Клиническая и функциональная анатомия разгибательного аппарата пальца | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 3 (38).

Клиническая и функциональная анатомия разгибательного аппарата пальца

Обращается внимание на малоизвестные факты анатомии сухожилий разгибателей пальцев, которые необходимо учитывать в хирургической практике для профилактики «разгибательного запаздывания» после первичного шва сухожилия.

Clinical and functional anatomyof the fnger extensor apparatus.pdf Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и лечения повреждений сухожилий разгибателей пальцев, количество неудовлетворительных исходов их лечения достигает 10-15,7 %, а с сочетанными - 61,2 % [5]. Тонкие, плоские сухожилия разгибателей II-V пальцев плотно прилежат к тыльной поверхности фаланг и к капсулам межфаланговых суставов. При закрытом повреждении разгибательного аппарата с разрывом на уровне дистального межфаланго-вого сустава (после встречного удара в кончик пальца) обычно выполняют иммобилизацию по S. Bunnell [7], т. е. иммобилизацию гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дистальном межфа-ланговом суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе. Срок иммобилизации до 45-60 суток. Такой способ консервативного лечения часто имеет плохой результат. Сделано было все (как будто) по стандартному алгоритму, за исключением одного, что мы часто наблюдаем у пациентов из травматологических пунктов - отсутствия крайне необходимой иммобилизации проксимального межфалангового сустава в согнутом состоянии. Мало кто из травматологов знает о том, что расслабление раз-гибательного аппарата происходит при сгибании пальца. Фиксация пальца (при леченииповреждений разгибательного аппарата) на всем протяжении в разогнутом положении - типичная ошибка! Но эта информация уже из раздела функциональной анатомии сухожильного аппарата. Не меньше проблем доставляют повреждения сухожилия разгибателя в пределах средней фаланги, проксимального межфаланго-вого и пястно-фалангового суставов. Результаты их хирургического лечения часто не удовлетворяют пациентов. Было замечено: чем дальше от сустава повреждено сухожилие разгибателя, тем лучше результат хирургического восстановления его анатомической целостности.Цель нашей работы - проанализировать причины неудовлетворительных результатов лечения повреждений разгибательного аппарата пальца с точки зрения функциональной и клинической (хирургической) анатомии.Для реализации поставленной цели были использованы анатомические данные известных отечественных и зарубежных ученых, а также препараты кисти, представленные в Музее анатомии и хирургии кафедры оперативной хирургии им. Э. Г. Салищева Сибирского государственного медицинского университета, выполненные крупным специалистом в области анатомии кисти А. С. Нарядчиковой (50-60-е гг. прошлого века).ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВИмеются значительные анатомические и функциональные различия между сгибательным и раз-гибательным аппаратами кисти. Прежде всего, объем экскурсий разгибателей значительно меньше (малый рычаг), чем у сгибателей. Разгибатели не имеют брыжейки и на значительном протяжении окружены паратеноном. Последний состоит из двух слоев: 1-й - внутренний, прочно связанный с сухожилием разгибателя, и 2-й - наружный, состоящий из рыхлой соединительной ткани. Кровоснабжение сухожилий разгибателей осуществляется сосудами паратенона, связанного, в свою очередь, с сосудистым руслом окружающих тканей. Кроме того, в сухожилия разгибателей пальцев входят мышечные сосуды из брюшек червеобразных и межкостных мышц.Термин «разгибательный аппарат пальца» был впервые введен в отечественную литературу Н. И. Пироговым (1843). Великий анатом и хирург впервые отметил функциональное единство разгибателей пальцев и собственных мышц кисти и назвал этот комплекс «тыльным апоневрозом»(рис. 1). По данным Н. И. Пирогова [6], сухожилие разгибателя пальца на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка: центральный и два боковых. Центральный пучок - короткий; он идет в дистальном направлении по тыльной поверхности пальца, пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые пучки - длинные. Они проходят по боковой поверхности проксимального межфалангового сустава, затем переходят на тыльную поверхность средней фаланги, где на уровне дистального межфалангово-го сустава сливаются в один пучок. Последний проходит по тыльной поверхности капсулы дис-тального межфалангового сустава, а затем прикрепляется к основанию дистальной (ногтевой) фаланги.На уровне проксимального межфалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки. Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет пучки общего разгибателя пальца с подходящими к нему волокнами сухожилий собственных мышц кисти (червеобразные и межкостные), которые таким образом оказывают тягу на основную (среднюю) фалангу. Формируется своего рода сухожильный «капюшон», охватывающий проксимальный межфалан-говый сустав с тыла и боков. При движениях пальца сухожильный «капюшон» разгибательного аппарата пальца свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сустава (рис. 2). Примечательно, что до слияния боковых пучков в один, т. е. на уровне среднейфаланги, между боковыми пучками имеется связь посредством межпучковой треугольной связки (ligamentum triangulare). На уровне дистального межфалангового сустава объединенные в один боковые пучки разгибателя срастаются с капсулой этого сустава. По данным ряда анатомических исследований, на уровне дистального и проксимального межфаланговых суставов (на наружной поверхности разгибательного аппарата) имеются фиброзно-хрящевые диски, напоминающие по форме «мини-надколенник», а в области пяст-но-фалангового сустава описана даже небольшая подкожная серозная сумка [7]. По данным A. Rauber - F. Kopsch [14], в области пяст-но-фаланговых суставов располагаются bursae subcutaneae metacarpo-phalangeae dorsales. Пяст-но-фаланговые суставы разделены межу собойпосредством bursae intermetacarpophalangeae (рис. 3).На уровне пястно-фаланговых суставов брюшки межкостных и червеобразных мышц переходят в свои сухожилия, которые на уровне проксимальных межфаланговых суставов прикрепляются с обеих сторон к сухожильному «капюшону». Межкостные и червеобразные мышцы отделены рыхлой клетчаткой от надкостницы основной (средней) фаланги и при разгибании пальца, сокращаясь, перемещаются в проксимальном направлении на 6-7 мм. Вследствие этого их сгибательное действие на пястно-фаланговый сустав выключается, и они играют роль разгибателя средней и проксимальной фаланг, в то время как сам разгибатель фиксирует в положении разгибания только дистальную фалангу (рис. 2).на глубокий сгибатель, особенно на последнем этапе разгибания [7]. Это воздействие проявляется снятием натяжения с глубокого сгибателя и егоудлинением по всей длине пальца при разгибании пальца. На рисунках 4, 5 представлены взаимоотношения сухожилия глубокого сгибателя, разгибателя пальца и собственных мышц кисти, которые хорошо иллюстрируют анатомический субстрат механизма двойной функции черве образных мышц. По своему ходу и точкам фиксации эти мышцы на 100 % оправдывают свое название. Они лежат на ладонной поверхности кисти между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев. Начинаясь от их лучевого края, они направляются в дистальном направлении, на тыльную поверхность II-V пальцев, где на уровне проксимальных фаланг фиксируются к сухожильному«капюшону» разгибателей пальцев.1 поддерживающая поддержинатптпая поперечная icp1^0 ораннаяв сяязт;а Landsmeer'a сяяяка Landstrieer'a петстпая связка АдышцаМежкостная мыпщаРис. 6. Разгибательный аппарат пальца (по M. Garcia-Ellias et al., 1991): вид на дорзальную (а), ладонную (б) и боковую (в) поверхностиТаким образом, червеобразные мышцы обладают двойной функцией по отношению к пальцевым суставам. При действии глубокого сгибателяПо данным А. И. Капан-джи [2], червеобразные мышцы являются «зачинателями» сгибания в пяст-разгибания в межфаланго-вых суставах. Межкостные мышцы осуществляют сгибание в пястно-фаланго-вом суставе и разгибание в межфаланговых суставах вслед за червеобразными, воздействуя на них вторично через тыльный апоневроз разгибателя. Истинным разгибателем пястно-фаланговыхна дистальную (ногтевую) фалангу червеобраз- суставов (при расслабленном состоянии сгиба-ная мышца сокращается, усиливая сгибательный эффект глубокого сгибателя на все пальцевые суставы. При разгибании ногтевой и средней фаланг пальца структурами разгибательного аппарата червеобразные мышцы облегчают ему разгибательную функцию через воздействиетелей или перерезанных сухожилиях сгибателей) является общий разгибатель пальцев.В настоящее время в связи с внедрением в практику кистевой хирургии технологии эндо-протезирования межфаланговых и пястно-фа-ланговых суставов стали очень востребованнымиданные по анатомическим взаимоотношениям сгибательного и разгибательного аппарата пальцев. Этим требованиям отвечают уже ставшие классическими анатомические данные знаменитого кистевого хирурга из Барселоны (Institute Kaplan) - Marc Garcia-Elias I Cos (рис. 6 a, б, в).На тыльной поверхности области пястья сухожилия разгибателей II-V пальцев соединены межсухожильными перемычками.Выше, в области кистевого сустава, сухожилия разгибателей находятся в синовиальных влагалищах шести костно-фиброзных каналов (рис. 7): в первом канале проходят сухожилия abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis, во втором - сухожилия extensor carpi radialis longus и brevis и в третьем - extensor pollicis longus, в четвертом - extensor digitorum and extensor indicis, в пятом - extensor digiti minimi и в шестом - extensor carpi ulnaris.ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ТРЕХСУСТАВНЫХ ПАЛЬЦЕВ И ТЫЛА КИСТИР. Кош [4] различал шесть уровней повреждений сухожилий разгибателей трехсуставных пальцев: разрыв сухожилия в пределах дис-тального отдела ногтевой фаланги (1), проксимального отдела ногтевой фаланги (2), средней фаланги (3), проксимальной фаланги (4), основного (проксимального) межфалангового сустава (5), тыла кисти и запястья (6).