ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА

Целью исследования являлся анализ диагностической эффективности неотложной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и использования парапапиллярной блокады в оценке тяжести течения острого билиарного панкреатита (ОБП) в течении первых суток. В исследование включены 100 пациентов с ОБП. Основными критериями включения больных в исследуемую группу явились установленный диагноз острого панкреатита и признаки билиарной гипертензии. Все обследуемые были разделены на две группы: 50 пациентов, которым оценка тяжести течения острого панкреатита проводилась с использованием шкалы APACCE II (контрольная группа), 50 больных, оценка тяжести у которых проводилась с использованием парапапиллярной блокады (основная группа). Основная группа по полу, возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии и причинам заболевания не отличалась от группы сравнения (p > 0,05). Мужчин было 39 (39%), женщин - 61 (61%), возраст составил от 21 до 88 лет (средний возраст (59,3 ± 2,0) года). При сборе анамнестических данных 84 пациента (84%) отмечали нарушение диеты, связанное с приемом жирной пищи, в клинике преобладал болевой синдром. Предикторы острого панкреатита при клинико-лабораторных исследованиях выявлены у 94% больных: повышение уровня амилазы в 100% случаев, липазы - у 64 пациентов (64%), снижение уровня сахара крови - у 26 (26%), повышение уровня сахара - у 17 (17%), повышение уровня билирубина отмечено у 29 больных (29%), желтуха имела место у 9 пациентов (9%). При ЭГДС у 32 человек (32%) выявлено повышение тонуса желудка, у 52 (52%) значительное количество желчи в желудке, у 68 (68%) больных диагностированы геморрагии и эрозии в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки (ДПК) с преимущественным поражением задней стенки, изменение угла изгиба ДПК отмечено у 12 (12%) больных, в 43 (43%) случаев выявлены папиллиты, в 36 (36%) случаях - нарушение ритма оттока желчи (r = 0,88; р = 0,00012). Отсутствие эффекта от выполненной парапапиллярной блокады позволяет говорить о тяжелом течении ОБП. Предложенный способ позволяет провести раннюю оценку тяжести течения острого панкреатита и назначить адекватную стартовую терапию.

