электростимуляции и медикаментозного лечения. Если исходное давление составляло ниже 3 мм рт. ст. или отсутствовала реакция НПС на инъекцию церукала в виде повышения давления, не достигающего нормы, диагностировалась органическая (VI) степень недостаточности, которая косвенно свидетельствует об истощении нервно-мышечного механизма НПС и является одним из показаний в пользу оперативного лечения. Пациенты с IV степенью недостаточности в данное исследование не включались. Таким образом, показаниями для проведения электростимуляции являлись: установленный диагноз ГЭРБ, эндоскопически негативная форма ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит I и II ст.* Показаниями к электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера и антродуоденальной зоны у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера I-III степеней, рефлюкс-эзофагит I и II степеней, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы менее 2 см, неэффективность медикаментозной терапии. Пациентам с органической недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, а также выраженными воспалительными и анатомическими изменениями в области пищеводно-желудочного перехода показано оперативное лечение. Электростимуляция при помощи АЭС-зонда ЖКТ приводит к достоверному (p < 0,05) повышению тонуса и снижению транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера в раннем и отдаленном периодах, оказывая положительное стимулирующее влияние на антродуоденальную моторику. Качество жизни пациентов, получавших электростимуляцию АЭС ЖКТ-зондом (I-ая группа), достигает нормального уровня уже через 2 месяца после лечения и остается достоверно выше через 12 месяцев по сравнению с пациентами II-й группы. Сравнительный анализ эффективности автономной электростимуляции и медикаментозного лечения показал, что в ближайшие сроки после лечения эффективность автономного электростимулятора сравнима с таковой при медикаментозной терапии. Однако оценка результатов лечения в отдаленном периоде выявила, что эффективность электростимуляции с применением АЭС ЖКТ-зонда достоверно выше по сравнению с использованным в работе стандартным курсом медикаментозной терапии.

Ключевые слова

autonomous electrostimulator, motility, esophageal manometry, antroduodenal manometry, reflux- esophagitis, gastroesophageal reflux disease, автономный электростимулятор, моторика, антродуоденальная манометрия, эзофагеальная манометрия, рефлюкс-эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Карпович Александр ВикторовичНИИ гастроэнтерологии им. Г. К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России
Карась Роман СергеевичНИИ гастроэнтерологии им. Г. К. Жерлова ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РоссииТел./факс (8 3823) 56-42-65general@gastro.tomsk.ru
Всего: 2

Ссылки

Vakil N. [et al.] Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am. J. Gastroent. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.
Corley D. A. [et al.] Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, sham-controlled trial // Gastroenterology, 2003. - Vol. 125. - P. 668-676.
Deviere J., Silverman D., Pastorell F. Endoscopic implantation of a biopolymer in the lower esophageal sphincter for gastroesophageal reflux: a pilot study // Program and abstracts of Digestive Disease Week. - 2001. - A. 737.
Chuttani R.A. [et al.] Novel endoscopic full thickness plicator for the treatment of GERD: feasibility study and comparison of ease of use in cadaveric human and pig stomachs // Program and abstracts of Digestive Disease Week, 2001. - A. 3484.
Bak Y. Management strategies for gastroesophageal reflux disease // Journal of Gastroenterology and Hepatology 21. - 2004. - Vol. 19. - P. 49-53.
Шептулин А.А., Киприанис В.А. Обсуждение проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в докладах Объединенной Европейской недели гастроэнтерологии (Копенгаген, 2005) // Клин. мед. - 2006. - № 6. - С. 69-72.
Кубышкин В., Кочатков А. В., Корняк Б. С. Качество жизни больных после антирефлюксных операций // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология. - 2003. - № 5. - С. 80-86.
Жерлов Г. К., Козлов С. В. Совершенствование диагностики, лапароскопической технологии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2006. - 216 с. *Классификация по результатам эндоскопической ультрасонографии. Патент РФ № 2003110946. № 4 (43) декабрь’2012 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии 31
Пекарский В. В. [и др.] Автономные электростимуляторы организма человека и животных. - Томск : Изд-во ТПУ, 1995. - 132 с.
Глущук С. Ф., Пеккер Я. С. Автономные электростимуляторы: конструирование и применение. - Томск : Изд-во ТПУ, 2004. - 367 с.
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский мед. журн. - 2003. - № 14. - С. 46-48.
 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АВТОНОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 4 (43).

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АВТОНОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 4 (43).