Б. Бойчев с соавт. [1] все повреждения сухожилий разгибателей по уровню повреждения разделяли на четыре группы: повреждение на уровне дистального межфалангового сустава (1), проксимального межфалангового сустава (2), пястно-фалангового сустава (3), пястной области и запястья (4). В настоящее время в Австрии широко используют деление зон повреждения разгиба-тельного аппарата пальцев кисти по C. Verdan (цит. по M. Gabl et al. [9]) (рис. 8).По данным наших многолетних клинических наблюдений, наиболее частыми были закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев на уровне ногтевой фаланги и дистального межфа-лангового сустава. Еще в 1956 г. эти повреждения четко классифицировал W. White [16], (рис. 9).При повреждении сухожилия разгибателя (после слияния боковых пучков) на уровне его прикрепления к дистальной фаланге ногтевая (дистальная) фаланга принимает положение сгибания. Это объясняется превалированием тонуса глубокого сгибателя, фиксирующегося к ладонной поверхности дистальной фаланги. В связи с сохранением функции среднего пучка разгибателя, а также функции собственных мышц кисти, средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания.При повреждении разгибателя в проксимальном отделе дистальной фаланги (области дистального межфалангового сустава), как и в первом случае, фаланга будет согнута в дис-тальном межфаланговом суставе, однако не будет переразгибания средней фаланги (рис. 10 а). Такой вариант деформации пальца в западной литературе называют «Mallet fnger» - «палец-молоточек». Биомеханика этой деформации представлена на рис. 10. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги обычно речь идет о разрыве среднего (центрального) пучка и треугольной связки. В этом случае боковые пучки разгибательного аппаратасмещаются в ладонную сторону. В результате этого их тяга изменяется так, что они не разгибают, а сгибают среднюю фалангу. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги. В результате в дистальном межфаланговом суставе палецразогнут, а в проксимальном согнут, вследствие чего через щель в разгибатель-ном аппарате пальца при отрыве среднего пучка от средней фаланги и повреждении треугольного апоневроза головка проксимальной фаланги (как пуговица) проходит между напоминающая внешне «лебединую шею» боковыми пучками разгибательного аппарата (рис. 10 в). Эта деформация характеризуется (как в петлю). В западной литературе такой вари- небольшим сгибанием в дистальном межфалан-ант деформации пальца называют «boutonniere говом суставе и переразгибнием (гиперэкстен-deformity» - «деформация в виде пугович- зией) в проксимальном межфаланговом суста-ной петли» (рис. 10 б). Полной противопо- ве. По мнению А. И. Капанджи [2], «swan-neck ложностью «boutonniere deformity» является deformity» может произойти при изолирован-«swan-neck deformity» - деформация пальца, ном перерыве поверхностного сгибателя пальца.При этом «большая активность межкостных мышц» приводит к переразгибанию в проксимальном межфаланговом суставе. В дистальном межфаланговом суставе вследствие этого переразгибания происходит относительное укорочение глубокого сгибателя. Это сопровождается легким сгибанием в дистальном межфаланговом суставе.При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястно-фалангового сустава («повреждение боксеров») происходит открытый разрыв сухожилия над выступающей головкой пястной кости с выпадением функции разгибания в пяст-но-фаланговом суставе. Анатомически разрыв происходит выше уровня тыльного апоневроза («капюшона»), а значит, с сохранением сгиба-тельной функции коротких мышц кисти. В покое дистальная и средняя фаланги при этом повреждении будут находиться в состоянии незначительного сгибания; в пястно-фаланговом суставепроксимальная фаланга принимает положение выраженного сгибания.При повреждении сухожилия разгибателя на тыле кисти и в пределах запястья картина будет зависеть от уровня повреждения относительно фиброзных перемычек сухожилий разгибателей (connexus intertendineus). Если повреждение разгибателя проксимальнее перемычки, то перемещение центрального конца сухожилия разгибателя будет весьма значительным. Если повреждение сухожилия разгибателя располагается дистально от перемычки, выпадение функции разгибания будет частичным (за счет сухожильной перемычки и ее связи с соседним разгибателем) (рис. 7).На уровне лучезапястного сустава может наблюдаться одновременное рассечение всех четырех сухожилий общего разгибателя пальцев.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ДВУХСУСТАВНОГО (БОЛЬШОГО) ПАЛЬЦАБольшой палец занимает особое положение среди всех пальцев кисти и выполняет специфические функции. Без большого пальца кисть теряет свои главные возможности, прежде всего - противопоставление остальным пальцам (контакт его подушечки с подушечками остальных пальцев («пальцевой щипок»). У большого пальца имеется 9 двигательных мышц. Этот мускульный потенциал, намного превосходящий потенциал других пальцев, обусловливает большую подвижность и главенствующую роль этого пальца [2].