EVALUATION OF PREDICTORS OF THE COURSE OF ACUTE GALLSTONE PANCREATITIS.pdf Острый панкреатит (ОП) считается одной изнаиболее важных проблем неотложной хирургии [8]. Основным этиологическим фактором развития этой патологии являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится до 45 % наблюдений [1]. Трудности ранней диагностики ОП связаны с разнообразием клинической симптоматики заболевания, а главное, с отсутствием патогномоничных признаков панкреатита. О сложности ранней диагностики ОП свидетельствует множество лабораторных тестов (около 190) и прогностических шкал, в том числе инструментальных методов [3, 4, 8]. Ежегодно разрабатываются новые методыдиагностики и способы оценки тяжести острого панкреатита, что свидетельствует о неудовлетворенности практических врачей уже существующими методами. При этом в литературе имеются единичные работы по эндоскопической семиотике ОП, не имеющие оценки или частоты визуальных признаков в зависимости от формы панкреатита [6, 12]. Цель исследования - провести анализ диагностической эффективности неотложной эзофагогастродуоденоскопии и использования парапапиллярной блокады в оценке тяжести течения острого билиарного панкреатита в течении первых суток. маТериал и меТоды В исследование включены 100 пациентов с острым билиарным панкреатитом (ОБП), поступивших в МБУЗ «Городская больница № 8» г. Белово. Основными критериями включения больных в исследуемую группу явились установленный диагноз ОП и признаки билиарной гипертензии. Все обследуемые были разделены на две группы: 50 больных, которым оценка тяжести течения острого панкреатита проводилась с использованием шкалы APACCE II (контрольная группа), 50 пациентов, оценка тяжести у которых проводилась как с использованием шкалы APACCE II, так и с использованием парапапиллярной блокады (основная группа). Основная группа больных по полу, возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии и причинам заболевания не отличалась от группы сравнения (p > 0,05). Мужчин было 39 (39 %), женщин - 61 (61 %), их возраст - от 21 до 88 лет (средний возраст (59,3 ± 2,0) года). Средний срок от начала заболевания составил (2,84 ± 0,38) сут, при этом большинство поступили в стационар в сроки до 72 ч. Проводили стандартное обследование, включающее сбор анамнеза, клинико-лабораторные, клинико-биохимические, инструментальные исследования. При поступлении болевой синдром различной интенсивности отмечен у всех пациентов (100 %). Повышение температуры тела (37,3 ± 0,27) °С отмечалось у 28, желтушность кожных покровов - у 16 (16 %) больных. У 34 пациентов отмечена тяжелая форма панкреатита, у 66 - легкая форма ОП. В работе использована международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) скрининговым методом оценивали состояние поджелудочной железы, билиарной системы и брюшной полости. УЗИ поджелудочной железы проводилось сканером Accuvix XG (Samsung Medison, Корея) экспертного класса (версия XG) с цветным, двунаправленным энергетическим, тканевым, импульсно- и постоянноволновым доплером, трехмерным УЗИ в реальном времени по стандартной методике. Эзофагогастродуоденоскопические (ЭГДС) исследования осуществляли видеогастроскопом Karl Storz PKS13901 (Германия), под местной анестезией аэрозолем лидокаин 10 %. Оценивали состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), наличие деформаций, количество и качество содержимого (слизи, желчи), моторную функцию, характер воспалительных изменений, вид и функцию папиллы, проводили забор желчи из просвета ДПК в области большого дуоденального сосочка (БДС) для микроскопического исследования. С целью оценки тяжести течения ОБП выполнялась парапапиллярная блокада следующим образом: Первое депо на 9 часах в 10 мм от устья: раствор новокаина 0,5 %-10.0 + гентамицин 4 %-2.0; Второе депо на 15 часах в 10 мм от устья: дротаверин 2 %-2.0 + димедрол 1 %-2.0. В основу лечения ОБП был положен протокол лечения [7], направленный на устранение этиологической причины заболевания и восстановление пассажа желчи и панкреатического секрета в ДПК. Лечение в обеих группах было одинаковым и включало инфузионную, спазмолитическую, антисекреторную и антибактериальную терапию, а также выполнение ЭПСТ (по показаниям). Парапапиллярная блокада выполнялась в основной группе пациентов. Полученный материал обработан статистически. Значимость изменения исследуемых показателей оценивалась с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p . 0,05. реЗУльТаТы При сборе анамнестических данных 84 пациента (84 %) отмечали нарушение диеты, связанное с приемом жирной пищи, в клинике преобладал болевой синдром в области эпигастрии, носящий опоясывающий характер (92 больных № 4(51) декабрь, 2014 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (92 %)), нарушение стула отмечено у 20 (20 %) человек. Предикторы ОП при клинико-лабораторных исследованиях выявлены у 94 % больных: повышение уровня амилазы в 100 % случаев, липазы - у 64 пациентов (64 %), снижение уровнясахара крови - у 26 (26 %), повышение уровнясахара - у 17 (17 %), повышение уровня билирубина - у 29 (29 %), желтуха имела место у 9 пациентов (9 %). Повышение уровня трансаминазотмечено у 34 больных (34 %), щелочной фосфатазы - в 16 наблюдениях (16 %). Ультразвуковыепредикторы, характерные для ОБП, выявлены у 54 (54 %) пациентов (r = 0,87, р = 0,0001). ПриУЗИ у 74 больных в первые 12 ч от момента поступления визуализировать поджелудочную железу (ПЖ) не удалось в связи с метеоризмом, у 36(36%) - через 24 ч, у 21 (21%) - через 36 ч. У 100(100 %) больных выполнены ЭГДС и УЗИ в первые 12 ч от момента поступления в лечебное учреждение. При ЭГДС у 32 (32 %) пациентов выявлено повышение тонуса желудка, у 52 (52 %) - значительное количество желчи в желудке, у 68 (68 %) диагностированы геморрагии и эрозии в постбульбарном отделе ДК с преимущественным поражением задней стенки, изменение угла изгиба ДПК отмечено у 12 (12 %) больных, в 43 случаях (43 %) выявлены папиллиты, в 36 случаях (36 %) - нарушение ритма оттока желчи (r = 0,88; р = 0,00012). обсУждение Возникновение билиарной гипертензии при остром панкреатите может быть вызвано как отеком головки ПЖ, так и конкрементами, которые могут привести к частичной или полной блокаде протоков ПЖ. Клиническая оценка степени тяжести на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным нарушениям (сердечно-легочной, печеночнопочечной, церебральной, метаболической недостаточности) обладает недостаточной диагностической точностью и прогностической значимостью и составляет всего 50 %. Лабораторные исследования выявили повышение уровня амилазы в 100 % случаев, липазы - у 64 пациентов (64 %), снижение уровнясахара крови - у 26 (26 %), повышение уровнясахара - у 17 (17 %), повышение уровня билирубина - у 29 (29 %), при этом желтуха имеламесто у 9 пациентов (9 %). Чувствительностьлабораторных методов в первые сутки госпитализации составляет 94,1 %, специфичность - 26,3 [3, 4]. Таким образом, лабораторныепоказатели, хотя и являются специфическими, не всегда отражают тяжесть заболевания. Интегративные шкалы оценки и прогноза, в основе которых лежат данные клинико-биохими ческих и клинико-инструментальных исследований, выявленные при поступлении и в ходе мониторирования больного, позволяют повысить точность прогнозирования тяжести течения ОП и имеют информативность в 1-е сут 36 %, в последующие 3-4 сут повышают точность прогнозирования до 70-80 %. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы: Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984). На современном этапе для точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразным является определение уровня активности С-реактивного белка, интерлейкина-6 и 10, эластазы, нейтрофилов, трипсиноген-активирующего белка и прокальциотонина в крови больного в динамике заболевания. Однако трудоемкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику. Использование парапапилярной блокады позволяет в 1-е сут оценить тяжесть течения острого панкреатита (r = 0,89, р = 0,001), но ее можно использовать и как инструмент устранения билиарной гипертензии за счет снятия спазма с фатерова сосочка и тем самым восстановления пассажа желчи. Оценка тяжести проводится по купированию или не купированию болевого синдрома. Купирование болевого синдрома свидетельствует о легком течении острого панкреатита. Отсутствие реакции на создание депо из композитных смесей, выраженное в отсутствии купирования болевого синдрома, свидетельствует о тяжелом течении ОП (r = 0,86, р = 0,0001). После выполнения ППБ общий билирубин крови, исходный уровень которого был значительно повышен, достоверно снизился на (12,9 ± 4,2) мкмоль/л уже в 1-е сут и полностью нормализовался в течение 3-5 сут. Прямой билирубин в 1-е сут достоверно снизился на (14,3 ± 5,6) мкмоль/л и в течение 3-5 сут достиг уровня 8,2 мкмоль/л. По данным УЗИ, диаметр общего желчного протока через сутки после ППБ уменьшился на (1,2 ± 0,3) мм, вернувшись к норме, длина желчного пузыря - на (19,3 ± 5,1) мм. Имело место также быстрое и достоверное снижение уровня аминотрансфераз. У больных произошло значительное снижение уровня амилазы крови в 1-е сут после выполнения ППБ и полная нормализация этого показателя на 3-5 сут. Размеры головки поджелудочной железы достоверно уменьшились уже на 3-е сут. Достоверное снижение содержания лейкоцитов произошло к 4-5-м суткам, их уровень нормализовался. Окончательно клинические результаты лечения были оценены при сравнении основной Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4(51) декабрь, 2014 Ярощук С.А., Короткевич А.Г., Леонтьев А.С. и контрольной групп. При этом сравнительная оценка показала, что в основной группе были достоверно меньше период болевого синдрома, частота гнойных осложнений и сроки госпитализации больных. Поражение головки поджелудочной железы выявлено у 72 больных (72 %), что характерно для билиарного панкреатита, в генезе которого помимо конкрементов холедоха могут иметь значение и соли желчных кислот, приводящие к травматизации БДС и его спазму [5, 9]. Как показали результаты ЭГДС, у 64 % больных выявлены острые воспалительные изменения области папиллы. В литературе широко обсуждаются вопросы профилактики панкреатита после транспапиллярных вмешательств, но, на наш взгляд, коррекция патологических изменений папиллы при развившемся билиарном панкреатите могла бы улучшить прогноз течения заболевания [2, 4]. На фоне выполнения протокола лечения панкреатита в 80 % случаях нами отмечено быстрое разрешения клинических симптомов после выполнения парапапиллярной блокады по типу «обрыва» заболевания [7]. Многообразие вариантов изменений, приводящих к нарушению пассажа желчи и панкреатического секрета, невозможность предугадать. Характер этих изменений на основе клинико лабораторных данных позволяет считать эндоскопическую декомпрессию протоков, срочную ревизию зоны БДС и периампулярной области с выполнением парапапилярной блокады обязательной. Основываясь на полученных результатах, можно сказать, что у большинства пациентов изменения в протоковой системе носят транзиторный характер, уловить и устранить эти изменения - весьма сложная задача. Травматичные и безрезультативные эндоскопические вмешательства на БДС приводят к усилению отека тканей БДС и нарушению оттока панкреатического секрета, что является аргументом против эндоскопического исследования при госпитализации таких больных [6, 10]. Своевременная дифференциальная диагностика отека поджелудочной железы и панкреонекроза является ключевым звеном в определении дальнейшей тактики лечения. выводы 1. Отсутствие эффекта от выполненной парапапилярной блокады позволяет говорить о тяжелом течении острого билиарного панкреатита. 2. Предложенный способ позволяет провести раннюю оценку тяжести течения острого панкреатита и назначить адекватную стартовую терапию.

