ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Проведен глубокий статистический анализ работы центра желудочно-кишечных кровотечений г. Днепропетровска. За 17 лет работы на стационарном лечении в центре находилось 5 250 больных. Установлено, что проведение комплексной консервативной терапии и использование методов местного эндоскопического гемостаза позволяют уменьшить количество операций и значительно улучшить результаты лечения данной категории больных.

CHOICE OF SURGICAL TACTIC AT ULCEROUS BLEEDING FROM UPPER PART ALIMENTARY TRACT.pdf В 1997 г. на базе 2-го хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Днепропетровска создан городской центр оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии (ЯГДК). За17 лет работы на стационарном лечении в центре находилось 5 250 больных. Проведен анализ работы центра за истекший период. Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар [1, 2]. В приемно-диагностическом отделении стационара при первичном осмотре подозрением на ЯГДК являются общепринятые симптомы. В условиях приемного отделения пациентам проводятся общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, глюкоза крови), определение группы крови, резус-фактора, объема циркулирующей крови (ОЦК), величины и степени кровопотери по формуле Мооrе, ЭКГ, осмотр терапевтом и кардиологом. В максимально короткое время после госпитализации больные доставляются в эндоскопическое отделение для верификации источника кровотечения, определения стабильности гемостаза и проведения лечебного эндоскопического гемостаза. При оценке эндоскопической картины кровоточащей язвы мы используем классификацию активности кровотечения J. A. H. Forrest. После проведения эзофагогастродуоденоскопии больные с нестабильным гемостазом госпитализируются в отделение реанимации для проведении интенсивной терапии, динамического наблюдения, эндоскопического мониторинга. Пациентов с устойчивым гемостазом госпитализируют в хирургическое отделение, где им проводится: 1) восполнение ОЦК по П. Г. Брюсову; 2) антисекреторная терапия; 3) терапия антиэметиками (метоклопрамид (церукал), ондасетрон, эглонил в суточных дозировках); 4) с учетом сопутствующей патологии (хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем) дополнительная симптоматическая терапия; 5) антихеликобактерная таблетированная терапия (амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки). За 17 лет существования центра оперативное лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях проведено 1179 больным (22,5 %), консервативным методом удалось добиться остановки кровотечения у 4071 (77,5 %) больных (рис. 1). Показаниями к оперативному лечению при ЯГДК являются активное (продолжающееся) кровотечение при неэффективности эндоскопи № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии % 35 32,62 32,01 31,83 29,65 30 27,58 26,36 25,27 25 23,29 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Рис. 1. Динамика оперативной активности по годам ческого гемостаза и рецидивное кровотечение на фоне проводимой (неэффективной) терапии. Учитывая локализацию источника кровотечения, объем кровопотери, угрозу развития гиповолемического шока и сопутствующую патологию, для определения объема оперативного вмешательства целесообразно оценить степень операционного риска, которая определяется по сумме баллов: I степень (низкая) - до24; II степень (высокая) - от 25 до 32; III степень (крайне высокая) - более 32. В зависимости от степени операционного риска выбира 26,98 26,71 24,52 18,83 12,50 8,91 8,97 7,95 7,27 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Годы ется дальнейшая хирургическая тактика при ЯГДК. Хирургическая тактика при I и II степени операционного риска приведена в таблице. У больных с III степенью риска необходимо ограничиться применением всего комплекса консервативной гемостатической терапии и методов местного эндоскопического гемостаза в связи с непереносимостью даже минимального объема операции. Анализ видов операций по годам показал значительное снижение числа радикальных за счет увеличения доли органосохраняющих операций (рис. 2). Хирургическая тактика при I и II степени операционного риска Локализация источника кровотечения Вид оперативного вмешательства I степень операционного риска II степень операционного риска Язва желудка Резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II Прошивание или иссечение язвы Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) или пилорического отдела желудка Стволовая ваготомия с дренирующими операциями (пилоропластика по Гейнеке- Микуличу, Джаду, Финнею) Прошивание язвы со стволовой ваготомией Низкие (залуковичные) язвы ДПК Стволовая ваготомия с пилоропластикой Прошивание язвы со стволовой ваготомией Циркулярные, «зеркальные» язвы ДПК 1. Антрум-резекция со стволовой ваготомией. 2. Стволовая ваготомия и пилоропластика Прошивание язвы и стволовая ваготомия Гигантские язвы ДПК Антрум-резекция со стволовой ваготомией Прошивание язвы и стволовая ваготомия Язвы гастроэнтероанастомоза Ререзекция по Ру Прошивание язвы и стволовая ваготомия Двойная локализация язв (кровоточащая язва ДПК и неосложненная язва желудка) 1. Антрум-резекция со стволовой ваготомией. 2. Стволовая ваготомия и пилоропластика Прошивание язвы и стволовая ваготомия Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 % 70 60 50 40 30 20 10 0 Трофимов Н.В., Крышень В.П. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Годы Резекции Органосохраняющие Рис. 2. Динамика видов операций по годам Проведение комплексной консервативной терапии и использование методов местного эндоскопического гемостаза способствуют уменьшению числа обширных операций при ЯГДК у больных с I степенью операционного риска и исключают их проведение при высоком операционном риске. выводы 1. Выбор вида операции зависеть от локализации источника кровотечения, объема кровопотери и общего состояния больного. Паллиативные 2. При чрезвычайно высоком риске оперативного вмешательства, когда используются методы лечебной эндоскопии, основные мероприятия следует направить на профилактику рецидива кровотечения. 3. Применение комплексной противоязвенной терапии (современные антисекреторные, антихеликобактерные препараты, гастоцитопротекторы, а также проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии) позволило снизить количество операций в 2,5 раза.

Ключевые слова

gastroduodenal bleeding, gastric ulcer, ulcer of duodenum, желудочнокишечное кровотечение, язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Крышень Валерий ПавловичГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Трофимов Николай ВладимировичГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»nikolay_trofimov@list.ru
Всего: 2

Ссылки

Багненко С. Ф., Синченко Г. И., Вербицкий В. Г. и др. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике // Вестник хирургии им. Грекова. - 2007, № 4. - С. 71-75.
Ганжий В. В., Гавриленко Т. С. Алгоритм хирургической тактики при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Клінічна хірургія. - 2007, № 5-6. - С. 8-10.
Шепетько Е. Н., Фомин П. Д., Заплавский А. В. и др. Тактика и результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв, осложнённых острым кровотечением, в специализированном центре желудочно-кишечных кровотечений // Клінічна хірургія. - 2007, № 5-6. - С. 88.
Грубник Ю. В., Московченко И. В., Фоменко В. А., Карлюга В. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возраста при язвенном желудочно-кишечном кровотечении // Клінічна хірургія. - 2007, № 11-12. - С. 17-18.
Лебедев Н. В., Кумов А. Е., Бархударова Т. В., Малкаров М. А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии им. Грекова. - 2007, № 4. - С. 76-79.
 ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).