Применениеилеоцекального клапана в реконструктивной хирургиис позиций клинической анатомии | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 3 (38).

Применениеилеоцекального клапана в реконструктивной хирургиис позиций клинической анатомии

Илеоцекальный клапан является пластическим материалом для реконструктивной и пластической хирургии в онкологии, урологии, абдоминальной хирургии. Цель нашего исследования - обосновать применение илеоцекального клапана в реконструктивной хирургии с позиций клинической анатомии. В ходе исследования было установлено, что территория кровоснабжения кишечника со стороны a.et v. ileocolica не зависит от морфотипа илеоцекальной заслонки. Для перемещения илеоцекального соединения в верхний этаж брюшной полости необходимо перемещать в свободном варианте с формированием микрососудистого анастомоза с средней ободочной артерией. Территория интраорганного сосудистого русла ileocolon fap, связанного с a. et v. ileocolica неоднородна. Существует малососудистая зона стенки слепой кишки.

Using Ileocecal Valvein Reconstructive Surgery from the Positionof Clinical Anatomy.pdf В настоящее время реконструктивная и пластическая хирургия - это огромный раздел медицины, в основе которого лежат не только операции на покровных тканях, но и на внутренних органах. Основой пластической хирургии органов грудной и брюшной полостей является пластика местными тканями, аутотранспланта-ция сегментов органа, а также имплантация биосовместимых материалов. Безусловно, наиболее эффективными являются методики с использованием собственной ткани пациента, которые при аутотрансплантации могут иметь два варианта: несвободный - на питающем сосуде, свободный - с формированием микрососудистого анастомоза и включением в кровоток пересаживаемого участка ткани.Не является исключением и илеоцекальная заслонка, которая помимо функционально-важной и регуляторной зоны гастроинтестинальноготракта, может быть еще и пластическим материалом в реконструктивной онкологии, урологии, абдоминальной хирургии и др. [1-4].В онкологической практике в ряде случаев используют илеоцекальный отдел кишечника (mi-crovascular ileocolon fap) для замещения дефекта гортаноглотки и шейного отдела пищевода после фаринголарингэктомии (epiglotis damage). При этом, по данным Hung-Chi Chen (1993), удается решить сразу две проблемы: воссоздать в глотке перекрест пищеварительных и дыхательных путей и их относительное разобщение, а также создать анатомические условия для формирования псевдоголоса. Метод заключается в использовании свободного васкуляризированного иле-оцекального аутотрансплантанта, состоящего из слепой кишки с баугиниевой заслонкой и терминальной части подвздошной кишки. Сосудистой ножкой сегмента является a. ileocolica сВопросы реконструктивной и пластической хирургии№ 3 (38) сентябрь'201142 Казанцев И. Б., Сотников А. А.сопровождающей ее веной. После переноса аутотрансплантанта в реципиент-ную область им замещают дефект глотки и пищевода. При этом подвздошную кишку аутотрансплантата сшивают конец-в-конец с трахеей (разделение дыхательных и пищеварительных путей) (рис. 1). Одним из серьезных осложнений после реконструкции дефекта глотки и пищевода свободным реваскуляризируемым илео-цекальным аутотрансплантатом является апикальный некроз купола слепой кишки либо несостоятельность швов в зоне анастомоза подвздошной кишки с культей трахеи. Причины краевого некроза ileo-colon fap не обсуждаются.При раке нижней и средней третей пищевода, когда была показана его резекция вместе с дном желудка, В. В. Бойко (2010) предложил множество модификаций для замещения части пищевода и дна желудка илеоцекальным сегментом желудочно-кишечного тракта с баугиниевой заслонкой (ileocolon fap) как антирефлюксного механизма вместо удаленного кардиального жома (рис. 2 а). Аутотрансплантат переносили в верхний этаж брюшной полости в несвободном варианте на средней ободочной артерии и a. ileocolica с предварительным удалением участка восходящей ободочной кишки для получения сосудистой ножки необходимой длины (рис. 2 б).В ряде случаев сосудистую ножку (a. et v. ileocoli-ca) приходилось удлинять с помощью аутовеноз-ных вставок (рис. 2 в). Более широкому клиническому внедрению этой технологии препятствуют не только сложности технического порядка (микрососудистый этап в 4 анастомоза: 2 на артериальное звено и 2 на венозное звено удлиняемого сосудистого пучка), но и отсутствие четких данных о территории кровоснабжения этого трансплантата со стороны a.et v. ileocolica. Эти данные определяют границы забираемого трансплантата и соответственно профилактику возникающих в ряде случаев (2 %) краевых некрозов трансплантата, что показали исследования Ю. А. Дыхно, С. М. Селина, Ю. В. Батухтиной (2003).