Ключевые слова

parapapillary block, gastroscopy, acute gallstone pancreatitis, парапапиллярная блокада, гастроскопия, острый билиарный панкреатит

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Леонтьев Антон СергеевичГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ; Городская клиническая больница№29antoha.leo@mail.ru
Короткевич А.Г.ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ; Городская клиническая больница№29
Ярощук С.А.ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ; Городская клиническая больница№29
Всего: 3

Ссылки

Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2. - № 7.
Buchler M. V., Gloor B., Muller C. A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232, № 5. - P. 619-626.
Banks P. A. Predictors of severity in acute pancreatitis // Pancreas. - 1991. - Suppl. 1. - P. 7-12.
Norton I.D., Clain J.E. Optimising outcomes in acute pancreatitis // Drugs. - 2001. - V. 61, № 11. - P. 1581-1591.
Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Орлов Б. Б., Цыденжапов Е. Ц. / Проверено 8 августа 2010. Архивировано из первоисточника 11 февраля 2012.
Ефименко Н. А., Лысенко М. В., Урсов С. В. и др. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения. - М., 2001. 112 с.
Гальперин Э. И., Докучаев К. В., Погосян Г. С. и др. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // IX Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград 2000; 31.
Нестеренко Ю. А., Лаптев В. В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М: Бином-Пресс, 2004. 304 с.
Гостищев В. К., Глушко В. А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 50-54.
Бескосный А. А., Касумьян С. А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии. - 2003. - Т, 8, № 2. - С. 24-32.
 ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).

ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. № 4 (51).