У большого пальца кисти имеются два сгибателя: короткий и длинный и два разгибателя: короткий и длинный. В области запястья разгибатели окружены синовиальными влагалищами. Если сухожилие короткого разгибателя большого пальца проходит вместе с сухожилием длинной отводящей большой палец мышцы в общем синовиальном влагалище (в первом костно-фи-брозном канале), то сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит в отдельном для него синовиальном влагалище - третьем костно-фиброзном канале. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит косо, пересекая лучевые разгибатели кисти, расположенные во втором костно-фиброзном канале (рис. 11, 12 а, в). Между синовиальными влагалищами сухожилия длинного разгибателя большогопальца (медиально) и синовиальным влагалищем короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти (латерально) формируется нижняя лучевая ямка - «анатомическая табакерка» («anatomist's snufox»). Короткий разгибатель большого пальца фиксируется к надкостнице проксимальной фаланги, вблизи первого пястно-фалангового сустава. Выше, вблизи сочленения первой пястной кости с трапециевидной костью запястья, осуществляется фиксация к первой пястной кости сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца кисти.Таким образом, оба этих сухожилия (длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца) обеспечивают увеличение размера первого межпальцевого промежутка. Непосредственное разгибание большого пальца кисти в межфаланговом суставе обеспечивает длинный разгибатель большого пальца кисти, который в дистальном отделе расширяется и фиксируется к надкостнице тыльной поверхности основания дистальной (ногтевой) фаланги. Функция это мышцы весьма сложная. Главная - это разгибание в межфаланговом и запястно-пястном суставах первого луча. Важнейшей функцией этой мышцы является также фиксация запястно-пястного сустава большого пальца кисти [4], поэтому выпадение функции длинного разгибателя большого пальца приводит не толькок нарушению разгибания в суставах первого луча, но и к почти полному выпадению функции захвата большим пальцем. Разгибательный аппарат большого пальца уникален. В формировании тыльного апоневроза большого пальца участвуют два сухожилия: короткого разгибателя (фиксируется на проксимальной фаланге) и длинного разгибателя (фиксируется на тыльной поверхности дистальной фаланги у основания ногтя). В связи с тем, что большой палец кисти двух-, а не трехфа-ланговый, тыльный апоневроз располагается над пястно-фаланговым суставом. Наличие у большого пальца двух разгибателей предполагает другое строение тыльного апоневроза. Его формируют сухожилия обоих разгибателей (короткого и длинного) и фиксирующиеся к нему по бокам сухожилия трех коротких мышц большого пальца: 1 - короткого сгибателя большого пальца (m. fexor pollicis brevis), 2 - короткой отводящей мышцы большого пальца (m. abductor pollicis brevis) и 3 - приводящей мышцы большого пальца (m. adductor pollicis). Сухожилия этих мышц фиксируются к боковым краям тыльного разги-бательного апоневроза большого пальца. К лучевой стороне тыльного апоневроза фиксируются два сухожилия коротких мышц большого пальца (короткого сгибателя и короткой отводящей), к локтевой стороне - сухожилие приводящей мышцы большого пальца. Примечательно, что на пути сухожилий перечисленных трех короткихмышц большого пальца, направляющихся к боко-ЗАКЛЮЧЕНИЕвым краям тыльного апоневроза, располагаютсясесамовидные кости (в 100 % случаев). Они ока-С точки зрения функциональной анатомиизываются включенными в так называемый сухо-становится понятным все многообразие клини-жильный «капюшон» над пястно-фаланговымческих проявлений травмы разгибательного ап-суставом большого пальца (рис. 13 a-г).парата пальцев кисти, с которыми встречаетсякистевой хирург. Малый объем экскурсий раз-стать причиной разгибательного отставания нагибателя (малый рычаг к суставу), в отличие от10 градусов. Если на этом уровне боковые пучкисгибателей, предполагает особое отношение ктыльного апоневроза были сшиты некачествен-хирургическому восстановлению разгибателей.но, отставание в разгибании может составитьТочность восстановления длины разгибателя -до 35 градусов [8]. С учетом приведенных дан-существенный фактор успешного лечения. Диа-ных по функциональной и хирургической ана-стаз между концами сшиваемого сухожилия натомии разгибательного аппарата пальцев кистиуровне дистального межфалангового суставастановится понятным дифференцированныйвсего в 1,5 мм вызывает «разгибательное за-подход к выбору хирургических приемов для егопаздывание» на 30 градусов, т. е. разгибается невосстановления. Только такой регламент позво-на 180, а на 150 градусов. Расхождение концовлит уменьшить количество неудовлетворитель-сшитого разгибателя на уровне проксимальногоных исходов лечения больных с травмой разгиба-межфалангового сустава всего на 0,5 мм можеттельного аппарата пальцев кисти.