В урологии при субтотальных резекциях мочевого пузыря и части мочеточника для их замещения иногда используют свободный иле-оцекальный сегмент (ileocolon fap) на подвздош-но-ободочных сосудах по Gil Vernet (1980) [5]. Куполом слепой кишки замещается мочевой пузырь, а отрезком подвздошной кишки замещают дефект тазового отдела мочеточника (рис. 3). При этом илеоцекальный клапан, по идее разработчиков операции, будет выполнять роль антиреф-люксного механизма из вновь сформированного мочевого пузыря в мочеточник. Аутотрансплан-тат переносят к реципиентному ложу в несвободном варианте на подвздошно-ободочной артериии вене [4]. Согласно данным Ф. Хинмана (2004), частота послеоперационных осложнений (несостоятельность шва между кишечным трансплантатом и мочевым пузырем - 5 %) не позволила широко внедрить эту высокотехнологичную операцию в реконструктивную урологию. В изученной нами литературе мы не встретили мор-фометрических данных о границах ileocolon angiosome и особенностях интраорганного артериального и венозного русел илеоцекального аутотрансплантата (ileocolon fap).Целью работы стало изучение прикладных аспектов анатомии экстра- и интраорганного сосудистого русла илеоцекального отдела желудочно-кишечного тракта в реконструктивной хирургии обширных дефектов полых органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.Задачи:1..Изучить территорию кровоснабжения кишечника со стороны a. et v. Ileocolica и ее возможную зависимость от морфоти-па баугиниевой заслонки.2.Исследовать параметры сосудистой ножки ileocolon fap и возможности ее удлинения при реконструкции кардии и дна желудка.Изучить территорию интраорган-ного сосудистого русла ileocolon fap, связанного с a. et v. ileocolica.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИсследование было выполнено на 130 анатомических препаратах илеоцекального отдела кишечника (слепая и восходящая ободочная кишка и 20-25 см подвздошной кишки с брыжеечными сосудами), взятых у трупов людей, погибших скоропостижно и не имевших явной патологии желудочно-кишечного тракта. При вскрытии брюшной полости трупа визуально определяли тип тонко-толстокишечного перехода по классификации А. Н. Максименкова (1972). После чего извлекали органокомплекс с последующим выделением илеоцекального отдела кишечника острым путем.При исследовании сосудистой ножки использовали изолированные органокомплексы (5 образцов), которые включали в себя 20 см подвздошной кишки, а также восходящую ободочную кишку до селезеночного угла, взятую со всеми брыжеечными сосудами. Экстра- и интра-органное кровоснабжение илеоцекального отдела изучали методом макро- и микропрепаровки после предварительной наливки a. ileocolica 3 % раствором желатина с черной тушью. С помощью миллиметровой линейки измеряли длину и наружный диаметр артерий, питающих правую половину ободочной кишки. Интраорганное русло оценивали при помощи просвечивания стенки илеоцекального отдела пучком направленного света (диафаноскопия) с предварительно заполненным, по вышеописанной методике, артериальным руслом. При этом обращали внимание на количество артериальных петель в стенке толстой кишки на единицу площади в 1 см2 и их диаметр.Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы SPSS v.16; вычислялось среднее и стандартное отклонение.РЕЗУЛЬТАТЫБыло установлено, что кровоснабжение иле-оцекального отдела кишечника происходит из системы подвздошно-ободочной артерии, имеющей анатомическое постоянство (обязательное деление ее на три ветви: ободочную, общую сле-покишечную и подвздошную) (рис. 4). Длина сосудистой ножки, включающей в себя подвздош-но-ободочную артерию и вену от илеоцекального угла до места ответвления от верхней брыжеечной артерии правой ободочной артерии и составила, по нашим данным, 10 ± 2,5 см. Наружный диаметр артерии в месте отхождения подвздошно-ободочной артерии от a. mesenterica superior был равен 3 ± 0,5 мм, вены - 5 ± 2 мм. Кровоснабжение губ баугиниевой заслонки происходит из системы передней и задней слепокишечных артерий. В области илеоцекуса нами были установлены три ряда артериальных анастомозов:•·между ветвями a. ileocolica;•·между подвздошной и ободочной ветвями с передней слепокишечной артерией;•·вподслизистой основе губ баугиниевой заслонки, где анастомозировали передняя и задняя слепокишечные артерии (рис. 5).