IMPROVEMENT OF THE RESULTS OF OPERATIONS ON AORTO-FEMORAL SEGMENT FROM MINI-ACCESS BY THE USAGE OF THE PROGRESSIVE WIDEN.pdf Введение По разным данным, от 3 до 10 % населения страдают облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 15 % [1]. В современном обществе болезни сердечнососудистой системы существенно влияют на демографическую обстановку, поэтому в развитых странах лечение таких больных является приоритетным направлением медицины. В России созданы специальные федеральные программы финансирования оказания высокотехнологичной помощи по поводу синдрома Лериша. Расширение диагностических и скрининговых программ привело к росту госпитализаций и увеличению количества реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей [2]. В России, по данным отчета А. В. Покровского, наблюдается рост количества операций на аорто-бедренном сегменте с 6359 в 2009 г. до 9846 в 2013 г., что составляет около 18,9 % от всех операций на артериальной системе [3]. Однако, несмотря на большие достижения в развитии хирургии аорто-подвздошной зоны, уровень послеоперационной летальности, по различным статистикам, еще достаточно высок и колеблется в пределах от 1,9 до 18,0 %, при этом от 30 до 43 % летальных исходов обусловлены патологией сердца. Последнее десятилетие - период активного внедрения новых технологий в лечении больных. В настоящее время практически во всех областях хирургии используются миниинвазивные вмешательства. Методика оперирования на брюшной аорте из минидоступа достаточно изучена и внедрена в практику многих клиник. В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно много информации относительно превосходств миниинвазивных методик над стандартным разрезом [1, 4]. Однако существуетряд нерешенных вопросов, связанных с частотой конверсий и интраоперационными проблемами. Частота конверсии варьирует от 0 до 12,2 % [5-7]. Самыми распространенными причинами являются кровотечения, выраженный атеросклеротический процесс с кальцинозом и проксимальным распространением, анатомические особенности. Многие авторы отмечают, что ключевым моментом при выполнении аортальных реконструкций из малых разрезов является определение топографической точности разреза передней брюшной стенки [6-10]. Технически это не всегда возможно. В Кемеровской областной клинической больнице в период с 2005 по 2009 г. выполнено оперативное лечение по поводу синдрома Лериша с применением аппаратного комплекса «Мини ассистент» (г. Екатеринбург) 55 пациентам. В 10 случаях мы были вынуждены прибегнуть к конверсии, что составляет 18,2 % от количества больных, прооперированных за этот временной интервал. Цель исследования - улучшить результаты оперирования в аорто-бедренной зоне из минидоступа за счет применения прогрессивного расширения минидоступа. Задачи исследования: 1) исследование возможностей прогрессивного расширения минидоступа; 2) использование прогрессивного расширения минидоступа при осложненных ситуациях. маТериал и меТоды Анализ результатов реконструктивных операций с использованием минидоступа за 2005- 2009 гг. показал высокий процент конверсий (18,2 %). Основной причиной конверсий (в 50 % случаев) явилась необходимость выделения аорты в проксимальном направлении до уровня почечных артерий, что в условиях стандартного минидоступа было невозможно. Известно, что при операционном угле менее 15 % выполнение манипуляций практически невозможно. Расширение стандартной минилапаротомии на 1,5-2 см проксимальнее значительно улучшало условия оперирования и создавало благоприятные условия для формирования проксимального анастомоза ниже почечных артерий. Было проведено исследование возможностей расширения стандартного минидоступа в проксимальном направлении на трупном материале. В исследование включены 30 трупов: 22 - мужского пола и 8 - женского. Все трупы нормального или астенического типа телосложения, без предшествующих операций на органах брюшной полости. Изучались угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНО), зона доступности из стандартногомини-доступа (группа 1, n = 30) и при расширении его же в проксимальном направлении на 2 см (группа 2, n = 30). Выполнялся стандартныйсрединный минидоступ к аорте с обходом пупка в нижней трети длиной 6-8 см (рис. 1). Далее измерялись глубина раны, УОД, УНО по отношению к почечным артериям, НбА бифуркации аорты и зона доступности. Также оценивался эндохирургический УОД. Угол операционного действия определялся с помощью угломера системы