Ключевые слова

тыльный сухожильный апоневроз, деформации: «палец-молоточек», «пуговичная петля», «лебединая шея», dorsal expansion-hood, «mallet-fnger deformity», «boutonniere deformity», «swan-neck deformity»

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер Владимир ФедоровичАНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минзравсоцразвития Россииbaitinger@mail.tomsknet.ru
Всего: 1

Ссылки

Бойчев Б., Божков В., Матев И. Хирургия кисти и пальцев. - София: Медицина и физкультура, 1971. - 279 с.
Капанджи А. И. Верхняя конечность. Физиология суставов. - М.: Эксмо, 2009. - 368 с.
Кирпатовский И. Д., Смирнова Э. Д. Клиническая анатомия. - Кн. 2 : Верхняя и нижняя конечности. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - 316 с.
Кош Р. Хирургия кисти. - Будапешт: Изд-во акад. наук Венгрии, 1966. - 511 с.
Магдиев Д. А., Чуловская И. Г. , Богатов В. Н. и др. Лечение повреждений разгибателей пальцев кисти // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (Приложение). - С. 45-46.
Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая. - СПб., 1843.
Bunnell S. Surgery of the Hand. - Philadelphia: J. B. Lippincot Co., 1994.
Dagum A. B., Mahoney J. L. Efect of wrist position on extensor mechanism afer disruption separation // Hand Surg. (Amer.). - 1994. - Vol. 19, № 4. - Р. 584-589.
Gabl M., Lutz M., Zimmermann R. et al. Difcult problems in extensor tendon injuries. In: Primary care of complex injuries of the hand and wrist. - Athens: Konstantaras Med. Publ., 2010. - Р. 237-243.
Garcia-Ellias M., Berglund R. L., Linscheid W. P. et al. Extensor mechanism of the fngers. A quantitative geometric study // J. Hand Surg. - 1991. - Vol. 16 (A). - Р. 1130-1136.
Garcia-Ellias M., Berglund R. L., Linscheid W. P. et al. Extensor mechanism of the fngers. 2. Tensile properties of components // J. Hand Surg. -1991. - Vol. 16 (A). - Р. 1136-1140.
Neter F. H. Atlas of human anatomy. - New Jersy: Ciba-Geigy Co., 1991.
Schmidt H.-M., Lanz U. Surgical anatomy of the hand. - Stutgart ; N. Y.: Georg Tieme Verl., 2004.
Rauber A., Kopsch F. Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. - Leipzig: Georg Tieme Verl., 1929.
Taleisnik J., Gelbermann R. H., Miller B. W. et al. Te extensor retinaculum of the wrist // J. Hand Surg. - 1984. - Vol. 9 (A). - Р. 495-501.
White W. Secondary restoration of fnger fexion by digital tendon grafs. An evaluation of seventy-six cases // Amer. J. Surg. - 1956. - Vol. 91, № 4. - Р. 662-669.
 Клиническая и функциональная анатомия разгибательного аппарата пальца | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 3 (38).

Клиническая и функциональная анатомия разгибательного аппарата пальца | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 3 (38).