При этом никаких особенностей кровоснабжения баугиниевой заслонки и илеоцекуса в зависимости от морфотипа заслонки мы не наблюдали. В 92 % (120 образцов) случаев, илеоцекальный клапан представлял билабиальную структуру, а в 8 % (10 образцов) случаев имел ярко выраженную папиллярную форму (рис. 6). Территория (зона) «надежного» кровоснабжения кишечника со стороны a. et v. ileocolica ограничивалась: от - горизонтальной линии проекции ободочной ветви a. ileocolica, до - вертикальной линии проекции анастомоза между подвздошной ветвью подвздошно-ободочной артерии и конечной ветвью верхней брыжеечной артерии.При наливке интраорганного артериального русла органокомплекса нам удалось установить, что в кровоснабжении купола слепой кишки и части восходящей ободочной кишки принимают участие передняя и задняя слепокишечные артерии, которые располагаются соответственно на передней и задней поверхностях, а место их «экстраорганного» анастомо за, которое мы назвали «малососудистой зоной» толстой кишки, располагается на передне-латеральной стенке, т. е. на вершине латеральных мешковидных выпячиваний слепой и части восходящей ободочной кишок.При исследовании интраорганного сосудистого русла было выявлено наличие неоднородности кровоснабжения органа. Четко были видны горизонтальные крупные сосуды, диаметр которых истончался от брыжеечного края кишки к противобрыжеечному и составлял от 0,5 до 0,1 мм. При этом крупные интраорганные сосуды располагались на куполе гаустр, а затем отдавали перпендикулярные артерии более мелкого диаметра, которые направлялись навстречу друг другу (рис. 7).Таким образом, плотность интраорганного артериального русла изученной части толстой кишки была неоднородна. На вершине купола гаустр находились крупные сосуды, расположенные перпендикулярно продольной оси толстой кишки. При этом в зоне гаустральных борозд,кровоснабжение осуществлялось преимущественно мелкими артериями, расположенными по оси кишки.ОБСУЖДЕНИЕБезусловно, для пищеводно-желудочной пластики с использованием илеоколотрансплантата, лучше всего применять илеоцекальный сегмент на подвздошно-ободочной сосудистой ножке. Однако ее длины не всегда хватает для переноса сегмента в верхний этаж брюшной полости. Учитывая этот факт, а также сложности в выполнении вышеописанных операций по В. В. Бойко (2010), мы предлагаем модифицировать методику удлинения a. ileocolica. Для этого необходимо проводить сначала мобилизацию илеоцекаль-ного сегмента вместе с подвздошно-ободочной артерией и веной, а затем формировать два дополнительных сосудистых анастомоза (вместо 4-х по В. В. Бойко) конец-в-конец, т. е a. et v. ileo-colica (10 ± 2,5 см) a. et v.colica media (10 ± 3,3 см) (рис. 8). Данный способ позволит значительно удлинить сосудистую ножку несвободного илео-цекального транслантата без забора дополнительного аутососудистого материала, а также избежать резекции правой половины толстой кишки.В урологической практике при операции по Gil Vernet, необходимо накладывать анастомозмежду толстой кишкой и частью мочевого пузыря, для чего рассекать купол слепой и толстую кишку (по нашему мнению) следует так, чтобы максимально сохранить внутриорганное кровоснабжение кишки и не допустить апикального некроза и несостоятельности швов, выкраивать илеоколотрасплантат необходимо так, чтобы не затрагивать изученную «малососудистую зону» толстой кишки, шириной в среднем 0,5 см, расположенную параллельно вертикальной оси толстой кишки, на вершине латеральных гаустр. Однако мы не можем утверждать, что данная зона толстой кишки и гаустральные борозды кровоснабжаются хуже купола гаустр, так как для этого необходимо изучить плотность артериальных петель, что и будет являться целью нашей следующей работы.ВЫВОДЫ1. Территория кровоснабжения кишечника со стороны a.et v. ileocolica имеет следующие границы: от горизонтальной линии проекцииободочной ветви a. ileocolica, до вертикальной линии проекции анастомоза между подвздошной ветвью и конечной ветвью верхней брыжеечной артерии и не зависит от морфотипа баугиниевой заслонки.2..Сосудистую ножку ileocolon fap при реконструкции кардии и дна желудка можно удлинить почти в два раза путем формирования микрососудистого анастомоза a. et. v. ileocolica с a.et v. colica media.3..Территория интраорганного сосудистого русла ileocolon fap, связанного с a. et v. ileocolica неоднородна. Существует малососудистая зона стенки слепой кишки (шириной 0,5 см, расположенной параллельно вертикальной оси толстой кишки, на вершине латеральных гаустр). Выкраивание ileocolon fap по области гаустральных борозд, кровоснабжение которых осуществляется преимущественно мелкими артериями, расположенными по оси кишки, чревато некрозом аутотрансплантата в месте выполнения анастомоза стенки кишки с частью желудка, мочевого пузыря и др.