Н. Т. Беднова, представляющего собой две раздвигающиеся бранши, соединенные между собой, к свободному концу одной из них фиксирована измерительная шкала с нанесенными на ней делениями, выражающими величину измеряемого угла в градусах. № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 1. Стандартный минидоступ к аорте (7 см) Угол наклонения оси операционного действия оценивался с помощью устройства Н. И. Ананьева (патент RU 2315558, Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова). Зона доступности измерялась устройством в виде обратного кронциркуля. Определялась длина осей эллипса, образованного дном раны. Площадь эллипса вычислялась по формуле S = .ab, где а - длина малой полуоси, b - длина большой полуоси, . = 3,1416. Эндохирургический УОД рассчитывался с помощью устройства для измерения параметров минидоступа (патент RU 2427330, С. С. Соловьёв, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей). Затем доступ расширялся в проксимальном направлении на 2 см. Проводились аналогичные измерения (рис. 2). Для сравнения показателей стандартной и расширенной минилапаротомии использовался непараметрический критерий Вилкоксона для связанных выборок. Для оценки влияния прогрессивного расширения на показатели раны применялся однофакторный регрессионный анализ. Рис. 2. Расширение стандартной минилапаротомии на 2 см проксимальнее (9 см) Рис. 3. Сравнение параметров доступа после расширения реЗУльТаТы В результате исследования выявлено, что использование прогрессивного расширения на 2 см проксимальнее статистически значимо увеличивало все измеряемые показатели раны. По результатам однофакторного регрессионного анализа также обнаружено статистически значимое увеличение УОД к бифуркации аорты (р = 0,020) и УОД к устью НбА (p = 0,00085), но всего на 3,5° и 6,2° соответственно. Такие малые показатели с точки зрения практической Результаты исследования УОД к бифуркации аорты, град. УОД к устью НбА, град. УОД к левой почечной артерии, град. Эндохирургический угол, град. Зона доступности, см2 УНО к левой почечной артерии, град. Глубина раны, см Группа 1 (стандартная минилапаротомия) 24,30 ± 5,13 33,20 ± 6,71 20,90 ± 4,69 30,90 ± 4,69 45,37 ± 7,03 52,90 ± 7,85 7,00 ± 1,22 Группа 2 (расширенная минилапapoтомия) 27,70 ± 6,02 39,40 ± 6,85 29,27 ± 6,60 37,40 ± 4,77 78,50 ± 8,15 63,90 ± 7,17 7,00 ± 1,22 p 0,000003 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 0,000002 В-коэффициент независимой переменной X 3,5 6,2 8 6,5 24,7 10,7 - Коэффициент регрессии 0,30 0,42 0,58 0,57 0,89 0,59 - Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Султанов Р.В., Путинцев А.М., Луценко В.А. медицины малоэффективны. Больше всего в исследовании нас интересовал показатель УОД к левой почечной артерии, так как основное количество конверсий связано с невозможностью выполнения манипуляций именно в этой области. Средний УОД при стандартной минилапаротомии составил (20,9 ± 4,69)°. Использованиепрогрессивного расширения минилапаротомии на 2 см статистически значимо (р = 0,000002) увеличивало значение УОД к устью левой почечной артерии на 8° по сравнению со стандартной минилапаротомией. Полученное уравнение регрессии статистически значимо, коэффициент регрессии составил 0,58 (таблица). Это свидетельствует о средней по силе зависимости значения УОД от выполнения прогрессивного расширения доступа и в условиях практической медицины означает, что при УОД к левой почечной артерии, равном 15° (а при такомУОД выполнение манипуляций практически невозможно), прогрессивное расширение увеличивает УОД до 23°. Конечно, при УОД, равном 23°, манипуляции становятся возможны ми. По данным исследования, наиболее сильно из предложенных параметров прогрессивное расширение увеличивало зону доступности (В-коэффициент = 24,7 см., при р = 0,000001; коэффициент регрессии - 0,89) (см. таблицу), что значительно улучшало пространственные отношения в ране. Необходимо отметить, что в период с 2010 по 2013 г. в четырех случаях удачно применено прогрессивное расширение минилапартомии, что позволило избежать конверсии минидоступа с минимальными временными потерями (в связи с выраженным проксимальным атеросклеротическим поражением аорты, не выявленным до операции (2 случая); в связи с прорезыванием швов после эндартерэктомии из аорты (2 случая)). вывод Применение прогрессивного расширения минидоступа значительно улучшает пространственные отношения в ране и позволяет избежать конверсии при сложных ситуациях.

Скачать электронную версию публикации