Ключевые слова

реконструктивная хирургия, илеоцекальный клапан, аутотрансплантация, кровоснабжение, reconstructive surgery, ileocecal valve, autotransplantation, vascularisation

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Казанцев Илья БорисовичГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Россиител. 8-923-404-1997Verusmedicus@sibmail.com
Сотников А. А.ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
Всего: 2

Ссылки

Бойко В. В., Савви С. А., Далавурак В. П. и др. Хирургическое лечение рака грудного и абдоминального отдела пищевода // Международный медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 70-79.
Ходорковский М. А., Булынин В. В., Панов Е. Д. и др. Замещение циркулярного дефекта гортаноглотки свободным илеоцекальным аутотрансплантатом с восстановлением голосовой функции // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 4. - С. 94.
Akoto M., Obayashi K., Aoya N. and all. // New Surgical Technique for Primary and Secondary Voice Restoration Using a Free Ileocecal Patch Graf Afer Total Laryngectomy. - Surg. Today (2003) 33:817-822.
Mohammad Ali, Amirzargar, Mahnaz Yavangi, Manouchehr Ghorbanpour and all. // Reconstruction of bladder and urethra using ileocecal segment and appendix in patients with exstrophy-epispadias complex: the first report of a new surgical approach. - Int. Urol. Nephrol. (2007) 39:779-785.
Gil-Vernet J. M. A new technique for surgical correction of vesicoureteral refux // J. Urol. (Baltimore). 1984. - Vol.131. - P. 451-458.
 Применениеилеоцекального клапана в реконструктивной хирургиис позиций клинической анатомии | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 3 (38).

Применениеилеоцекального клапана в реконструктивной хирургиис позиций клинической анатомии | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 3 (38).